Bài viết Tìm hiểu thiếu ối: Căn nguyên, chẩn đoán và quản lý được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “THIẾU ỐI: CĂN NGUYÊN, CHẨN ĐOÁN, QUẢN LÝ” của tác giả Ron Beloosesky, MD, Michael G Ross, MD.
1.GIỚI THIỆU
Thiểu ối là tình trạng thế tích nước ối ít hơn kỳ vọng so với tuổi thai dự kiến. Nó thường được chẩn đoán bằng khám siêu âm và có thế được mô tả định tính (ví dụ, giảm thể tích nước ối) hoặc định lượng (ví dụ: chỉ số ối <5 cm, túi ối sâu nhất <2 cm).
Thiểu ối có thể vô căn hoặc có nguyên nhân từ mẹ, thai nhi hoặc nhau thai ( báng 1 ). Tiên lượng thai phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm nguyên nhân nền, mức độ nặng (nước ối giảm so với vô ối) và tuổi thai lúc xảy ra thiểu ối. Vì thể tích nước ối thỏa đáng rất quan trọng đối với sự chuyển động bình thường của thai nhi và sự phát triển của phổi, đồng thời để tạo lớp đệm cho thai nhi và dây rốn khỏi sự chèn ép của tử cung, những thai kỳ biến chứng bởi thiểu ối do bất kỳ nguyên nhân nào đều có nguy cơ gây biến dạng thai nhi, giảm sản phối và chèn ép dây rốn.
Thiểu ối có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, có thể liên quan đến nguyên nhân nền gây giảm thể tích nước ối hoặc do di chứng của giảm thể tích nước ối.
Chủ đề này sẽ thảo luận các vấn đề liên quan đến thiểu ối. Các phương pháp đánh giá thể tích nước ối được xem xét riêng. (See “Assessment of amniotic fluid volume”.)
2.TỶ LỆ MẮC MỚI
Tỷ lệ thiếu ối được báo cáo bị ảnh hưởng nhiều bởi tuổi thai tại thời điểm kiểm tra siêu âm ( non tháng, đủ tháng hoặc già tháng), quần thể nghiên cứu (nguy cơ thấp hoặc cao, khám siêu âm sàng lọc hoặc được chỉ định, trước sinh hoặc trong khi sinh) và sự khác nhau trong tiêu chuẩn chẩn đoán.
Thiếu ối xảy ra ở <1% trường hợp thai non tháng và phổ biến hơn ở thai đủ tháng. Trong một nghiên cứu trên 3050 thai kỳ không biến chứng với thai đơn không bất thường từ 40 đến 41,6 tuần tuối thai thực hiện theo dõi chỉ số ối (AFI) mỗi nửa tuần vì họ đã qua ngày dự sinh, thiểu ối được quan sát thấy(được định nghĩa là AFI <5 cm) ở 11% [ 1 ]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc báo cáo tỷ lệ thiểu ối là 4,4% khi thai đủ tháng [ 2 ].
3.BỆNH SINH
Thể tích nước ổi phản ánh sự cân bằng giữa sản xuất nước ối và sự dịch chuyển nước ối ra khỏi túi ối. Cơ chế phổ biến nhất gây thiểu ối là thiểu niệu/vô niệu ở thai nhi và mất nước ối do vỡ ối. Giảm lượng dịch phối thoát ra và tăng khả năng nuốt không đóng vai trò chính. Các trường hợp vô căn (tức là thiểu ối vô căn) có thể do sự thay đổi biểu hiện của các lỗ nước (aquaporin 1, aquaporin 3) ở màng thai và nhau thai [ 3 ].
Cơ chế cân bằng nội môi, chẳng hạn như hấp thụ trong màng ối (dịch chuyển nước ối qua màng ối vào tuần hoàn thai nhi), hoạt động để duy trì thể tích nước ối; tuy nhiên, những cơ chế này dường như thành công hơn trong việc ngăn ngừa đa ối hơn là ngăn ngừa thiểu ối. (See “Physiology of amniotic fluid volume regulation”.)
4.CĂN NGUYÊN
Các tình trạng thường liên quan đến thiểu ối được liệt kê trong bảng ( bảng 1 ). Các nguyên nhân có khả năng nhất gây thiểu ối thay đổi tùy theo mức độ thiểu ối và tam cá nguyệt mà thiểu ối được chẩn đoán. Phần lớn phụ nữ bị thiểu ối hoặc có lượng nước ối bình thường thấp/ranh giới ở ba tháng cuối và không xác định được nguyên nhân.
4.1.Ba tháng đầu
Căn nguyên gây thiểu ối trong ba tháng đầu thường không rõ ràng. Giảm nước ối trước 10 tuần tuổi thai là rất hiếm vì dịch túi thai chủ yếu có nguồn gốc từ bề mặt thai của bánh nhau, dòng chảy qua màng ối từ các khoang của mẹ và dịch tiết từ bề mặt của cơ thể phôi thai.
Tiêu chuẩn được đề xuất để xác định lượng nước ối giảm ở tuổi thai này bao gồm hiệu số giữa kích thước túi thai trung bình và chiều dài đầu-mông dưới 5 mm hoặc tỷ lệ đường kính túi thai trung bình/chiều dài đầu-mông nằm ngoài giới hạn bình thường của tuổi thai [ 4-8 ]. Phát hiện này có liên quan đến kết cục kém ở các quần thế được chọn. [ 4 ]. Tuy nhiên, giá trị tiên lượng của những phát hiện này, khi áp dụng cho các quần thể chung lớn, vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ [ 8 ].
