Các vấn đề pháp lý y khoa, biến chứng và đồng thuận

5/5 - (1 bình chọn)

Bài viết Các vấn đề pháp lý y khoa, biến chứng và đồng thuận của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.

1. Giới thiệu

Bởi vì, trong nhiều năm qua, steroids được chú ý do lượng tác dụng phụ không mong muốn, cũng như tác dụng lâm sàng tuyệt vời, nên việc kê đơn và sử dụng chúng được dư luận theo dõi sát sao. Ở điểm này, các chuyên gia pháp lý ở cả hai bờ Đại Tây Dương đã chìm trong bầu không khí tra- nh tụng y tế, phần lớn trong số đó là không đúng sự thật. Tuy nhiên, sự chú ý của truyền thông đã trở nên rộng rãi và những lời cảnh báo cho ngành y sẽ không được nhắc đến trong hướng dẫn này.

Steroid là thuốc chống viêm mạnh, nhưng đồng thời, dùng không phù hợp hoặc lạm dụng quá mức có thể gây ra tai họa cho bệnh nhân. Có một số khái niệm nên được xem xét, và nên được đưa vào thói quen hàng ngày của bác sĩ thực hành.

2. Kỹ thuật tiêm

Sự quản lý cẩn thận và hiệu quả trong phòng điều trị tạo ra một ấn tượng tốt. Rửa tay, đeo găng tay vô trùng, sử dụng lọ thuốc đơn liều và tạo môi trường xung quanh sạch sẽ đều rất quan trọng. Khử trùng vị trí phẫu thuật và đặt Elastoplast® lên vị trí tiêm sau khi làm thủ thuật là các bằng chứng y học trong chăm sóc và là một chặng đường dài để đảm bảo rằng bệnh nhân được quan tâm tốt nhất có thể.

Các hình ảnh trong cuốn sách này được đưa vào để minh họa các kỹ thuật và khuyên các học viên nên sử dụng găng tay vô trùng khi thực hiện tiêm.

3. Những biến chứng bất tiện khi tiêm Steroid.

3.1 Loạn dưỡng mỡ

Khi steroid vô tình được tiêm dưới da, loạn dưỡng mỡ có thể xảy ra. Điều này sẽ dẫn đến lõm đồng tiên trên da, có thể gây khó chịu cho bệnh nhân, đặc biệt là nếu họ chưa được cảnh báo trước.

Bởi vì những tổn thương này khá nông, nên hiệu ứng này xảy ra phổ biến hơn sau khi tiêm cho khuỷu tay quần vợt và người chơi gôn. Mặc dù các steroid mạnh hơn có tiếng là dễ gây tổn thương về mặt này, nhưng vẫn sẽ rất sáng suốt khi cảnh báo bệnh nhân về khả năng này. Theo ý kiến của tác giả, tiêm bất kỳ loại steroid dưới da nào cũng có thể gây ra loạn dưỡng mỡ.

Tiêm được thực hiện với hướng dẫn hình ảnh rất có thể làm cho biến chứng này ít được chú ý hơn, vì có thể tránh được tiêm dưới da vô ý trong hầu hết các trường hợp.

Loạn dưỡng mỡ
Loạn dưỡng mỡ

3.2 Mất sắc tố da

Tiêm steroid dưới da ở bệnh nhân có làn da sẫm màu đôi khi có thể để lại một vùng mất sắc tố nhỏ. Một lần nữa, thật khôn ngoan khi cảnh báo về khả năng này và đề phòng trước mọi lý do cho khiếu nại tiếp theo.

Tiêm lặp lại tại cùng một vị trí không được khuyến cáo. Ví dụ, đã có trường hợp rách gân bánh chè sau khi tiêm lặp lại ở túi hoạt dịch dưới xương bánh chè ở khớp gối. Các nhà lâm sàng nên nhận thức được biến chứng này.

Các gân khác được biết có thể bị vỡ, đó là gân Achilles, đã từng được đề cập, đầu dài cơ nhị đầu, được biết qua trường hợp rách tự phát, và gân gấp bàn tay. Trong tất cả các trường hợp này, nên thận trọng khi sử dụng thuốc tiêm steroid.

