Bệnh nhân THA giả kháng trị: không dung nạp thuốc

Bài viết Bệnh nhân THA giả kháng trị: không dung nạp thuốc được biên dịch bởi Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên từ sách “Tăng huyết áp kháng trị”

1. Case lâm sàng

Một người đàn ông da trắng 66 tuổi, cựu nhân viên bưu điện đã nghỉ hưu, đến phòng khám tăng huyết áp như một bệnh nhân ngoại trú vì tăng huyết áp không kiểm soát và phù chân nhẹ.

Ông được chẩn đoán tăng huyết áp khi 50 tuổi; tại thời điểm đó, một cuộc kiểm tra hoàn chỉnh cho tăng huyết áp thứ phát đã được thực hiện và chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát đã được xác định. Đặc biệt là tăng huyết áp do mạch máu thận, cường aldosteron nguyên phát, bệnh Cushing và ngưng thở khi ngủ đã được loại trừ.

Ông hiện đang dùng kết hợp thuốc ức chế men chuyển/lợi tiểu (enalapril 20 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg) vào buổi sáng và buổi tối, thuốc chẹn alpha doxazosin 4 mg vào buổi tối.

Bệnh nhân báo cáo chỉ số huyết áp tại nhà cao hơn 150/90 mmHg. Khi ông được đo HA tại phòng khám của bác sĩ đa khoa, các giá trị luôn cao hơn 140/90 mmHg.

Ông tuyên bố sẽ thường xuyên điều trị hạ huyết áp. Khoảng 1 tháng trước, bệnh nhân đến khám phòng khám bác sĩ đa khoa vì đánh trống ngực và kiểm soát HA tại nhà kém. Tại phòng khám, giá trị huyết áp là 154/96 mmHg; điều trị với enalapril + hydrochlorothiazide không thay đổi và doxazosin đã tăng từ 2 mg lên 4 mg vào buổi tối.

1.1.Tiền sử gia đình

Cha ông qua đời ở tuổi 82 vì ung thư đại tràng; ông bị tăng huyết áp và đái tháo đường. Mẹ ông qua đời ở tuổi 56 trong một vụ tai nạn xe hơi; Bà ấy khỏe mạnh. Ông có một anh trai (60 tuổi) bị tăng huyết áp. Ngoài ra có một chị gái (62 tuổi) bị tăng huyết áp. Một chị khác (58 tuổi) có sức khỏe tốt.

Ông ấy đã kết hôn, sống với vợ và họ có một con trai có sức khỏe tốt.

1.2.Tiền sử bản thân

Ông hút khoảng 20 điếu thuốc mỗi ngày cho đến năm 65 tuổi. Ông uống rượu vừa phải (1-2 ly rượu mỗi ngày, không uống rượu mạnh) và có thói quen ít vận động.

Ông đang dùng atorvastatin để điều trị tăng cholesterol máu (20 mg mỗi ngày một lần, vào buổi tối).

Ông cũng được chẩn đoán mắc bệnh hen suyễn, chỉ được điều trị bằng salbutamol dạng xịt trong những đợt cấp rất hiếm xảy ra.

Khoảng 5 năm trước, ông đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch (saphenectomy) vì dãn TM có triệu chứng.

Ông không dung nạp với thuốc chẹn canxi: khoảng 10 năm trước chuyến, bác sĩ đa khoa đã cho amlodipine 10 mg, nhưng thuốc đã bị dừng do sự xuất hiện của phù chân – được khỏi hẳn sau khi ngừng thuốc. Một vài năm trước, một thử nghiệm mới với thuốc chẹn canxi (nifedipine 60 mg phóng thích chậm) đã được thực hiện, nhưng thuốc đã bị dừng do phù chân.

Không có yếu tố nguy cơ tim mạch hay các tình trạng lâm sàng liên quan hoặc không liên quan đến tim mạch nào khác.

1.3.Thăm khám lâm sàng

  • Cân nặng: 98 kg
  • Chiều cao: 177 cm
  • BMI: 31.3 kg/m2
  • Chu vi vòng eo: 106 cm
  • Hô hấp: 13 lần/phút
  • Tim: thổi tâm thu 1/6 ở mỏm
  • Mạch khi nghỉ: nhịp đều 78 lần/phút
  • Động mạch cảnh: không âm thổi
  • Động mạch đùi và bàn chân: sờ được
  • Phổi trong
  • Phù nhẹ 2 chi dưới
  • Có các dấu hiệu của suy tĩnh mạch
  • Các thăm khám còn lại bình thường

1.4.Xét nghiệm

  • Haemoglobin: 15.0 g/dL
  • Haematocrit: 44%
  • Fasting plasma glucose: 99 mg/dL
  • Fasting lipids: total cholesterol 186 mg/dL; HDL 43 mg/dL; triglycerides 145 mg/dL (LDL, Friedewald formula: 114 mg/dL)
  • Điện giải đồ: Na 140 mEq/L; K 4.1 mEq/L
  • Uric acid: 5.4 mg/dL
  • Chức năng thận: creatinine, 1.0 mg/dL;
  • Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường
  • Albumin niệu: không làm
  • Chức năng gan bình thường
  • TSH: không làm

1.5.Dữ liệu HA

Ông đang đo giá trị HA tại nhà bằng thiết bị tự động đeo tay. Đo HA khoảng hai lần mỗi tuần, trong tư thế nằm ngửa, vào buổi tối sau bữa ăn (đo 1 lần).

  • HA tại nhà trung bình là 160/95 mmHg, có sự biến thiên mạnh (từ 110/60 đến 180/108 mmHg).
  • HA tư thế ngồi tại phòng khám: 164/102 mmHg; không khác biệt giữa 2 tay
  • HA tư thế đứng: 158/104 mmHg sau 1 phút.

Đo HA lưu động 24-h BP không được thực hiện.

1.6.ECG 12 chuyển đạo

ECG bình thường: nhịp xoang, không có LVH (Cornell voltage < 3.5 mV, Cornell product < 244 mV*ms, r aVL< 1.1 mV).

Tái cực bình thường, không có tăng gánh (Fig. 4.1).

FIGURE 4.1 Electrocardiogram
FIGURE 4.1 Electrocardiogram

Chất lượng giấc ngủ đã được kiểm tra, không có buồn ngủ ban ngày, thang điểm buồn ngủ Epworth được đánh giá, và ngưng thở khi ngủ được xét thấy là không thể.

1.7.Điều trị hiện tại

  • Viên kết hợp liều cố định ACEi + lợi tiểu (enalapril 20 mg +hydrochlorothiazide 12.5 mg) lúc 8 am và at 8 pm
  • Doxazosin mg lúc 22 pm
  • Atorvastatin 20 mg lúc 22 pm

1.8.Chẩn đoán

-Tăng huyết áp nguyên phát, độ 2, với kiểm soát HA không đạt yêu cầu mặc dù điều trị kết hợp với hai loại thuốc

– Không dung nạp thuốc chẹn canxi (phù chân)

– Hen

  • Béo phì trung tâm (độ 1, BMI 31)
  • Tăng cholesterole máu
  • Thói quen ít vận động
  • Không có bằng chứng tổn thương cơ quan hay các tình trạng lâm sàng liên quan đến THA

Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì?

Câu trả lời có thể là:

  1. Thấp
  2. Trung bình – cao
  3. Cao
  4. Rất cao

Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?

Câu trả lời có thể là:

  1. Thêm một thuốc khác và duy trì những thuốc THA đang dùng.
  2. Thay đổi điều trị.
  3. Triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận.
  4. Tăng cường thay đổi lối sống.
  5. 2+4.

1.9.Điều trị đánh giá

  • ACEi liều tối đa + lợi tiểu giống thiazide liều tối đa (viên kết hợp liều cố định duy nhất).
  • Doxazosin được ngừng lại (có thể góp phần gây phù).
  • Lercanidipine liều thấp được thêm vào.
  • Khuyến cáo thay đổi lối sống.

1.10.Thuốc cụ thể

  • Viên kết hợp liều cố định Perindopril 10mg + indapamide 2.5mg một lần/ngày lúc 08.00 am
  • Lercanidipine 10 mg một lần/ngày lúc 08.00 am
  • Atorvastatin 20 mg một lần/ngày lúc 22 pm
  • lệnh
  • Các biện pháp lối sống đã được khuyến cáo: bệnh nhân được hướng dẫn tăng cường hoạt động thể chất (cường độ nhẹ, ít nhất 4 ngày mỗi tuần), giảm lượng calo và lượng muối.
  • Siêu âm tim, siêu âm đánh giá các động mạch cảnh, và đánh giá tỷ albumin/creatinine đã được chỉ định, với mục đích chính là đánh giá tổn thương cơ quan tiền lâm sàng.

✓ Tự đo HA tại nhà với một thiết bị tự động (vòng cánh tay). Việc sử dụng thiết bị đeo cổ tay đã được can ngăn. Hướng dẫn đo HA chính xác đã được cung cấp.

✓ Bệnh nhân được thông báo rằng, mặc dù không dung nạp được thuốc chẹn canxi, một thử nghiệm ngắn với loại thế hệ mới có thể đáng giá. Hơn nữa, không rõ liệu các lần điều trị trước đây với thuốc chẹn canxi có kết hợp với thuốc ức chế hệ renin angiotensin (RAS) không – điều này được biết là làm giảm phù do thuốc chẹn canxi gây ra. Bệnh nhân đã được hướng dẫn dừng thuốc chẹn canxi trong trường hợp phù có triệu chứng rõ rệt và đến phòng khám bác sĩ đa khoa.

2. Theo dõi: tái khám lần 1 sau 6 tuần

Khi tái khám, bệnh nhân không có triệu chứng.

Ông đã dùng thuốc theo chỉ định trong 1 tuần, nhưng sau đó đã ngừng dùng lercanidipine do phù.

Ông đã đo huyết áp thường xuyên và giá trị HA tại nhà trung bình là 140/85 mmHg.

Ông chỉ cải thiện lối sống một chút bằng cách giảm lượng muối và bắt đầu thỉnh thoảng đi bộ, và cân nặng không thay đổi.

2.1.Thăm khám lâm sàng

  • Cân nặng: 98 kg
  • Chiều cao: 177 cm
  • BMI: 31.3 kg/m2
  • Chu vi vòng eo: 106 cm
  • Mạch khi nghỉ: nhịp đều 76 lần/phút
  • Không phù
  • Các thông số lâm sàng khác không thay đổi

2.2.Dữ liệu HA

  • HA tại nhà (trung bình): 150/94 mmHg (trung bình của những lần đo vào buổi sáng và buổi tối)
  • HA tư thế ngồi tại phòng khám: 156/98 mmHg
  • HA tư thế đứng: 152/98 mmHg sau 1 phút

2.3.Điều trị hiện tại

  • Viên kết hợp liều cố định Perindopril 10 mg + indapamide 2.5mg một lần/ngày lúc 00 am
  • Atorvastatin 20 mg một lần/ngày lúc 22 pm

2.4.Microalbumin niệu

Tỷ Albumin/creatinine 19 mg/g

2.5.Siêu âm tim

Siêu âm tim cho thấy kích thước bên trong, độ dày và khối cơ thất trái (LV) bình thường (khối cơ LV 160 g, chỉ số khối LV 34 g/m2.7; độ dày thành tương đối 0,28) (Fig. 4.2).

FIGURE 4.2 Echocardiogram: parasternal short axis view

Chức năng tâm thu bảo tồn (EFLV 55%). Việc đánh giá các chỉ số Doppler của chức năng tâm trương với cả Doppler thông thường và Doppler mô cho thấy LV relaxation giảm (thời gian thư giãn đồng thể tích 107 msec), không có dấu hiệu tăng áp lực đổ đầy LV (tỷ E/A 0,97, E dec time 190 msec, E/Em 9) (Fig. 4.3). Thể tích nhĩ trái (23,3 ml/m2) và kích thước của gốc động mạch chủ là bình thường. Van hai lá, van động mạch chủ và van ba lá bị trào ngược mức độ nhẹ. Áp lực động mạch phổi tâm thu là 28 mmHg. Tĩnh mạch chủ dưới không giãn.