4.2.Ba tháng giữa
Đầu tam cá nguyệt thứ hai, nước tiểu thai nhi bắt đầu đi vào túi ối, và thai nhi bắt đầu nuốt nước ối. Do đó, các rối loạn liên quan đến hệ thống thận/tiết niệu thai nhi bắt đầu đóng một vai trò nối bật trong căn nguyên gây thiểu ối ( bảng 2 ). Những bất thường này bao gồm rối loạn nội tại thận (ví dụ, bệnh thận có nang) và các tổn thương gây tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (ví dụ, van niệu đạo sau, chít hẹp niệu đạo). (See “Prenatal sonographic diagnosis of cystic renal disease” and “Clinical presentation and diagnosis of posterior urethral valves” and “Overview of fetal hydronephrosis”.)
Các yếu tố từ mẹ và nhau thai, cũng như vờ màng ối (chấn thương hoặc không do chấn thương), cũng là những nguyên nhân phổ biến gây thiểu ối trong ba tháng giữa ( bàng 1 ).
Căn nguyên và tần suất tương đối của thiểu ối giữa thai kỳ được minh họa trong một nghiên cứu trên 128 thai nhi được ghi nhận lần đầu bị thiểu ối nặng/vô ối ở tuổi thai từ 13 đến 24 tuần [ 9 ]. Các nguyên nhân sau đây được quan sát thấy: bất thường thai nhi (51%), ối vỡ non (PPROM) (34%), nhau bong non (7%), thai chậm tăng trưởng (FGR) (5%) và không rõ nguyên nhân (4%) . Sáu trong số 65 bào thai bất thường bị lệch bội. Kết cục thai kỳ nói chung là kém do tử vong thai hoặc trẻ sơ sinh hoặc chấm dứt thai kỳ. (See ‘Prognosis’ below.)
4.3.Ba tháng cuối
Thiểu ối được chẩn đoán lần đầu trong ba tháng cuối thường liên quan đến PPROM hoặc suy tử cung – nhau thai do các tình trạng như tiền sản giật hoặc các bệnh mạch máu khác của mẹ. Thiểu ối thường đi kèm với thai chậm tăng trưởng liên quan đến suy tử cung- nhau thai. Bất thường thai nhi và nhau bong non cũng đóng một vai trò nhất định ở tuổi thai này. Thể tích nước ối thường giảm khi thai già tháng, do đó, thiểu ối có thể xuất hiện ở những thai kỳ này. Ngoài ra, nhiều trường hợp thiểu ối trong ba tháng cuối là vô căn. (Tham khảo các chuyên đề riêng về các chủ đề này).
Có thể có mối liên quan giừa việc mang thai vào mùa hè và thiểu ối, có thể liên quan đến việc mẹ bổ sung nước dưới mức tối ưu trong thời tiết nóng.
Nhiễm trùng TORCH (toxoplasma gondii, rubella virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus) và parvovirus B19 ở mẹ lây nhiễm cho thai nhi có thể liên quan đến thiểu ối trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ, thường đi kèm với bằng chứng nhiễm trùng thai khác [ 11,12 ].
5.CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
5.1.Biếu hiện
Thiểu ối có thể được nghi ngờ đầu tiên bởi kích thước tử cung nhỏ hơn kỳ vọng so với tuổi thai hoặc do bệnh nhân có biểu hiện ối vỡ non. Nó có thể được phát hiện khi thực hiện siêu âm để đánh giá lượng nước ối ở một bệnh nhân có nguy cơ hoặc là một phát hiện tình cờ khi siêu âm được thực hiện vì một lý do khác.
5.2.Chấn đoán
Có cả tiêu chuẩn siêu âm khách quan và chù quan để chẩn đoán thiểu ối. Sử dụng một tiêu chí khách quan thường được ưu tiên hơn (túi ối sâu nhất [SDP] <2 cm hoặc chỉ số ối [AFI] <5cm); tuy nhiên, sự nghi ngờ chủ quan về thế tích nước ối của những người khám có kinh nghiệm có độ nhạy tương tự trong việc chẩn đoán giảm thế tích nước ối được xác nhận bằng phương pháp pha loãng thuốc màu, tiêu chuẩn vàng để định lượng thể tích. [ 13 ].
Dường như SDP chấn đoán quá mức tình trạng đa ối, trong khi AFI chấn đoán quá mức tình trạng thiểu ối [ 14 ]. Do đó, người ta có thể xem xét sử dụng SDP ở những bệnh nhân có lượng nước ối thấp và AFI cho những bệnh nhân có lượng nước ối cao, mặc dù cách tiếp cận này có thể không thực tế. Hiệu quả chẩn đoán của các phương pháp siêu âm đánh giá nước ối được xem xét riêng. (See “Assessment of amniotic fluid volume”, section on ‘Single deepest pocket’ and “Assessment of amniotic fluid volume”, section ~õn ‘Amniotic fluid index’ and “Assessment of amniotic fluid volume”, section on ‘Qualitative assessment’.)
Điểm cùng cực của phổ thiểu ối là vô ối, có thể được định nghĩa là không thể đo được AFI hoặc SDP, mặc dù một viền trống âm mỏng có thế thấy trên mặt trong của tử cung.
Đa thai – SDP <2 cm cũng được sử dụng để chẩn đoán thiểu ối ở đa thai. (See “Assessment of amniotic fluid-volume”, section on ‘Multifetal pregnancy’.)