Một bài tổng quan năm 2005 (58 tài liệu tham khảo) về steroid tiêm trong thực hành hiện đại chỉ ra rằng corticosteroid có độ hòa tan thấp được cho là có thời gian tác dụng dài nhất.

Tiêm steroid nội khớp đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả khi sử dụng nhiều lần (cứ sau 3 tháng) trong tối đa 2 năm, không thấy hẹp khoang khớp rõ. Độ chính xác của tiêm ảnh hưởng đến kết quả. Bùng phát sau tiêm, đỏ bừng mặt và teo mô da – mô mỡ là những tác dụng phụ phổ biến nhất. Biến chứng toàn thân của steroid tiêm hiếm gặp.

Mất sắc tố da
Mất sắc tố da

3.3 Tăng đường huyết

Tiêm steroid nội khớp và mô mềm đã được chứng minh là làm tăng lượng đường trong máu ở bệnh nhân tiểu đường, bắt đầu sau một vài giờ và kéo dài trong vài ngày. Tuy nhiên, mặc dù có sự gia tăng nhỏ nồng độ đường huyết có ý nghĩa thống kê, nhưng nhìn chung, chúng không được xem là có ý nghĩa lâm sàng.

3.4 Nhiễm trùng

Tỷ lệ viêm khớp nhiễm trùng là hiếm, nhưng nó là một biến chứng được công nhận, mặc dù có kỹ thuật vô trùng và hướng dẫn hình ảnh. Nên có sự đồng ý của bệnh nhân về các biến chứng như vậy (mặc dù hiếm), vì các biến chứng này rất rõ ràng. Tỷ lệ nằm trong khoảng 1:3,000 và 1:50,000 theo trích dẫn trong tài liệu.

4. Đau sau tiêm

Các kỹ thuật tiêm này thường gây đau đớn tại thời điểm tiêm. Nhiều người sẽ bị đau sau khi tác dụng gây tê cục bộ đã hết, đôi khi đến 48 giờ sau khi tiêm. Do đó, cần sáng suốt khi cảnh báo tất cả bệnh nhân về khả năng này, vì biết trước là sẵn sàng trước. Lời khuyên đơn giản được đưa ra, đó là uống thuốc giảm đau thích hợp: Paracetamol 2 viên 500 mg mỗi 4 giờ khi cơn đau kéo dài.

Đau cũng có thể rõ hơn sau khi tiêm mù, khi steroid vô tình được tiêm vào cơ bắp. Về vấn đề này, có thể thích hợp khi xem xét tiêm dưới hướng dẫn bằng hình ảnh để giảm biến chứng không mong muốn này, vì nó có thể làm giảm lợi ích của can thiệp.

Quan trọng hơn, tiến triển của cơn đau ngày càng nghiêm trọng trong khoảng 48 giờ sau khi tiêm có thể là báo hiệu cho biến chứng rất nghiêm trọng của viêm khớp nhiễm trùng. Cảnh báo cho bệnh nhân về biến chứng rất hiếm gặp này là bắt buộc trong bản đồng thuận, và thông báo cho bệnh nhân quay lại bác sĩ ngay lập tức hoặc đến cơ sở y tế để đánh giá lại trong trường hợp như vậy; hành động này có thể tránh được kiện tụng nghiêm trọng.

Biến chứng tiềm ẩn từ mũi tiêm

  • Quá mẫn – cục bộ hoặc toàn thân.
  • Teo mô, hình thành nốt sần và giảm sắc tố da.
  • Đứt gân.
  • Nhiễm trùng – cục bộ hoặc toàn thân.
  • Các triệu chứng bùng phát sau tiêm.
  • Hoại tử xương/ viêm khớp do steroid.
  • Đỏ bừng mặt – thường là 24 – 72 giờ sau tiêm và chủ yếu là ở phụ nữ.
  • Kinh nguyệt không đều.
  • Tăng glucose máu ở bệnh nhân tiểu đường.
  • Ngất xỉu.