FIGURE 4.3 Echocardiogram: transmitral flow and tissue Doppler analysis
FIGURE 4.3 Echocardiogram: transmitral flow and tissue Doppler analysis

2.6.Siêu âm đánh giá động mạch cảnh (Fig. 4.4)

FIGURE 4.4 Carotid ultrasound
FIGURE 4.4 Carotid ultrasound

Không có bằng chứng hẹp.

Có các mảng xơ vữa, với bề mặt đều đặn và độ dày tối đa 1,7 mm, tại chỗ phân nhánh của động mạch cảnh cả hai bên.

Động mạch đốt sống: dòng chảy bình thường.

Nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân này là gì sau khi đánh giá thêm về tổn thương cơ quan?

Câu trả lời có thể là:

  1. Thấp
  2. Trung bình – cao
  3. Cao
  4. Rất cao

Theo ESH/ESC 2013, nguy cơ tim mạch ít nhất là cao ở bệnh nhân này. Trên thực tế, một lượng lớn dữ liệu chỉ ra rằng sự hiện diện của các mảng xơ vữa động mạch cảnh xác định bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao [1, 2] (Fig. 4.5).

FIGURE 4.5 Incidence of cardiovascular events according to the presence of carotid plaques in ELSA study
FIGURE 4.5 Incidence of cardiovascular events according to the presence of carotid plaques in ELSA study

Major cv events

J2                       p< 0.0001

All cv events

2.7.Chẩn đoán

  • Tăng huyết áp nguyên phát, độ 2, với kiểm soát HA không đạt yêu cầu do không dung nạp thuốc.
  • Tổn thương cơ quan tiền lâm sàng (mảng bám nhỏ ở động mạch cảnh)
  • Không dung nạp thuốc chẹn canxi (phù chân)
  • Không dung nạp doxazosin (phù chân nhẹ)
  • Hen
  • Béo phì trung tâm (độ 1, BMI 31)
  • Tăng cholesterole máu
  • Thói quen ít vận động

Điều trị với dihydropyridine thế hệ mới, mặc dù thường được dung nạp tốt hơn so với các phân tử thế hệ đầu tiên, nhưng không thành công ở bệnh nhân này: thực tế là phù chân nhanh chóng xuất hiện. Do đó, sự không dung nạp thuốc, cùng với sự hiện diện của bệnh đi kèm (hen suyễn), hạn chế đáng kể sự lựa chọn thuốc ở bệnh nhân này

2.8.Điều trị đánh giá

  • Điều trị với ACEi/lợi tiểu được duy trì.
  • Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ sau 4 tuần đã được lên kế hoạch, để xác nhận kiểm soát HA không đầy đủ mặc dù thay đổi lối sống.
  • Doxazosin không được bắt đầu dùng lại, vì bệnh nhân đã nhận thấy phù nhẹ khi dùng thuốc chẹn alpha (hiện tại phù đã hoàn toàn biến mất).

2.9.Thuốc cụ thể

  • Viên kết hợp liều cố định Perindopril 10 mg + indapamide 2.5mg một lần/ngày 08.00 am

2.10. Y lệnh

  • Đánh giá HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines
  • Hoạt động thể chất thường xuyên, tiêu thụ lượng calo và muối thấp. Chế độ ăn giàu trái cây và rau quả
  • Xét nghiệm creatinine, natri và kali máu trước lần tái khám tiếp theo (có thể bổ sung thuốc kháng aldosterone trong trường hợp HA không kiểm soát được)

3.Theo dõi: tái khám lần 2 sau 4 tuần nữa

Khi tái khám, bệnh nhân vẫn ổn.

Ông bắt đầu theo một lối sống lành mạnh hơn. Ông ấy đã giảm lượng calo và chất béo và hoạt động thể chất nhẹ thường xuyên, ba lần mỗi tuần. Cân nặng được cải thiện đôi chút (giảm 3 kg trong 6 tuần).