6.ĐÁNH GIÁ SAU CHẨN ĐOÁN
Đánh giá của chúng tôi về các thai kỳ bị thiểu ối bao gồm những điều sau:
• Một tiền sử chi tiết về gia đình, bản thân, bà mẹ và khám thực thể có mục tiêu được thực hiện để tìm kiếm các tình trạng của mẹ có thể liên quan đến thiểu ối ( bảng 1). Tác dụng của thuốc dành cho mẹ (ví dụ, chất ức chế tổng họp prostaglandin) có thể bị hạn chế đối với thiểu ối, trong khi các rối loạn nội khoa của mẹ thường gây ra sự kết hợp giữa thai chậm tăng trưởng và thiểu ối.
• Ôi vỡ non (PROM) nên được loại trừ. (See “Preterm prelabor rupture of membranes: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Diagnostic evaluation and diagnosis’.)
• Thực hiện đánh giá siêu âm toàn diện với sinh trắc học thai nhi, cũng như tìm kiếm các bất thường của thai nhi ( báng 2 ), các dấu hiệu gợi ý thể lệch bội (ví dụ: tăng độ mờ da gáy), thai chậm tăng trưởng hoặc các bất thường nhau thai (ví dụ: bong nhau mạn tính) có thể giải thích cho lượng nước ối giảm. (See “Sonographic findings associated with fetal aneuploidy” and “Fetal growth restriction: Screening and diagnosis” and “Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences”.)
Một hội thảo của Viện y tế quốc gia khuyến cáo đánh giá bằng văn bản về thận (số lượng, kích thước, vị trí, hình dạng [độ hồi âm, nang, giãn đường tiết niệu]), bàng quang (kích thước và hình dạng), vị trí bám của dây rốn và số lượng mạch máu, và giới tính thai nhi [ 15 ]. See “Prenatal sonographic diagnosis of cystic renal disease”.)
• Nếu các dị tật thai nhi được xác định, xét nghiệm di truyền thai nhi sẽ được thực hiện. Trisomy 13 và thể tam bội là những bất thường nhiễm sắc thể thường gặp nhất liên quan đến thiểu ối sớm. Nếu không phát hiện các bất thường về giải phẫu (thiểu ối đơn thuần), nguy cơ bất thường về gen dường như không tăng so với nguy cơ ban đầu. (See “Prenatal genetic evaluation of the fetus with anomalies or soft markers” and “Sonographic findings associated with fetal aneuploidy”.)
• Kiếm tra alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ (MS AFP). MS AFP tăng cao có ý nghĩa tiên lượng và có thể hữu ích trong việc tư vấn [ 17-20 ]. Thiểu ối kèm theo nồng độ MSAFP tăng cao trong ba tháng giữa thai kỳ có thể do tổn thương màng thai hoặc nhau thai, dẫn đến rỉ nước ối vào âm đạo hoặc qua nhau thai đưa máu của thai nhi vào tuần hoàn mẹ [ 21 ]. Thai nhi có thể bất thường hoặc không. Sự kết hợp (MSAFP tăng, thể tích nước ối giảm) mang lại tiên lượng cực kỳ xấu, bao gồm thai chậm tăng trưởng, thai chết, sinh non và tử vong sơ sinh [ 17-20 ]. Trong một tổng quan về những trường hợp này, chỉ có 8 trong số 57 trẻ em (14%) sống qua thời kỳ sơ sinh [ 22].
• Chụp cộng hưởng từ thai nhi (MRI) có thế hừu ích vì nó ít bị hạn chế bởi thiếu nước ối hơn so với siêu âm. Nó đã được sử dụng một mình hoặc kết hợp với truyền nước ối để xác định rõ hơn các dị tật thai phức tạp khi thông tin này sẽ thay đổi việc chăm sóc bệnh nhân. Hình ảnh Ti và T2 ưu tiên hơn hình ảnh T3 vì T3 có thể làm tăng nhiệt độ của nước ối.
• Không có vai trò rõ ràng đối với Doppler trong việc đánh giá chấn đoán các thai kỳ bị thiểu ối đơn thuần. Mặc dù ít nhất một nghiên cứu báo cáo sự tái phân bố lưu lượng máu trong động mạch, những nghiên cứu khác không quan sát thấyphát hiện này [ 25-27 ].
• Xét nghiệm huyết thanh hoặc nước ối mẹ để tìm căn nguyên liên quan đến nhiễm trùng (nhiễm trùng TORCH [toxoplasma gondii, virus rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus] và parvovirus ở mẹ) phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ (ví dụ: tiền sử và triệu chứng của mẹ gợi ý, các bất thường thai khác trên siêu âm) trong từng trường hợp cụ thể. Xem các chủ đề riêng về TORCH và parvovirus B19.
7.CÁC CHIẾN LƯỢC TĂNG LƯỢNG NƯỚC ỐI KHI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Không có phương pháp điều trị thiểu ối nào được chứng minh là có hiệu quả lâu dài. Tuy nhiên, việc cải thiện thể tích nước ối trong thời gian ngắn có thể thực hiện được và có thể được xem xét trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như khi cần khảo sát giải phẫu thai nhi.
7.1.Truyền nước ối
Truyền nước ối làm tăng thể tích nước ối tạm thời. Nó đã được sử dụng trong các trường hợp sau. Quy trình được mô tả ở chủ đề riêng. (See “Amnioinfusion”.)
• Để cải thiện việc phát hiện các dị tật thai nhi – Trong ba tháng giữa, thiểu ối có thể hạn chế việc đánh giá siêu âm tối ưu thai nhi. Trong những trường hợp như vậy, truyền nước ối qua thành bụng khoảng 200 ml nước muối dưới hướng dẫn của siêu âm có thể cung cấp hình ảnh tốt hơn về giải phẫu thai nhi và do đó cải thiện độ chính xác của chấn đoán [ 28-30 ]. Đó là một lựa chọn hợp lý khi thông tin thu được có khả năng ảnh hưởng đến việc quản lý thai nghén.
