Bệnh án tăng huyết áp: Đánh giá ban đầu, phân tích, phác đồ điều trị chuẩn

0
658
Phân tích case lâm sàng về bệnh tăng huyết áp

Trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng đi vào phân tích 2 bệnh án tăng huyết áp và cùng tìm hiểu xem, đứng trước một bệnh nhân tăng huyết áp, chúng ta cần có hướng xử trí như thế nào. Bài viết này sẽ không đi sâu vào chẩn đoán và điều trị vì đó là công việc của bác sĩ, thay vào đó chúng ta sẽ nhìn nó dưới góc độ của một dược sĩ lâm sàng, làm sao để quản lý bệnh nhân.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ phân tích 2 case lâm sàng với mức độ phức tạp khác nhau. Case thứ nhất nhất bệnh nhân chỉ có tăng huyết áp đơn thuần với một vài triệu chứng nhỏ, còn ở case thứ hai, bệnh nhân đã có nhiều bệnh mắc kèm.

Bài phân tích này của Heal Central sẽ sử dụng Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.

Phân loại các khuyến cáo

Trước tiên chúng ta cần làm quen với phân loại các khuyến cáo và phân loại các mức chứng cứ.

Bảng 1. Phân loại khuyến cáo. Cần chú ý đặc biệt đến khuyến cáo loại I (được khuyến cáo) và loại III (không được khuyến cáo).
Bảng 1. Phân loại khuyến cáo. Cần chú ý đặc biệt đến khuyến cáo loại I (được khuyến cáo) và loại III (không được khuyến cáo).
Bảng 2. Phân loại mức chứng cứ. Mức chứng cứ A có độ tin cậy cao nhất, tiếp theo đó là mức B và mức C.
Bảng 2. Phân loại mức chứng cứ. Mức chứng cứ A có độ tin cậy cao nhất, tiếp theo đó là mức B và mức C.

Bệnh án tăng huyết áp số 1

Case 1. Một bệnh nhân nam giới, 65 tuổi, đến khám vì đau đầu và mệt mỏi thường xuyên. Bác sĩ đo huyết áp 3 lần tại phòng khám cho giá trị trung bình 150/95 mmHg.

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp thực sự, khai thác tiền sử thấy bệnh nhân có hút thuốc lá, khai thác kết quả khám cận lâm sàng thấy có tăng cholesterol toàn phần (7.1 mmol/L), siêu âm tim có dày thất trái.

Như vậy chúng ta sẽ quản lý bệnh nhân như thế nào?

Hình 1. Các bước tiến hành để quản lý bệnh nhân.
Hình 1. Các bước tiến hành để quản lý bệnh nhân.

Phân độ tăng huyết áp

Tăng huyết áp được phân độ theo bảng:

Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương(mmHg)
Tối ưu < 120 < 80
Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84
Bình thường ca 130-139 và/hoặc 85-89
Tăng huyết áp độ I 140-159 và/hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ II 160-179 và/hoặc 100-109
Tăng huyết áp độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Bảng 3. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo được tại phòng khám (mmHg).

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân không cùng mức phân độ, hãy chọn phân độ tăng huyết áp cao hơn.

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được phân loại theo mức huyết áp tâm thu.

Tiền tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu 121-139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 81-89 mmHg.

Như vậy nếu đối chiếu với huyết áp của bệnh nhân là 150/95 mmHg, bệnh nhân này sẽ được chẩn đoán tăng huyết áp độ I theo phân loại ở trên.

Tuy nhiên cũng cần lưu ý là phải phân biệt giữa tăng huyết áp thực sự và tăng huyết áp áo choàng trắng. Tăng huyết áp áo choàng trắng là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg khi đo tại phòng khám, nhưng khi đo huyết áp tại nhà hoặc liên tục ban ngày, huyết áp tâm thu < 135 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 85 mmHg.

Nếu nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng, bệnh nhân sẽ được khuyên thay đổi lối sống trong 3 tháng. Sau đó, nếu huyết áp liên tục hoặc huyết áp tại nhà ban ngày < 130/85 mmHg thì chẩn đoán xác định là tăng huyết áp áo choàng trắng, cần tiến hành đo huyết áp liên tục hoặc huyết áp tại nhà hàng năm để phát hiện tiến triển (loại IIa); còn nếu không, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là tăng huyết áp, được yêu cầu thay đổi lối sống và bắt đầu sử dụng thuốc hạ huyết áp (loại IIa).