5. Sự đồng thuận

Tư vấn, cùng với bản đồng thuận, là một phần thiết yếu của sự công nhận quyền tự chủ của bệnh nhân và quyền được lựa chọn của họ. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên nhận ra sự cần thiết khi bệnh nhân có liên quan trong các quyết định về việc điều trị và chăm sóc họ. Bất cứ khi nào có thể, bạn phải yên chí rằng, trước khi bạn điều trị, bệnh nhân đã hiểu những điều được đề xuất và lý do, đã được thông báo thích hợp về cán cân rủi ro và lợi ích, và đã đồng ý.

Điều quan trọng là đảm bảo rằng:

1. Bệnh nhân có thông tin phù hợp để đưa ra quyết định.

2. Thông tin đã được trình bày theo cách mà bệnh nhân có thể hiểu.

3. Bệnh nhân chia sẻ trong quá trình ra quyết định và đồng ý với kết quả.

5.1 Bác sĩ thận trọng / Bệnh nhân thận trọng

Các đoàn hội từng sử dụng nguyên tắc “bác sĩ thận trọng”. Đây là khi bác sĩ cân nhắc nguy cơ một biến chứng nhất định so với nguy cơ đưa bệnh nhân ra khỏi điều trị cần thiết. Các biến chứng với tỷ lệ mắc rất thấp thường được coi là không đáng kể, trừ khi chúng có phân nhánh nghiêm trọng. Sự thay đổi trong những năm gần đây là mô hình “bệnh nhân thận trọng”, phản ánh những gì bệnh nhân bình thường muốn biết về các rủi ro tiềm ẩn.

5.2 Đồng thuận

Điều quan trọng là phải giải thích cho bệnh nhân những rủi ro và lợi ích tiềm tàng của một kỹ thuật cụ thể. Trong phần lớn các ca tiêm, rủi ro liên quan sẽ rất thấp. Trong những trường hợp này, sự đồng ý trước của bệnh nhân sẽ được ghi nhận tại thời điểm tiến hành. Các hành động của bệnh nhân tại thời điểm tiến hành thủ thuật này sẽ cho biết liệu bệnh nhân có hài lòng với việc này hay không.

5.4 Biểu lộ sự hài lòng

Quyết định là cần thiết cũng như phải thể hiện sự đồng thuận rõ ràng và mức độ chi tiết phù hợp trong cuộc thảo luận với bệnh nhân về một kỹ thuật cụ thể. Các kỹ thuật khác nhau có thể liên quan đến các quy trình giải thích khác nhau ở các bác sĩ khác nhau; tuy nhiên, các biến thể không nên làm mất đi một sự thật rằng, cần phải có sự đồng ý trước khi quy trình được bắt đầu. Sự đồng ý rõ ràng có thể được đưa ra bằng lời nói hoặc bằng văn bản.

5.5 Kỹ thuật tiêm

Kỹ thuật tiêm đòi hỏi sự chú ý đặc biệt khi muốn đạt được sự đồng ý rõ ràng của bệnh nhân. Trong bản lên kế hoạch quy trình, bệnh nhân nên nhận được thông tin, bằng lời nói hoặc bằng văn bản, đủ thời gian trước khi bắt đầu quy trình, để xem xét và tham khảo ý kiến người khác nếu họ muốn. Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên xác nhận sự đồng ý tại một buổi thảo luận riêng trước khi làm thủ thuật.

5.6 Văn bản viết đồng thuận

Hội đồng Y khoa Tổng hợp đề nghị nên có sự đồng ý bằng văn bản trong các trường hợp:

1. Việc tiêm phức tạp và liên quan đến nguy cơ hoặc tác dụng phụ đáng kể.

2. Các biến chứng có thể dẫn đến hậu quả đáng kể cho công việc của bệnh nhân, cuộc sống xã hội hoặc cá nhân.

Sự đồng ý phải được đưa ra một cách tự do mà không có áp lực từ bất cứ ai. Nếu sự đồng ý được đưa ra trong tình trạng thúc ép, thì sẽ được coi là không hợp lệ.
Nếu bệnh nhân hỏi ý kiến của bạn như một bác sĩ liên quan đến chăm sóc của họ, thì nó nên được đưa ra trên nền bệnh sử, đưa ra chính xác và rõ ràng. Lời khuyên này nên dựa trên những lợi ích tốt nhất của bệnh nhân, mà không liên quan đến thông tin về các rủi ro và lợi ích.

