Bệnh hen phế quản: Nguyên nhân, triệu chứng, hướng dẫn điều trị

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thành Luân – ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long.

Định nghĩa Hen phế quản

Hen phế quản hay bệnh hen suyễn là một tình trạng bệnh lý viêm đặc trưng bởi các đợt co hẹp đường thở có hồi phục do sự co thắt cơ trơn bên trong thành đường thở. Đây là một tình trạng rối loạn hay gặp, chiếm xấp xỉ 7% đến 10% dân số. Mặc dù hen có thể xảy ra ở bất kỳ nhóm tuổi nào, nhưng nó đặc biệt hay gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi và gần như trở thành bệnh lý mạn tính hay gặp nhất ở nhóm tuổi này.

Đặc điểm ban đầu ở những bệnh nhân hen nói chung là tăng tính phản ứng (hyperresponsiveness) của hệ thống đường thở,đó là, sự đáp ứng quá mức của hệ cơ trơn đường thở với rất nhiều các kích thích khác nhau.Hyperresponsiveness có khả năng một phần do tình trạng viêm nền của đường thở với rất nhiều loại tế bào viêm khác nhau, đặc biệt là BC ưa acid(eosinophils). Tập hợp các kích thích khởi kích nên cơn hen thay đổi theo từng bệnh nhân, nhưng mạng lưới tác động (co thắt phế quản) là tương tự nhau về mức độ. Do hen được định nghĩa là một bệnh lý có tính đảo nghịch, nên những bệnh nhân trải qua các cơn đợt cấp (các cơn hen) sẽ xen kẽ các khoảng ít triệu chứng hoặc các giai đoạn không có triệu chứng. Trong cơn hen, việc chẩn đoán là không hề khó. Nhưng trong giai đoạn không triệu chứng, việc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn và có thể sẽ cần đến một số test kích thích hoặc test ức chế để tạo ra sự co thắt đường thở.

Hen đặc trưng bởi tính tăng phản ứng đường thở và các đợt co thắt phế quản có thể phục hồi.

Nguyên nhân và sinh bệnh học

Mặc dù tỷ lệ mắc hen trong dân số nói chung còn cao và rất nhiều biện pháp điều trị tiên tiến được đưa vào áp dụng trong điều trị, thì vẫn còn nhiều vấn đề lớn phải đối phó.

Các chất peptid trung gian đó, được phóng thích ở cơ trơn phế quản, các tuyến dưới niêm mạc, và các mạch máu, có thẻ gây nên tình trạng co thắt phế quản và phù nề đường thở.

Các chất trung gian giải phòng từ các tế bào viêm có khả năng kết tụ và hoạt hóa các tế bào viêm khác và xúc tiến gây tổn thương lớp nội mạc.

Các Phenotypes (kiểu hình) của Hen

Mối liên kết giữa hen và các chất gây dị ứng khá chặt chẽ nhưng không phải hoàn toàn. Rất nhiều bệnh nhân hen không có bằng chứng của atopy và không trải qua các đợt cấp do phơi nhiễm với các kháng nguyên. ở nhóm này,các cơn hen sẽ bị kích thích bởi các tác nhân khác,sẽ được trình bày ở phía sau. Một thuyết thường được sử dụng trong quá khứa đã phân biẹt 2 “types” của hen: (1) hen “ngoại sinh” (atopic) , thường gặp ở người trẻ và có sự hợp thành đáng kể của các chất dị ứng; và (2) hen “nội sinh” (nonatopic) , thường gặp ở người trưởng thành. Gần đây, khi thiếu những hiểu biết đáng kể về các thành phần dị ứng khác nhau trong sự biểu hiện của hen đã dẫn tới một quá trình phát triển học thuyết này và một số kiểu hình hen được đề xuất, khả năng là với các cơ chế bệnh học khác nhau (endotypes). Tuy nhiên,liệu những phenotypes này có thật sự riêng biệt vad và có endotypes khác nhau hay chúng đang đại diện cho các biểu hiện khác nhau của một phổ liên tục các bệnh lý chưa rõ ràng. Một phenotype đặc biệt hay gặp là phenotype “dị ứng” , tương ứng chắc nịch với một nhóm hen nội sinh đã được mô tả trước đó. Phenotype nội sinh có mối liên kết với atopy và sớm tiến triển trong cuộc đời. Một phenotype khác , được mô tả là hen rất nặng biểu hiện trong tuổi trưởng thành, thường đi kèm với tăng bạch cầu ưa acid ở mô và ngoại vi giống trong viêm xoang, nhưng không thể nhận diện ra chất gây dị ứng hay atopy, được gọi là kiểu hình “tăng BC acid”. Có một sự liên kết giữa béo phì và hen, đặc biệt là ở phụ nữ và đang ở độ tuổi trường thành, được gọi là kiểu hình “liên quan đến béo phì”. Các loại phenotypes hen này nhiều loại khác đều được mô tả chi tiết hơn ở phần tham khảo cuối chương này.

Mặc dù nhiều bệnh nhân hen bị dị ứng, không đồng nhất trong biểu hiện (phenotypes) ngày càng được nhận biết nhều hơn và đề xuất những con đường cơ chế khác nhau.

Các chất kích thích thường gặp

Chúng ta đã được biết một chuỗi các sự kiện xảy ra từ thời điểm phơi nhiễm với các chất kích thích đến khi biểu hiện co thắt phế quản trên lâm sàng ở những cá thể mắc hen. Có 4 types kích thích gây nên co thắt phế quản được nhắc tới ở đây: (1) phơi nhiễm các chất gây dị ứng(dị nguyên), (2) các chất kích thích hít phải, (3) nhiễm trùng hô hấp và (4) gắng sức.

Các kích thích hay gặp gây co thắt phế quản là:

1. Phơi nhiễm một dị nguyên.
2. Chất kích thích hít phải.
3. Nhiễm trùng đường hô hấp.
4. Gắng sức.

Phơi nhiễm với dị nguyên

Các cơ chế bệnh sinh dẫn tới co thắt phế quản được định nghĩa rõ nhất cho hen do dị nguyên. Những dị nguyên dễ nhạy cảm với bệnh nhân hen có thể lan tỏa khắp thiên nhiên. Mặc dù các bác sĩ và bệnh nhân đều xét đến các dị nguyên ngoài nhà theo mùa như phấn hoa, thì nhiều dị nguyên trong nhà lại đóng một vai trò rất khẩn cấp. Chúng bao gồm các kháng nguyên từ các hạt bụi nhỏ trong nhà (Dermatophagoides và những loại khác), vật nuôi trong nhà,và những con gián. Các kháng nguyên đường hô hấp được nhận diện và xử lý bởi các tế bào hiện diện kháng nguyên (dendritic cells), chúng sẽ trình diện khác nguyên cho các tế bào lympho T. Các chất trung gian hóa học được phóng thích bởi các tế bào TH2, đặc biệt là IL-4 và IL-13,các tế bào lympho B tín hiệu sẽ sản xuất ra các kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên. Khi một người mắc hen có kháng thể IgE chống lại kháng nguyên đặc hiệu, các kháng thể sẽ gắn kết với các receptor IgE có ái lực cao trên bề mặt các dưỡng bào(mast cell) và các BC ưa acid trong máu (xem Hình. 5.1). Nếu các kháng nguyên đặc hiệu bị hít phải, nó sẽ gắn kết với các kháng thể IgE (đối kháng với các kháng nguyên) trói buộc trên bề mặt các dưỡng bào trong lòng phế quản.Tế bào mast sẽ được hoạt hóa, dẫn tới việc phóng thích cả các chất trung gian tổng hợp sẵn có và mới hình thành. Các chất trung gian từ các mast cell sẽ gây co thắt phế quản và làm tăng tính thấp lớp nội mô đường thở, cho phép các kháng nguyên xâm nhập cùng số lượng lượng lớn các mast cells chứa các IgE đặc hiệu vào sâu hơn bên trong lớp nội mạc. sự gắn kết các kháng nguyên với kháng thể với một số lượng lớn các mast cells một lần nữa khởi động một chuỗi các sự kiện dẫn tới giải phóng các chất trung gian có khả năng gây co mạch và tạo viêm. Một số chất trung gian đã được nhận diện (Bảng 5.2), nhưng việc thảo luận ở đây được giới hạn trong một số chất có liên quan tới quá trinh sinh bệnh học của hen do dị ứng mà chủ yếu là histamine và leukotrienes.

Histamine

Những hợp chất tương đối nhỏ này (trọng lượng phân tử 111) được tìm thấy bên trong các mast cell và được phóng thích khi tiếp xúc với các kháng nguyên thích hợp. Histamine có một vài tác dụng trong hen, bao gồm co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm mạch máu kèm phù nề đường hô hấp, và kích thích các receptor nhận cảm đáp ứng (chúng có thể khởi kích một vòng phản xạ thần kinh thông qua dây thần kinh phế vị, gây co thắt phế quản thứ phát). Mặc dù có những hiệu quả khác nhau, nhưng trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân hen không đáp ứng với điều trị kháng histamine điều đó gợi ý rằng histamine không phải là hợp chất trung gian quan trọng nhất có liên quan.

Leukotrienes

Các leukotrienes gồm một chuỗi các chất (LTC4, LTD4, và LTE4) trước đây được gọi là các chất quá mẫn phản ứng chậm (SRS-A). Khác với histamine, leukotrienes không được hình thành trong mast cell nhưng lại được tổng hợp sau khi tiếp xúc kháng nguyên và rồi được giải phóng ra. Trong một vài phạm vi, hoạt động của chúng tương tự histamine; chúng cũng gây co thắt trực tiếp cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch và kích thích sản xuất quá mức chất nhầy đưởng thở. Leukotrienes được tổng hợp từ arachidonic acid (cũng là chất dự báo cho prostaglandins) nhưng cyclooxygenase enzyme được sử dụng để tổng hợp prostaglandin(Hình.5.2). LTC4 và LTD4 là những chất gây co thắt phế quản một cách lạ thường và có thể giữ vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hen phế quản. Một kiến thức đáng để lưu ý là một số bệnh nhân hen đã trải qua các đợt cấp sau khi sử dụng aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Những thuốc này được biết là ức chế cyclooxygenase enzyme và có thể dẫn đến sự thay đổi thứ tự ưu tiên các con đường Hình. 5.2 hướng tới việc sản xuất các leukotrienes gây co thắt phế quản.

Vai trò của các chất trung gian được liẹt kê trong Bảng 5.2 trong khi sinh bệnh học của hen còn chưa rõ ràng. Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu được cho là đóng một vài trò trong quá trình tập trung các eosinophils tại phổi, hoạt hóa và kích thích chúng giải phóng các proteins độc tố vào các tế bào nội mạc đường thở.

Đáp ứng trong phase-muộn của HEN

Đáp ứng của đường thở với các kháng nguyên thách thức, được đo bằng sự thay đổi thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1), có lẽ sẽ phức tạp hơn và liên quan nhiều hơn so với chỉ những chất trung gian gây co thắt phế quản nhanh thấy trong nửa giờ đầu sau khi phơi nhiễm. Ở nhiều bệnh nhân, việc khôi phục FEV1 về bình thường sẽ được tiếp nối bằng sự sụt giảm chậm lần thứ 2 của FEV1 xảy ra trong vài giờ sau khi phơi nhiễm (Hình. 5.3). Giai đoạn sụt giảm chậm của FEV1 này đi kèm với những thay đổi về mô học của viêm ở thành đường thở.

Tại cùng thời điểm, gia tăng tính phản ứng với các kích thích không đặc hiệu, như Histamine hay methacholine, có thể xuất hiện và kéo dài đến vài ngày. Dường như đó được gọi là “đáp ứng phase – muộn,” , phụ thuộc vào sự xuất hiện các IgE đặc hiệu với kháng nguyên.Có lẽ, việc giải phóng các chất trung gian sau khi kháng nguyên gắn vào các dưỡng bảo phủ IgE dẫn đến phản xạ tại các tế bào viêm, đặc biệt là eosinophils, vào trong thành của đường thở. Các dữ liệu trên thực nghiệm thấy rằng quá trình viêm dày lên của đường thở này là nguyên nhân của sự tăng tính phản ứng không đặc hiệu thấy trong đáp ứng phase – muộn.

Các chất kích thích hít phải

Các chất kích thích hít phải như khói thuốc lá, các hạt bụi vô cơ,và không khí ô nhiễm ngoài môi trường là những chất gây nên co thắt phế quản ở những bệnh nhân hen . Những vạt chất lan tỏa trong không khí sẽ kích thích các receptors nhận cảm kích thích (irritant receptors) nằm chủ yếu ở thành của thanh quản, khí quản và các phế quản lớn. Kích thích vào các receptor sẽ khởi động cung phản xạ di chuyển tới hệ thống thần kinh trung ương và quay trở lại các phế quản thông qua dây thần kinh phế vị. Việc kích thích hướng tâm dây phế vị về các phế quản sẽ giúp hoàn thiện cùng phản xạ và sinh ra sự co thắt phế quản. Như đã nhắc tới trong phần thảo luận trên về các chất trung gian hóa học, histamine có thể kích thích irritant receptors, và ít nhất về khía cạnh co thắt phế quản, có thể điều hòa thông qua việc kích thích các irritant receptors. Nhiễm trùng đường hô hấp.

Nhiễm trùng đường hô hấp là một yếu tố góp mặt ở những bệnh nhân hen do dị ứng hoặc không do dị ứng . Nhiễm virut là nguyên nhân hay gặp nhất trong nhóm này, tuy nhiên nhiễm khuẩn cây khí phế quản cũng có sự liên quan. Cơ chế về việc nhiễm trùng hô hấp gây co thắt phế quản ở những bệnh nhân hen không hoàn toàn rõ ràng nhưng có lẽ liên quan đến sự tổn thương lớp nội mô và viêm đường thở. Hệ quả từ tổn thương nội mạc bao gồm giải phóng các hoạt chất trung gian từ các tế bào viêm, kích thích các irritant receptors, và tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu.

Gắng sức

Gắng sức thường xuyên gây co thắt phế quản ở những bệnh nhân có tình trạng tăng phản ứng đường thở. Yếu tố cốt yếu trong sinh bệnh học có lẽ là sự dịch chuyển nhiệt độ thành đường thở, dẫn tới việc làm khô và lạnh đường thở. Trong quá trình gắng sức, bệnh nhân thường có thông khí phút cao, và một số lượng lớn không khí thương đối lạnh và khô hít vào phải được làm ấm và làm ẩm bằng các chất nhầy của khí phế quản. Khi không khí được làm ấm và ẩm, hơi nước bốc ra khỏi bề mặt nội mô, do đó làm lạnh và khô lớp nội mạc đường thở. Hiện tượng gắng sức gây co thắt phế quản có thể lại lại ở những bệnh nhân hen tình nguyện hít thở không khí lạnh với thông khí phút cao. Hít không khí đã bão hòa độ ẩm ở mức thông khí phút giống trên không gây nên tác dụng tương tự. Cơ chế của mối liên kết giữa đường thở bị lạnh và khô với co thắt phế quản vẫn còn chưa rõ. Sự thay đổi các ions của môi trường sau khi làm khô niêm mạc, giải phóng các chất trung gian,xung huyết niêm mạc sau khi tái làm ấm đường thở, và kích thích các irritant receptors tất cả đều được đề xuất là cơ chế của nó, nhưng không một cái nào được chấp nhận 100%.

Có lẽ như mong đợt về mô tả sự co thắt về quản do gắng sức, việc hít không khí lạnh trong một số tháng mùa đông có thể là nguyên nhân của tình trạng đợt cấp nặng tăng nặng các triệu chứng ở những bệnh nhân đặc biệt. Cơ chế của sự thu hẹp đường thở sau khi hít không khí lạnh được tin là do lạnh và khô đường thở và do đó giống với cơ chế co thắt phế quản do gắng sức.

