Bài viết Báo động máy thở và mệt mỏi báo động được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Mechanical Ventilation Alarms and Alarm Fatigue
Tóm tắt
Báo động và cảnh báo thông khí cơ học, cả âm thanh và hình ảnh, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng thông tin quan trọng về tình trạng sinh lý của bệnh nhân và tình trạng của chức năng máy. Không phải tất cả các báo động được tạo ra bởi máy thở cung cấp thông tin hành động. Theo thời gian, các bác sĩ lâm sàng có thể trở nên mẫn cảm với các báo động âm thanh do mệt mỏi báo động và có khả năng bỏ qua một tình huống có thể hành động dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân. Mệt mỏi báo động đã được nhiều cơ quan công nhận là một vấn đề an toàn chính cho bệnh nhân. Cho đến nay, cài đặt báo động máy thở không có danh pháp tiêu chuẩn hóa. Mục đích của tổng quan này là kiểm tra và báo cáo các tài liệu liên quan đến báo động máy thở và mệt mỏi báo động, và đề xuất cho nghiên cứu trong tương lai có thể dẫn đến thực hành báo động thở máy an toàn hơn.
Giới thiệu
Báo động thở máy, bao gồm cả thở máy xâm lấn và không xâm lấn, cung cấp cả báo động âm thanh và cảnh báo hình ảnh không nghe thấy được thiết kế để đảm bảo hỗ trợ thở máy an toàn bằng cách thông báo cho bác sĩ lâm sàng về những thay đổi trong tình trạng bệnh nhân. Bác sĩ lâm sàng có thể thiết lập các thông số cảnh báo sự cố hoặc thay đổi thiết bị trong tình trạng bệnh nhân.[1] Không phải tất cả các báo động âm thanh được tạo ra bởi máy thở đều cần có hành động từ bác sĩ lâm sàng và các báo động đó có thể bị tắt hoặc bỏ qua. Giá trị thực của các báo động thở máy có thể bị mất trong số lượng báo động cạnh tranh thường thấy trong môi trường ICU ngày nay, như báo động bơm tiêm tĩnh mạch, báo động hệ thống cho ăn và báo động theo dõi sinh lý. Nó đã được báo cáo rằng có > 150 báo động cho mỗi bệnh nhân, mỗi ngày trong một ICU và nhiều báo động trong số đó (85-99%) không cần can thiệp lâm sàng.[2] Ngoài các báo động từ các thiết bị khác, máy thở có rất nhiều tính năng báo động và các loại âm thanh báo động, một số trong đó thay đổi theo mức độ ưu tiên và tất cả các báo động này có thể góp phần gây ra mệt mỏi báo động.
Một báo cáo năm 2014 do Hiệp hội vì sự tiến bộ của thiết bị y tế đưa ra, đã xác định các thông tin liên quan đến báo động thở máy.[3] Đáng chú ý, một số hệ thống báo động không phân biệt chính xác các báo động đe dọa đến tính mạng (nghĩa là báo động phải hành động) với báo động phiền toái (nghĩa là báo động không cần hành động). Báo cáo cũng lưu ý rằng các thông số cảnh báo có thể dễ dàng được đặt không chính xác, độ trễ tín hiệu báo động có thể không đầy đủ và việc truyền thông báo động tới bác sĩ lâm sàng có thể có vấn đề. [3]
Thách thức trong việc xác định cài đặt báo động thích hợp để theo dõi chính xác tình trạng của bệnh nhân không phải là một hiện tượng mới.[2,3] Không rõ lý do tại sao chủ đề này nhận được rất ít sự chú ý, mặc dù có thể là do sự thay đổi rất lớn về công nghệ, các yếu tố bệnh nhân và bác sĩ và môi trường chăm sóc (ví dụ, ICU, chăm sóc cấp tính dài hạn, cơ sở điều dưỡng lành nghề, chuyển bệnh, tại nhà). Các vấn đề với cài đặt báo động không chính xác cũng có thể dẫn đến các báo động không kích hoạt. Kun et al[4] xác định rằng các báo động áp lực hít vào thấp của máy thở tại nhà không đủ để xác định các vấn đề có thể hành động, chẳng hạn như thay ống mở khí quản nhỏ hơn. Sterni et al[5] khuyến cáo theo dõi sinh lý của bệnh nhân nhi thở máy mãn tính tại nhà, cho thấy các báo động này có thể không hoạt động chính xác. Mặc dù không thể nghi ngờ về tầm quan trọng của báo động máy thở, có một nhu cầu rõ ràng cần để cải thiện.