Đạo luật Năng lực hành vi Tâm thần 2005 (Anh và xứ Wales) đưa ra một khuôn khổ để bảo vệ những người thiếu năng lực hành vi tâm thần để đưa ra một số quyết định cho chính họ. Đạo luật quy định rõ rằng bạn có thể đưa ra quyết định trong một số tình huống nhất định và cách bạn giải quyết vấn đề này. Nó cũng cho phép mọi người lên kế hoạch trước cho một thời điểm mà họ có thể bị thiếu năng lực hành vi tâm thần trong tương lai.

5.7 Tài liệu đồng thuận

Bệnh nhân có quyền được thông tin về tình trạng và các lựa chọn điều trị sẵn có. Lượng thông tin bạn cung cấp cho mỗi bệnh nhân sẽ thay đổi tùy theo các yếu tố như đặc điểm của tình trạng và mức độ phức tạp của quy trình.

Thông tin cần được cung cấp, bao gồm:

1. Chẩn đoán và tiên lượng.

2. Bất cứ điều băn khoăn nào về chẩn đoán hoặc tiên lượng.

3. Lựa chọn điều trị hoặc quản lý tình trạng.

4. Mục đích của bất kỳ điều trị được đề xuất.

5. Lợi ích tiềm năng, rủi ro và khả năng thành công.

Điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng bệnh nhân không thể đồng ý hợp lệ trừ khi họ hiểu những gì họ đã được nói.

Do đó, việc trình bày thông tin cho bệnh nhân phải tính đến các giá trị, văn hóa, ngôn ngữ, lý lịch, tuổi tác và khả năng tinh thần của bệnh nhân.

Tài liệu cho bệnh nhân nên cung cấp thông tin rõ ràng. Tốt nhất, thông tin nên được cung cấp cho bệnh nhân trước thời điểm tiến hành và nên chuẩn bị tờ rơi thông tin cho bệnh nhân để giải quyết khía cạnh quan trọng này của sự đồng thuận. Điều rất quan trọng là hồ sơ được tạo và lưu giữ theo quy trình tiêm.

6. Tài liệu tham khảo

1. Cole B et al (2005) In- jectable corticosteroids in modern practice. J Am Acad Orthop Surg. 13 (1): 37–46.

2. Papadopoulos PJ and Ed- ison JD (2009) The clinical picture: soft tissue atrophy after cortico- steroid injection. Cleve Clin J Med. 76 (6): 373–374.

3. Kallock E et al (2010) Clinical inquiries. Do intra-articu- lar steroid injections affect glyce- mic control in patients with diabe- tes? J Fam Pract. 59 (12): 709–710.

7. Đọc thêm

Alexander JW et al (2011) Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Sur. 253 (6): 1082–1093.

Brinks A et al (2010) Ad- verse effects of extra-articular cor- ticosteroid injections: a systematic review. Musculoskeletal Dis. 11: 206.

Cawley PJ and Morris IM (1992) A study to compare the ef- ficacy of two methods of skinpreparation prior to joint injec- tion. Brit J Rheumatol. 31 (12): 847–848.

General Medical Council. Consent: Patients and doctors making decisions together.
http://www.gmc-uk.org/guid- ance/ethical_guidance/consent_ guidance_index.asp [accessed on 8/10/18].

Hemani ML and Herbert LH (2009) Skin preparation for the prevention of surgical site infec- tion: which agent is best? Rev Urol. 11 (4): 190–195.

McGarry J and Daruwalla Z (2011) The efficacy, accuracy and complications of corticosteroid injections of the knee joint. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 19 (10): 1649.

Mental Capacity Act 2005. http://www.legislation.gov.uk/ ukpga/2005/9/contents [ac- cessed on 8/10/18].

Unglaub F et al (2005) Nec- rotizing fasciitis following thera- peutic injection in a shoulder
joint [in German]. Orthopade. 34 (3): 250–252.

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây