Hình ảnh cơ xương khớp và lựa chọn điều trị trong các rối loạn mô mềm

Bài viết Hình ảnh cơ xương khớp và lựa chọn điều trị trong các rối loạn mô mềm của tác giả David Silver; được biên dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Hoàng Chương.

1. Giới thiệu

Nội dung của hướng dẫn này cho đến nay tập trung vào chẩn đoán lâm sàng và quản lý các rối loạn mô mềm và khớp. Các vấn đề mô mềm cực kỳ phổ biến trong các tư vấn thực hành nói chung, và chỉ đau vai đã là một tình trạng phổ biến, với tỷ lệ báo cáo là 6,9%-34% trong dân số nói chung và 21% ở những người trên 70 tuổi. Nó chiếm 1,2% trong tất cả các ca khám lâm sàng chung.

Sự không chắc chắn vẫn còn, liên quan đến giá trị và hiệu quả tương đối của các liệu pháp sẵn có, với rất ít cách thức thực hành dựa trên bằng chứng có sẵn. Đào tạo truyền thống tập trung vào bệnh sử, thăm khám và chẩn đoán lâm sàng, và đây vẫn là nền tảng chính trong quản lý bệnh nhân có rối loạn mô mềm.

Trong thập kỷ qua, hình ảnh học của mô mềm và khớp đã phát triển mạnh mẽ với sự ra đời của hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và sau đó là siêu âm. Điều này đã dẫn đến một sự thay đổi đáng kể trong việc tìm hiểu tình trạng rối loạn cơ xương khớp và rối loạn cơ – sinh học cơ bản. Do đó, thông tin bổ sung này có thể được chuyển thành biện pháp giải quyết vấn đề theo định hướng lâm sàng, cho phép chẩn đoán tự tin và phân tầng quản lý hiệu quả, sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân về mặt điều trị, phòng ngừa và quản lý hiệu quả bên ngoài cơ sở chăm sóc ban đầu.

Hình ảnh học cho phép suy nghĩ về tiến triển và cho phép khám phá nguyên nhân gây ra lỗi (nghĩa là rối loạn cơ – sinh học cơ bản). Cho rằng các rối loạn mô mềm và khớp chiếm tỷ lệ đáng kể các buổi khám trong thực hành nói chung và các phòng khám ngoại trú bệnh viện, phần đào tạo này bị bỏ quên một cách đáng buồn ở cấp đại học và sau đại học.

2. Sinh lý bệnh

Sự hiểu biết về sinh lý bệnh và cơ chế sinh học của rối loạn gân cơ là nền tảng để chẩn đoán và điều trị. Hình ảnh học đã dẫn đến kiến thức và hiểu biết nhiều hơn về các rối loạn này, cho phép một cách tiếp cận mang tính phản biện hơn để chẩn đoán và điều trị chúng. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng mặc dù sức mạnh của các biện pháp hình ảnh học phức tạp minh họa được những bất thường gân tinh tế, nhưng chiến lược áp dụng hình ảnh học phù hợp và dấu hiệu đặc hiệu có thể không phải lúc nào cũng rõ ràng.

Thuật ngữ cho các rối loạn gân đã bị nhầm lẫn trong quá khứ.

  • Tendinopathy là một mô tả lâm sàng đề cập đến cả tình trạng cấp tính và mãn tính.
  • Tendinosis là một cách gọi sai, vì các tế bào viêm hiếm khi được nhìn thấy về mặt mô học. Thuật ngữ này đề cập đến một trạng thái không viêm với bằng chứng mô học về sự vô tổ chức và hoại tử collagen.

Các gân không có vỏ bao hoạt dịch (tức là Achilles và plan- tar fascia) được bao quang bởi mô liên kết lỏng lẻo, được lót bằng các tế bào hoạt dịch. Lớp phủ này được gọi là mô quanh gân; do đó, khi bị viêm, nó được gọi là viêm quanh gân. Trường hợp có vỏ bọc bao hoạt dịch kép (là gân bàn tay và bàn chân), tình trạng viêm được gọi là viêm bao hoạt dịch (xem Hình 11.1).

