Thai không rõ vị trí: chẩn đoán, điều trị và đúc kết lâm sàng

Bài viết Thai không rõ vị trí: chẩn đoán, điều trị và đúc kết lâm sàng được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Shabnam Bobdiwala và Tom Bourne.

1. Trường hợp lâm sàng

Một phụ nữ 28 tuổi được bác sĩ gia đình chuyển đến khoa cấp cứu vì 4 ngày gần đây cảm thấy khó chịu ở hố chậu trái. Kết quả thử thai (nước tiểu) là dương tính. Cô ấy nói rằng kỳ kinh nguyệt gần nhất của cô ấy (LMP) là 6 tuần trước. Cô có tiền sử nhiễm chlamydia. Siêu âm qua ngả âm đạo cho thấy một vùng giảm âm trong tử cung có đường kính là 4,3 mm. Bệnh nhân được chẩn đoán túi thai giả (Hình 3.1). Trong quá trình chụp cắt lớp, bệnh nhân cảm thấy đau ở hố chậu trái, và hình ảnh trả về cũng không thấy rõ buồng trứng trái. Xét nghiệm thấy, hCG huyết thanh là 1600 mIU / mL và 48 giờ sau đó đã tăng lên 2200 mIU / mL. Cơn đau của bệnh nhân giảm dần. Bác sĩ nghĩ tới EP và lúc này đã chỉ định sử dụng methotrexate.

2. Hướng xử trí?

1.  Nhất trí với xử trí trên
2. Nội soi ổ bụng vì thấy nồng độ hCG cao
3. Theo dõi và siêu âm lại qua ngả âm đạo để đánh giá
4. Tiến hành nạo thai
5. Theo dõi và xét nghiệm lại hCG huyết thanh

 3. Chẩn đoán và đánh giá

 Một bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của EP (ví dụ như nhiễm trùng vùng chậu trước đó) thì nên nghi ngờ. Yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với EP là tổn thương ống dẫn trứng, thường xảy ra sau phẫu thuật ống dẫn trứng hoặc sau nhiễm trùng vùng chậu, đặc biệt là với Chlamydia tra- chomatis. Những yếu tố khác như hút thuốc hoặc sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cũng cần được đánh giá. Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng hầu hết EP xảy ra ở những phụ nữ không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào. Xác định thời gian mang thai theo phương pháp LMP là tốt nhưng không nhất thiết là một yếu tố dự đoán chính xác những gì mong đợi sẽ thấy trên siêu âm.

Một tỷ lệ đáng kể phụ nữ không chắc chắn về chu kỳ kinh của mình hoặc có chu kỳ không đều. Hơn nữa, chúng tôi biết khoảng thời gian rụng trứng – làm tổ có thể dao động giữa các cá thể.

Siêu âm qua ngả âm đạo là phương thức hình ảnh tốt nhất để khảo sát các vấn đề trong giai đoạn đầu thai kỳ, với> 70% EP được nhìn thấy khi siêu âm và> 90% trước khi phẫu thuật sử dụng cách tiếp cận này. Phần lớn (60%) các EP quan sát trên siêu âm là một khối thuần nhất (dấu hiệu blob, Hình 3.2) chứ không phải là hình vòng nhẫn hoặc dấu hiệu ‘bagel’ kinh điển. Khái niệm ‘túi thai giả’ dường như đã lỗi thời và liên quan đến cách hiểu có phần sai lầm về kết quả siêu âm. Một khối giảm âm chứa đầy dịch hình tròn hoặc bầu dục trong tử cung ở một phụ nữ có kết quả thử thai dương tính có nhiều khả năng là túi thai sớm trong tử cung và không nên coi là dấu hiệu chỉ điểm EP. Cũng cần hết sức lưu ý khi tiến hành chụp chiếu ở phụ nữ khi tử cung nằm ngang hoặc có u xơ. Cả hai đều có thể gây khó khăn cho việc xác định túi thai sớm trong tử cung.

Trường hợp được trình bày là có thai không rõ vị trí (PUL), và chẩn đoán này khác với EP. Điều trị là làm lại siêu âm qua ngả âm đạo sau một khoảng thời gian để xem liệu vùng giảm âm trong tử cung có chắc chắn là túi thai hay lại là một khối EP. Chẩn đoán xác định EP thì có thể chỉ định sử dụng methotrexate.

Điều trị PUL hiện nay dựa trên việc xác định nguy cơ (nguy cơ thấp: khả năng PUL là thấp và có thể thấy thai trong buồng tử cung; nguy cơ cao: EP) hơn là xác định vị trí thai. Nguy cơ cao hay thấp có thể đánh giá thông qua tỷ số hCG (hCG ở 48 h / hCG ở 0 giờ), mặc dù gần đây chúng tôi đã chỉ ra mô hình dự đoán ‘M4’ dựa trên nồng độ hCG ban đầu và tỉ số hCG có hiệu quả và hoạt động tốt hơn cách đo nồng độ progesterone và tỷ lệ hCG đơn thuần. Mô hình này có thể được tải xuống từ: http://homes.esat.kuleuven.be/~biomed/M4PUL/M4triage.htm.

Khi cân nhắc việc sử dụng methotrexate, điều quan trọng là phải loại trừ thai trong tử cung. Methotrexate có thể được sử dụng một cách an toàn khi EP đã được chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, vì hầu hết các EP được thấy là một khối đồng nhất trên siêu âm, nên có thể có kết quả xét nghiệm dương tính giả. Do đó, đợi 48 giờ và xem lại tỷ số hCG trước khi dùng methotrexate có thể làm giảm đáng kể số bệnh nhân dùng không đúng chỉ định. Mức tăng hCG huyết thanh trên 35% sau 48h có liên quan đến việc mang thai trong tử cung. Trong trường hợp này, sự gia tăng hCG trong huyết thanh là 37,5%, nên có khả năng thai nằm trong buồng tử cung. Nên tham khảo bác sĩ siêu âm sản có chuyên môn tốt trước khi chỉ định sử dụng methotrexate.

Về kinh nghiệm lâm sàng, chúng ta thường quan niệm rằng nếu có thai thì lượng hCG sẽ tăng gấp đôi, không có thì sẽ giảm một nửa và EP

thì sẽ tăng nhưng ‘dưới mức tối ưu’ sau 48 tính từ ngày 0. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng giúp bác sĩ lâm sàng xác định vị trí của thai được vì EP cũng có trường hợp ‘tăng gấp đôi’ hoặc ‘giảm một nửa’ nồng độ hCG huyết thanh. Ngược lại, 8% các trường hợp mang thai trong tử cung có thể sống được đã quan sát thấy mức hCG ‘tăng dưới mức tối ưu’ (không điển hình), như đã thấy trong trường hợp này. Trong bất kỳ trường hợp nào, điều trị đều phải dựa trên đánh giá rủi ro. Nếu hCG huyết thanh giảm, thai sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ thấp bất kể có đang ở trong buồng tử cung hay không.

Điều trị

Ở một phụ nữ với PUL và hCG huyết thanh> 2000 mIU / mL, chẩn đoán có khả năng cao nhất không phải là EP mà là mang thai trong tử cung nhưng không quan sát được trên siêu âm. Ở một phụ nữ với PUL và hCG huyết thanh> 2000 mIU / mL, chẩn đoán có khả năng cao nhất không phải là EP mà là mang thai trong tử cung nhưng không quan sát được trên siêu âm. Tương tự, không thể loại trừ hoàn toàn một thai trong tử cung khi hCG huyết thanh> 2000 mIU / mL. Do đó, không nên dùng methotrexate khi có PUL và nồng độ hCG ban đầu cao hơn mức này. Trong trường hợp EP nhìn thấy khá chắc chắn, có thể trì hoãn quyết định điều trị cho đến khi có kết quả hCG huyết thanh thứ hai sau 48 giờ. Tỷ lệ hCG sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng biết liệu có khả năng mang thai trong tử cung hay không. Trong trường hợp nồng độ hCG giảm, nên tiếp tục theo dõi.

Hậu quả của việc chẩn đoán EP ở một bệnh nhân huyết động ổn định còn lớn hơn nhiều việc chẩn đoán EP muộn. Nồng độ hCG huyết thanh không dự đoán khả năng vỡ khối EP, và hầu hết bệnh nhân có huyết động ổn định có thể được xử trí an toàn bằng theo dõi và điều trị nội khoa.

Liên quan đến nạo tử cung, các bằng chứng hiện tại cho thấy rằng nạo tử cung không được coi một công cụ chẩn đoán ở những phụ nữ có PUL. Điều đáng sợ là nạo vét tử cung có thể phá bỏ thai ở người đang muốn thụ thai. Một điều nữa cần lưu ý là sự gia tăng hCG ở bệnh nhân PUL có thể thấp tới dưới 15% sau 48 giờ. Trong một nghiên cứu thuần tập ở nhóm phụ nữ được phân loại là có ‘PUL dai dẳng’, nồng độ hCG huyết thanh đo liên tiếp không có xu hướng giảm. Lúc này, chúng tôi sử dụng nạo tử cung để xem lớp nhung mao màng đệm có hay không, trước khi quyết định sử dụng methotrexate. Tuy nhiên, âm tính giả có thể xảy ra; ví dụ, không thấy nhung mao màng đệm trên tiêu bản mô bệnh học trong 20% các mẫu nạo do đình chỉ thai nghén có chọn lọc.

4. Kết quả

 Bệnh nhân được tiêm bắp một liều methotrexate duy nhất (50 mg/ m2). Siêu âm sau 14 ngày thấy thai trong tử cung có túi noãn hoàng. Buồng trứng hai bên bình thường. Túi thai được theo dõi trong 4 tuần tiếp theo và cuối cùng bị sẩy. Bệnh nhân đã khởi kiện bác sĩ phụ khoa và bệnh viện.

5. Đúc kết lâm sàng

• Hầu hết các EP đều ở phụ nữ không có yếu tố nguy cơ.
• Việc xác định tuổi thai dựa trên kỳ kinh cuối không phải là yếu tố dự đoán kết quả (tương ứng ) trên siêu âm.
• Một khối giảm âm hình tròn hoặc bầu dục trong tử cung có nhiều khả năng là túi thai sớm trong tử cung hơn là 1 túi thai giả.
• Nồng độ hCG huyết thanh tăng ‘dưới mức tối ưu’ không phải là yếu tố để chẩn đoán EP.
• Không nên sử dụng mức hCG huyết thanh> 2000 mIU / mL như 1 dấu hiệu chỉ điểm EP. Nó có nhiều khả năng đại diện cho một thai trong tử cung và không loại trừ khả năng sống sót.
• Hầu hết các EP đều rõ ràng trên hình ảnh siêu âm (> 70% khi thăm khám và> 90% trước phẫu thuật). Hầu hết các EP (60%) là một khối thuần nhất hoặc có dấu blob trên siêu âm.
• Quản lý bệnh nhân PUL dựa trên phân loại nguy cơ thấp/cao và không nhất thiết phải xác định được vị trí của
• Trong trường hợp có EP, có thể lặp lại hCG sau 48 giờ trước khi xem xét điều trị.
• Nếu tỷ số hCG không loại trừ khả năng mang thai trong tử cung, có thể tiến hành siêu âm lại sau 48h để chắc chắn chẩn đoán.
• Nếu hCG giảm, có thể để theo dõi, chưa cần dùng
• Nồng độ hCG huyết thanh không dự đoán khả năng vỡ khối
• Nạo buồng tử cung chẩn đoán PUL không có quá nhiều giá trị.
• Nạo buồng tử cung là hợp lý trước khi điều trị methotrexate ở những bệnh nhân được phân loại ‘PUL dai dẳng’ (hCG không giảm sau thời gian dài theo dõi).

6. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Kirk E, Bottomley C, Bourne Diagnosing ectopic pregnancy and cur- rent concepts in the management of pregnancy of unknown location.Hum Reprod Update. 2014;20(2):250–61.

2. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy, Barnhart KT, Benacerraf BR, Brown DL, Filly RA, Fox JC, Goldstein SR, Kendall JL, Lyons EA, Porter MB, Pretorius DH, Timor-Tritsch IE. Diagnostic crite- ria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443–51. doi:10.1056/NEJMra1302417.
3. Mahendru AA, Daemen A, Everett TR, Wilkinson IB, McEniery CM, Abdallah Y, Timmerman D, Bourne T, Lees CC. Impact of ovulation and implantation timing on first-trimester crown-rump length and gesta- tional age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40(6):630–5. doi:10.1002/ 12277.
4. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne The di- agnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod. 2007;22(11):2824–8. (Epub 2007 Sep 13).
5. Brown DL, Doubilet Transvaginal sonography for diagnosing ecto- pic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ul- trasound Med. 1994;13(4):259–66.
6. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et Pregnancy of unknown loca- tion: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 2011;95:857–66.
7. Guha S, Ayim F, Ludlow J, Sayasneh A, Condous G, Kirk E, Stalder C, Timmerman D, Bourne T, Van Calster Triaging pregnancies of unknown location: the performance of protocols based on single serum progester- one or repeated serum hCG levels. Hum Reprod. In press 2014.
8. Seeber BE. What serial hCG can tell you, and cannot tell you, about an early pregnancy. Fertil Steril. 2012;98(5):1074–7. doi:10.1016/j.fertn- 2012.09.014. (Epub 2012 Sep 29). Review.
9. Galstyan K, Kurzel R. Serum beta-hCG titers do not predict ruptured ectopic Int J Fertil Women Med. 2006;51:14–6.
10. Condous G, Kirk E, Lu C, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. There is no role for uterine curettage in the contemporary di- agnostic workup of women with a pregnancy of unknown Hum Reprod. 2006;21(10):2706–10. (Epub 2006 Jun 21).

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung: phân tích ca lâm sàng
• Định lượng nồng độ hCG huyết thanh trong chẩn đoán EP