Mệt mỏi báo động là một hiện tượng xảy ra khi các bác sĩ lâm sàng trở nên mẫn cảm với các báo động âm thanh do số lượng lớn và ở khắp nơi trong ICU. Một số nghiên cứu đã báo cáo về gánh nặng của các báo động sinh lý có thể nghe được, nhiều trong số đó là không cần hành động gì. [6-11] Sự tiếp xúc quá mức với các báo động không cần hoạt động này dẫn đến giảm cảnh giác và giảm độ tin cậy về tính chính xác và khẩn cấp của các báo động âm thanh.[12] Mệt mỏi báo động đã được công nhận là vấn đề an toàn cho bệnh nhân bởi các tổ chức như Ủy ban hỗn hợp, Viện ECRI và Quỹ Công nghệ Chăm sóc Sức khỏe. Vào năm 2014, Ủy ban hỗn hợp đã đưa an toàn báo động là Mục tiêu an toàn cho bệnh nhân quốc gia.[2,13] Mặc dù đã 7 năm trôi qua kể từ khi bổ sung Mục tiêu an toàn cho bệnh nhân quốc gia này, Viện ECRI đã đặt báo động máy thở không đúng cách là nguy cơ sức khỏe số 4 trong danh sách 10 mối nguy hiểm công nghệ y tế hàng đầu năm 2019.
Mục đích của tổng quan này là kiểm tra và báo cáo về các tài liệu liên quan đến báo động máy thở và mệt mỏi báo động. Ngoài ra, các khuyến nghị cho nghiên cứu trong tương lai có thể dẫn đến thực hành báo động máy thở an toàn hơn đã được thực hiện.
Chiến lược tìm kiếm
Chúng tôi đã theo dõi các báo cáo ưu tiên cho các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp (PRISMA) cho đánh giá này. Một đánh giá tài liệu đã được thực hiện thông qua cơ sở dữ liệu PubMed và Scopus để xác định các nghiên cứu bằng tiếng Anh liên quan đến mục đích đã nêu của chúng tôi. Một tìm kiếm thủ công được hình thành trên các tài liệu tham khảo thư mục của các tài liệu được chọn để xác định các ấn phẩm liên quan khác. Các tìm kiếm được cập nhật lần cuối vào ngày 27 tháng 2 năm 2019. Tất cả các tác giả đã tham gia đánh giá tài liệu. Biểu đồ luồng tìm kiếm được trình bày trong Hình 1 và chiến lược tìm kiếm đầy đủ có sẵn trong Phụ lục 1 (xin xem bản gốc).
Tại sao điều này là một vấn đề?
Khi sự phát triển của công nghệ trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe vẫn tiếp tục, số lượng báo động liên quan đến các thiết bị này cũng tăng theo. Báo động máy thở có thể nghe được, như tần số thở cao hoặc áp suất đỉnh cao có thể xảy ra với tần suất tương đối và thời gian ngắn cho những bệnh nhân tỉnh táo và cử động hơn trong môi trường chăm sóc tích cực. Nhân viên tiếp xúc với một số lượng lớn báo động máy thở, có thể tự điều chỉnh và không cần hoạt động, có thể dẫn đến thời gian đáp ứng lâu hơn vào lần báo động máy thở tiếp theo. [15]
Một số nghiên cứu đã được công bố đo cả số lượng và phân loại báo động máy thở liên quan đến báo động sinh lý. Năm 1999, Chambrin et al7 đã đánh giá số loại báo động được kích hoạt mỗi giờ ở 5 ICU khác nhau (2 ICU được đặt tại các bệnh viện đại học và 3 loại được phân loại là bệnh viện đa khoa). Các nhà nghiên cứu báo cáo rằng 37,8% của tất cả các báo động được tạo ra bởi máy thở. Một nghiên cứu năm 2009 kéo dài 4 tháng và ghi nhận 34.827 báo động ghi nhận rằng 42,2% báo động trong ICU tim là do thở máy.[16] Lawless6 xác định rằng 31% tất cả các báo động trong ICU nhi trong khi quan sát 7 ngày có nguồn gốc từ máy thở. Joshi et al[17] đã nghiên cứu khả năng đáp ứng của các y tá đối với các báo động sinh lý trong ICU sơ sinh và xác định rằng các báo động máy thở bao gồm 11,7% trong số 6.000 báo động được ghi trên video hơn 2.400 giờ. Drew et al[11] đã đo các báo động sinh lý nghe được từ 77 giường ICU trong khoảng thời gian 31 ngày. Họ ghi nhận trung bình 187 báo động mỗi giường, mỗi ngày. Mặc dù họ không đo cụ thể các báo động thở máy, họ đã lưu ý tần số của nhịp thở và báo động ngưng thở được đo trên máy theo dõi sinh lý. Trong khoảng thời gian 31 ngày đó, có tổng cộng 161.931 báo động ngừng thở hoặc tần số thở, với trung bình 79 báo động mỗi giường, mỗi ngày. Báo động ngưng thở xảy ra trên máy theo dõi sinh lý được tạo ra từ các đạo trình điện tâm đồ trong khi bệnh nhân được biết là đang thở máy.[11]
Một số lượng nhỏ hơn các nghiên cứu đã cô lập số lượng và loại báo động trong các cơ sở chăm sóc cấp tính dành riêng cho máy thở. Một nghiên cứu năm 2018 của Cvach et al[18] chỉ tập trung vào mô tả tỷ lệ báo động máy thở trong ICU tại cơ sở của họ. Các nhà nghiên cứu đã thu thập dữ liệu báo động máy thở ở 3 ICU khác nhau trong khoảng thời gian 18 ngày. Các máy thở được nghiên cứu trong 3 ICU này đã tạo ra 10.905 báo động trong > 1.555 giờ máy thở, cho khoảng 7 báo động mỗi giờ máy thở. Các báo động phổ biến nhất được xác định trong nghiên cứu này bao gồm tăng áp lực hít vào tối đa (34,3%), tăng tần số thở (17,8%) và thể tích khí lưu thông bắt buộc thở ra thấp (12,9%). Trong một báo cáo trường hợp liên quan đến công nghệ phần mềm trung gian báo động máy thở, Dills[19] ước tính số lượng báo động máy thở trong một cơ sở chăm sóc cấp tính dài hạn duy nhất. Họ báo cáo đã quản lý 100 bệnh nhân thở máy mỗi ngày, báo cáo lại khoảng 19.000 báo động máy thở mỗi ngày (tức là khoảng 190 mỗi bệnh nhân mỗi ngày).