Nguyên nhân của bệnh viêm gân là do đa yếu tố và thường liên quan đến các đợt lặp lại của vi chấn thương, với sự phá vỡ liên kết ngang của collagen. Nếu sửa chữa không đầy đủ, nó có thể tiến triển thành chấn thương và gây đứt gân. Lý thuyết này được hỗ trợ bằng hình ảnh gân Achilles của các vận động viên không có triệu chứng ở nơi mà, trước khi vỡ, có tiền sử rách đối bên. Các đặc điểm phù hợp với bệnh viêm gân đã được tìm thấy ở 90% – 95% các gân đối bên không có triệu chứng. Điều này gợi ra rằng, bất thường gân tồn tại có xu hướng suy yếu, do đó ảnh hưởngđến cách quản lý lâm sàng cần thiết để ngăn ngừa thiệt hại sâu xa.

Tiêm steroid đã được coi là một yếu tố nguy cơ trong vỡ gân, nhưng không thể phân biệt giữa các gân đã được tiêm và những gân chưa tiêm, cả về mặt hình ảnh học hoặc bệnh lý học. Do đó, mặc dù cortisone và bản thân nó có thể không gây nguy hiểm, nhưng tác dụng chống viêm của nó và vai trò là thuốc giảm đau có thể dẫn đến quá tải cho các gân bị thoái hóa. Tuy nhiên, vẫn không khôn ngoan khi tiêm trực tiếp vào gân vì áp lực có thể dẫn đến thiếu oxy và thoái hóa.

Rối loạn cơ – sinh học tiềm ẩn có thể được rút ra từ hình ảnh trong các gân bất thường – gân Achilles là một ví dụ điển hình về bất thường trong gân phụ thuộc vào vấn đề tiềm ẩn (nghĩa là ng- hiêng trong sâu về phía trong [xem Hình 11.2] và nông với các loại giày cao gót). Thông tin này có thể hữu ích khi chỉ định các biện pháp khắc phục và phòng ngừa (nghĩa là điều trị nguyên nhân của nguyên nhân).

3. Khi nào chuẩn đoán hình ảnh

Các kỹ thuật tiêm đã được mô tả trong các chương trước và mục đích của phần này là góp thêm một chiều hướng nữa trong thực hành lâm sàng. Không phải tất cả các nhà lâm sàng sẽ tự tin trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác, giải quyết các rối loạn cơ – sinh học tiềm ẩn và điều trị qua tư vấn hoặc tiêm. Trong nhiều trường hợp, biểu hiện có thể “không điển hình” và bệnh nhân thường yêu cầu xác nhận và bằng chứng hình ảnh X-quang. Việc sử dụng X-quang phim trơn trong chẩn đoán mô mềm bị hạn chế do mức độ phóng xạ (mức độ mà các hướng dẫn hiện hành của châu Âu đang cố gắng giảm thiểu). Do đó, phương pháp hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán mô mềm là MRI hoặc siêu âm, phương pháp sau không tạo gánh nặng bức xạ. Những tiến bộ trong siêu âm chẩn đoán và vai trò của nó trong việc điều trị các rối loạn mô mềm mang ý nghĩa là, hiện nay nó được coi là ít nhất bằng hoặc cao hơn MRI. Nó cũng thực hiện nhanh hơn và ít tốn kém.

Hình 11.2: Siêu âm cắt ngang gân Acilles
Hình 11.2: Siêu âm cắt ngang gân Acilles

Vì sự phổ biến của các môn thể thao và nhận thức tăng cao của bệnh nhân về các lựa chọn chẩn đoán và điều trị đã dẫn đến yêu cầu ngày càng tăng đối với các bác sĩ lâm sàng, tùy chọn hình ảnh học, với lợi ích bổ sung của liệu pháp có hướng dẫn hình ảnh học, hiện đang có sẵn cho các nhà lâm sàng. Mặc dù phần lớn các rối loạn mô mềm là tự giới hạn hoặc đáp ứng với các biện pháp bảo tồn, bao gồm tiêm steroid, vẫn có nhiều trường hợp chẩn đoán không rõ ràng hoặc giải quyết các triệu chứng không hoàn toàn. Chiến lược sử dụng hình ảnh, do đó, đưa ra một lựa chọn để được hướng dẫn trị liệu mà không cần sự tham vấn truyền thống từ các phòng khám chỉnh hình, hiện có vai trò chính là xác định các lựa chọn phẫu thuật.

4. Các phương thức chuẩn đoán hình ảnh

4.1 X-quang

Phim X-quang trơn có vai trò quan trọng trong việc chứng minh sự mất xương của vai (ng- hĩa là bệnh lý chóp xoay giai đoạn cuối [xem Hình 11.3] hoặc cho thấy bệnh khớp ăn mòn [xem Hình 11.4]), nhưng chỉ có một vai trò nhỏ trong việc chẩn đoán bất thường mô mềm và bất thường gân. Một ví dụ điển hình là gai gót chân (xem Hình 11,5). Yêu cầu chụp ảnh không được coi là chính đáng trong trường hợp này, vì sự hiện diện hay vắng mặt của một spur có ít mối liên hệ với viêm cân gan chân, chịu trách nhiệm trực tiếp cho cơn đau. Gai xương có lẽ là thứ yếu trong rối loạn cơ – sinh học cơ bản.

X-quang
X-quang

4.2 Chụp cộng hưởng từ

MRI được sử dụng rộng rãi trong hình ảnh bệnh lý gân và mô mềm vì quy trình tránh được bức xạ ion hóa. Mặc dù có rất ít nghi ngờ rằng MRI là một công cụ mạnh, nhưng nó rất tốn kém, mất thời gian và không có sẵn. Yêu cầu chụp MRI thường được thảo luận tốt nhất với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cơ-xương-khớp trước khi chuyển, để có thể đạt được mức độ phù hợp của khảo sát và hình ảnh tốt nhất của vấn đề. Mặc dù các quy trình được thiết lập tốt như chụp ảnh chóp xoay (xem Hình 11.6), MRI đã được thay thế, ở một mức độ nào đó, bằng các kỹ thuật siêu âm hiện đại.

4.3 Siêu âm

Những tiến bộ trong công nghệ đầu dò trong 15 năm qua đã cách mạng hóa ứng dụng siêu âm vào tái tạo hình ảnh của các cấu trúc nhỏ hơn trong trường gần, với độ phân giải không gian và độ tương phản hiện ít nhất là bằng, hoặc thậm chí là tốt hơn MRI. Trong khi hầu hết các khoa CĐHA được trang bị tốt thiết bị siêu âm, thiết bị hình ảnh học cơ xương phải là tiêu chuẩn cao nhất hiện có với đầu dò tuyến tính tần số cao phù hợp. Các thiết bị cũng phụ thuộc nhiều vào kỹ năng vận hành.

Ưu điểm bao gồm khả năng cho hình ảnh trong thời gian thực, do đó có thể hình dung ra những bất thường trong quá trình cử chuyển gây đau. Một ví dụ điển hình là trường hợp bắt chẹn vai, trước đây thường là chẩn đoán lâm sàng nhưng giờ đây có thể được xác nhận bằng ảnh quét động.

Siêu âm tạo cơ hội can thiệp có hướng dẫn hình ảnh học (xem Hình 11.7), và được sử dụng để sinh thiết, chọc hút dịch từ túi hoạt dịch sưng hoặc khớp, và giúp đưa trực tiếp steroid và thuốc gây tê cục bộ vào vỏ bao và túi hoạt dịch có bằng chứng hình ảnh học bất thường.

Siêu âm
Siêu âm

Giá trị tương đối cho các phương thức hình ảnh khác nhau

Bảng 11.1 Tóm tắt giá trị tương đối của các phương thức hình ảnh khác nhau.
Bảng 11.1 Tóm tắt giá trị tương đối của các phương thức hình ảnh khác nhau.

5. Chẩn đoán hình ảnh của khớp

5.1 Nguyên tắc chung

Chấn thương lạm dụng này thường thấy ở những người chạy đường dài, người đi xe đạp và người trượt tuyết và đôi khi, ở người chơi gôn và người đi bộ. Nam giới thường bị ảnh hưởng nhiều hơn. Đau xảy ra ở phía bên của khớp gối cao hơn so với đường khớp và thường tỏa ra phía bên của đùi. Có một điểm của sự dịu dàng tối đa so với ống bao xương đùi bên.

Sau khi quyết định cần tham khảo hình ảnh học, sẽ rất hữu ích khi cung cấp cho bác sĩ CĐHA một bệnh sử lâm sàng và thăm khám đầy đủ – sau đó anh ta có thể tư vấn về phương thức hình ảnh phù hợp và cung cấp một bản đánh giá, có lợi ích tối đa cho bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá quản lý thêm. Thường hữu ích cho người thực hành khi xem thực hiện siêu âm để anh ấy/cô ấy có thể hiểu được kỹ thuật và đánh giá điểm mạnh và điểm yếu của nó.

Điều này cũng cung cấp một cơ hội để ôn lại giải phẫu ứng dụng và sinh lý bệnh của các rối loạn mô mềm.

Trước khi mô tả một số ví dụ thực tế, cần nhấn mạnh rằng tất cả các gân có hình ảnh tương tự nhau khi kiểm tra trên siêu âm, và các nguyên tắc chung liên quan đến sự xuất hiện bất thường là tương tự nhau ở các vị trí. Hình ảnh siêu âm được trình bày trong chương này đại diện cho một mốc thời gian và chỉ đơn thuần là một bản ghi lại của một quá trình động và tương tác.

5.2 Vai

Nguyên nhân của rách chóp xoay vẫn còn được tranh cãi, nhưng nó chủ yếu liên quan đến tuổi. Các yếu tố khác bao gồm hội chứng bắt chẹn, thiếu hụt collagen, vô mạch máu và chấn thương trước đó. Đau vai rất phổ biến trong thực hành lâm sàng và bệnh nhân bị một cung đau đớn, lan tỏa và, kinh điển hơn, đau về đêm. Có thể có tiền sử chấn thương, thường không đáng kể ở người cao tuổi và thông thường, có rất ít đáp ứng với vật lý trị liệu, nghỉ ngơi hoặc tiêm nếu có vết rách chóp xoay.

Rối loạn tiềm ẩn có thể là sự bắt chẹn liên quan đến mất ổn định vi mô ở nhóm tuổi trẻ hơn hoặc, nhiều khả năng là vết rách chóp xoay ở độ tuổi ngày càng tăng, hầu như luôn ảnh hưởng đến gân cơ trên gai. Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai tương đối hiếm, trừ khi có một bệnh lý khớp huyết thanh dương tính tiềm ẩn cùng với sự tăng sinh hoạt dịch. Sự hiện diện của chất lỏng khi chọc hút túi chỉ điểm sự hiện diện của vết rách chóp. Chóp còn nguyên vẹn hoạt động như một khóa giữa khớp vai và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, và do đó, chỉ bị biến dạng khi có suy yếu chóp xoay bên dưới

Thời gian, nghỉ ngơi và chống viêm là phương pháp điều trị đầu tay; về sau đó, nên xem xét tiêm thuốc gây tê cục bộ và ste- roid.

Việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán hội chứng bắt chẹn và rách chóp được thực hiện tốt và có lẽ vượt trội hơn MRI, vì nó có thêm lợi thế từ khảo sát động và tạo điều kiện cho việc tiêm thuốc có hướng dẫn.

Thiếu đáp ứng với một mũi tiêm có thể chỉ thị một vết rách tiềm ẩn, một mũi tiêm không chính xác hoặc chẩn đoán sai sẽ không đáp ứng qua tiêm thuốc dưới mỏm cùng vai. Siêu âm có thể hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán trong những trường hợp này và cho phép xem xét quản lý thích hợp hơn nữa. Liên quan đến rách chóp xoay, siêu âm sẽ xác nhận tình trạng bắt chẹn, phân biệt rách một phần với rách hoàn toàn và đo độ dày đầy đủ của vết rách. Điều này sẽ có tác động trực tiếp đến kế hoạch phẫu thuật. Thuật ngữ “vai đông cứng” đã được áp dụng không chặt chẽ trong quá khứ, và rối loạn này là khá bất thường trong thực hành lâm sàng. Bệnh sử của cơn đau rất quan trọng, vì nó có xu hướng hạn chế tất cả các chuyển động, nhưng cơn đau biểu hiện chính xác khi bắt đầu xoay ngoài. Hình ảnh thường là bình thường, và vấn đề tiềm ẩn liên quan đến viêm dính bao khớp vai, đặc biệt liên quan đến biên độ quay giữa cơ nhị đầu và đầu cơ trên gai. Các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật nội soi cắt bỏ, phá vỡ sự kết dính của bao dính, hoặc thao tác dưới gây mê. Điều thú vị là, các mô bất thường có biên độ quay rất giống, về mặt mô học, với co kéo Dupuy- tren (xem Hình 11.8 – 11.15).

Vì vai là một thách thức lâm sàng, hình ảnh học có những lợi ích sau:
Loại trừ viêm xương khớp.

  • Loại trừ viêm khớp nhiễmtrùng.
  • Cho phép chẩn đoán rách chóp xoay.
  • Có thể đo kích thước của vết rách.
  • Loại trừ tình huống cơ nhị đầu sai chỗ.
  • Loại trừ viêm gân cốt hóa
  • Cho phép chẩn đoán gãy xương ẩn.
Hình 11.12: MRI thì T2 mặt phẳng trán cho thấy rách toàn bộ gân cơ trên gai và Hình 11.13:MRI thì T2 mặt phẳng trán cho thấy rách toàn bộ gân cơ trên gai
Hình 11.12: MRI thì T2 mặt phẳng trán cho thấy rách toàn bộ gân cơ trên gai và Hình 11.13:MRI thì T2 mặt phẳng trán cho thấy rách toàn bộ gân cơ trên gai
Hình 11.14: MRI khớp cho thấy vết rách cơ trên gai và Hình 11.15: MRI mặt phẳng trán cùng với thuốc cản quang nội khớp cho thấy gân cơ trên gai còn nguyên
Hình 11.14: MRI khớp cho thấy vết rách cơ trên gai và Hình 11.15: MRI mặt phẳng trán cùng với thuốc cản quang nội khớp cho thấy gân cơ trên gai còn nguyên

5.3 Gân Achilles

Gân Achilles là gân mắt cá chân bị tổn thương thường xuyên nhất, với các chấn thương thường xảy ra trong khu vực vô mạch máu tương đối khoảng 2 – 6 cm, từ chỗ bám vào xương gót. Chẩn đoán lâm sàng khi vỡ hoàn toàn thường đơn giản..

Về mặt mô học, những thay đổi thoái hóa hiện diện cao ở các trường hợp vỡ tự phát.
Siêu âm là một phương pháp đáng tin cậy để chẩn đoán hình ảnh gân Achilles bất thường, và khi vỡ hoàn toàn, chẩn đoán có thể được xác nhận và đo được khoảng cách các mảnh rời, rất hữu ích trong đánh giá phẫu thuật (xem Hình 11.16). Gân cơ gan chân có thể được xác định, nếu có, có thể gây âm tính giả trong vỡ hoàn toàn. Theo sau điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật, siêu âm hữu ích trong theo dõi quá trình lành bệnh và phát hiện các biến chứng. Bệnh lý gân Achilles mạn tính là một thách thức lâm sàng, và siêu âm sẽ giúp phân biệt viêm gân, rách một phần và vỡ mạn tính (xem Hình 11,17). Bệnh lý chuyển hóa khá phổ biến và nốt tophy trong gân có thể được coi là nguyên nhân gây đau, từ đó cho phép điều trị thích hợp.

Sự phân bố của bất thường trong gân cho phép hiểu nhiều về cơ – sinh học. Những thay đổi bề ngoài liên quan đến một túi hoạt dịch trước gân Achilles, là gợi ý ma sát giữa xương gót và các loại đế cao gót, như trong bệnh Ha- glund.

Viêm gân sâu và trong gợi ý sự tăng âm, và viêm gân sâu và nông cho thấy sự mất cân bằng cơ bắp với tải lực bất thường.

Hình 11.16: Siêu âm cho thấy rách hoàn toàn gân Achilles (mũi tên) và Hình 11.17: Hình ảnh siêu âm cắt dọc của gân gót Achilles
Hình 11.16: Siêu âm cho thấy rách hoàn toàn gân Achilles (mũi tên) và Hình 11.17: Hình ảnh siêu âm cắt dọc của gân gót Achilles
Hình 11.18: Siêu âm trong viêm bao gân hoạt dịch cơ chày sau và Hình 11.19: Siêu âm Doppler màu trong viêm bao gân hoạt dịch cơ chày sau
Hình 11.18: Siêu âm trong viêm bao gân hoạt dịch cơ chày sau và Hình 11.19: Siêu âm Doppler màu trong viêm bao gân hoạt dịch cơ chày sau

 

5.4 Mắt cá chân

Các cấu trúc ổn định tĩnh (dây chằng trong và bên) được nhìn thấy kém trên siêu âm. Chấn thương thường được quản lý mà không cần hình ảnh, trừ khi các triệu chứng vẫn tồn tại. Các cấu trúc ổn định động (mác chung và phức hợp trong) có thể thấy rõ hơn. Các gân chày sau bị thoái hóa đáng kể, và vỡ hoàn toàn thường bị bỏ qua.

Các di chứng của vỡ không được điều trị bao gồm bàn chân phẳng, vẹo chân sau, giạng chân trước và thoái hóa giữa cổ chân. Vết rách thường xuất hiện xung quanh mắt cá trong hoặc tại vị trí bám vào xương ghe, và gây đau mắt cá trong, bàn chân phẳng và mất khả năng thực hiện nâng gót chân. Chẩn đoán rõ ràng rất quan trọng để ngăn ngừa khuyết tật lâu dài (xem Hình 11.18 và 11.19).

Rách một phần có thể do chấn thương hoặ