Bài viết Bedside Selection of Positive End-Expiratory Pressure in Mild, Moderate, and Severe Acute Respiratory Distress Syndrome* được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Cite Share Favorites Permissions FEATURE ARTICLES Bedside Selection of Positive End-Expiratory Pressure in Mild, Moderate, and Severe Acute Respiratory Distress Syndrome*
Mục tiêu: PEEP sẽ làm mở các vùng phổi mà trước đó bị xẹp ở cuối kỳ thở ra; do đó, PEEP cao hơn nên được giới hạn ở những bệnh nhân có khả năng huy động cao. Chúng tôi nhằm mục đích xác định phương pháp tại giường nào có thể cung cấp PEEP tốt hơn liên quan đến khả năng huy động phổi.
Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu thực hiện từ năm 2008 đến năm 2011.
Thiết lập: Hai bệnh viện đại học (Ý và Đức).
Bệnh nhân: 50 bệnh nhân có ARDS.
Các can thiệp: Chụp CT toàn bộ phổi trong điều kiện tĩnh ở 5 và 45 cm H2O trong thời gian ngừng cuối kỳ thở ra/cuối kỳ hít vào để đo khả năng huy động phổi. Để lựa chọn PEEP, chúng tôi đã áp dụng các phương pháp tại giường dựa trên cơ học phổi (ExPress, stress index), áp lực thực quản và oxy hóa (bảng PEEP).
Đo lường và Kết quả chính: Bệnh nhân được phân loại trong ARDS nhẹ, trung bình và nặng. PEEP được lựa chọn bởi ExPress, stress index và áp lực thực quản tuyệt đối không liên quan đến khả năng huy động phổi, trong khi đó PEEP được chọn theo phương pháp thông khí mở phổi cho thấy mối quan hệ yếu với khả năng huy động phổi (r2 = 0,29 ; p <0.0001). Khi bệnh nhân được phân loại ARDS theo định nghĩa Berlin, phương pháp thông khí mở phổi cho trị số PEEP thấp hơn ở ARDS nhẹ và trung bình so với ARDS nặng (8 ± 2 và 11 ± 3 cm H2O so với 15 ± 3 cm H2O, p <0,05), trong khi các phương pháp áp lực ExPress, stress index và áp lực thực quản tương đương trong ARDS nhẹ, trung bình và nặng. PEEP được quyết định bởi các phương pháp khác nhau không liên quan gì với nhau, ngoại trừ hai phương pháp dựa trên cơ học phổi (ExPress và stress index).
Kết luận: Phương pháp lựa chọn PEEP dựa trên cơ học phổi hoặc áp lực thực quản tuyệt đối cung cấp mức độ PEEP không liên quan đến khả năng huy động phổi và tương tự nhau ở ARDS nhẹ, vừa và nặng, mức độ PEEP liên quan đến khả năng huy động phổi tăng dần từ ARDS nhẹ đến trung bình và nặng.
Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) được đặc trưng bởi tính không thuần nhất của nhu mô phổi và có vùng không thông khí. Chúng có thể động đặc và không mở hoặc xẹp, và có thể huy động để thông khí trong thì hít vào; các vùng có thể huy động thay đổi từ 0% đến 50% của nhu mô phổi (1,2). Hầu hết mọi người đều chấp nhận PEEP đối với một bệnh nhân nhất định nên là PEEP cân bằng tốt nhất giữa tác dụng có lợi của nó (giữ mở phổi được huy động) và các tác động tiêu cực của nó (quá căng phổi đã mở) (3,4).