Đường thở bị lạnh và khô là yếu tố quan trọng gây nên co thắt phế quản do gắng sức.

Bệnh học Hen phế quản

Các dấu hiệu bệnh lý của hen thường được mô tả từ các nghiên cứu phẫu tích tử thi và do vậy tương ứng với bệnh lý đặc biệt nặng. Ở những trươngd hợp này, thường thấy giãn phế nang phổi quá mức, và hệ thống đường thở bị tắc do các cục nhầy lớn bám rất chắc. Tuy nhiên,thông tin về mô bệnh học của đường thở những bệnh nhân nhẹ ổn định chưa có giá trị. Khảo sát đường thở bằng kính hiển vi cho thấy các dấu hiệu dưới đây về sự thay đổi mức độ tổn thương rõ ràng giữa bệnh lý nhẹ và nặng:

1. Phù nề và thâm nhiễm tế bào nằm trong thành phế quản, đặc biệt là eosinophils và lymphocytes.
2. Tổn thương lớp nội mạc,kèm xuất hiện tính “dễ vỡ” của biểu mô và sự tách rời của tế bào nội mô bề mặt khỏi các tế bào cơ sở.
3. Phỳ đại và tăng sản lớp cơ trơn.
4. Tăng sự lắng đọng collagen ở lớp dưới biểu mô (trước đây gọi là sự dày màng cơ sở).
5. Giãn rộng bộ phận bài tiết nhầy, kèm theo phì đại các tuyến bài tiết nhày và gia tăng số lượng các tế bào hình đài (goblet cells).

Như đã mô tả ở phần đầu chương này, những bất thường về mô bệnh học có thế góp phần làm tăng tính phản ứng phế quản ở nhiều bệnh nhân, thậm chí khi họ không có nhưng cơn cấp tính. Ngoài việc tăng tính phản ứng phế quản do viêm và tái cấu trúc đường thở, thì những biến đổi lâu dài về cấu trúc mô tả đặc điểm tái cấu trúc đường thở góp phần gây nên tắc nghẽn luồng khí dai dẳng cũng gặp trong một số ít bệnh nhân hen.

Sinh lý bệnh hen suyễn

Đặc điểm sinh lý bệnh của hen luôn theo sát những bất thường sinh bệnh học của nó. Sự co thắt cơ trơn các thành phế quản, viêm và phù nề niêm mạch và dưới niên mạc, và những chất tiết trong phế quản tất cả đều góp phần làm giảm đường kính đường thở, cái mà làm gia tăng trở kháng hô hấp. Những thay đổi bệnh lý tương ứng với từng mức độ co thắt của cây phế quản, từ những đường thở lớn đến các nhanh đường thở nhỏ có đường kính dưới 2mm.

Với hệ quả là bị hẹp đường thở kèm tăng trở kháng, bệnh nhân hen thở sẽ khó khăn cả 2 thì hít vào và thở ra . Tuy nhiên,đường thở trong lồng ngực lệ thuộc tương đối vào áp lực âm bên ngoài ( qua áp lực âm khoang màng phổi) trong khi hít vào, nên kích thước lòng đường thở sẽ lớn hơn trong thì hít vào của một chu kỳ hô hấp. Trong khi thở ra,áp lực khoang màng phổi tương đối dương, được truyền tiếp vào hệ thống đường thở, do đó đường kính của chúng sẽ giảm đi. Vậy nên, thở khó khăn hơn trong thì thở ra so với thì hít vào chính là đặc điểm nổi bật của bệnh nhân hen, vì nó là một trong những bệnh lý gây co thắt hoặc làm hẹp đường thở trong lồng ngực. Sự khó khăn khi thở ra xảy ra nhiều nhất khi bệnh nhân được yêu cầu thực hiện động tác thở gắng sức (i.e., thở ra nhanh và mạnh hết sức có thể). Khi thở ra gắng sức, áp lực khoang màng phổi trở nên dương tính hơn, bằng cách đó sẽ thúc đẩy sự co hẹp,đóng kín đường thở, và tạo nên các bẫy khí.

