Bài viết Cải tiến chất lượng: Đánh giá sự sẵn sàng rút nội khí quản ở trẻ em được chuẩn hóa được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: An Interprofessional Quality Improvement Initiative to Standardize Pediatric Extubation Readiness Assessment
Mục tiêu: Thiết lập các quy trình để cai máy thở và đánh giá sự sẵn sàng cho việc rút nội khí quản (NKQ), với mục đích giảm thiểu các bệnh suất liên quan đến thất bại rút NKQ và thở máy kéo dài, ngày càng trở nên quan trọng trong các PICU hiện nay. Mục đích của sáng kiến nâng cao chất lượng này là thiết lập một quy trình thử nghiệm thở tự nhiên (daily spontaneous breathing trial protocol, DSBT) hàng ngày theo liệu pháp hô hấp để chuẩn hóa đánh giá về sẵn sàng rút NKQ trong PICU của chúng tôi.
Thiết kế: Dự án cải tiến chất lượng.
Thiết lập: Đơn trung tâm, PICU Bệnh viện Nhi Đồng chăm sóc bậc ba.
Bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản đã nhập vào PICU cần thở máy thông thường từ tháng 2 năm 2013 đến tháng 1 năm 2016.
Các can thiệp: Một nhóm BS hồi sức nhi, chuyên viên hô hấp (respiratory therapists, RT), ĐD, và chuyên gia công nghệ thông tin đã thiết lập các quy trình, tài liệu chuẩn hóa thông qua hồ sơ điện tử và kế hoạch giáo dục. Việc thực hiện DSBT bắt đầu vào tháng 2 năm 2015. Tất cả các bệnh nhân thở máy đều được RT kiểm tra hằng ngày vào khoảng 4 giờ sáng để xác định tình trạng đủ điều kiện DSBT. Nếu tất cả các tiêu chuẩn sàng lọc đã được đáp ứng, bệnh nhân được đặt trên CPAP là 5 cm H2O với sự hỗ trợ áp suất (PS) 8 cm H2O trong tối đa 2 giờ. Nếu dung nạp, bệnh nhân sẽ được rút NKQ chuyển sang thở oxy cung cấp qua nasal cannula vào buổi sáng, sau khi được BS hồi sức chấp nhận. Kiểm tra hàng ngày để đánh giá sự tuân thủ và tính chính xác của tài liệu.
Đo lường và Kết quả chính: Chúng tôi đã phân tích dữ liệu từ 398 bệnh nhân thở máy trong giai đoạn DSBT (tháng 2 năm 2015-tháng 1 năm 2016) so với 833 bệnh nhân từ giai đoạn pre-DSBT (tháng 2 năm 2013 – tháng 1 năm 2015) trước khi thực hiện chương trình này. Trong thời gian DSBT, đánh giá hàng ngày đạt 92% bệnh nhân. Thất bại rút NKQ từ 7,8% trong giai đoạn pre-DSBT còn 4,5% trong giai đoạn DSBT. Việc sử dụng oxygen lưu lượng cao (HFNC) tăng nhẹ trong quá trình thực hiện dự án, trong khi không có sự thay đổi về thời gian thở máy hoặc sử dụng thông khí không xâm lấn.
Kết luận: Có thể thực hiện thành công một quy trình đánh giá sự sẳn sàng rút NKQ dành cho các RT trong một PICU chăm sóc cấp ba bận rộn mà không có sự kiện bất lợi. (Pediatr Crit Care Med 2017; XX:00–00)
− Thở máy là can thiệp hỗ trợ tính mạng áp dụng rộng rãi trong các PICU.
− Kéo dài thời gian thở máy có thể gây nhiều biến chứng trong đó có VILI (1,2).
− Cho bệnh nhân thức dậy và thử nghiệm tự thở (SBT) là thành phần quan trọng trong quy trình cai máy thở, giúp giảm thời gian thở máy và biến chứng của nó ở ICU người lớn (3,4).