Báo động máy thở thường được xem xét trong số các báo động rủi ro cao trong các chính sách của cơ sở chăm sóc sức khỏe. Cả hai tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến quản lý báo động máy thở đã được FDA báo cáo trong dữ liệu của Nhà sản xuất và Thiết bị người dùng (MAUDE, Manufacturer and User Facility Device Experience) của họ. [20,21] Một phân tích năm 2016 về các sự kiện máy thở được báo cáo với FDA trong cơ sở dữ liệu MAUDE rằng giải thích và phản hồi báo động là một trong 3 loại chính của các sự kiện được báo cáo. Mặc dù 90% các sự kiện được báo cáo trong cơ sở dữ liệu MAUDE không gây hại, nguy cơ bị tắc hoặc ngắt mạch máy thở có thể dẫn đến tổn hại hoặc tử vong vĩnh viễn cho bệnh nhân. Trong bối cảnh tại nhà, hướng dẫn của Sterni et al[5] đặc biệt nhận ra gánh nặng của người chăm sóc thứ cấp đối với báo động sai có khả năng, mệt mỏi báo động là một vấn đề ít hơn là đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Sự thay đổi trong các thiết bị máy thở, thuật ngữ, chế độ và tính năng làm phức tạp việc quản lý phản ứng báo động. Trong một môi trường lâm sàng duy nhất, các nhà cung cấp, y tá và nhà trị liệu hô hấp có thể tương tác với máy thở ở nhiều lứa tuổi, loại và nhà sản xuất khác nhau và mỗi người có thể sử dụng thuật ngữ khác nhau để cảnh báo bằng hình ảnh và âm thanh cho báo động âm thanh. Việc sử dụng các thiết bị và chế độ máy thở không xâm lấn đưa ra những thách thức độc đáo của riêng họ. Báo động áp suất thấp của máy thở không xâm lấn có thể có mức độ ưu tiên tương đương với báo động tương tự của máy thở xâm lấn, nhưng thiết bị này có thể không phát ra âm thanh hoặc âm thanh giống như thiết bị mang lại liệu pháp xâm lấn. Ngoài ra, các thiết bị có thể giao diện khác với các thiết bị thông báo cảnh báo thứ cấp hoặc hệ thống giám sát trung tâm. Sự khác biệt trong kỷ luật và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng với thở máy cũng có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng diễn giải và quản lý báo động.[22] Phát triển một phương pháp tiêu chuẩn để xử lý, khắc phục sự cố và phản ứng với báo động máy thở có thể bị nhầm lẫn bởi điều này nếu thiếu tiêu chuẩn hóa.
Các vấn đề với cài đặt giới hạn báo động
Công nghệ máy thở đã tiên tiến, giới thiệu các tùy chọn cài đặt mới liên quan đến cảnh báo hình ảnh và báo động âm thanh được thêm vào. Máy thở có thể theo dõi sự thay đổi áp suất đường thở, thể tích và tần số thở. Nhiều biến số ảnh hưởng đến các thông số được theo dõi này, chẳng hạn như thay đổi cơ học phổi của bệnh nhân, đồng bộ máy thở của bệnh nhân và mức độ an thần hoặc giảm đau. Các báo động được tạo ra bởi các thông số này có thể yêu cầu báo động rõ ràng và can thiệp ngay lập tức, chẳng hạn như báo động ngắt mạch máy thở. Mặt khác, nhiều báo động có thể không cần can thiệp lâm sàng ngay lập tức, chẳng hạn như tần số thở cao hoặc áp lực cao, và những điều kiện này có thể tự điều chỉnh. Đối với các loại báo động này, một thông điệp cảnh báo và xu hướng theo thời gian có thể đủ cho mục đích giám sát thay vì báo động âm thanh. Các bác sĩ lâm sàng có thể gặp khó khăn khi đưa ra quyết định về cách đặt độ trễ cho báo động, mở rộng cài đặt tham số hoặc vô hiệu hóa các thông số do thiếu các thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng cụ thể cho báo động máy thở.
Với các biến số tiềm năng có thể ảnh hưởng đến chiến lược hỗ trợ bệnh nhân thở máy, cách thức thích hợp nhất để đặt và quản lý báo động thở máy vẫn chưa được biết. Theo hiểu biết của chúng tôi, không có tiêu chuẩn nào được chấp nhận về các thông số cảnh báo máy thở, tần suất giám sát và mong đợi đáp ứng. Thật hợp lý khi hy vọng rằng cả báo động máy thở xâm lấn và không xâm lấn phải được điều chỉnh phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân.[23,24] Như đã nêu trước đây, Ủy ban hỗn hợp đã đưa an toàn báo động là Mục tiêu an toàn cho bệnh nhân quốc gia.[2] Mặc dù các tổ chức đã tăng cường mức độ quan tâm xung quanh quản lý cảnh báo máy thở, các tiêu chuẩn và hướng dẫn là cần thiết để đạt được các thực hành an toàn và hiệu quả liên quan đến báo động máy thở. Giao diện giữa các chuyên ngành lâm sàng như điều dưỡng, chăm sóc hô hấp và chăm sóc tích cực phổi trong việc thiết lập các mục tiêu điều trị và đáp ứng với các báo động máy thở cũng nên được kiểm tra.