Nguy cơ tim mạch

Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm:

Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp. Ở đây bao gồm đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng. HDL-C: cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao, THA: tăng huyết áp.
Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp. Ở đây bao gồm đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng. HDL-C: cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao, THA: tăng huyết áp.
Bảng 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp (tiếp), bao gồm các tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và bệnh tim mạch đã được chẩn đoán xác định. HA: huyết áp, ĐMC: động mạch cảnh, ECG: điện tâm đồ, DTT: dày thất trái, eGFR: mức lọc cầu thận ước tính, BSA: diện tích bề mặt cơ thể, TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua, EF: phân suất tống máu, ĐM: động mạch.
Bảng 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp (tiếp), bao gồm các tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và bệnh tim mạch đã được chẩn đoán xác định. HA: huyết áp, ĐMC: động mạch cảnh, ECG: điện tâm đồ, DTT: dày thất trái, eGFR: mức lọc cầu thận ước tính, BSA: diện tích bề mặt cơ thể, TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua, EF: phân suất tống máu, ĐM: động mạch.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hiện tại đã biết theo các bảng trên (bảng 4 và 5) bao gồm: Giới tính (nam giới), tuổi cao (65 tuổi), đang hút thuốc lá, cholesterol toàn phần cao hơn bình thường (7.1 mmol/L), siêu âm tim cho hình ảnh dày thất trái.

Phân tầng nguy cơ tim mạch

Bảng 6. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo mức huyết áp, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý mắc kèm. THA: tăng huyết áp, YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích, ĐTĐ: đái tháo đường, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương.
Bảng 6. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo mức huyết áp, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý mắc kèm. THA: tăng huyết áp, YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích, ĐTĐ: đái tháo đường, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương.

Nếu sử dụng bảng trên, theo các thông số có sẵn của bệnh nhân (giai đoạn 2 [đã có tổn thương cơ quan đích là dày thất trái], tăng huyết áp độ I), bệnh nhân sẽ được phân loại là có nguy cơ cao.

Phân tầng nguy cơ tim mạch với thang Score:

Bảng 7. Mức nguy cơ tim mạch 10 năm. BTM: bệnh tim mạch, NMCT: nhồi máu cơ tim, HCVC: hội chứng vành cấp, ĐM: động mạch, TBMNTQ: tai biến mạch não thoáng qua, ĐMC: động mạch chủ, ĐTĐ: đái tháo đường, THA: tăng huyết áp, YTNC: yếu tố nguy cơ, DTT: dày thất trái.
Bảng 7. Mức nguy cơ tim mạch 10 năm. BTM: bệnh tim mạch, NMCT: nhồi máu cơ tim, HCVC: hội chứng vành cấp, ĐM: động mạch, TBMNTQ: tai biến mạch não thoáng qua, ĐMC: động mạch chủ, ĐTĐ: đái tháo đường, THA: tăng huyết áp, YTNC: yếu tố nguy cơ, DTT: dày thất trái.

Cân nhắc điểm Score với bệnh nhân không có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao do: Bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn, dày thất trái (Loại khuyến cáo I, mức chứng cứ B).

Hình 2. Thang điểm Score đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch tử vong 10 năm. Kết quả: < 1%: thấp, 1 – < 5%: trung bình, 5 - < 10%: cao, ≥ 10%: rất cao.
Hình 2. Thang điểm Score đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch tử vong 10 năm.
Kết quả: < 1%: thấp, 1 – < 5%: trung bình, 5 – < 10%: cao, ≥ 10%: rất cao.

Lưu ý là bảng điểm Score này chỉ giúp chúng ta ước lượng nguy cơ chứ không tính chính xác được nguy cơ. Đối chiếu với các thông số của bệnh nhân trên bảng (nam giới, tuổi 65, hút thuốc, huyết áp tâm thu 150 mmHg và cholesterol toàn phần 7.1 mmol/L), ta có thể dễ thấy nguy cơ bệnh tim mạch tử vong 10 năm của bệnh nhân chắc chắn ≥ 10% (nó rơi vào khoảng 20%). Như vậy theo bảng điểm Score này, bệnh nhân này thuộc diện đối tượng có nguy cơ rất cao.

Như vậy mỗi cách ước lượng nguy cơ sẽ có sự khác nhau nhất định. Ở Việt Nam, các bác sĩ thường dùng phương pháp ước lượng thứ nhất vì nó đơn giản, thuận tiện và dễ áp dụng, lại khá đầy đủ. Đánh giá bằng thang Score có chi tiết hơn nhưng cũng chính điều này làm nên sự khó khăn của nó.

Chiến lược quản lý bệnh nhân

Mục tiêu điều trị:

Bảng 8. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trưởng thành. THA: tăng huyết áp.
Bảng 8. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người trưởng thành. THA: tăng huyết áp.
Hình 3. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị. HA: huyết áp, BT: bình thường, BN: bệnh nhân, TĐLS: thay đổi lối sống.
Hình 3. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị. HA: huyết áp, BT: bình thường, BN: bệnh nhân, TĐLS: thay đổi lối sống.

Đối chiếu với phân tầng nguy cơ tim mạch đã xem xét ở trên, bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao, thì bệnh nhân này cần thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc ngay.

Bảng 9. Các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp theo huyết áp phòng khám. THA: tăng huyết áp, TĐLS: thay đổi lối sống, BN: bệnh nhân, TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương, BMV: bệnh mạch vành.
Bảng 9. Các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp theo huyết áp phòng khám. THA: tăng huyết áp, TĐLS: thay đổi lối sống, BN: bệnh nhân, TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương, BMV: bệnh mạch vành.
Bảng 10. Các ngưỡng huyết áp phòng khám cần điều trị. THA: tăng huyết áp, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương, ĐTĐ: đái tháo đường, BMV: bệnh mạch vành, TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua.
Bảng 10. Các ngưỡng huyết áp phòng khám cần điều trị. THA: tăng huyết áp, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương, ĐTĐ: đái tháo đường, BMV: bệnh mạch vành, TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua.

* Có thể xem xét điều trị ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường cao mà có nguy cơ rất cao.

Đích huyết áp điều trị

Bảng 11. Khuyến cáo đích huyết áp điều trị cho các bệnh nhân tăng huyết áp. THA: tăng huyết áp, HAPK: huyết áp phòng khám.
Bảng 11. Khuyến cáo đích huyết áp điều trị cho các bệnh nhân tăng huyết áp. THA: tăng huyết áp, HAPK: huyết áp phòng khám.

Như vậy với bệnh nhân của chúng ta, đích huyết áp đầu tiên cần hướng tới là huyết áp phòng khám dưới 140/90 mmHg. Còn việc chuyển đích xuống dưới 130/80 mmHg (huyết áp phòng khám dưới 130/80 mmHg tương đương với huyết áp tại nhà < 130/80 mmHg hoặc huyết áp liên tục trong 24 giờ < 125/75 mmHg) thì cần xem xét.

Vậy có nên cân nhắc đích huyết áp thấp hơn?

Bảng 12. Ranh giới đích huyết áp điều trị. THA: tăng huyết áp, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương, ĐTĐ: đái tháo đường, BMV: bệnh mạch vành, TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua.
Bảng 12. Ranh giới đích huyết áp điều trị. THA: tăng huyết áp, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương, ĐTĐ: đái tháo đường, BMV: bệnh mạch vành, TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua.

Đối chiếu với bảng trên, ranh giới đích huyết áp điều trị nên là huyết áp tâm thu khoảng dưới 140 đến 130 mmHg nếu dung nạp và huyết áp tâm trương khoảng dưới 80 đến 70 mmHg. Không nên hạ huyết áp thấp hơn để tránh hiệu ứng J-curve (hạ huyết áp tâm thu và tâm trương thì tỷ suất tử vong do tim mạch giảm, nhưng đến một ngưỡng nào đó, khi tiếp tục giảm huyết áp tâm thu và tâm trương thì tỷ suất tử vong do tim mạch lại tăng).

Hình 4. Mối liên quan giữa tử vong do bệnh tim mạch với mức huyết áp và nồng độ cholesterol máu (hiệu ứng J-curve).
Hình 4. Mối liên quan giữa tử vong do bệnh tim mạch với mức huyết áp và nồng độ cholesterol máu (hiệu ứng J-curve).

Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

Thay đổi lối sống là cần thiết và bắt buộc ở bệnh nhân này.

Bảng 13. Các khuyến cáo về thay đổi lối sống cho bệnh nhân tăng huyết áp. THA: tăng huyết áp.
Bảng 13. Các khuyến cáo về thay đổi lối sống cho bệnh nhân tăng huyết áp. THA: tăng huyết áp.

Đặc biệt ở bệnh nhân có hút thuốc như thế này, cần yêu cầu bệnh nhân cai thuốc lá ngay lập tức.

Tham khảo thêm: Cách chữa bệnh cao huyết áp tốt nhất hiện nay [BÁC SĨ KHUYÊN DÙNG]

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Nhìn chung thay đổi lối sống ít khi có thể đem lại kết quả như mục tiêu đề ra nên bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc để kiểm soát huyết áp.

Hình 5. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp theo các tổ chức khác nhau. Tranh cãi hiện nay chủ yếu xảy ra ở nhóm thuốc chẹn β giao cảm. JNC8 2014 (Joint National Committee 8) và ACC/AHA 2017 (American College of Cardiology/American Heart Association) không khuyến cáo thuốc chẹn β giao cảm do loại thuốc này cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ lớn hơn nhóm ARBs và một số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác). Tuy vậy thì ESC/ESH 2018 (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension) và HTMVN 2018 (Hội Tim mạch Việt Nam) vẫn chọn thuốc chẹn β giao cảm là thuốc hàng 1.
Hình 5. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp theo các tổ chức khác nhau. Tranh cãi hiện nay chủ yếu xảy ra ở nhóm thuốc chẹn β giao cảm. JNC8 2014 (Joint National Committee 8) và ACC/AHA 2017 (American College of Cardiology/American Heart Association) không khuyến cáo thuốc chẹn β giao cảm do loại thuốc này cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ lớn hơn nhóm ARBs và một số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác). Tuy vậy thì ESC/ESH 2018 (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension) và HTMVN 2018 (Hội Tim mạch Việt Nam) vẫn chọn thuốc chẹn β giao cảm là thuốc hàng 1.

Điều đầu tiên ta cần quan tâm là điều trị đơn độc hay phối hợp?

Dưới đây là những ưu điểm của điều trị phối hợp:

  • Điều trị phối hợp giúp giảm liều mỗi thuốc, nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn của mỗi thuốc thấp hơn so với dùng 1 thuốc với liều cao hơn.
  • Phối hợp thuốc giúp tránh sự cố gắng tăng liều 1 thuốc lên quá cao mà vẫn không đem lại hiệu quả, đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng huyết áp nặng hoặc tổn thương cơ quan đích.
  • Các dạng thuốc phối hợp hiện nay rất phổ biến, tích hợp 2-3 thuốc trong 1 viên, giúp bệnh nhân dễ sử dụng, tăng cường tuân thủ điều trị.
  • Phối hợp thuốc điều trị sẽ giúp bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu nhanh hơn so với điều trị đơn độc.

Điều trị đơn độc được áp dụng trong

  • Tăng huyết áp độ I (huyết áp tâm thu < 150 mmHg), nguy cơ thấp, không kiểm soát được huyết áp sau 3 tháng điều trị bằng thay đổi lối sống.
  • Huyết áp bình thường cao và có nguy cơ bệnh tim mạch cao (đặc biệt là bệnh mạch vành).
  • Bệnh nhân trên 80 tuổi (rất cao tuổi).

Điều trị phối hợp thuốc như thế nào?

Hình 6. Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt nam 2018. THA: tăng huyết áp, BN: bệnh nhân, TB: trung bình, ƯCMC: ức chế men chuyển, CTTA: chẹn thụ thể angiotensin, CKCa: chẹn kênh calcium, CB: chẹn β giao cảm, LT: lợi tiểu, TĐLS: thay đổi lối sống, HATT: huyết áp tâm thu, NMCT: nhồi máu cơ tim.
Hình 6. Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt nam 2018. THA: tăng huyết áp, BN: bệnh nhân, TB: trung bình, ƯCMC: ức chế men chuyển, CTTA: chẹn thụ thể angiotensin, CKCa: chẹn kênh calcium, CB: chẹn β giao cảm, LT: lợi tiểu, TĐLS: thay đổi lối sống, HATT: huyết áp tâm thu, NMCT: nhồi máu cơ tim.
Hình 7. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp không biến chứng, tăng huyết áp có tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại biên. THA: tăng huyết áp, ƯCMC: ức chế men chuyển, CTTA: chẹn thụ thể angiotensin, CKCa: chẹn kênh calcium, CB: chẹn β giao cảm, NMCT: nhồi máu cơ tim. Chẹn β giao cảm là thuốc hàng 1 nhưng có xu hướng ưu tiên dùng khi có chỉ định bắt buộc. Ưu tiên dùng viên phối hợp cố định liều để tăng tuân thủ điều trị. Chống chỉ định phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin.
Hình 7. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp không biến chứng, tăng huyết áp có tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại biên. THA: tăng huyết áp, ƯCMC: ức chế men chuyển, CTTA: chẹn thụ thể angiotensin, CKCa: chẹn kênh calcium, CB: chẹn β giao cảm, NMCT: nhồi máu cơ tim.
Chẹn β giao cảm là thuốc hàng 1 nhưng có xu hướng ưu tiên dùng khi có chỉ định bắt buộc.
Ưu tiên dùng viên phối hợp cố định liều để tăng tuân thủ điều trị.
Chống chỉ định phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