Hậu quả của tăng kháng trở đường thở ở những bệnh nhân hen sớm thấy được bằng đo chức năng hô hấp. Đo chức năng phổi thực hiện trong cơn hen thấy giảm tốc độ dòng khí thở ra gắng sức và có bằng chứng của các bẫy khí. Trong đo chức năng hô hấp thở ra gắng sức, Bệnh nhân thường thường biểu hiện giảm cả dúng tích sống gắng sức (FVC) và FEV1, với việc giảm FEV1 rõ rệt hơn so với giảm FVC. Do đó,tỷ lệ FEV1/FVC, cái mà phản ánh tỷ lệ FVC có thể thở ra trong giây đầu tiên, là giảm. Ngoài ra,tốc độ dòng khí giữa thì thở ra tối đa (còn được gọi là lưu lượng thở ra gắng sức giữa 25% và 75% của dung tích sống [FEF25–75]) cũng bị sụt giảm.

Đo thể tích phổi trong một cơn cấp cho thấy bằng chứng của bẫy khí, kèm tăng thể tích khí cặn (RV) và dung tích cặn chức năng (FRC) được xác định bằng máy đo biến đổi thê tích. Sự gia tăng rõ ràng nhất được thấy ở RV, thể tích khí còn lại trong phổi cuối thì thở ra tối đa, có thể lớn hơn 200% gia trị dự đoán. Sự tăng RV được cho là do đóng kín sớm của các đường thở nhỏ là hệ quả của sự co thắt cơ trơn phế quản, các nút nhầy và sự viêm của lớp niêm mạc.

FRC, thời điểm nghỉ của phổi cuối thì thở ra, tăng trong trường hợp bùng phát hen do bẫy khí. Bên cạnh đó, những bệnh nhân hen có thể sẽ trải qua tình trạng tăng thông khí động học bởi phải cần nhiều thời gian để thở ra hơn do đường thở bị tắc nghẽn, và bệnh nhân có thể không đủ thời gian để thở ra hết không khí trước khi đến với nhịp thở tiếp theo. Tăng thông khí động học là một vấn đề cực kỳ đặc biệt khi những bệnh nhân hen đang thở với tần số nhanh. Trong cơn hen cấp, có một giả thuyết cho rằng bệnh nhân có sự hoạt động bền bỉ các cơ hít vào trong thì thở ra, duy trì thể tích phổi cao hơn mong đợi xuyên suốt thì thở ra. Một lơị ích sinh lý của nhịp thở khiến FRC cao-hơn-bình thường chính là đường thở được mở rộng với đường kính lớn hơn. Bất lợi là phải tăng công để thở do giảm tính đàn hồi của hệ hô hấp khi ở một thể tích lớn hơn (xem Hình.1.3C) và một bất lợi về mặt cơ học đối với cơ hoành khi cơ hoành hạ thấp hơn và dẹt hơn.

Trong hen và những bệnh lý khác gây tắc nghẽn đường thở dưới, lưu lượng khí hầu như bị sụt giảm trong khi thở ra.

Các test chức năng phổi ở những bệnh nhân hen thường thường thể hiện sự giảm FEV1, FVC, và tỷ lệ FEV1/FVC. Các bẫy khí đã được minh chứng thông qua tăng RV và đo FRC.

Cho đến nay, nổi bật lên ở những cơn hen cấp vẫn là trên chức năng phổi và những bất thường về sinh lý. Giữa các cơn cấp, chức năng phổi, được đo bởi FEV1 và FVC, thường thở về bình thường. Tuy nhiên, dù một người không có một cơn hen cấp, những bất thường khó thấy được trên chức năng phổi cũng có thể xuất hiện, như giảm tốc độ dòng khí giữa thì thở ra tối đa và giảm nhẹ RV. Những bất thường này có thể phản ánh một số bệnh lý tạo nên khí cặn ở các đường thở nhỏ trong phổi, thương xuyên trở về bình thường sau một cơn cấp.