3.1.Thăm khám lâm sàng

  • Cân nặng: 95 kg
  • Chiều cao: 177 cm
  • BMI: 30.3 kg/m2
  • Chu vi vòng eo: 104 cm
  • Mạch lúc nghỉ: nhịp đều 72 lần/phút
  • Các thông số khác không thay đổi

3.2.Dữ liệu HA

  • HA tại nhà (trung bình): 144/88 mmHg (sáng sớm)
  • HA tư thế ngồi tại phòng khám: 150/100 mmHg (trung bình của 3 lần đo ở tư thế ngồi)
  • HA tư thế đứng: 146/90 mmHg

3.3.Theo dõi HA lưu động 24h

  • HA 24-h: 138/96 mmHg; nhịp tim: 74 lần/phút.
  • Daytime BP: 138/99 mmHg; nhịp tim: 77 lần/phút.
  • Night-time BP: 139/88 mmHg; nhịp tim: 70 lần/phút.
  • Không có sự giảm giá trị HA tâm thu trong đêm. Biến đổi huyết áp không tăng (độ lệch chuẩn của HA tâm thu ban đêm là 8,9 mmHg).

Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong hình Fig. 4.6.

FIGURE 4.6 24-hour blood pressure profile at second follow-up visit
FIGURE 4.6 24-hour blood pressure profile at second follow-up visit

3.4.Chức năng thận

  • Creatinine 1.1 mg/dL; (eGFR) (EPI formula: 70 mL/phút/1.73 m2)
  • Điện giải đồ: Na 141 mEq/L; K 4.0 mEq/L

3.5.Điều trị hiện tại

  • Viên kết hợp liều cố định Perindopril 10 mg + indapamide 2.5mg một lần/ngày lúc 00 am
  • Atorvastatin 20 mg lúc 22 pm

3.6.Điều trị đánh giá

  • Một thuốc chẹn thụ thể mineralocorticoid đã được thêm vào.
  • Viên kết hợp ACEI và lợi tiểu được duy trì.

3.7.Thuốc cụ thể

✓ Viên kết hợp liều cố định Perindopril 10 mg + indapamide 2.5mg một lần/ngày lúc 08.00 am

✓ Canrenone 25 mg một lần/ngày lúc 08.00 am

✓ Atorvastatin 20 mg lúc 22 pm

3.8.Y lệnh

✓ Kiểm soát creatinine, natri và kali sau 3 và 8 tuần (sử dụng thuốc lợi giữ kali) và thường xuyên sau đó.

✓ Đo HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines

✓ Khám theo dõi thường xuyên tại phòng khám của bác sĩ đa khoa (nếu HA không được kiểm soát tốt, đánh giá thêm tại Phòng khám Tăng huyết áp, sau ít nhất 6 tuần điều trị và thay đổi lối sống)

4. Theo dõi: tái khám lần 3 sau 3 tháng

Bệnh nhân đã đến Phòng khám Tăng huyết áp để tái khám.

Ông đã thường xuyên đo HA bằng một thiết bị cánh tay tự động được công nhận.

Ông cũng đã được bác sĩ gia đình đến khám nhiều lần. Ông ấy ở trong tình trạng lâm sàng tốt, và lối sống đã được cải thiện: ông ấy đã thực hiện các hoạt động thể chất cường độ nhẹ 3 – 4 lần mỗi tuần và đang cố gắng hạn chế muối, calo và thực phẩm chất béo, tăng rau và trái cây.

4.1.Thăm khám lâm sàng

  • Cân nặng: 91 kg
  • BMI: 29.1 kg/m2
  • Cuh vi vòng eo: 99 cm
  • Mạch khi nghỉ: nhịp đều 66 lần/phút
  • Không phù chân
  • Các thông số khác không thay đổi

4.2.Dữ liệu HA

  • HA tại nhà (trung bình): 136/84 mmHg
  • HA tư thế ngồi: 140/90 mmHg
  • HA tư thế đứng: 138/92 mmHg

4.3.Chức năng thận

  • Creatinine 1.1 mg/dL; eGFR (EPI formula: 70 mL/phút/1.73  m2)
  • Điện giải đồ: Na 140 mEq/L; K 4.5 mEq/L 12-Lead Electrocardiogram

Điện tâm đồ không thay đổi đáng kể, cho thấy nhịp xoang và không có bất thường đoạn ST hay dấu hiệu LVH.