Chiến lược điều trị trên các chỉ định ưu tiên

Tăng huyết áp kèm bệnh mạch vành: Chú ý ngưỡng huyết áp khởi đầu điều trị.

  • Bước 1: Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin + chẹn β giao cảm.
  • Bước 2: Phối hợp với thuốc chẹn kênh calcium, lợi tiểu hoặc kháng aldosterone.

Tăng huyết áp kèm đái tháo đường:

  • Sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu đều tỏ ra hiệu quả.
  • Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân có protein niệu.

Tăng huyết áp kèm suy tim:

  • Bước 1: Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin + chẹn β giao cảm là phối hợp ưu tiên, thêm lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai.
  • Bước 2: Cân nhắc phối hợp với lợi tiểu kháng aldosterone để kiểm soát huyết áp.
  • Ở bệnh nhân suy tim có EF bảo tồn, cần duy trì thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin để kiểm soát huyết áp.

Tăng huyết áp kèm dày thất trái: Sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin + chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu là ưu tiên.

Tăng huyết áp kèm bệnh thận mạn: Lưu ý đích huyết áp điều trị.

  • Bước 1: Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin là chỉ định ưu tiên đặc biệt khi có protein niệu, phối hợp với chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu (thiazides hoặc lợi tiểu quai).
  • Bước 2: Phối hợp với các thuốc khác (chẹn β giao cảm, chẹn α giao cảm, kháng aldosterone…) nếu không đạt được đích huyết áp.
  • Khi sử dụng các thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin mà creatinine máu tăng trên 30% thì cần xem xét bệnh mạch máu thận.

Hiện tại bệnh nhân của chúng ta chỉ có dày thất trái, vậy nên bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị ban đầu bằng một thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin kết hợp với một thuốc chẹn kênh calcium hoặc thuốc lợi tiểu dưới dạng viên kết hợp cố định liều.

Ví dụ: Bệnh nhân có thể được kê đơn Enalapril 5 mg/ngày + Indapamide 1.25 mg/ngày (Indapamide không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn có tác dụng ức chế sự phì đại thành thất trái).

Bảng dưới đây thống kê về các nhóm thuốc và đại diện hay dùng trong điều trị tăng huyết áp:

Nhóm thuốc


Liều thường dùng

Thuốc ức chế men chuyển

Captopril

Enalapril

Perindopril

Ramipril

Benazepril

Lisinopril

Fosinopril

Quinapril

Trandolapril

 

50-100 mmg x 2 lần/ngày

10-40 mmg/ngày

5-10mmg/ngày

5-10mmg/ngày

10-40mmg/ngày

10-40mmg/ngày

10-40mmg/ngày

10-40mmg/ngày

2-8mmg/ngày

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

Losartan

Valsartan

Candesartan

Olmesartan

Irbesartan

Telmisartan

Eprosartan

 

50-100 mmg/ngày

80-320 mmg/ngày

8-32 mmg/ngày

20-40 mmg/ngày

150-300 mmg/ngày

40-80 mmg/ngày

600-800 mmg/ngày

Thuốc chẹn kênh calcium

Dẫn chất dihydropyridine (DHP)

Nifedipin

Isradipine

Amlodipin

Felodipin

Dẫn chất non-dihydropyridine (non-DHP)

Verapamil

Diltiazem

 

 

30-90 mmg/ngày

5-10 mmg x2 lần/ngày

5-10 mmg/ngày

5-10mmg/ngày

 