− SBT nhằm đánh giá mức độ sẳn sàng rút NKQ của BN và dự báo rút NKQ thành công.
− Thất bại rút NKQ kết hợp với kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và nằm viện, tỉ lệ VAP, chi phí nằm viện và tỉ lệ tử vong (5–8).
− Hiện tại, không có hướng dẫn nào cho việc đánh giá độ sẵn sàng rút NKQ và dự báo rút NKQ thành công ở trẻ em (9).
− Các nghiên cứu trước đây, quy trình dự đoán sự sẵn sàng rút NKQ ở trẻ em thường được điều khiển bởi bác sĩ (10-12). Các tiêu chuẩn rút NKQ thường khác nhau giữa các bác sĩ, và các bệnh viện.
− Mục tiêu của dự án cải tiến chất lượng này là sử dụng các RT tại giường bệnh để chuẩn hóa đánh giá mức độ sẵn sàng rút NKQ và lập hồ sơ trong PICU của chúng tôi.
VẬT LIỆU & PHƯƠNG PHÁP
− Protocol thực hiện tại BV đại học ở Indiana.
Thiết lập
− The PICU của Riley Hospital for Children ở Indiana University Health có 36 giường ICU nội – ngoại khoa, khoảng 2.100 ca nhập viện/năm, 1/3 có thở máy.
− Xử trí máy thở và quyết định rút NKQ do BS ở ICU.
Bệnh nhân
− Protocol Thử nghiệm tự thở hàng ngày (DSBT) thực hiện trên tất cả BN nhập PICU trên, từ 02/2015 đến 01/2016 và cần thở máy.
− Loại trừ BN nhập HS tim, mở KQ.
− Với nhóm trước can thiệp: áp dụng cùng tiêu chuẩn inclusion và exclusion criteria từ 02/2013 đến 01/2015.
DSBT Protocol
Thực tế đánh giá sẳn sàng rút NKQ trước khi thực hiện quy trình DSBT
− Chưa có tiêu chuẩn gì về đánh giá sẳn sàng rút NKQ.
− Với đa số BN, BS hồi sức thử cho thở CPAP kèm PS ngày hoặc đêm trước khi dự định rút NKQ. Không có tiêu chuẩn gì về mức CPAP và PS, thời gian CPAP, không đánh giá cuff leak pressure, không dùng corticosteroids để dự phòng stridor sau rút NKQ.
− Việc rút NKQ thường xảy ra vào buổi sáng hoặc đầu buổi chiều, và BN sau rút ống thường cho thở oxy qua nasal cannula (NC), oxy lưu lượng cao qua nasal cannula (HFNC), hoặc thông khí không xâm lẩn (NIV) theo người trực PICU.
DSBT Protocol: Phát triển, Tài liệu, và Thực hiện.
− Tháng 12/2013 và tháng 12/2014, một nhóm BS ICU, ĐD của PICU, PICU RT, và các chuyên gia công nghệ thông tin: thiết lập các quy trình, kế hoạch giáo dục, thu thập và phân tích dữ liệu và viết tài liệu.
− Sử dụng nguồn là nghiên cứu của Randolph et al (10), kiểm tra nghiêm ngặt về độ an toàn (12) và đưa ra điều chỉnh dựa trên tài liệu hiện có (13, 14) (Hình 1).
− Nếu bệnh nhân đáp ứng được tất cả các tiêu chí, RT bắt đầu giai đoạn chuẩn bị của DSBT, PEEP = 5 cm H2O và FiO2 = 0,4. Theo dõi bệnh nhân > 5 phút, nếu SpO2 và RR bình thường theo tuổi, RT sẽ chuyển BN sang PS/CPAP trong 2 giờ, PS = 8 cm H2O và PEEP = 5 cm H2O.
− RT cũng đánh giá “cuff leak pressure” của NKQ, mức độ tỉnh táo, phản xạ ho và phản ứng hầu, và tăng tiết đàm. Nếu không có sự rò rỉ ở áp suất 20-25 cm H2O, dùng dexamethasone (0.5 mg/kg/liều uống hoặc IV cho 4 liều) để ngăn ngừa thở rít sau rút NKQ(14).