4.4.Điều trị hiện tại

  • Viên kết hợp liều cố định Perindopril 10 mg + indapamide 2.5mg một lần/ngày lúc 00 am
  • Canrenone 25 mg một lần/ngày lúc 00 am
  • Atorvastatin 20 mg lúc 22 pm

4.5.Điều trị dánh giá

  • Không thay đổi liệu pháp hiện tại

4.6. Y lệnh

✓ Mục tiêu chính của bệnh nhân này sẽ là cải thiện hơn nữa lối sống, cố gắng giảm hơn nữa lượng calo và lượng muối và tăng hoạt động thể chất.

✓ Đo HA tại nhà định kỳ theo khuyến cáo của guidelines.

✓ Kiểm soát creatinine, natri và kali tại các khoảng thời gian đều đặn (khoảng 2 – 3 tháng).

5. Thảo luận

Điều trị thích hợp bệnh nhân tăng huyết áp là một trong những mục tiêu chính để phòng ngừa bệnh tim mạch. Mặc dù nhận thức ngày càng tăng về hậu quả nghiêm trọng của HA cao, nhưng một tỷ lệ lớn bệnh nhân không đạt được các mục tiêu HA.

Trường hợp lâm sàng này mô tả tốt những khó khăn trong việc đạt được mục tiêu HA trong thực hành hàng ngày. Trên thực tế, ở một số bệnh nhân, trang bị có sẵn để điều trị tăng huyết áp không được dự trữ tốt như thuốc. Thật vậy, không dung nạp thuốc không phải là hiếm. Việc sử dụng chẹn canxi, một trong những thuốc hạ huyết áp hiệu quả nhất, thường bị hạn chế do sự xuất hiện của phù chân. Cơ chế tác dụng phụ này có liên quan đến việc giảm sức cản của tiểu động mạch, dẫn đến thay đổi áp lực thủy tĩnh trong tuần hoàn tiền mao mạch (precapillary circulation), do đó làm tăng dịch tiết ra từ khoang nội mao mạch (intracapillary space) vào mô kẽ. Sự xuất hiện của phù chân thường xuyên hơn ở phụ nữ và với độ tuổi cao, có thể là do tác dụng bảo vệ của độ đàn hồi tốt hơn của da và mô dưới da ở bệnh nhân trẻ tuổi; tình trạng ấm có thể góp phần làm phù nề nặng hơn. Phù liên quan đên chẹn canxi là phụ thuộc vào liều; tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng ở liều tương đương, điều này ít rõ rệt hơn với dihydro-pyridine thế hệ mới, như lercanidipine, barnidipine lacidipine hoặc manidipine [2-4]. Vì lý do này, ở bệnh nhân này, một thử nghiệm ngắn về chẹn canxi thế hệ mới đã được thực hiện. Thuốc chẹn kênh canxi được kết hợp với ức chế men chuyển: tác động phù thường gặp liên quan đến thuốc chẹn canxi, sẽ ít gặp hơn khi thuốc chẹn canxi được kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, có thể do các đặc tính giãn mạch của những thuốc này [3, 4]. Đáng lưu ý, tác dụng thuận lợi của thuốc chẹn RAS đối với loại phù này là vượt trội so với thuốc lợi tiểu [4].

Bệnh nhân được mô tả trong trường hợp lâm sàng này không dung nạp được thuốc chẹn canxi thế hệ mới, ngay cả khi kết hợp với thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu. Trong những trường hợp này, lựa chọn duy nhất được thể hiện bằng việc ngừng thuốc. Do đó, không thể tận dụng tác dụng hiệp đồng của thuốc chẹn kênh canxi với thuốc chẹn RAS và thuốc lợi tiểu. Sự kết hợp này có lẽ đại diện cho sự kết hợp hiệu quả nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng của ba loại thuốc để điều trị tăng huyết áp. Sự hiện diện của bệnh hen suyễn càng hạn chế sự lựa chọn thuốc. Trên thực tế, hen su