Trong nhiều thập kỷ, vấn đề này đã được nghiên cứu kỹ lưỡng và các phương pháp lựa chọn PEEP lý tưởng này đã được đề xuất dựa trên độ giãn nở của hệ thống hô hấp (5,6), oxy hóa và các giá trị shunt (7-9) hoặc sử dụng đường cong áp lực – lưu lượng ở nhánh hít vào (đi lên) hay nhánh thở ra (đi xuống) (10-12). Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh mức PEEP cao hơn và thấp hơn, trong đó PEEP cao hơn đã được lựa chọn theo các giá trị oxy hóa (Nghiên cứu “Low Tidal Volume and elevated End-expiratory volume to Obviate Lung Injury” [7] và nghiên cứu lung open ventilation, LOV [8]) hoặc cơ học phổi (thử nghiệm ExPress [6]), không thể hiện những lợi thế đáng kể của PEEP cao hơn. Mối quan tâm chính liên quan đến những nghiên cứu này là khả năng huy động phổi đã bị bỏ qua. Vì nó đã được chỉ ra rằng khả năng huy động liên quan trực tiếp với số lượng phù phổi (tức là, tương ứng với mức độ nặng ARDS) (2), giả định rằng PEEP cao hơn ở bệnh nhân có khả năng huy động thấp hơn có thể làm tăng các tác động tiêu cực của nó (overdistention) trong khi PEEP thấp hơn ở bệnh nhân có khả năng huy động cao hơn không thể có tác dụng có lợi (4). Theo đó, PEEP thấp hơn nên dành cho những bệnh nhân có khả năng huy động thấp hơn như ARDS nhẹ và PEEP cao hơn cho những bệnh nhân có khả năng huy động cao hơn như ARDS nghiêm trọng. Trên thực tế, hai phân tích gộp cho thấy hiệu quả của PEEP cao hơn ở ARDS trầm trọng hơn và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân ARDS nhẹ (3,13). Do đó, chúng tôi đã khảo sát 51 bệnh nhân ARDS có mức độ nghiêm trọng khác nhau để đánh giá phương pháp tại giường nào giúp lựa chọn PEEP tốt hơn liên quan đến khả năng huy động phổi và mức độ ARDS. Hai phương pháp được dựa trên cơ học phổi (ExPress study [6] và stress index [5]), một là áp lực thực quản (14) và một là oxy hóa máu (nghiên cứu LOV [8]).
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bệnh nhân
Một trong số các bệnh nhân ARDS (tức là PaO2/FiO2 <300) (15) đã được kiểm tra trong hai trường đại học Bệnh viện (Fondazione IRCCS Ca ‘Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Ý và Đại học Georg-August Göttingen, Đức).
Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi hội đồng thẩm định viện của mỗi bệnh viện và đã được chấp thuận bằng văn bản theo các quy định áp dụng tại mỗi cơ sở (sự trì hoãn đã được trì hoãn ở Ý cho đến khi bệnh nhân hồi phục sau khi gây mê và nhận được từ một đại diện pháp lý ở Đức). Giao thức nghiên cứu được tóm tắt trong Hình 1.
Phân loại theo Định nghĩa Berlin
Bệnh nhân được phân loại theo ARDS nhẹ, trung bình và nặng theo tỷ số PaO2/FiO2 đạt được ở mức PEEP chuẩn (PEEP 5 cm H2O):
- bệnh nhân có tỷ lệ 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 đã được phân loại ARDS “nhẹ”,
- bệnh nhân có tỷ lệ 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 được phân loại là ARDS “vừa phải”,
- trong khi bệnh nhân có tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 100 được phân loại là ARDS “nặng”.
Xử trí bệnh nhân
Bệnh nhân được an thần sâu và dùng thuốc liệt cơ. An thần được duy trì với truyền thuốc midazolam (0.05-0.1 mg/kg) và fentanyl (2-3 μg/kg) và thuốc liệt cơ với vecuronium (0.05-0.1 mg/kg).
Một thủ thuật huy động đã được thực hiện trong chế độ kiểm soát áp lực với PEEP 5 cm H2O, áp lực trên PEEP 40 cm H2O, tần số hô hấp 10 lần/phút, I/E ratio 1:1, và FiO2 0,7 trong 2 phút. Sau đó, bệnh nhân được thở bằng thể tích khí lưu thông 6-8 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng (18). Một mức PEEP 10 cm H2O đã được tự ý đặt ở đầu cho tất cả các bệnh nhân trong thời gian ổn định (60 phút).
Năm mươi mốt bệnh nhân được ghi danh. Sau khi thực hiện thủ thuật huy động, bệnh nhân được ổn định trong 20 phút ở PEEP 10 cm H2O. Năm phương pháp chọn PEEP khác nhau được áp dụng theo thứ tự ngẫu nhiên: 1) PEEP 5 cm H2O; 2) theo bảng PEEP/FiO2 như trong Lung Open Ventilation (LOV) của nghiên cứu LOV; 3) để duy trì áp lực bình nguyên hít vào từ 28 đến 30 cm H2O, theo “chiến lược huy động tăng” của thử nghiệm ExPress (ExPress); 4) để có được một stress index ~ 1; 5) PEEP được cài đặt bằng áp lực thực quản tuyệt đối khi thở ra. Sau đó, bệnh nhân được chuyển tới cơ sở chụp cắt lớp CT, sau khi làm thủ thuật huy động, chụp CT toàn bộ đã được chụp ở mức áp lực 5 và 45 cm H2O trong ngừng thở cuối thì thở ra và ngừng cuối thì hít vào, tương ứng. Hình cho thấy các hình ảnh CT mẫu của một mức huy động phổi cao hơn (bên phải) và một mức huy động thấp hơn (bên trái) ở gần như cùng mức độ phổi.
Các test lựa chọn PEEP tại giường
Trong khi giữ thể tích khí lưu thông cố định (6-8 mL/kg IBW), tần số hô hấp và tỷ lệ I:E (1:2), năm mức PEEP được thử ngẫu nhiên 20 phút mỗi lần. Tổng thời gian thực hiện tại giường là khoảng 160 phút.
PEEP cài đặt theo “Chiến lược huy động tăng” của Nghiên cứu ExPress. PEEP được tăng dần cho đến khi áp lực cao nguyên đường thở đạt 28-30 cm H2O ở thể tích khí lưu thông không đổi là 6 mL/kg IBW (6). Đây là PEEP đã được chọn. Nếu áp lực khí quyển áp lực hít thở không đạt đến 28 cm H2O mặc dù PEEP là 20 cm H2O, mức PEEP này đã được chọn là “PEEP đã chọn” và không tăng thêm nữa.
PEEP cài đặt theo Stress index. Phương pháp stress index xác định độ dốc của đường cong áp lực thời gian của hệ thống hô hấp với một hệ số không chiều rộng (5). Một giá trị nhỏ hơn 1 cho biết huy động liên tục, trong khi giá trị lớn hơn 1 cho thấy quá căng. PEEP được lựa chọn với phương pháp này là đường cong áp lực thời gian trở nên tuyến tính (PEEP tối thiểu) hoặc tại đó đường cong áp lực thời gian mất đi tính tuyến tính của nó (PEEP tối đa). Trong nghiên cứu này, trong khuôn khổ chiến lược phổi mở, chúng tôi chọn cách tiếp cận PEEP tối đa.
PEEP cài đặt theo áp lực thực quản. Áp lực thực quản được đo bằng dung tích cặn chức năng trong thời gian ngừng không có lưu lượng thở ra; kết quả tính trung bình của ít nhất bốn phép đo. Sự hợp lý của phương pháp đo áp lực thực quản là để cung cấp áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra để ngăn xẹp phổi. Do đó, giả định rằng áp lực màng phổi bằng áp lực thực quản tuyệt đối, PEEP được cài đặt bằng với giá trị tuyệt đối của áp lực thực quản. cài đặt này dựa trên khung khái niệm được đề xuất bởi Talmor et al (14).
