Biến chứng điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate

Bài viết Biến chứng điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Ishai Levin và Benny Almog.

1. Trường hợp lâm sàng

Một phụ nữ vô gia cư 29 tuổi đến khoa cấp cứu trong tình trạng đau bụng dưới bên trái. Khai thác tiền sử, bệnh nhân đã từng nhập viện điều trị STD (bệnh lây qua đường tình dục) và PID (viêm vùng chậu). Cô không nhớ chính xác kỳ kinh cuối, nhưng ước chừng khoảng một tháng trước. Khi nhập viện, bệnh nhân trong tình trạng huyết động ổn định, đau nhẹ vùng ¼ bụng dưới trái. Nồng độ B-hCG trong huyết thanh là 1200 IU/ L. Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một khối bất thường đường kính 17 mm điển hình của chửa ngoài tử cung ở phần phụ bên trái. Bác sĩ phụ khoa quyết định điều trị cho bệnh nhân bằng cách tiêm bắp một liều methotrexate (50 mg / m2).

2. Hướng xử trí?

1. Đồng ý với bác sĩ phụ khoa, chỉ định sử dụng MTX cho bệnh nhân.
2. Siêu âm và định lượng lại hCG sau 2-3 ngày
3. Nội soi can thiệp

3.Chẩn đoán và đánh giá

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị chửa ngoài tử cung do mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục và PID. Tiền sử, triệu chứng, khám lâm sàng cũng như kết quả siêu âm cho thấy có thai ngoài tử cung và lúc này có thể đặt chẩn đoán xác định. Điều trị nội khoa bằng methotrexate sẽ mang lại tỷ lệ thành công cao (93%) do mức beta-hCG ở bệnh nhân này tương đối thấp. Một trong những lưu ý quan trọng khi điều trị bằng methotrexate là khả năng theo dõi bệnh nhân. Điều trị metho có thể dẫn tới tình trạng khối EP tồn tại lâu hoặc vỡ vòi tử cung. Theo thống kê, có tới 24% số bệnh nhân vẫn duy trì khối EP và xảy ra biến chứng vỡ sau điều trị meth- otrexate. Ở một nghiên cứu trên số lượng lớn bệnh nhân chửa ngoài tử cung có huyết động ổn định được điều trị methotrexate liều 1, tỷ lệ thất bại là 13% và 14% số bệnh nhân cần điều trị liều 2. Tỷ lệ thất bại có tương quan với nồng độ beta-hCG.

Bệnh nhân này là một người thuộc tầng lớp dưới trong xã hội. Khả năng tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế cũng như theo dõi sau sử dụng thuốc là rất khó. Các nghiên cứu cho thấy đây là những đối tượng khó theo dõi nhất, xét ở cả thành thị lẫn nông thôn. Watters và cộng sự đã chứng minh rằng chỉ có 14,8% bệnh nhân được điều trị bằng meth- otrexate tuân thủ theo phác đồ và kết luận rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nhóm dân cư có hoàn cảnh khó khăn là kém nhất. Tương tự, Carter và cộng sự cho thấy 18,3% tuân thủ theo dõi ở những trường hợp điều trị nội khoa. Dueñas-Garcia và cộng sự báo cáo tỷ lệ thành công 87,9% khi điều trị bằng methotrexate nhưng chỉ 10,1% bệnh nhân của họ hoàn toàn tuân thủ điều trị. Tại một bệnh viện nội thành ở Philadelphia, chỉ 19,7% bệnh nhân hoàn toàn tuân thủ điều trị. Nó tăng lên 45,5% sau nhiều lần nhắc nhở qua điện thoại hoặc thư từ.

Tập san Thực hành ACOG định nghĩa những bệnh nhân ít có khả năng quay lại tái khám là những đối tượng không nên ưu tiên điều trị nội khoa. Những bệnh nhân chắc chắn không thể tái khám thì không nên điều trị MTX.