240-360 mmg/ngày

180-240 mmg/ngày

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu thiazides và giống thiazides

Hydrochlorothiazide

Chlorthalidone

Indapamide

Lợi tiểu quai

Furosemide

Lợi tiểu tiết kiệm kali

Spironolactone

Amiloride

Triamterene

 

 

12.5-50 mmg/ngày

12.5-50 mmg/ngày

1.25-2.5 mmg/ngày

 

40 mmg x2 lần/ngày

 

20-50 mmg/ngày

5-10 mmg/ ngày

100 mmg/ngày

Thuốc chẹn β giao cảm

Metoprolol succinate

Mrtoprolol tartrate

Bisoprolol

Nebivolol

Carvedilol

Atenolol

Acebutolol

Labetalol

Propranolol

 

50-100 mmg/ngày

50-100 mmg x2 lần/ngày

50-10 mmg/ngày

50-10 mmg/ngày

6.25 25 mmg x2 lần/ngày

100 mmg/ngày

200-400 mmg/ngày

100-300 mmg x2 lần/ngày

40-160 mmg x2 lần/ngày

Thuốc ức chế renin trực tiếp

Aliskiren

150-300 mmg/ngày
Thuốc ức chế ∝ giao cảm

Prazosin

Terazosin

Doxazosin

 

1-5 mmg x2 lần/ngày

1-2 mmg/ngày

1-2 mmg/ngày

Thuốc chủ vận ∝2 giao cảm trung ương

Methyldopa

Clonidine

 

250-500 mmg x2 lần/ngày

0.1-0.2 mmg x2 lần/ngày

Thuốc giãn mạch trực tiếp

Hydralazine

Minoxidil

 

25-100 mmg x2 lần/ngày

5-10 mmg/ngày

 

Tham khảo thêm : Thuốc Olmesartan: Cơ chế tác dụng, tác dụng, kết quả thử nghiệm lâm sàng

Giám sát điều trị trên lâm sàng

Bảng 14. Các khuyến cáo theo dõi sau điều trị thuốc hạ huyết áp lần đầu. HA: huyết áp.
Bảng 14. Các khuyến cáo theo dõi sau điều trị thuốc hạ huyết áp lần đầu. HA: huyết áp.
  • Giám sát tiến triển bệnh: Thường xuyên theo dõi và giám sát các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng của các biến chứng.
  • Giám sát hiệu quả theo mức huyết áp: Dò liều (tăng liều hay thêm thuốc) phải theo dõi mỗi 2-4 tuần. Khi đã đạt được đích huyết áp điều trị, cần theo dõi tiếp trong 3-6 tháng.
  • Giám sát cẩn thận các tác dụng không mong muốn của thuốc có thể xảy ra trong quá trình điều trị (ví dụ: tăng kali máu do các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và lợi tiểu kháng aldosterone; ức chế tim quá mức của các thuốc chẹn β giao cảm; rối loạn điện giải và pH máu của các thuốc lợi tiểu thiazides, lợi tiểu quai và lợi tiểu kháng aldosterone). Giảm liều hoặc thay thuốc nếu cần.
  • Giảm sát tuân thủ điều trị: Đặc biệt là những bệnh nhân mới điều trị như trong trường hợp case lâm sàng này.

Bệnh án tăng huyết áp số 2

Case 2. Bệnh nhân NVT, nam giới, 62 tuổi, bị đái tháo đường type 2 đã 10 năm nay. Trong lần khám gần đây nhất, ông được bác sĩ chẩn đoán tăng huyết áp. Huyết áp phòng khám của ông đo 3 lần lấy giá trị trung bình là 150/90 mmHg, nhịp tim 82 lần/phút, chiều cao 1m75. Tốc độ lọc cầu thận ước tính là 40 mL/phút (trước đó 6 tháng là 46 mL/phút). Vậy lựa chọn điều trị nào cho bệnh nhân là phù hợp?

Bây giờ chúng ta chỉ cần áp dụng lại các bước như đã thực hiện ở trên để đánh giá và quản lý tăng huyết áp cho bệnh nhân.

Phân độ tăng huyết áp

Áp dụng phân độ ở bảng 3, chúng ta dễ thấy bệnh nhân này có tăng huyết áp độ I.

