Khuyến cáo ESC 2019 về quản lý bệnh nhân nhịp tim nhanh trên thất

Guideline 2019 Hướng dẫn quản lý bệnh nhân nhịp tim nhanh trên thất được dịch từ bài gốc 2019 Guidelines on Supraventricular Tachycardia (for the management of patients with) bởi bác sĩ Nguyễn Thành Luân – Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.

Ban chuyên trách về quản lý bệnh nhân nhịp tim nhanh trên thất của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC).

Được phát triển cùng với Hiệp hội Tim mạch Nhi khoa và Bẩm sinh Châu Âu (AEPC).

Lời tựa

Quý III năm 2019, Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu (ESC) công bố đồng thời năm khuyến cáo Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý những rối loạn liên quan đến tim mạch và chuyển hóa. Các khuyến cáo này có tương tác với nhau đáng kể. Để quản lý tốt các vấn đề tim mạch-chuyển hóa đòi hỏi phải đọc đồng thời các khuyến cáo này để phối hợp điều trị cho những người có nhiều rối loạn đồng mắc.

Chúng ta đang ở kỷ nguyên cá thể hóa điều trị, vì vậy việc hiểu sâu sắc các khuyến cáo sẽ góp phần rất lớn đạt được những mục tiêu điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân. Cùng nhau, chúng tôi chuyển thể toàn bộ các bài toàn văn Hướng dẫn của ESC sang Tiếng Việt để, các đồng nghiệp ở nơi chúng tôi làm việc, thuận tiện hơn khi tham khảo, thống nhất trong thực hành lâm sàng.

Từ viết tắt

Từ viết tắtTiếng AnhNghĩa Tiếng Việt
+/-QRS complex equiphasicPhức bộ QRS chuyển tiếp
+veQRS complex-positivePhức bộ QRS dương
-veQRS complex-negativePhức bộ QRS âm
ACHDAdult congenital heart diseaseBệnh tim bẩm sinh ở người trưởng thành.
AEPCAssociation for European Paediatric and Congenital CardiologyHiệp hội Tim mạch Nhi khoa và Bẩm sinh Châu Âu.
AFAtrial fibrillationRung nhĩ
AHAtrial-HisKhoảng nhĩ-bó His
AMPAdenosine monophosphate
APAccessory pathwayĐường dẫn truyền phụ
ATAtrial tachycardiaNhịp nhanh nhĩ
AVAtrioventricularNhĩ-thất
AVNAtrioventricular nodeNút nhĩ thất
AVNRTAtrioventricular nodal re-entrant tachycardiaNhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất
AVRTAtrioventricular re-entrant tachycardiaNhịp nhanh vòng vào lại tại nhĩ thất
BBBBundle branch blockBlock bó nhánh
b.p.m.Beats per minuteNhịp mỗi phút
CHA2DS2-VAScCardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled)-Vascular disease, Age 65-74 and Sex category (Female)
CLCycle lengthChiều dài chu kỳ
CMRCardiac magnetic resonanceChụp cộng hưởng từ tim
CTComputed tomographyChụp cắt lớp vi tính
CTICavotricuspid isthmusEo tĩnh mạch chủ – van ba lá
CVConduction velocityTốc độ dẫn truyền
CYPCytochrome P450
DADDelayed after-depolarizationHậu tái cực trì hoãn/muộn
DCDirect currentDòng điện một chiều
DCSDistal coronary sinusXoang vành sâu
ECGElectrocardiogram/ElectrocardiographicĐiện tâm đồ
EPSElectrophysiology studyKhảo sát điện sinh lý
ERPEffective refractory periodThời gian trơ
ESCEuropean Society of CardiologyHiệp hội Tim mạch học Châu Âu
HAHis-atrial intervalKhoảng bó His-nhĩ
HFHeart failureSuy tim
HFrEFHeart failure with reduced ejection fractionSuy tim với phân suất tống máu giảm
HPSHis-Purkinje systemHệ thống His-Purkinje
HVHis-ventrcular intervalKhoảng bó His-thất
ICDImplantable cardioverter defibrillatorMáy phá rung cấy ghép
ISTInappropriate sinus tachycardiaNhịp nhanh xoang không phù hợp
i.v.IntravenousTiêm tĩnh mạch
JETJunctional ectopic tachycardiaNhịp nhanh bộ nối
LALeft atrial/atriumNhĩ trái
LALLeft anterolateralTrước bên bên trái
LBBBLeft bundle branch blockBlock bó nhánh trái
LLLeft lateralThành bên bên trái
LPLeft posteriorThành sau bên trái
LPLLeft posterolateralThành sau bên bên trái
LPSLeft posteroseptalVách sau bên trái
LVLeft ventricle/ventricularThất trái
MIMyocardial infarctionNhồi máu cơ tim
MRATMacro-re-entrant atrial tachycardiaNhịp nhanh vòng vào lại lớn
MSMid-septalVùng giữa vách
NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptide
PJRTPermanent junctional reciprocating tachycardiaNhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài
p.o.Per os (by mouth)Đường uống
POTSPostural orthostatic tachycardia syndromeHội chứng nhịp nhanh do tư thế
PPMPermanent pacemakerMáy tạo nhịp vĩnh viễn
PRKAG2Protein kinase AMP-activated non- catalytic subunit gamma 2
PVPulmonary veinTĩnh mạch phổi
RARight atrial/anteriorNhĩ phải
RASRight anteroseptalVách trước bên phải
RBBBRight bundle branch blockBlock bó nhánh phải
RCTRandomized clinical trialThử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
RLRight lateralThành bên bên phải
RPRight posteriorThành sau bên phải
RPSRight posteroseptalThành sau bên phải
SPERRIShortest pre-excited RR interval during atrial fibrillationKhoảng RR kích thích sớm ngắn nhất trong rung nhĩ
SVTSupraventricular tachycardiaNhịp tim nhanh trên thất
TATriggered activityHoạt động khởi kích
TCMTachycardiomyopathyBệnh cơ tim do nhịp nhanh
VAVentriculoatrialThất-nhĩ
VTVentricular tachycardiaNhịp nhanh thất
WPWWolff-Parkinson-White

Lời mở đầu

Hướng dẫn này tóm tắt và đánh giá những bằng chứng hiện có với mục đích hỗ trợ các chuyên gia y tế trong việc đề xuất chiến lược quản lý tốt nhất cho từng cá thể bệnh nhân với một bệnh cảnh nhất định. Hướng dẫn và các khuyến cáo này sẽ giúp chuyên gia y tế đưa ra quyết định trong thực hành hàng ngày. Tuy nhiên, các quyết định cuối cùng liên quan đến từng bệnh nhân cần phải thảo luận ý kiến với bệnh nhân và người chăm sóc của họ khi thích hợp.

Một số lượng lớn các hướng dẫn đã được ban hành trong những năm gần đây bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), cũng như bởi các hiệp hội và các tổ chức khác. Do ảnh hưởng của chúng đối với thực hành lâm sàng, tiêu chí chất lượng trong quá trình xây dựng các hướng dẫn đã được công bố để tất cả các quyết định được minh bạch đối với người sử dụng. Các khuyến cáo để xây dựng và ban hành Hướng dẫn ESC có thể được tìm thấy trên trang web ESC (http://www.escardio.org/ Guidelines- &-Education/ClinicalPractice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC- Guidelines). Hướng dẫn ESC đại diện cho quan điểm chính thức của ESC về một chủ đề nhất định và được cập nhật thường xuyên.

ESC sử dụng một lượng lớn cơ sở dữ liệu cần thiết để đánh giá, chẩn đoán/điều trị, sử dụng các nguồn tham khảo và tuân thủ trong các Hướng dẫn. Các cơ sở dữ liệu này nhằm nâng cao sự hiểu biết về thực hành y khoa ở châu Âu và trên thế giới, dựa trên dữ liệu được thu thập trong quá trình thực hành lâm sàng hằng ngày.

Hướng dẫn được phát triển cùng với tài liệu giáo dục phái sinh giải quyết nhu cầu văn hóa và chuyên nghiệp cho các chuyên gia tim mạch và các chuyên gia liên quan. Thu thập dữ liệu quan sát chất lượng cao, tại khoảng thời gian thích hợp sau khi phát hành Hướng dẫn ESC, sẽ giúp đánh giá mức độ áp dụng Hướng dẫn, ưu tiên kiểm tra các điểm mấu chốt đã được xác định trong Hướng dẫn ESC và Uỷ ban Giáo dục và các thành viên của Ban chuyên trách phụ trách.

Các thành viên của Ban chuyên trách này đã được lựa chọn bởi ESC, bao gồm đại diện từ các nhóm chuyên khoa có liên quan của ESC, để đại diện cho các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ cho những bệnh nhân mắc bệnh lý này. Các chuyên gia được lựa chọn trong lĩnh vực đảm nhận việc đánh giá toàn diện các bằng chứng đã công bố về cách thức điều trị tình trạng bệnh lý nhất định theo Ủy ban ESC về chính sách Hướng dẫn Thực hành (CPG). Một đánh giá quan trọng về chẩn đoán và quá trình điều trị đã được thực hiện, bao gồm cả đánh giá tỷ số nguy cơ – lợi ích. Mức độ bằng chứng và độ mạnh khuyến cáo của các lựa chọn quản lý cụ thể đã được xem xét và phân loại theo những thang điểm mà ESC xác định trước đó, như được nêu trong Bảng 1 và 2 bên dưới.

Các chuyên gia của hội đồng viết và đánh giá đã cung cấp các biểu mẫu cần thiết cho tất cả các mối quan hệ có thể được xem là nguồn xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm năng. Các biểu mẫu này được tổng hợp thành một tệp và có thể tìm thấy trên trang web ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Mọi thay đổi trong tuyên bố về lợi ích phát sinh trong thời gian viết đã được thông báo cho Chủ tịch ESC và EAS và được cập nhật. Nhóm chuyên trách đã nhận toàn bộ hỗ trợ tài chính từ ESC và EAS mà không có bất kỳ sự tham gia nào từ ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe.

ESC CPG giám sát và điều phối việc chuẩn bị Hướng dẫn mới. Ủy ban cũng chịu trách nhiệm về quá trình chứng thực của các Hướng dẫn này. Hướng dẫn ESC trải qua đánh giá sâu rộng bởi CPG và các chuyên gia bên ngoài. Sau khi sửa đổi thích hợp, Hướng dẫn được chấp thuận bởi tất cả các chuyên gia của Ban chuyên trách. Tài liệu cuối cùng được CPG phê duyệt và công bố trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu. Hướng dẫn đã được xây dựng sau khi xem xét cẩn thận các kiến thức về khoa học và y khoa và bằng chứng hiện có tại thời điểm công bố.

Bảng 1: Các nhóm khuyến cáo
Định nghĩaThuật ngữ sử dụng
Nhóm

khuyến

cáo

Nhóm IBằng chứng và/hoặc sự đồng thuận chung cho thấy điều trị hoặc thủ thuật được đề ra là hữu ích, hữu dụng và hiệu quả.Khuyến cáo hoặc chỉ định
Nhóm IIBằng chứng về mâu thuẫn và/hoặc bất đồng quan điểm về tính hữu ích/hiệu lực của các điều trị hoặc thủ thuật được đề ra.
Nhóm IIaBằng chứng/quan điểm có xu hướng hữu ích/hiệu lựcNên xem xét
Nhóm IIbTính hữu ích/hiệu lực ít được xác nhận thông qua bằng chứng/quan điểmCó thể xem xét
Nhóm IIIBằng chứng hoặc sự đồng thuận chung cho rằng các điều trị hoặc thủ thuật thì không hữu dụng/hiệu quả, và có thể có hại trong một số trường hợp.Không khuyến cáo

 

Bảng 2: Mức độ chứng cứ
Mức độ bằng chứng ADữ liệu thu thập được từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp
Mức độ bằng chứng BDữ liệu thu thập được từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên
Mức độ bằng chứng CĐồng thuận quan điểm của các chuyên gia và/hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ

Nhiệm vụ phát triển Hướng dẫn ESC/EAS cũng bao gồm việc tạo ra các công cụ giáo dục và chương trình thực hiện khuyến cáo, kể cả các phiên bản hướng dẫn bỏ túi cô đọng, trang trình bày tóm tắt, sổ tay với thông điệp cần thiết, thẻ tóm tắt cho người không chuyên và phiên bản điện tử cho các ứng dụng số (điện thoại thông minh, v.v.). Các phiên bản này được rút ngắn, nếu muốn có thông tin chi tiết hơn, người dùng phải truy cập phiên bản Hướng dẫn toàn văn, được cung cấp miễn phí thông qua trang web ESC và được lưu trữ trên trang web EHJ. Các Hiệp hội Quốc gia của ESC được khuyến khích xác nhận, biên dịch và thực hiện tất cả các Hướng dẫn ESC. Chương trình thực hiện là cần thiết bởi vì nó đã được chứng minh rằng kết cục của bệnh có thể chịu ảnh hưởng thuận lợi của việc áp dụng triệt để các khuyến cáo lâm sàng.

Các chuyên gia y tế được khuyến khích sử dụng Hướng dẫn ESC phiên bản đầy đủ vào tài khoản cá nhân trong quá trình thực hành và đánh giá lâm sàng, cũng như trong việc xác định và thực hiện dự phòng, chẩn đoán hoặc chiến lược điều trị y tế. Tuy nhiên, Hướng dẫn ESC không quy kết bất cứ trách nhiệm cá nhân nào cho các chuyên gia y tế về việc đưa ra quyết định phù hợp và chính xác trong khi xem xét từng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và tư vấn với bệnh nhân đó hoặc người chăm sóc bệnh nhân trong trường hợp thích hợp và/hoặc cần thiết. Đây cũng là trách nhiệm của các chuyên gia sức khỏe để xác minh các quy tắc và quy định áp dụng ở mỗi quốc gia đối với thuốc và thiết bị tại thời điểm kê đơn.

Mở đầu

Rối loạn nhịp trên thất là thường gặp và bệnh nhân thường có triệu chứng, đòi hỏi điều trị bằng thuốc và cắt đốt điện sinh lý. ESC đã công bố Hướng dẫn quản lý cho nhịp nhanh trên thất (SVT) vào năm 2003 [1]; tương ứng hướng dẫn của Hoa Kỳ cũng đã được công bố, gần đây nhất là vào năm 2015 [2].

Cần phải cung cấp các khuyến cáo của các chuyên gia tham gia vào quá trình chăm sóc bệnh nhân bị SVT. Thêm vào đó, một số tình trạng liên quan mà SVT có thể cùng tồn tại cần phải được giải thích chi tiết hơn. Để giải quyết chủ đề này, một Ban chuyên trách được triệu tập bởi ESC, với nhiệm vụ được giao là xem xét toàn diện các bằng chứng được ban hành và công bố Hướng dẫn về quản lý bệnh nhân bị SVT, với các cập nhật khuyến cáo đồng thuận cho thực hành lâm sàng. Tài liệu này tóm tắt những phát triển hiện tại trong lĩnh vực, tập trung vào những tiến bộ kể từ Hướng dẫn ESC cuối cùng được công bố và cung cấp các khuyến cáo chung để quản lý SVT ở người trưởng thành dựa trên các nguyên tắc của y học thực chứng.

Đánh giá bằng chứng

Các thành viên của Ban chuyên trách được yêu cầu thực hiện đánh giá y văn chi tiết, xem xét độ mạnh của bằng chứng hoặc chống lại một điều trị hoặc phương pháp cụ thể, và bao gồm các ước đoán về kết cục sức khỏe mong đợi với những dữ liệu hiện có. Những thay đổi riêng biệt của mỗi bệnh nhân, bệnh đi kèm, và các vấn đề ưu tiên của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn các xét nghiệm hoặc liệu pháp đã được xem xét, cũng như tần suất theo dõi và hiệu quả chi phí. Trong các lĩnh vực còn đang tranh cãi, hoặc liên quan đến các vấn đề không có bằng chứng khác với thực hành lâm sàng thông thường, sự đồng thuận đã đạt được theo thống nhất của hội đồng chuyên gia sau khi xem xét kĩ lưỡng. Các tài liệu đã được bình duyệt bởi những chuyên gia đánh giá bên ngoài chính thức.

Độ mạnh khuyến cáo và mức độ bằng chứng của lựa chọn quản lý cụ thể đã được xem xét và phân loại theo thang đo được xác định trước, như được nêu tương ứng ở trong Bảng 1 và 2.

Nhìn chung, các Hướng dẫn này đưa vào bằng chứng và ý kiến chuyên gia từ nhiều quốc gia. Do đó, các phương pháp chống loạn nhịp dùng thuốc và không dùng thuốc được thảo luận có thể bao gồm các loại thuốc không được sự chấp thuận đồng thời của các cơ quan quản lý trực thuộc chính phủ ở tất cả các quốc gia.

Mối quan hệ với ngành công nghiệp và các xung đột lợi ích khác

Chính sách của ESC là tài trợ cho các bài báo trình bày quan điểm và Hướng dẫn mà không cần sự hỗ trợ thương mại, tất cả các thành viên tình nguyện thời gian của họ. Do vậy, tất cả các thành viên của nhóm viết bài, cũng như các chuyên gia bình duyệt, đều đã công khai chi tiết bất kỳ xung đột lợi ích tiềm năng nào. Các tờ khai chi tiết đó sẽ được đăng trên trang web ESC sau khi xuất bản Hướng dẫn này.

Có gì mới trong Hướng dẫn 2019?

Những thay đổi trong khuyến cáo từ 2003 đến 2019

Do thực tế là các Hướng dẫn trước đây về SVT được công bố từ 16 năm trước, nhiều loại thuốc được khuyến cáo vào thời điểm đó không còn được xem xét trong Hướng dẫn 2019. Ngoài ra, kỹ thuật và chỉ định của các kỹ thuật cắt đốt đã thay đổi. Những thay đổi khuyến cáo được chỉ ra thành từng phần trong Bảng 3 dưới đây.

Bảng 3 Những thay đổi khuyến cáo của Hướng dẫn về SVT từ năm 2003
20032019
Quản lý cấp tính về nhịp nhanh QRS hẹp
VerapamildiltiazemIIIa
Thuốc chẹn betaIIbIIa
Amiodarone và digoxin đều không được đề cập trong Hướng dẫn 2019
Quản lý cấp tính về nhịp nhanh QRS rộng
ProcainamideIIIa
AdenosineIIbIIa
AmiodaroneIIIb
Sotalol và lidocaine đều không được đề cập trong Hướng dẫn 2019
Chiến lược điều trị với nhịp nhanh xoang không thích hợp
Thuốc chẹn betaIIIa
Verapamil/ Diltiazem và cắt đốt bằng catheter đều không được đề cập trong Hướng dẫn 2019.
Chiến lược điều trị với hội chứng nhịp nhanh phụ thuộc tư thế
Tăng nhập muối và dịch truyềnIIaIIb
Ngủ nghiêng đầu, vớ bó, thuốc chẹn beta có chọn lọc, fludro- cortisone, clonidine, methylphenidate, fluoxetine, erythropoietin, ergotamine/octreotide và phenobarbitone đều không được đề cập trong Hướng dẫn 2019.
Chiến lược điều trị với AT đơn ổ
Cấp tính
Flecainide/propafenone