− Bệnh nhân đã vượt qua giai đoạn thử nghiệm DSBT bằng PS/CPAP nếu VT > 5 mL/kg và SpO2 và RR vẫn bình thường. Kết quả của DSBT được RT ghi lại. Bệnh nhân sau đó đã sẵn sàng để xem xét rút NKQ. Quyết định rút ống cuối cùng là theo ý của bác sĩ PICU.
| Giải thích protocol DSBT (xem sơ đồ trên): |
| 1. Đánh giá bệnh nhân vào lúc 4 ± 2 giờ: |
|
| 2. Nếu đủ điều kiện: |
|
| 3. Nếu SpO2 và RR vẫn trong giới hạn bình thường |
|
| 4. Gọi là thành công với DSBT nếu: |
|
| 5. Nếu đủ các tiêu chuẩn thành công: |
|
| 6. Thất bại với DSBT: |
Do tim – phổi:
Do thuốc an thần:
Do bảo vệ đường thở:
|
| 7. Nếu BN thất bại rút NKQ do |
Thở rít sau rút NKQ
|
− Bệnh nhân không thành công trong giai đoạn thử nghiệm PS/CPAP vì lý do tim phổi, bệnh nhân sẽ được thở máy trở lại và sau đó kiểm tra tính đủ điều kiện của DSBT vào ngày hôm sau.
− Nếu bệnh nhân thất bại trong giai đoạn thử nghiệm PS/CPAP do lý do an thần, bước tiếp theo trong quy trình là tối ưu hóa sự an thần và thực hiện một thử nghiệm DSBT khác vào khoảng 4 giờ chiều cùng ngày.
− Các kết quả của mỗi giai đoạn của giao thức DSBT đều được RT ghi lại.
− Các cân nhắc để xử trí thở rít sau rút NKQ và suy hô hấp cũng được bao gồm trong quy trình (Hình 1).
KẾT QUẢ
− Trong giai đoạn thực hiện DSBT, 398 bệnh nhân đặt NKQ và thở máy. Việc tầm soát của RT và độ chính xác của tầm soát trung bình là 92% và 93% (Hình 2).
− Trong 2 năm của thời kỳ pre-DSBT, 833 bệnh nhân đặt NKQ và thở máy. Đặc điểm dịch tể và lâm sàng không khác biệt thống kê giữa các bệnh nhân trong từng khoảng thời gian (Bảng 1).
− Tỷ lệ rút NKQ thất bại giảm từ 7,8% xuống còn 4,5% (n = 18) sau khi thực hiện DSBT (Hình 3). Thời gian trung bình thở máy là 2,1 ngày và tỷ lệ ngày nằm PICU quan sát/dự đoán là 0,7, cả hai đều không đáp ứng được các tiêu chí về sự thay đổi nguyên nhân đặc biệt sau khi thực hiện DSBT (hình 4 và 5).
− Không có thay đổi về tỷ lệ rút NKQ không theo kế hoạch sau khi thực hiện DSBT.
− Tỷ lệ bệnh nhân nhận HFNC sau khi rút NKQ là 26% trong giai đoạn DSBT, so với 21% ở giai đoạn pre-DSBT.
− NIV sử dụng trong vòng 48 giờ sau khi rút NKQ không thay đổi ở mức 6,8% sau khi thực hiện DSBT.
− Chúng tôi tự kiểm tra các biểu đồ của 18 bệnh nhân đã rút NKQ thất bại. Trong nhóm này, 16 người được sàng lọc đúng (89%), nhưng chỉ có 5 bệnh nhân đã sàng lọc đúng được trải qua giai đoạn PS/CPAP của quy trình DSBT. Còn 11 bệnh nhân còn lại đã thất bại trong giai đoạn sàng lọc của chương trình DSBT nhưng được coi là đã sẵn sàng để rút ống NKQ bởi bác sĩ chăm sóc ra y lệnh và được rút NKQ ngoài quy trình.
BÀN LUẬN
− Trong môi trường luôn bận rộn, nhiều BN có khả năng rút NKQ nhưng do BS không đánh giá và vì vậy phải thở máy kéo dài hơn (5-7).
− Giao công việc đánh giá khả năng cai máy và sẳn sàng rút NKQ cho RT và ĐD, và rút NKQ nếu BN đáp ứng đủ các tiêu chuẩn.
− Việc thực hiện protocol làm tỷ lệ thất bại trong việc rút NKQ giảm từ 7,8% xuống còn 4,5%, đồng thời không gia tăng thời gian thở máy.
− Các chỉ số lâm sàng dùng để đánh giá là đơn giản, phù hợp nhiều đối tượng (sinh viên, BS nội trú, điều dưỡng, chuyên viên hô hấp), với nhiều mức độ kinh nghiệm khác nhau.
− Chỉ số oxy hóa chỉ dùng SpO2 chứ không dùng các trị số phức tạp hơn dựa vào khí máu động mạch.
− Có phân biệt trị số đánh giá khác nhau giữa mode thở thể tích và mode thở áp lực.
− Chúng tôi áp dụng các nghiên cứu mới đây để viết protocol. Ví dụ, tắc nghẽn đường thở trên là nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại rút NKQ ở trẻ em (12,15,20).
− Mặc dù chưa có phương pháp chuẩn hóa để ngăn ngừa tắc nghẽn đường thở trên và thở rít sau rút NKQ, nhưng có các bằng chứng để làm giảm tần số của stridor sau rút NKQ (14, 21-25):
- Sử dụng kích thước NKQ phù hợp với độ tuổi,
- Duy trì áp suất bóng chèn NKQ dưới 20-25 cm H2O (nếu sử dụng ống NKQ có bóng chèn) và
- Sử dụng thường quy corticosteroid trong 6-24 giờ trước khi rút NKQ nếu áp suất rò qua bóng chèn NKQ cao hơn 20-25 cm H2O.
- Dựa trên tài liệu này, chúng tôi đã đưa ra một test kiểm tra rò rỉ NKQ và xem xét việc sử dụng dexamethasone nếu không bị rò ở áp suất 20-25 cm H2O.
− Chúng tôi cũng thiết lập PS ở 8 cm H2O (thay vì mức PS thay đổi theo kích cỡ NKQ), đó là khác biệt chính của chúng tôi so với bài báo của Randolph và cộng sự (10).
− Quyết định này đã thực hiện làm protocol đơn giản hơn. Cài PS để vượt qua kháng lực NKQ là phổ biến trong đánh giá sẵn sàng rút NKQ ở trẻ em (26).
− Nhiều BS sử dụng PS = 10 cm H2O, một số khác sử dụng PS khác nhau tùy theo kích cỡ NKQ (10-12). Sử dụng các mức PS khác nhau dựa trên kích cỡ NKQ không được hỗ trợ bởi y văn hoặc sinh lý hô hấp, và việc sử dụng PS = 10 cm H2O có thể gây đánh giá quá mức sự sẵn sàng rút NKQ của bệnh nhân (9).
− Có nhiều khuyến cáo dùng PS thấp hơn hoặc không nên sử dụng trong quá trình đánh giá độ sẵn sàng rút NKQ (13, 27, 28).
− Dựa trên tỷ lệ rút NKQ thất bại tương đối thấp của chúng tôi, việc sử dụng PS tiêu chuẩn này dường như không ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân của chúng tôi.
− Sử dụng liệu pháp HFNC hơi tăng và sử dụng NIV sau khi rút NKQ không thay đổi (6,8%) trong PICU của chúng tôi trong thời gian thực hiện DSBT. Tỉ lệ sử dụng NIV này thấp so với tỷ lệ 14% được quan sát thấy trong thử nghiệm RESTORE (12).
− Vai trò của việc sử dụng HFNC và NIV sau rút NKQ để ngăn ngừa tái đặt lại NKQ vẫn còn gây tranh cãi (29-31).
Hạn chế
− Thực hiện tại một trung tâm duy nhất và có thể không khái quát được đối với tất cả các trung tâm.
− Không có lô chứng đồng thời, và do đó, sự cải thiện tỷ lệ rút NKQ có thể do các biến cố lịch sử về các nguyên nhân gây ra suy hô hấp hoặc các nhà cung cấp chăm sóc PICU (ví dụ như tăng sử dụng HFNC).
− Chỉ thu thập dữ liệu rút NKQ lần đầu trong phân tích dữ liệu, điều này có thể không phản ánh tỷ lệ thất bại rút NKQ hoàn toàn trong đơn vị của chúng tôi.
− Một số yếu tố liên quan đến đánh giá độ sẵn sàng rút ống không được chuẩn hóa:
- Cách đánh giá rò rỉ không được chuẩn hóa (tư thế của đầu và cằm)
- Mức độ an thần trong quy trình DSBT của chúng tôi là đánh giá chủ quan của RT và nhóm PICU.
− Không thu thập dữ liệu về việc tuân thủ BS về việc sử dụng các kết quả của protocol DSBT để xác định nên hay không nên rút ống, thời gian để rút ống sau khi vượt qua thử nghiệm DSBT đầu tiên, hoặc thời gian trong ngày thực hiện rút ống.
Hướng tương lai
− Mục tiêu chính của sáng kiến cải tiến chất lượng này là để tận dụng kiến thức chuyên môn để chuẩn hóa và đơn giản hóa quá trình đánh giá độ sẵn sàng rút ống NKQ tại cơ sở của chúng tôi. Ngay cả khi tỷ lệ thất bại trong việc rút máy không thay đổi trong giai đoạn thực hiện DSBT, chúng tôi sẽ xem dự án này là thành công. Mặt khác, mặc dù tỷ lệ thất bại trong việc rút nội khí quản trong giai đoạn thực hiện DSBT thấp, nhưng có thể làm nhiều công việc hơn để tối ưu hóa protocol.
− Trong tương lai, dự án cải thiện chất lượng này trước hết phải chứng minh rằng sự tuân thủ quy trình này và tỷ lệ thất bại rút NKQ của chúng tôi có thể được duy trì.
− Chúng tôi cũng sẽ tập trung vào việc tăng cường nỗ lực giáo dục để:
- nâng cao tỷ lệ sàng lọc DSBT của chúng tôi lên trên 90%,
- xác định nguyên nhân gây cản trở việc sàng lọc hàng ngày hoặc
- sử dụng các kết quả DSBT để gây ảnh hưởng đến các quyết định về rút NKQ và
- xem xét các lỗi rút NKQ cá nhân để xác định xem có thể sửa đổi điều gì để nâng cao khả năng của chúng tôi về đánh giá độ sẵn sàng rút ống.
− Chúng tôi dự định giải quyết các biến số quan trọng khác liên quan đến đánh giá độ sẵn sàng rút NKQ như tiêu chuẩn hóa các thực hành về thuốc an thần.
− Cuối cùng, chúng tôi hy vọng xác định xem liệu có thể áp dụng thành công phương pháp này đối với các bệnh nhân khác như bệnh nhân có ống mở khí quản và bệnh nhân hồi phục từ phẫu thuật tim bẩm sinh.
KẾT LUẬN
− Một thử nghiệm thở tự nhiên hàng ngày (DSBT) ở nhi khoa do RT điều khiển có thể tiến hành thành công trong một PICU bận rộn và có khả năng làm giảm tỉ lệ thất bại rút NKQ mà không có sự kiện bất lợi lớn.
− Cách tiếp cận cải tiến chất lượng này có thể được sử dụng như là một khuôn khổ để thành lập một nhóm công tác quốc gia nhằm thiết lập hướng dẫn cai thở máy ở trẻ em.