Sự tuân thủ điều trị MTX của thanh thiếu niên cũng tương tự như ở người lớn. Một nghiên cứu được thực hiện giữa các bác sĩ Canada đã chứng minh rằng khoảng 50% trong số họ có thể sẽ ngừng điều trị bằng methotrexate cho thanh thiếu niên có tiền sử không thuốc tránh thai đủ thời gian hoặc lạm dụng chất gây nghiện.

4. Điều trị

Mối quan tâm chính trong điều trị bệnh nhân này là tuân thủ theo dõi sau sử dụng thuốc. Với nồng độ beta-hCG huyết thanh là 1200 IU / mL, cơ hội điều trị thành công là hơn 90%, nhưng bắt buộc phải tiếp tục theo dõi bằng định lượng hCG liên tiếp. Bệnh nhân này thuộc nhóm đối tượng không ưu tiên dùng methotrexate. Sau khi đánh giá rủi ro và lợi ích, bệnh nhân quyết định phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung. Lợi ích của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân này sẽ lớn hơn là điều trị MTX, vì những lo ngại biến chứng vỡ khối EP và diễn biến thành bệnh lý nguyên bào nuôi thai nghén.

5. Kết quả

Xem xét tất cả các yếu tố nêu trên, bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật. Nội soi ổ bụng cho thấy một khối EP vòi tử cung trái chưa vỡ, quyết định cắt bỏ vòi tử cung trái. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và xuất viện vào ngày hôm sau.

6. Đúc kết lâm sàng

•  Cứ bốn bệnh nhân thì có một bệnh nhân mang thai ngoài tử cung cuối cùng có thể dẫn tới vỡ khối
• Chỉ khoảng 20% số bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn, sống trong nội thành là có thể tuân thủ trị liệu và theo dõi sau dùng thuốc.
• Cần phải đánh giá cẩn thận về khả năng tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân trước khi quyết định điều trị.
• Những bệnh nhân kém tuân thủ nên được điều trị bằng phẫu thuật (Bảng 1).

Bảng 8.1 Biến chứng điều trị MTX ở người dân nội thành kém tuân thủ liệu pháp điều trị.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Coste J, et al. Sexually transmitted diseases as major causes of ectopic pregnancy: results from a large case-control study in Fertil Steril. 1994;62(2):289–95.
2. Lipscomb GH, et Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med. 1999;341(26):1974– 8.
3. Seifer DB. Persistent ectopic pregnancy: an argument for heightened vigilance and patient Fertil Steril. 1997;68(3):402–4.
4. Cohen A, et Methotrexate success rates in progressing ectopic preg- nancies: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(2):128.e1–5.
5. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod 2007;25(2):93–8.
6. Watters AN, et Methotrexate: an appropriate treatment for ectopic pregnancy in an inner-city population? Obstet Gynecol. 2014;123 Suppl 1:130S–1S.
7. Carter CM, et Patient adherence to medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2014;123 Suppl 1:122S–3S.
8. Duenas-Garcia OF, et al. Compliance with follow-up in an inner-city population treated with intramuscular methotrexate for suspected ecto- pic Int J Gynaecol Obstet. 2013;120(3):254–6.
9. Jaspan D, et Compliance with methotrexate therapy for pre- sumed ectopic pregnancy in an inner-city population. Fertil Steril. 2010;94(3):1122–4.
10. ACOG Practice Bulletin 94: medical management of ectopic preg- nancy. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479–85.
11. McCord ML, et al. Methotrexate therapy for ectopic pregnancy in ad- J Pediatr Adolesc Gynecol. 1996;9(2):71–3.
12. Aggarwal A, et Methotrexate in the management of adolescents with ectopic pregnancies: a physician survey. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(3):254–62.
13. Lipscomb GH, et al. Comparison of multidose and single-dose meth- otrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet 2005;192(6):1844–7 (discussion 1847–8).

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Định lượng nồng độ hCG huyết thanh trong chẩn đoán EP

• Điều trị phẫu thuật thai ngoài tử cung: phân tích lâm sàng