Các vấn đề với báo động âm thanh
Máy thở, tương tự như các thiết bị và máy theo dõi y tế khác, được trang bị các tính năng cảnh báo bằng âm thanh và hình ảnh. Khi cả hai tùy chọn âm thanh và hình ảnh đều khả dụng, các cảnh báo này thường xuất hiện cùng nhau: một âm báo cụ thể sẽ phát ra trong khi đèn nhấp nháy sẽ bắt đầu trên máy. Tùy thuộc vào mức độ cảnh báo (nghĩa là mức độ ưu tiên cao, trung bình hoặc thấp), máy thở có thể phát ra các âm khác nhau. Mục đích của các âm thanh có thể nghe được là cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một chỉ báo thu hút sự chú ý của họ vào đèn nhấp nháy và tình trạng bệnh nhân. Mặc dù việc thêm cảnh báo bằng âm thanh có thể là một cách hiệu quả để cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về sự thay đổi trạng thái hoặc phản ứng bất lợi của bệnh nhân, các cảnh báo bằng âm thanh đã được xác định là nguồn gây nhiễu trong ICU.[25] Tiếng ồn thường xuyên từ các cảnh báo âm thanh này có thể góp phần vào vấn đề mệt mỏi báo động tổng thể.
Tác động tiêu cực của tiếng ồn
Mục đích của cảnh báo bằng âm thanh là thu hút sự chú ý đến máy và thông điệp của nó cho bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, mức độ tiếng ồn được tạo ra bởi cảnh báo có thể quá mức. Cường độ âm thanh được đo bằng decibel. Cả Tổ chức Y tế Thế giới và Cơ quan An toàn và Sức khỏe Truyền thống khuyến nghị mức độ phơi nhiễm trong nhà hạn chế đối với tiếng ồn nghề nghiệp là 85. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng 16% việc vô hiệu hóa mất thính giác ở người trưởng thành có thể là do phơi nhiễm tiếng ồn nghề nghiệp.[26] Trong một nghiên cứu tài liệu, Cvach[27] lưu ý rằng các nghiên cứu cho thấy rằng báo động của hầu hết các thiết bị can thiệp y tế vượt quá 70 dBA. Tegnestedt et al[28] ghi âm báo động máy thở ở 82 dBA và 83 dBA. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng chăm sóc sức khỏe không tiếp xúc với báo động liên tục ở mức 70 dBA trong toàn bộ ca làm việc, các nghiên cứu chỉ ra rằng báo động thở máy có thể thường xuyên như 9 báo động/giường/h,[19] và báo động sinh lý có thể thường xuyên đến 7,8 báo động/giường/h.[11] Tiếp xúc kéo dài với mức độ tiếng ồn này có thể gây thêm căng thẳng cho các bác sĩ lâm sàng và góp phần gây ra cảm giác mệt mỏi, thiếu tập trung và đau đầu do căng thẳng. Ngoài ra, mức độ tiếng ồn lớn và nhất quán có thể làm gián đoạn giấc ngủ của bệnh nhân.[9,27-29] Trong nghiên cứu về báo động ở ICU sơ sinh, Belteki và Morley[30] lưu ý rằng trẻ sơ sinh phải chịu trung bình 10 báo động âm thanh/h/trẻ sơ sinh. Mặc dù hầu hết các báo động được ghi lại kéo dài < 1 phút, nghiên cứu lưu ý rằng một số trẻ sơ sinh đã phải chịu báo động âm thanh trong 10% mỗi ngày, điều này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi và phát triển thần kinh.[30,31] Ngoài ra, điều này góp phần gây ra cảm giác sợ hãi và lo lắng ở bệnh nhân và du khách.[27]
Các yếu tố góp phần vào sự mệt mỏi báo động
Như đã lưu ý trước đây, mệt mỏi báo động là một hiện tượng xảy ra khi các bác sĩ lâm sàng trở nên mẫn cảm với các báo động do tần số và sự đa dạng của nó, dẫn đến giảm cảnh báo và giảm độ tin cậy về độ chính xác và khẩn cấp của báo động. Yếu tố chính góp phần vào sự mệt mỏi báo động là tần số báo động được tạo ra trong một đơn vị chăm sóc bệnh nhân. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng gánh nặng báo động âm thanh là đáng kể và liên quan.[7,8,11,19] Các nhà nghiên cứu đã xác định rằng gánh nặng báo động sai hoặc gánh nặng do nhà cung cấp gây ra có thể lên tới 95%. [8] Gánh nặng âm thanh có thể dẫn đến giảm sự cảnh giác của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và mệt mỏi báo động.