Nguy cơ tim mạch

Bây giờ chúng ta sẽ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

Đối chiếu với bảng 4 và 5, các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân bao gồm:

  • Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng: Giới tính nam, tuổi cao (62 tuổi), đái tháo đường, nhịp tim (trị số khi nghỉ là 82 lần/phút > 80 lần/phút).
  • Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng: Bệnh thận mạn mức độ vừa (tốc độ lọc cầu thận ước tính eGFR nằm trong khoảng 31-59 mL/phút/1,73m2 ở cả thời điểm hiện tại cũng như 6 tháng trước).
  • Bệnh tim mạch đã được chẩn đoán xác định: Không có.

Phân tầng nguy cơ tim mạch

Nếu sử dụng bảng 6, bệnh nhân của chúng ta có: tăng huyết áp độ I, đái tháo đường type 2 và có tổn thương cơ quan đích (bệnh thận mạn giai đoạn vừa), như vậy đối chiếu với bảng 6 ta sẽ phân tầng được bệnh nhân có nguy cơ rất cao.

Nếu sử dụng thang điểm Score, chúng ta sẽ rất khó, hay nói đúng hơn là không thể xác định được nguy cơ của bệnh nhân, vì bệnh nhân 62 tuổi (62 tuổi không có trong thang đánh giá) và không có thông tin về nồng độ cholesterol toàn phần.

Kết luận: Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao.

Chiến lược quản lý bệnh nhân

Về mục tiêu điều trị, chúng ta vẫn sử dụng bảng 8.

Sử dụng hình 3, bảng 9 và bảng 10, chúng ta thấy bệnh nhân này cần thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc ngay.

Sử dụng bảng 11, chúng ta biết rằng cần điều trị hạ huyết áp cho bệnh nhân với đích huyết áp ban đầu là dưới 140/90 mmHg. Xem xét đích huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg. Còn đích huyết áp dưới 130/80 mmHg thì cần xem xét thêm.

Sử dụng bảng 12, chúng ta thấy ngay đích huyết áp tâm thu cần đạt được ở bệnh nhân là dưới 140 mmHg đến 130 mmHg (bệnh nhân có bệnh thận mạn) và đích huyết áp tâm trương cho bệnh nhân này là dưới 80 mmHg đến 70 mmHg. Không nên giảm huyết áp thấp hơn để tránh hiệu ứng J-curve (hình 4).

Sử dụng bảng 13, cần hướng dẫn cho bệnh nhân cách thay đổi lối sống. Đặc biệt bệnh nhân có bệnh thận mạn nên cần rất chú ý ăn giảm muối, cố gắng dưới 5 g muối/ngày (người Việt Nam nhìn chung có thói quen ăn mặn nên điều này cần căn dặn bệnh nhân thật kỹ) và hạn chế các đồ ăn giàu kali (thịt đỏ, rau xanh và hoa quả vàng là những thức ăn giàu kali).

Bệnh nhân đã chắc chắn phải điều trị bằng thuốc hạ huyết áp và chắc chắn là phải điều trị kết hợp. Vấn đề bây giờ là cần sử dụng thuốc nào?

Áp dụng hình 6 và hình 7, bệnh nhân này nên được chỉ định các thuốc đầu tiên cho tăng huyết áp là thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin + thuốc chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu (có thể là lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai).

Ví dụ: Bệnh nhân có thể được chỉ định Ramipril 5 mg/ngày + Amlodipine 5 mg/ngày (Amlodipine ít gây nhịp tim nhanh phản xạ hơn Nifedipine, do đó có thể là lựa chọn tốt hơn cho bệnh nhân này, vốn dĩ đã có nhịp tim hơi cao 82 lần/phút). Nếu có thể, nên sử dụng dạng viên cố định liều.

Giám sát điều trị trên lâm sàng theo như các khuyến cáo trong bảng 14.

Thông Tin Bài Viết
Bệnh án tăng huyết áp: Đánh giá ban đầu, phân tích, phác đồ điều trị chuẩn
Tiêu đề
Bệnh án tăng huyết áp: Đánh giá ban đầu, phân tích, phác đồ điều trị chuẩn
Mô tả
Trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng đi phân tích bệnh án của bệnh nhân tăng huyết áp, hướng xử trí với vai trò là một người dược sĩ.
Tác giả
Nhà xuất bản
Tạp chí sức khỏe Heal Central (Health Education Assets Library)
Nhà xuất bản logo

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây