Case lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp giả kháng trị

Bài viết Case lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp giả kháng trị được biên dịch bởi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên từ sách “Tăng huyết áp kháng trị”.

1. Case lâm sàng

Một phụ nữ da trắng 60 tuổi, nữ nhân viên bán hàng đã nghỉ hưu, đến Phòng khám Tăng huyết áp để thăm khám.
Cô đến đây vì mặc dù đã dùng liệu pháp kết hợp, nhưng giá trị huyết áp vẫn tăng cao trong hầu hết thời gian.
Cô ấy thực sự không có triệu chứng, ngoại trừ đánh trống ngực nhẹ, chỉ khi nghỉ ngơi.

1.1.Tiền sử gia đình

Mẹ cô 92 tuổi, bị tăng huyết áp và bị đái tháo đường týp 2. Cha cô qua đời ở tuổi 78 vì sốc nhiễm trùng; ông mắc bệnh Alzheimer từ năm 72 tuổi. Cô có một anh trai và một chị gái (lần lượt 65 và 62 tuổi), cả hai đều bị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Cô độc thân, sống với mẹ và chị gái.

1.2.Tiền sử bản thân

Cô hút thuốc (khoảng 20 điếu mỗi ngày trong độ tuổi từ 16 đến 50; khi cô ấy 60 tuổi, cô ấy đã giảm số lượng thuốc lá xuống còn khoảng 10 điếu mỗi ngày). Cô không uống rượu.
Cô ít vận động, và chế độ ăn uống của rất giàu rau; lượng muối ăn không thấp.
Tăng huyết áp đã được chẩn đoán khi cô 52 tuổi, khoảng 1 năm sau khi mãn kinh. Cô đã từng ở phòng khám của bác sĩ đa khoa vì các giá trị HA được ghi lại bằng thiết bị đeo tay tự động đã tăng lên.
Bác sĩ đa khoa đã ghi nhận các giá trị trong phạm vi độ 2 và sau khoảng thời gian khoảng 2 tháng quan sát với các biện pháp thay đổi lối sống, đã bắt đầu điều trị bằng clonidine dán da.
Sau một thời gian kiểm soát HA tốt, khoảng 3 năm trước, giá trị HA đã tăng dần và bác sĩ đa khoa đã bổ sung candesartan, ban đầu với liều 16 mg và sau vài tuần là 32 mg.
Siêu âm bụng 1 năm trước khi đau bụng thoáng qua là rất bình thường.
Bệnh đồng mắc
– Loét tá tràng (được chẩn đoán năm 2005; Helicobacter pylori
đã bị tiệt trừ và sau đó cô đã không có triệu chứng).
– Phẫu thuật thoát vị bẹn 2002.
– Hội chứng Gilbert.
– Một vài năm trước đó đã được chẩn đoán trầm cảm. Sau một
thời gian điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, tâm trạng của cô đã được cải thiện và việc điều trị đã được dừng lại.
Không có yếu tố nguy cơ tim mạch hay các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc không liên quan đến tim mạch nào khác.

1.3.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 74 kg
• Chiều cao: 162 cm
• BMI: 28.2 kg/m2
• Chu vi vòng eo: 86 cm
• Hô hấp: 12 lần/phút
• Nghe tim: T1-T2 đều, không âm thổi
• Mạch khi nghỉ: nhịp đều 72 lần/phút
• Động mạch cảnh: không âm thổi
• Động mạch đùi và bàn chân: sờ được
• Phổi trong
• Phù chi dưới
• Những thăm khám còn lại bình thường

1.4.Xét nghiệm

• Haemoglobin: 12.9 g/dL
• MCV: 85
• WBC 6.7×103/ụL
• PLT 325×103/ụL
• Fasting plasma glucose: 88 mg/dL
• Fasting lipids: total cholesterol 200 mg/dL, HDL 82 mg/dL, LDL 95 mg/dL, triglycerides 113 mg/dL
• Điện giải: Na 141 mEq/L; K 4.6 mEq/L
• Uric acid: 5.0 mg/dL
• Chức năng thận: creatinine 0.85 mg/dL, eGFR CKD-EPI 74 mL/phút/1.73 m2
• Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường
• Albumin niệu: tỷ albumin/creatinine: không có sẵn
• Chức năng gan bình thường
• TSH: không làm

1.5.Dữ liệu HA

Cô đo huyết áp tại nhà (1-2 lần mỗi tuần, với một thiết bị tự động đeo ở cổ tay).
Các lần đo cho thấy các giá trị nằm trong khoảng từ 140 đến 165 mmHg đối với tâm thu và từ 85 đến 100 đối với tâm trương.
• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 156/90 mmHg; không khác biệt giữa 2 tay
• HA tư thế đứng: 144/90 mmHg sau 1 phút
• Theo dõi HA lưu động 24h: không có

1.6.ECG 12 chuyển đạo

Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang, không có bằng chứng phì đại thất trái và tái cực bình thường (Fig. 5.1).

1.7.Điều trị hiện tại

– Clonidine dán da (TTS 1, 2.5 mg) 1 tấm/tuần
– Candesartan 32 mg một lần/ngày (h 08.00)
Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì? Câu trả lời có thể là:
1. Thấp
2. Trung bình
3. Cao
4. Rất cao

1.8.Global Cardiovascular Risk Stratification

Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân này có nguy cơ trung bình (THA độ 1 với 1 yếu tố nguy cơ tim mạch).

1.9.Kiểm tra

Tiền sử gia đình mạnh về tăng huyết áp và mức tăng HA vừa phải gợi ý tăng huyết áp nguyên phát. Siêu âm tim được chỉ định để đánh giá tổn thương tạng tốt hơn.

1.10.Điều trị đánh giá

✓ Clonidine đã được rút. Trên thực tế, nó không nằm trong số các thuốc hàng đầu điều trị tăng huyết áp theo guideline hiện hành [1], và hơn nữa, do có thể ảnh hưởng lên các triệu chứng trầm cảm, nó không phải là một lựa chọn lý tưởng cho bệnh nhân này.
✓ Candesartan được duy trì, nhưng được dùng dưới dạng phối hợp liều cố định với hydrochlorothiazide. Nifedipine chrono cũng được thêm vào..

1.11.Đơn thuốc cụ thể

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày
(h 08.00)
– Nifedipine chrono 30 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

1.12.Y lệnh

✓ Thay đổi lối sống đã được khuyến cáo, đặc biệt là chế độ ăn ít muối, giàu trái cây và rau quả và hoạt động thể chất vừa phải một cách đều đặn.
✓ Cần tuân thủ điều trị.
✓ Bệnh nhân được hướng dẫn đo HA tại nhà theo phương pháp tiêu chuẩn (ngồi ít nhất 5 phút trong căn phòng yên tĩnh, lặp lại 2-3 lần đo và ghi lại giá trị trung bình).
✓ Siêu âm tim và Holter ECG (đánh trống ngực) cũng được chỉ định.

2. Theo dõi: tái khám lần 1 sau 6 tuần

Khi tái khám, bệnh nhân không có triệu chứng.
Cô đã tăng số đo huyết áp. Giá trị trung bình ở nhà vẫn tăng và rất cao.
Trọng lượng cơ thể không thay đổi.
Bệnh nhân tuân thủ điều trị.
Không có tác dụng phụ liên quan đến thuốc.

2.1.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 74 kg
• Chiều cao: 162 cm
• BMI: 28.2 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: đều 76 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi

2.2.Dữ liệu HA

• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 150/88 mmHg
• HA tư thế đứng: 146/90 mmHg sau 1 phút

2.3.Điều trị hiện tại

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày (h 08.00)
– Nifedipine chrono 30 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

2.4.Xét nghiệm

• Albumin niệu: tỷ albumin/creatinine 12 mg/g

2.5.Siêu âm tim

Siêu âm tim cho thấy kích thước bên trong, khối lượng và hình thái LV bình thường (LVMI 35 g/m2.7, RWT 0.27) (Fig. 5.2), với chức năng tâm thu bảo tồn. Đường kính và thể tích nhĩ trái bình thường (thể tích 25 mL/BSA). Thông số tâm trương LV bình thường; TDI: E/E1 6.2.

2.6.Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi (Carotid-Femoral Pulse Wave Velocity)

Vận tốc sóng mạch bình thường: 8 m/s (cut-off cho tổn thương cơ quan theo ESH/ESC >10 m/s).

2.7.Holter ECG

Nhịp xoang; thỉnh thoảng có ngoại tâm thu trên thất (trong một lần tương ứng với đánh trống ngực được báo cáo trên nhật ký bệnh nhân). Kết quả bình thường.

2.8.Điều trị đánh giá

✓ Điều trị với sự kết hợp của ba loại thuốc được duy trì và liều thuốc chẹn canxi được tăng lên.

2.9.Thuốc cụ thể

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày (h 08.00)
– Nifedipine chrono 60 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

2.10.Y lệnh

✓ Hoạt động thể chất thường xuyên và lượng calo thấp được khuyến khích..
✓ Đánh giá HA định kỳ tại nhà ở cánh tay theo khuyến cáo của guidelines.
✓ Cần tuân thủ điều trị.

3. Theo dõi: tái khám lần 2 sau 12 tuần

Khi tái khám sau 12 tuần, bệnh nhân đã khỏe và không có triệu chứng.
Cô đã cải thiện hơn nữa lối sống của mình.
Tuy nhiên, cân nặng của cô không thay đổi.
Tuân thủ điều trị tốt. Không có tác dụng phụ liên quan đến thuốc.

3.1.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 74 kg
• Chiều cao: 162 cm
• BMI: 28.2 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: đều 72 lần/phút
• Các thông số lâm sàng khác không thay đổi

3.2.Điều trị hiện tại

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày
(h 08.00)
– Nifedipine chrono 60 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

3.3.Dữ liệu HA

• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 144/82 mmHg
• HA tư thế đứng: 142/88 mmHg sau 1 phút
• HA tại nhà (trung bình): 134/82 mmHg
Dữ liệu theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ cho thấy giá trị HA dưới ngưỡng, cả ban ngày và ban đêm, cho thấy đạt được kiểm soát HA đầy đủ với điều trị hiện tại.
• 24-h BP: 120/78 mmHg; nhịp tim: 62 bpm
• Daytime BP: 125/82 mmHg; nhịp tim: 66 bpm
• Night-time BP: 112/71 mmHg; nhịp tim: 54 bpm
Phân tích dữ liệu huyết áp 24 giờ cho thấy sự thay đổi HA tăng vào ban ngày, nhưng độ biến thiên của HA không tăng vào ban đêm (độ lệch chuẩn của HA tâm thu vào ban đêm: 8,15).
HA ngày-đến-đêm giảm 10.5 %.
Figure 5.3 minh họa dữ liệu HA lưu động 24h.

3.4.Điều trị hiện tại

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày
(h 08.00)
– Nifedipine chrono 60 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

3.5.Điều trị dánh giá

✓ Sự kết hợp của một ARB; thuốc lợi tiểu và chẹn canxi được duy trì.
Đơn thuốc cụ thể
– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày
(h 08.00)
– Nifedipine chrono 60 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

3.6.Y lệnh

✓ Bệnh nhân được hướng dẫn tiếp tục cải thiện lối sống và bỏ thuốc lá.
✓ Đo HA tại nhà được khuyến nghị, cùng với đo HA định kỳ tại phòng khám của bác sĩ đa khoa.

4. Theo dõi: tái khám lần 3 sau 6 tháng

Bệnh nhân đến Phòng khám Tăng huyết áp để kiểm tra. Cô không có triệu chứng.
Lối sống của cô đã được cải thiện một cách rời rạc. Cân nặng của cô đã giảm nhẹ.
Cô đang tiếp tục hoạt động thể chất vừa phải.

4.1.Thăm khám lâm sàng

• Cân nặng: 71 kg
• Chiều cao: 162 cm
• BMI: 27.05 kg/m2
• Mạch khi nghỉ: đều 72 lần/phút

4.2.Dữ liệu HA

• HA tư thế ngồi tại phòng khám: 144/84 mmHg
• HA tư thế đứng: 138/88 mmHg sau 1 phút
• HA tại nhà (trung bình): 132/82 mmHg

4.3.Điều trị hiện tại

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày (h 08.00)
– Nifedipine chrono 60 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

4.4.Điều trị đánh giá

✓ Sự kết hợp của ARB/thuốc lợi tiểu + chẹn canxi không thay đổi.

4.5.Đơn thuốc cụ thể

– Candesartan 32 mg/hydrochlorothiazide 25 mg 1 cp 1 lần/ngày
(h 08.00)
– Nifedipine chrono 60 mg 1 lần/ngày (h 08.00)

4.6.Y lệnh

✓ Khuyến nghị về lối sống đã được tăng cường (hoạt động thể chất thường xuyên và tiêu thụ lượng calo thấp, tăng trái cây và rau quả, giảm lượng natri).
✓ Đo HA tại nhà được khuyến cáo.

5. Thảo luận

Trường hợp lâm sàng này mô tả một bệnh nhân bị tăng huyết áp không kiểm soát được. Điều này khá phổ biến, vì dữ liệu có sẵn chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân không đạt được giá trị HA phù hợp mặc dù điều trị. Trong nghiên cứu EURIKA năm 2009, bao gồm 7641 bệnh nhân ngoại trú từ 12 quốc gia châu Âu, độ tuổi > 50 và không mắc CVD lâm sàng, trong số các bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị (94,2% tổng số), chỉ có 38,8% đạt được mục tiêu huyết áp (Fig. 5.4).

Ở bệnh nhân này, sự kết hợp ban đầu của các loại thuốc là không tối ưu: clonidine không nằm trong số các thuốc hàng đầu được khuyến cáo theo guidelines điều trị tăng huyết áp [2], và hơn nữa, trầm cảm là một một chống chỉ định cho loại thuốc này. Mặc dù có sự thay đổi thích hợp trong phác đồ điều trị trong các lần khám sau (ARB + lợi tiểu và sau đó, cũng là thuốc chẹn canxi), mục tiêu HA (<140/90 mmHg) dường như vẫn không đạt được
Khi bệnh nhân không đạt được mục tiêu HA, một khía cạnh quan trọng của việc đánh giá là xác nhận sự tăng liên tục của các giá trị HA thực sự mặc dù điều trị.
Trên thực tế, việc đánh giá chính xác hơn các giá trị HA có thể cho phép xác định một tập hợp con của những bệnh nhân bị tăng huyết áp giả kháng trị [2, 3]. Sự thay đổi đáng kể của các giá trị HA tại nhà được báo cáo bởi bệnh nhân này có thể chỉ ra rằng các phép đo HA đã không được thực hiện đúng. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, bệnh nhân tăng huyết áp lo lắng bởi các giá trị HA tăng cao thường là kết quả của kiến thức không đầy đủ về phương pháp đo HA. Do đó, trong lúc thăm khám, các bác sĩ nên giải thích kỹ thuật tự đo HA chính xác (và xác minh việc sử dụng các thiết bị đo HA đã được xác nhận, hiệu chuẩn đúng). Ngoài ra, khi nghi ngờ tăng huyết áp kháng trị, theo dõi HA lưu động là một phần quan trọng của việc kiểm tra, cho phép xác nhận khả năng kháng trị thực sự. Trong nghiên cứu Spanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry [4], Trong đó bao gồm khoảng 70.000 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị, có 12% tăng huyết áp kháng trị, được xác định là HA tại phòng khám >140 mmHg và/hoặc > 90 mmHg trong khi dùng > 3 loại thuốc hạ huyết áp. Trong nghiên cứu này, sau khi được theo dõi HA lưu động (ABPM), chỉ có khoảng hai phần ba số bệnh nhân ban đầu được xác định là THA “kháng trị” là “kháng trị thật sự”, có 38% được chẩn đoán là “THA áo choàng trắng”. Nghiên cứu này, cũng như một số nghiên cứu khác [5], cũng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị thực sự có tỷ lệ mắc chứng phì đại thất trái trên ECG và siêu âm tim, cũng như tổn thương mạch máu và thận cao hơn, điều này có thể giải thích sự gia tăng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân này nhưng cũng có thể làm tăng huyết áp khó kiểm soát hơn. Việc không có tổn thương cơ quan ở những bệnh nhân được quy cho là tăng huyết áp kháng trị sẽ làm tăng sự nghi ngờ về tình trạng “giả kháng thuốc”, và nhắc nhở việc thực hiện ABPM (đo HA tại nhà có thể là một biện pháp thay thế nếu đo HA đúng cách, với một thiết bị tự động được xác nhận) [2]. Điều thú vị là, việc tìm thấy các giá trị HA 24 giờ được
kiểm soát (còn được gọi là THA kháng trị “giả mạo”, hoặc “áo choàng trắng có liên quan đến tiên lượng tốt hơn [6-8]. Vì lý do này, ABPM phải luôn được thực hiện trước khi chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị được xác nhận [9].

6. Take-Home Messages

• Khoảng một phần ba số bệnh nhân được cho là tăng huyết áp kháng trị có các giá trị HA được kiểm soát tốt khi đo ABPM.
• Bệnh nhân được điều trị với THA không được kiểm soát khi đo “tại phòng khám” nhưng được kiểm soát khi đo “ngoài phòng khám” (24 giờ hoặc HA tại nhà) được xác định là THA kháng trị “giả mạo” hoặc “áo choàng trắng”.
• Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng huyết áp kháng trị “giả mạo” (hoặc “áo choàng trắng”) có liên quan đến tiên lượng tốt hơn so với tăng huyết áp kháng trị thực sự.
• Nên xác nhận tăng huyết áp bằng ABPM ở tất cả các bệnh nhân trước khi chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị được xác nhận.

7. References

1. Banegas J, Lopez-Garci E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox J, Borghi C, Masso Gonzalez E, Jimenez F, Perk J, Steg P, De Backer G, Rodriguez-Artalejo F. Achievement of treatment goals for pri¬mary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study.
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arte-rial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.
3. Calhoun D, Booth J, Oparil S, Irvin M, Shimbo D, Lackland D, Howard G, Safford M, Muntner P. Refractory hypertension deter-mination of prevalence, risk factors, and comorbidities in a large, population-based cohort. Hypertension. 2014;63:451-8.
4. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2011;57: 898e902.
5. Muiesan ML, Salvetti M, Rizzoni D, Paini A, Agabiti-Rosei C, Aggiusti C, Agabiti RE. Resistant hypertension and target organ damage. Hypertens Res. 2013;36(6):485-91.
6. Salles G, Cardoso C, Muxfeldt E. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med. 2008;168:2340-6.
7. Muxfeldt ES, Cardoso CRL, Salles G. Prognostic value of the nocturnal blood pressure reduction in resistant hypertension. Arch Intern Med. 2009;169:874-80.
8. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Di Tommaso R, Di Mascio R, Manente BM, Caldarella MP, Neri M, Cuccurullo F, Mezzetti A. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder, masked, false resistant, and true resistant hypertension. Am J Hypertens. 2005;18:1422-8.
9. Persu A, O’Brien E, Verdecchia P. Use of ambulatory blood pres¬sure measurement in the definition of resistant hypertension: a review of the evidence. Hypertens Res. 2014;37(11):967-72.