Một tổng quan về những bệnh nhân bị thiểu ối giữa thai kỳ không rõ nguyên nhân đã được truyền nước ối trước sinh để chẩn đoán phát hiện tỷ lệ chung quan sát thấy đầy đủ các cấu trúc của thai nhi cải thiện từ 51% trước khi truyền nước ối lên 77% sau khi truyền nước ối ■ Ớ những thai nhi mắc bệnh tiết niệu tắc nghẽn đã được xác định trước khi truyền, việc xác định các dị tật đi kèm tăng từ 12% trước khi truyền lên 31% sau khi truyền.
Các nghiên cứu khác báo cáo rằng thông tin thu được khi truyền nước ối lúc tuổi thai trung bình ở 22 tuần đã dẫn đến sự thay đổi chẩn đoán căn nguyên trong 13% trường hợp và những phát hiện mới phổ biến nhất sau truyền nước ối là dị tật thận, vỡ ối và thai chậm tăng trưởng [ 30 ].
• Để tạo điều kiện xoay thai – Lượng nước ối giảm cản trở việc ngoại xoay thai thành công. Dữ liệu về việc sử dụng phương pháp truyền nước ối cho chỉ định này có chất lượng thấp và không nhất quán nhưng nhìn chung cho thấy rằng nó không cải thiện tỷ lệ thành công. (See “External cephalic version”, section on ‘Amnioinfusion’.)
• Để ngăn ngừa di chứng thai nhi do thiểu ối – (See ‘Investigational therapies’ below.)
7.2.Bổ sung nước cho mẹ
Trong trường hợp thiểu ối đơn thuần mà không có chỉ định sinh, bổ sung nước bằng đường uống với một đến hai lít nước có thể làm tăng lượng nước ối thoáng qua và có thể có một số lợi ích, đặc biệt ở những bệnh nhân giảm thể tích. Phương pháp này dễ thực hiện và an toàn hơn so với truyền dịch qua đường tĩnh mạch hoặc truyền nước ối. Bổ sung nước dường như làm giảm áp lực thẩm thấu huyết tương và nồng độ natri mẹ, dẫn đến đẩy dòng nước từ mẹ sang thai nhi theo chiều áp lực thẩm thấu; nó cũng cải thiện tưới máu tử cung-nhau thai.
Một tống quan hệ thống và phân tích gộp năm 2015 về hiệu quả cùa các chiến lược bố sung nước cho mẹ đế cải thiện lượng nước ối phát hiện việc bố sung nước cho mẹ có hiệu qua nhất ở những thai kỳ bị thiểu ối đơn thuần và dung dịch nhược trương lực có hiệu quả hơn dung dịch đăng trương [ 31Ị. Liệu việc bố sung nước cho mẹ có cái thiện kết cục lâm sàng ớ thai kỳ bị thiểu ối đơn thuần hay không vẫn chưa rõ vì không có sự đồng nhất trong việc lựa chọn bệnh nhân, tiêu chuấn chấn đoán trên siêu âm, phác đồ bổ sung nước, và đánh giá kết cục.
Một nghiên cứu tiến cứu không có trong phân tích trên cung cấp một ví dụ về tác dụng tiềm tàng cúa việc bổ sung nước cho mẹ. Trong nghiên cứu này, 10 phụ nừ bị thiếu ối trong ba tháng cuối (chỉ số ối [AFI] <5 cm) và 10 phụ nừ có lượng nước ối bình thường được yêu cầu uống hai lít nước trong hai giờ [ 32 ]. ơ nhừng phụ nữ bị thiêu ối, bô sung nước làm tăng AFI trung bình thêm 3,2 cm (95% CI 1,1-5,3) nhưng không có tác dụng trên AFI ở những phụ nữ có thế tích nước ối bình thường.
7.3.Các liệu pháp đang được nghiên cứu
Các phương pháp đang được nghiên cứu nhằm tăng the tích nước ối đã khám phá ra các phương pháp điều trị mới.
• Bổ sung nước và DDAVP – Việc sử dụng kết hợp uổng nước và desmopressin (DDAVP) làm tăng rõ rệt và thoáng qua thể tích nước ối [ 33,34 ]. Tác dụng này được cho là do cả việc bổ sung nước và chống bài niệu cho mẹ, và vì vậy làm giảm áp lực thấm thấu huyết tương mẹ. Việc sử dụng DDAVP cho chỉ định này nên được coi là thứ nghiệm và chỉ được sử dụng trong các đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt.
• Chất bịt kín mô – Nhiều loại chất bịt kín mô (ví dụ: keo fibrin, bọt biển gelatin, miếng dán màng ối) đã cho thấy một số thành công trong việc ngăn chặn sự rò rỉ từ màng ối bị vờ trong các báo cáo ca bệnh. Cá tính an toàn cũng như hiệu quá của các chất bịt kín này đều chưa được xác định. (See “Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability”, section on ’Repair of leaks’.)
• Bổ sung nước và sildenafil citrate – Trong một thứ nghiệm thí điếm trên những phụ nữ bị thiếu ối vô căn được chẩn đoán sau 30 tuần tuổi thai, dùng sildenafil citrate 25 mg ba lần mồi ngày và một lít nước truyền tình mạch (IV) sau đó uống nước làm tăng đáng ke AFI so với chi IV và uống nước [ 35 ]. Nhóm sildenafil cũng sinh muộn hơn (38,3 so với 36,0 tuần tuối), có tỳ lệ sinh mổ thấp hơn (28 so với 73%), và tỷ lệ nhập viện vào đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh thấp hơn (11 so với 41%). Tuy nhiên, một thử nghiệm đa trung tâm ở Hà Lan (STRIDER) về việc dùng sildenafil đê điều trị chậm tăng trướng khởi phát sớm có tiên lượng xấu sử dụng liều tương tự [ 361 bị dừng lại sớm do tỷ lệ bệnh phổi và tử vong trẻ sơ sinh ở nhóm can thiệp cao hơn dự kiến [ 37 ]. Tại thời điếm thử nghiệm kết thúc, việc sử dụng sildenafil không mang lại bất kỳ lợi ích nào.
Các quần thể khác nhau giữa hai thử nghiệm (thiểu ối vô căn so với chậm tăng trưởng có tiên lượng xấu), điều này có thể giải thích cho một số khác biệt về kết cục. Mặc dù thử nghiệm thiểu ối vô căn cho thấy lợi ích đối với trẻ sơ sinh ở nhóm sildenafil so với nhóm chỉ bổ sung nước chúng tôi tin rằng kết quả thử nghiệm STRIDER rất ấn tượng. Cho đến khi có thêm dữ liệu về tác dụng sau sinh của việc dùng sildenafil trước sinh và cơ chế gây ra các tác dụng bất lợi sau sinh được hiểu rõ, việc sử dụng sildenafil trong thai kỳ nên được giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế cẩn thận và được giám sát bởi ủy ban giám sát tính an toàn và dữ liệu.
• Truyền nước ối – Truyền nước ối qua thành bụng liên tiếp đà được sử dụng với một số thành công trong các nghiên cứu để cải thiện kết cục thai nhi ở những thai kỳ bị thiểu ối vô căn [ 38 1, thiểu ối sớm do ối vỡ sớm [ 39 ] và thiểu ối do dị tật thận. (See “Renal agenesis: Prenatal diagnosis”, section on ‘Pregnancy outcome and obstetric management’.)
• Shunt bàng quang- túi ối hoặc cổng túi ối – Ở những thai nhi bị thiểu ối do tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, shunt đã được sử dụng với một số thành công như một phương pháp đang nghiên cứu để làm tăng thể tích nước ối và ngăn ngừa các di chứng bất lợi về phổi, chỉnh hình và thận. (See “Renal agenesis: Prenatal diagnosis”, section on ‘Pregnancy outcome and obstetric management’ and “Management of posterior urethral valves”, section on ‘Prenatal intervention’.)
8.TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng thai nhi/trẻ sơ sinh phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nặng, tuổi thai khi khởi phát và khoảng thời gian thiểu ối. Ở những thai nhi có dị tật thận, loại dị tật ngoài thận nếu có cũng ảnh hưởng đến tiên lượng.
Ba tháng đầu – Giảm thể tích nước ối trong ba tháng đầu là một dấu hiệu đáng ngại; thai thường sẽ bị sảy. Trong một nghiên cứu, 15 trong số 16 bệnh nhân (94%) với nhịp tim thai bình thường và túi thai nhỏ được ghi nhận trên siêu âm 3 tháng đầu đã sảy thai tự nhiên so với chỉ 4 trong số 52 bệnh nhân đối chứng (8%) với kích thước túi thai bình thường [ 4 ]. (See “Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation”, section on ‘Imaging’.)
Chúng tôi tư vấn cho những bệnh nhân này về vấn đề tiên lượng xấu và thông báo cho họ biết các dấu hiệu sảy thai. Kiểm tra siêu âm định kỳ rất hữu ích để theo dõi bệnh sử tự nhiên của quá trình này (ví dụ: thiểu ối nặng hơn, chết phôi/ thai hoặc [hiếm khi] thoái triển).
Ba tháng giữa – Trong ba tháng giữa, tiên lượng và xử trí phụ thuộc vào căn nguyên nền và mức độ giảm nước ối.
• Thể tích nước ối bình thường thấp/ranh giói – Thai kỳ có thể tích nước ối bình thường thấp/ranh giới thường có tiên lượng tốt [ 18,40-42 ]. Kiểm tra siêu âm định kỳ mỗi một đến hai tuần một lần sẽ giúp ích cho việc theo dõi bệnh sử tự nhiên của quá trình này, nó có thể vẫn ổn định, thoái triển hoặc tiến triển thành thiểu ối và/hoặc thai chậm tăng trưởng.
• Thiểu ối – Trong ba tháng giữa, thiểu ối thường kết thúc bằng tử vong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh [ 9,43 ]. Trong một nghiên cứu lớn được mô tả ở trên (128 thai nhi lần đầu được ghi nhận bị thiểu ối ở tuần thai 13 đến 24), tỷ lệ sống được báo cáo ở 9/43 (21%) thai bị PPROM, 2/9 (22%) thai bị nhau bong non, 1/5 (20%) trường hợp vô căn, 1/65 (1,5%) thai bị dị tật bẩm sinh và 0/6 thai bị chậm tăng trưởng [ 9 ]. Nhiều phụ nữ trong số này đã chọn đình chỉ thai nghén vì tiên lượng xấu.
Trước khi đình chỉ thai nghén, cha mẹ nên được tư vấn đa chuyên khoa, khi thích hợp, về căn nguyên nghi ngờ gây thiểu ối, đánh giá thêm, tiên lượng gần và xa, và các lựa chọn của họ (ví dụ: chấm dứt, tiếp tục thai kỳ, chăm sóc sơ sinh giảm nhẹ, chăm sóc sơ sinh tích cực). Tham vấn ý kiến bác sĩ thận nhi đặc biệt quan trọng khi thiểu ối do rối loạn thận vì lọc máu và ghép thận trong tương lai có thể là những lựa chọn trong một số trường hợp [ 44,45 ].
Trong các trường hợp tiếp tục thai kỳ, các nguy cơ và di chứng tiềm tàng do chèn ép dây rốn, sinh non và các bất thường ở trẻ sơ sinh cần được thảo luận. Chèn ép dây rốn có thể dẫn đến ngạt và chết thai. Sinh non tự nhiên hoặc được chỉ định bởi các biến chứng của mẹ hoặc thai, xảy ra ở hơn 50% các trường hợp thiểu ối và có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [ 17-19,29,40,46,47 ]. Những bất thường ở trẻ sơ sinh có thế là về mặt cấu trúc hoặc chức năng như là một hậu quả của việc phát triển trong môi trường nước ối thấp nghiêm trọng và bao gồm biến dạng xương, co cứng và giảm sản phối. (See “Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability”, section on ‘Musculoskeletal development’ and “Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability”, section on ‘Pulmonary hypoplasia’.)
Một ngoại lệ đối với tiên lượng xấu được mô tả ở trên là thiểu ối liên quan đến chọc ối trong ba tháng giữa. Trong những trường hợp này, màng ối thường được “bịt kín lại”, nước ối tích tụ trở lại và kết cục thai kỳ bình thường (see “Diagnostic amniocentesis”, section on ‘Leakage of amniotic fluid’). Có rat ít báo cáo về việc xuất hiện thiểu ối sau khi sinh thiết gai nhau; kết cục khác nhau [ 48,49 ]. (See “Chorionic villus sampling”.)
Ba tháng cuối – Dường như có mối quan hệ nghịch đảo giữa lượng nước ối trong ba tháng cuối và kết cục thai kỳ bất lợi. Các kết cục bất lợi liên quan đến chèn ép dây rốn, suy tử cung-nhau thai và hít phân su. Đặc biệt, suy tử cung-nhau thai và chèn ép dây rốn có liên quan đến bất thường nhịp tim thai mà dẫn đến sinh mổ và điểm Apgar thấp [ 9,50-53 ]. Thời gian thiểu ối cũng là một yếu tố tiên lượng. Những bệnh nhân bị thiểu ối vô căn ở tuổi thai sớm có nguy cơ gia tăng các kết cục chu sinh bất lợi so với những bệnh nhân bị thiếu ối vô căn ở tuổi thai muộn [ 9,54 ].
Các loại và tần suất các kết cục bất lợi tiềm tàng được minh họa bằng các nghiên cứu sau:
• Trong một nghiến cứu bao gồm hơn 28.000 thai kỳ được kiểm tra siêu âm từ 24 đến 34 tuần tuổi thai, dị tật lớn phổ biến hơn ở nhừng thai kỳ bị thiểu ối (chỉ số ối [AFI] <5 cm) và AFI ở mức ranh giới (5 đến 8 cm) so với những người có nước ối bình thường: các dị tật lớn lần lượt xuất hiện ở 25, 10 và 2% thai nhi [ 42 ]. Trong số những thai nhi không bị dị tật, các biến chứng thường xảy ra hơn ở những thai kỳ bị thiểu ối và AFI ở mức ranh giới bao gồm sinh non: lần lượt là 62, 37 và 8%; sinh mổ vì tình trạng thai nhi không an toàn: lần lượt là 9, 9 và 4%; và cân nặng khi sinh dưới bách phân vị thứ ba: lần lượt là 37, 21 và 4%.
• Năm 2016, trong một phân tích gộp 12 nghiên cứu bao gồm khoảng 36.000 thai phụ đủ tháng, trong đó 2414 người (6,7%) bị thiểu ối đơn thuần, thai phụ bị thiểu ối có tỷ lệ khởi phát chuyển dạ, sinh mổ, diem Apgar thấp và nhập viện vào đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh cao hơn đáng kể so với những người có lượng nước ối bình thường.
• Trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm hơn 4000 trường hợp mang thai bị thiểu ối đơn thuần, tổng số ca nhập viện liên quan đến bệnh thần kinh và tiêu hóa trong thời kỳ trẻ em phố biến hơn đáng kể so với thai có thể tích nước ối bình thường.
9.CHĂM SÓC TIỀN SẢN
Các biến chứng thai kỳ cụ thể liên quan đến thiểu ối được quản lý phù hợp với tình trạng bệnh. (Tham khảo các chủ đề riêng về các dị tật bẩm sinh và nhiễm sắc thể cụ thể, PPROM giữa thai kỳ, rối loạn nội khoa ở mẹ, tiền sản giật, nhau bong non, V.V.).
Với nguy cơ kết cục bất lợi tiềm tàng cao, chúng tôi cho các bệnh nhân bị thiểu ối sinh khi đủ tháng. (See ‘Timing of delivery’ below.)
Ớ các bệnh nhân đi lại được, chúng tôi thực hiện nonstress test (NST) và túi ối sâu nhất (SDP; hoặc trắc đồ sinh vật lý) một hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi sinh, phụ thuộc vào tình trạng mẹ và thai nhi. Sử dụng kết hợp NST và SDP liên quan đến tỷ lệ thai chết bất ngờ thấp [ 57-59 ]. Chúng tôi cũng thực hiện siêu âm định kỳ để theo dõi sự phát triển của thai.
Những bệnh nhân bị thiểu ối mới được chẩn đoán ở đầu tam cá nguyệt thứ ba có thể được nhập viện để thực hiện đánh giá các nguyên nhân có thể xảy ra (see ‘Postdiagnostic evaluation’ above),NST hàng ngày và bổ sung nước cho mẹ nhằm tăng thể tích nước ối. (See ‘Maternal hydration’ above.)
Mặc dù vai trò của phương pháp đo vận tốc Doppler trong việc quản lý thai chậm tăng trưởng đã được xác định rõ ràng, việc sử dụng nó trong đánh giá hoặc quản lý thiểu ối vô căn vẫn chưa được xác thực.
10. THỜI ĐIỂM SINH
10.1.Cách tiếp cận của chúng tôi
Các chỉ định sinh ở phụ nữ bị thiểu ối do một tình trạng cụ thể (ví dụ: tiền sản giật, ối vỡ nom, thai chậm tăng trưởng, dị tật bẩm sinh, thai già tháng, v.v.) được thảo luận riêng trong các chủ đề về các rối loạn này.
Các chỉ định sinh của chúng tôi ở bệnh nhân bị thiểu ối vô căn bao gồm, nhưng không bị giới hạn trong các trường họp này, test thai nhi không đảm bảo hoặc đạt 36+0 đến 37+6 tuần tuổi bất kể điểm Bishop cổ tử cung. [ 60 ]. Mặc dù khởi phát chuyển dạ làm tăng nguy cơ mổ lấy thai [ 61,62 ], không có đủ bằng chứng để đảm bảo với chúng ta rằng kết cục chu sinh khi tiếp tục xử trí bảo tồn thiểu ối khi đủ tháng có thể tương đương với sinh mổ, ngay cả khi thai nhi phát triển thích hợp, thai không bị tổn thương và mẹ không bị bệnh. Sử dụng thuốc làm chín muồi cổ tử cung là một lựa chọn cho những bệnh nhân có cổ tử cung không thuận lợi .
Ngoài ra, bệnh nhân có thể được theo dõi bằng nonstress test và trắc đồ sinh vật lý cho đến khi đủ tháng (>39 tuần). Nguy cơ và lợi ích của các kế hoạch quản lý khác nhau nên được thảo luận với bệnh nhân, đế họ có thể đưa ra quyết định sáng suốt sau khi đã được giải thích cặn kẽ.
10.2.Bằng chứng
Trong một phân tích gộp chia các nghiên cứu có đối chứng về thai phụ bị thiểu ối thành hai nhóm : nguy cơ cao (thiểu ối cộng với tình trạng bệnh đi kèm) với nguy cơ thấp (thiểu ối đơn thuần), những bệnh nhân nguy cơ cao có nhiều khả năng sinh con nhẹ cân hơn. (relative risk 2,35, CI 95% 1,27-4,34), nhưng tỷ lệ điểm Apgar năm phút <7, nhập viện vào đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, nước ối nhiễm phân su và sinh mổ vì suy thai là tương tự nhau ở cả hai nhóm [ 53]. Tỷ lệ thai chết lưu quá thấp để phân tích. Mặc dù các tác giả kết luận rằng việc quản lý bệnh nhân bị thiểu ối nên được chỉ định bởi tình trạng bệnh đi kèm chứ không phải sự hiện diện của thiểu ối đơn thuần, chúng tôi tin rằng việc quản lý thiểu ối giống nhau ở cả thai kỳ nguy cơ thấp và nguy cơ cao.
Thời điểm sinh ở những thai kỳ biến chứng do thiếu ối vô căn còn nhiều tranh cãi [ 64 ]. Chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đánh giá kết cục của việc can thiệp so với xử trí bảo tồn. Trong thử nghiệm này, 54 thai kỳ ngoài 40 tuần tuổi bị thiểu ối đơn thuần được phân chia ngẫu nhiên để khởi phát chuyển dạ hoặc xử trí bảo tồn [ 65 ]. Không phát hiện thấy sự khác biệt đối với bất kỳ kết cục quan trọng nào của mẹ hoặc trẻ sơ sinh.
Các nghiên cứu quan sát báo cáo các kết quả trái ngược nhau. Trong một nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ tử vong chu sinh hiệu chỉnh ở thai nhi bình thường về mặt cấu trúc bị thiểu ối thấp hơn đáng kể khi sinh thai được bắt đầu ngay khi chẩn đoán (thai ít nhất 28 tuần) so với xử trí bảo tồn (18 so với 90 trên 1000 ca sinh) [ 66 ]; điều này gợi ý rằng can thiệp nên được chỉ định. Tuy nhiên, các nhóm đến từ các bệnh viện và khoảng thời gian khác nhau, vì vậy chúng có thể không dùng để so sánh được.
Hầu hết các nghiên cứu báo cáo không tăng nguy cơ nhiễm toan bào thai và kết cục thường tốt ở những thai kỳ bị thiểu ối đơn thuần (AFI <5 cm) trong ba tháng cuối (tức là thai nhi không bị dị tật và phát triển thích hợp, dạng nhịp tim thai đảm bảo, mẹ không bị bệnh) khi so sánh với nhóm chứng có lượng nước ối bình thường [ 52,61.62.67-75 ]. Quan trọng là, hầu hết các nghiên cứu khảo sát lợi ích của việc đánh giá AFI đã tiến hành xét nghiệm tiền sản theo lịch cho những bệnh nhân này, gợi ý rằng thiểu ối có thể xảy ra trước khi tổn thương thai nhi [ 68]. Ngoài ra, điều này có thể liên quan, một phần, đến độ nhạy và độ đặc hiệu thấp của AFI khi suy tử cung-nhau thai, đặc biệt khi không có các chỉ số khác về tình trạng suy giảm tưới máu nhau thai, như thai chậm tăng trưởng, tiền sản giật, bất thường thai nhi, thai già tháng hoặc nhau bong non [ 76,77 ].
11.ĐÁNH GIÁ THAI TRONG KHI CHUYÊN DẠ
Cả chỉ số ối và túi ối sâu nhất được thực hiện khi nhập viện vào phòng sinh đều không dự đoán chính xác nguy cơ các biến chứng chu sản [ 78-80 ]. Chúng tôi khuyến cáo thực hiện một bản ghi nhịp tim thai điện tử ngắn khi đưa bệnh nhân vào phòng sinh để giúp xác định xem nhịp tim thai nên được theo dõi liên tục hoặc liệu theo dõi ngắt quãng có khả năng đủ hay không. Neu nhịp tim thai không phản ứng hoặc nhịp tim thai giảm nhanh, khi đó chúng tôi khuyến cáo nên theo dõi nhịp tim thai điện tử liên tục trong khi chuyển dạ. Chúng tôi cũng xem xét truyền nước ối qua cổ tử cung cho những bệnh nhân bị thiểu ối và giảm nhịp tim thai biến đoi khi chuyển dạ.
(See “Intrapartum category 1, II, and III fetal heart rate tracings: Management”, section on ‘Variable decelerations without loss of variability or accelerations’.)
12.TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
• Thiểu ối là tình trạng thể tích nước ối ít hơn kỳ vọng so với tuổi thai dự kiến. Nó thường được chẩn đoán bằng khám siêu âm và có thể được mô tả định tính (ví dụ, giảm thể tích nước ối) hoặc định lượng (ví dụ: chỉ số ối <5 cm, túi ối sâu nhất <2 cm) (See ‘Clinical manifestations and diagnosis’ above.)
• Các tình trạng thường liên quan đến thiểu ối được liệt kê trong bảng ( bảng 1 ). Các nguyên nhân có khả năng nhất gây thiểu ối thay đổi tùy theo mức độ thiểu ối và tam cá nguyệt mà thiểu ối được chẩn đoán. Phần lớn phụ nữ bị thiểu ối hoặc có lượng nước ối bình thường thấp/ranh giới ở ba tháng cuối và không xác định được nguyên nhân (See ‘Etiology’ above.)
• Tiền sử mẹ và khám thực thể và đánh giá siêu âm toàn diện được khuyến cáo cho tất cả các thai kỳ bị thiểu ối. Sử dụng các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: nhiễm sắc thể đồ, truyền thuốc màu, xét nghiệm căn nguyên liên quan đến nhiễm trùng) tùy thuộc vào từng trường hợp lâm sàng. (See ’Postdiagnostic evaluation’ above.)
• Không có phương pháp điều trị thiểu ối nào có hiệu quả lâu dài. Trong thiểu ối vô căn, điều trị mẹ với dung dịch đẳng trương tĩnh mạch, bổ sung nước uống hoặc truyền nước ối có thể cải thiện trong thời gian ngắn. Các thủ thuật này có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá siêu âm chẩn đoán khi khảo sát giải phẫu thai nhi chưa tối ưu. (See ‘Strategies for increasing amniotic fluid volume, when indicated’ above.)
• Lượng nước ối giảm trong ba tháng đầu dường như là một dấu hiệu đáng ngại. Chúng tôi tư vấn cho nhừng bệnh nhân này về tiên lượng xấu, thảo luận về các dấu hiệu sảy thai và theo dõi thai kỳ với kiểm tra siêu âm định kỳ để xác định diễn biến của nó. (See ‘First trimester’ above.)
Tiên lượng và quản lý thiểu ối trong ba tháng giữa phụ thuộc vào căn nguyên nền và mức độ thiểu ối. Những thai kỳ có lượng nước ối bình thường thấp/ở mức ranh giới thường có tiên lượng tốt. Vô ối được chẩn đoán ở thời điểm này có thể gây ra các bất thường về giải phẫu và chức năng của thai nhi và thường dẫn đến tử vong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.
Ban đầu, chúng tôi thực hiện khảo sát cấu trúc thai để loại trừ dị tật thai nhi vì những bất thường nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến việc quản lý sau này. Kiểm tra siêu âm định kỳ để theo dõi lượng nước ối, sự phát triển của thai nhi và tình trạng khỏe mạnh của thai nhi được thực hiện cho đến khi sinh. (See ‘Second trimester’ above.)
• Một số nghiên cứu cho thấy mối quan hệ nghịch đảo giữa thể tích nước ối trong 3 tháng giữa và tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi. Các kết cục bất lợi liên quan đến chèn ép dây rốn, suy tử cung- nhau thai và hít phân su. Với nguy cơ kết cục bất lợi tiềm tàng cao, chúng tôi thực hiện nonstress tets và AFI (hoặc trắc đồ sinh vật lý) một hoặc hai lần mỗi tuần cho đến khi sinh. (See ‘Third trimester’ above.)
• Đối với những phụ nữ bị thiểu ối vô căn, chúng tôi đề nghị sinh từ 36+0 đến 37+6 tuần thay vì xử trí bảo tồn (Grade 2C). Mặc dù khởi phát chuyển dạ ở cổ tử cung không thuận lợi có thể làm tăng thời gian chuyển dạ, nhung không có đủ bằng chứng để đảm bảo với chúng ta rằng kết cục chu sinh khi tiếp tục xử trí bảo tồn thiểu ối khi thai đủ tháng có thể tương đương với kết cục chu sinh khi sinh thai. (See ’Timing of delivery1 above.)