Một nhóm bệnh nhân hen, thường kèm các bệnh mạn tính, thì chức năng phổi không thể trở về bình thường. Thay vào đó, họ có những bất thường sớm về mặt sinh lý (e.g., FEV1 và FVC) kéo dài dai dẳng giữa những cơn cấp. Thậm chí dù hen có đặc điểm là các đợt tắc nghẽn phế quản có hồi phục, thì những bệnh nhân ấy dường như mang một phần bệnh lý không thể hồi phục, đặc biệt sau khi sống chung với hen khoảng 10 năm. Tuy nhiên ,họ vẫn trải qua các đợt tắc nghẽn có hồi phục và sự suy giảm tốc độ dòng thở chồng lấp lên dù các bệnh lý không hồi phục có hiện diện.

Sự gia tăng kháng trở đường thở trong hen làm tăng chi phí năng lượng cần cho trao đổi khí, cái thường gây rối loạn trong cơn cấp. Hình thái khí máu động mạch hay gặp nhất bao gồm Po2 thấp đi kèm với Pco2 thấp (kiềm hô hấp). Cơ chế của tình trạng giảm oxy máu là bất tương xứng thông khí-tưới máu. Sự tăng kháng trở đường thở trong hen phân bổ không đều nhau, mà một số đường thở lại chịu ảnh hường nhiều hơn. Do đó, không khí hít vào không được phân bố đều nhưng có xi hướng đi về các khu vực bị bệnh. Tuy nhiên, lưu lượng máu vẫn duy trì tương đối ở những khu vực được tưới máu kém. Những khu vực có tỷ lệ thông khí-tưới máu ( ̇ V/Q̇ ) thấp sẽ cung cấp máu với một Po2 thấp có thể không bù lại được bằng việc tăng tỷ lệ V/Q từ nhữnġ khu vực khác của phổi.

Bệnh nhân thông thường có thể tăng thông khí nếu một cơn hen cấp không quá nặng ,và Pco2 thường sẽ thấp. sự kích thích hoặc cơ chế tăng thông khí vẫn còn chưa rõ. Trong cơn hen cấp, hoạt hóa các irritant receptors có thể kích thích thông khí, hoặc các phản xạ khác bắt nguồn từ hệ thống đường thở, phổi, hoặc thành ngực có thể kích thích thông khí. Pco2 thường lên ở mức bình thường hoặc ở mức độ cao hơn thường phản ánh một tình trạng tắc nghẽn nặng lên hoặc mệt cơ hô hấp ở những bệnh nhân mệt nhọc mà không thể kéo dài thông khí phút bình thường hoặc cao hơn lâu hơn nữa trước một tình trạng tắc nghẽn đường thở đáng kể. Do đó,các bác sĩ nên nhìn vào mức Pco2 bình thường hoặc cao như là một dấu hiệu cảnh báo mức độ nặng của bệnh.

Hình thái khí máu thường gặp nhất trong hen là PO2 thấp (chủ yếu dó bất tương xứng V̇ /Q̇ ) và PCO2 thấp.

Đặc điểm lâm sàng

Khởi phát hen thường xảy ra ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi, mặc dù hen có thể bộc lộ lần đầu ở những người lớn tuổi hơn. Rất nhiều bệnh nhân, đặc biệt ở những người bị hen bắt đầu trước năm 16 tuổi, thì bệnh sẽ dần thoái triển, và bệnh nhân sẽ không còn phải chịu cảnh lặp lại các đợt tắc nghẽn đường thở có hồi phục nữa.

Những triệu chứng mà bệnh nhân hay để ý nhất trong các đợt cấp là ho, khó thở, khò khè và tức nặng ngực. Bệnh nhân không nhất thiết phải có biểu hiện một phần hoặc toàn bộ các triệu chứng trên mà đơn thuần chỉ là có một tình trạng ho hoặc khó thở khi gắng sức không giải thích được. Trong một số trường hợp, bệnh nhân biết rõ các yếu tố khởi kích cơn hen, như phơi nhiễm với dị nguyên, nhiễm trùng đường hô hấp, gắng sức, nhiễm khí lạnh, stress, hoặc phơi nhiễm với bụi, khói và mùi hương. Một số case khác lại không rõ yếu tố khởi kích. Phơi nhiễm với nơi làm việc, liên quan tới các protein và mọt số chất hóa học khác mà bệnh nhân có thể nhạy cảm, là những yếu tố kích thích quan trọng ở nhóm bệnh nhân nói rằng có mắc hen nghề nghiệp. Một số bệnh nhân hen đặc biệt nhạy cảm với uống aspirin, cái mà được cho là một yếu tố sản sinh leukotrienes từ arachidonic acid. Một số bệnh nhân nhạy cảm với aspirin cũng có tình trạng polyp mũi, dẫn tới một bộ ba nhận diện rất tốt về hen, nhạy cảm aspirin , và polyp mũi (một vài nơi thì gọi là triad asthma, Samter syndrome, or aspirin-exacerbated respiratory disease). Các NSAIDs khác (cái mà ức chế cyclooxygenase enzyme) có thể gây ra tình trạng co thắt phế quản ở những bệnh nhân nhạy cảm với aspirin.

Những triệu chứng chính trong cơn hen cấp là: Ho, Khó thở, Khò khè, Nặng tức ngực.

Trên lâm sàng, bệnh nhân đang trải qua cơn hen cấp thường có biểu hiện khó thở nhanh, khi nghe phổi, thấy thì thở ra kéo dài và có bằng chứng của tiếng khò khè. Khò khè thường rõ hơn trong khi thở ra hơn là hít vào và có thể được tạo ra bằng các khiến bệnh nhân thở mạnh. Mặc dù có xu hướng ngang bằng giữa hen và tiếng khò khè, nhưng sự có mặt của tiếng khò khè không nhất thiết chỉ dấu cho một chẩn đoán hen. Khò khè chỉ phản ảnh một dòng khí đi qua một đường thở hẹp và nó không đồng nghĩa với mắc hen; nó cũng có thể gặp trong một số bệnh lý rối loạn khác như suy tim sung huyết và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc trong trường hợp có dị vật vào trong đường thở. Nói cách khác, không phải tất cả người khó khè đều là hen. Một quan sát thông thường thấy rằng hen nặng có thể không kèm với khò khè nếu dòng khí đi qua quá yếu để tạo ra và có thể nghe được tiếng khò khè.

Trong một số cơn hen đặc biệt không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng các thuốc giãn phế quản, thì được gọi là Hen ác tính(status asthmaticus). Những bệnh nhân này đòi hỏi thách thức điều trị khó hơn, có thể cần đến thông khí hỗ trợ, và thậm chí có thể tử vong do một một cơn hen cấp.

Mức độ nặng toàn thể của một bệnh nhân hen có thể đặc trưng cơ bản dựa trên tần suất đợt cấp, các triệu chứng về đêm,mức độ bất thường và thay đổi chức năng hô hấp. Những đặc điểm để xác định bốn mức độ của bệnh hen (hen từng lúc, hen dai dẳng nhẹ, hen dai dẳng trung bình, và hen dai dẳng nặng) đã được liệt trong Bảng 5.3.

Mặc dù chiếm ưu thế, sự xuất hiện của khò khè không đồng nghĩa với hen và chỉ đơn thuần phản ánh tình trạng dòng khí đi qua đường thở bị hẹp.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh hen

Một bệnh sử về các cơn co thắt phế quản có phục hồi do các chất kích thích riêng biệt là yếu tố then chốt để chẩn đoán hen. Những đặc điểm hữu ích khác về bệnh sử bao gồm atopy (e.g., sốt hoặc eczema) tiền sử gia đình bị bệnh dị ứng hoặc hen. Thăm khám thấy tiếng khò k