Theo thời gian, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe tiếp xúc với độ lớn và tần suất báo động đáng kể có thể bỏ qua âm thanh. Nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng mọi người nhanh chóng học cách bỏ qua những tiếng ồn thường xuyên.[15] Do đó, các báo động thường xuyên, cả có thể cần hành động và không cần hoạt động, góp phần vào số lượng lớn các báo động được tạo ra và cuối cùng có thể bị bỏ qua. Một số cơ sở cũng có thể tạo ra một thông báo báo động thứ cấp để đảm bảo rằng các báo động không bị bỏ lỡ. [32-34] Mặc dù có ý định tốt, điều này làm tăng gấp đôi số lượng cảnh báo được tạo cho một sự kiện bệnh nhân, thêm vào gánh nặng cảnh báo bằng âm thanh và có thể đẩy nhanh việc học hành vi và mệt mỏi báo động.
Một yếu tố khác có thể dẫn đến sự mệt mỏi báo động là âm thanh thông thường do máy móc tạo ra. Do không có tiêu chuẩn hóa trong âm báo động cho các cảnh báo khác nhau, 32 nhà sản xuất có thể không phân biệt rõ ràng giữa cảnh báo cao và cảnh báo thấp. Drew et al[11] báo cáo rằng 88,8% báo động nhịp điệu là dương tính giả; tuy nhiên, âm báo động không thể kích hoạt trên màn hình cụ thể đó giống như báo động có thể thao tác. Do đó, việc tăng số lượng cảnh báo không thể thực hiện được sẽ làm tăng mức độ tiếp xúc có thể nghe được với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, làm giảm khả năng cảnh báo có thể hành động được nhận ra và xử lý kịp thời.
Khuyến nghị cho nghiên cứu trong tương lai
Đánh giá này minh họa sự ít ỏi của nghiên cứu được công bố liên quan đến báo động máy thở. Như đã nêu trước đó, một số biến số có thể ảnh hưởng đến việc thiếu tài liệu, bao gồm thiếu tiêu chuẩn hóa và độ nhạy của cả chăm sóc cấp tính và báo động máy thở dài hạn. Để đảm bảo thực hành dựa trên bằng chứng liên quan đến thực hành cảnh báo máy thở, điều bắt buộc là phải tìm kiếm lại để thông báo cho những thực tiễn đó.
Khuyến nghị:
1. Xác định các cách để hệ thống báo động máy thở thông báo cho bác sĩ lâm sàng nếu cần có phản ứng ngay lập tức.
2. Xác định các thông số báo động cung cấp mức độ giám sát an toàn nhất đồng thời giảm cảnh báo phiền toái có thể góp phần gây ra mệt mỏi báo động.
3. Xác định các cách hiệu quả để cảnh báo nhân viên đến các báo động có thể hành động khi họ không ở bên giường bệnh nhân.
4. Xác định lỗ hổng kiến thức và năng lực cần thiết cho các học viên, người chăm sóc chuyên nghiệp hoặc thành viên gia đình chịu trách nhiệm đáp ứng các báo động thở máy.
5. Đánh giá sự thay đổi của máy thở không xâm lấn và xâm lấn và phát triển các chiến lược cho bác sĩ lâm sàng để xác định các báo động quan trọng có thể là duy nhất cho chế độ hoặc chế độ đó.
Với thông tin được cung cấp bởi các nghiên cứu giải quyết các lĩnh vực nghiên cứu được liệt kê ở trên, các bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng liên quan đến cài đặt báo động máy thở phù hợp và cảnh báo phù hợp với tình trạng bệnh nhân trong khi giảm thiểu nguy cơ mệt mỏi báo động và kết quả tiêu cực của bệnh nhân.