PEEP cài đặt theo nghiên cứu LOV. PEEP đã được lựa chọn theo nhánh Chiến lược Thông khí phổi mở của nghiên cứu LOV (8). PEEP được chọn theo bảng PEEP/FiO2 xác định trước, nhằm vào độ bão hòa oxy động mạch giữa 88-93%; kể từ khi giao thức thay đổi trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi chọn bảng PEEP/FiO2 được sử dụng sau khi thay đổi giao thức (báo cáo dưới đây) (Bảng 1). PEEP 5 cm H2O.
PEEP cài ở 5 cm H2O để thu thập tất cả các biến sinh lý ở cùng một giá trị áp lực tại đó hình ảnh CT được chụp để cho phép phân tích thống nhất hơn về mối quan hệ giữa cấu trúc/chức năng.
CT Scan Acquisition
Các bệnh nhân được tham gia ở Đức đã được chụp CT scan với máy VCT (Schenectady, NY) của GE Medical Systems, trong khi các bệnh nhân tham gia ở Italy được chụp với máy Siemens Medical Solution Somaton Definition Flash Syngo CT 2011 (Munich, Đức). Vào cuối thủ thuật huy động, bệnh nhân được thông khí trong 5 phút ở PEEP 5 cm H2O và chụp cắt lớp CT toàn bộ đã được thực hiện trong thời gian dừng thở ra (từ 15 đến 25 giây). CT scan phổi toàn bộ lần thứ hai được chụp ở áp lực bình nguyên hít vào 45 cm H2O.
CT Scan Analysis
Hình ảnh phân đoạn được phân tích bằng một phần mềm chuyên dụng (Soft-E-Film, http://www.elekton.it, Milan, Italy). Giả sử rằng nhu mô phổi có mật độ bằng với nước và phổi bao gồm hai phần (không khí với số CT -1000 và mô màng phổi có số CT 0), có thể tính trong mỗi voxel tỷ lệ tương đối của không khí và mô (19):
CT/ -1000 = Vgas / (Vgas + Vtissue)
với Vgas là lượng khí (mL) và Vtissue là thể tích mô (g hoặc mL). Khi phần khí bằng CT / – 1,000, phần mô sẽ là 1-CT / -1,000.
Khả năng huy động toàn bộ phổi
Khả năng huy động được đo theo phương trình sau:
Recruitabilty = (mô phổi không thông khí ở PEEP 5 cm H2O – mô phổi không thông khí ở PEEP 45 cm H2O) / (tổng mô phổi ở PEEP 5 cm H2O)
Khả năng huy động phổi phải đại diện cho tối đa nhu mô của phổi mà có thể huy động. Theo định nghĩa của chúng tôi, chúng tôi giả định rằng việc huy động đầy đủ (100%) xảy ra ở áp lực cuối thì hít vào 45 cm H2O, tương ứng trong quần thể này với áp lực thở trung vị là 34,6 cm H2O (khoảng interquartile, 33,1-36,5 cm H2O) tốt trong dung tích phổi toàn phần (20). Áp lực huy động cao hơn (60 cmH2O) tránh được vì khả năng huy động từ 45 đến 60 cm H2O là không đáng kể với nguy cơ của barotrauma, toan chuyển hóa nặng và bù dịch để hỗ trợ huyết động học (21, 22).
Thu thập dữ liệu
Hai mươi phút sau khi áp dụng PEEP, đo khí trong máu, cơ học phổi, và các biến số huyết động.
Phương pháp thống kê
Mối quan hệ giữa PEEP được chọn theo từng phương pháp tại giường và khả năng huy động phổi được đánh giá bằng hồi quy tuyến tính. Trong Bảng 2, phân tích phương sai một chiều được sử dụng cho các biến phân phối bình thường và thử nghiệm Kruskal-Wallis cho các biến không phân phối bình thường vào kiểm tra đồ hoạ và so sánh nhiều lần được thực hiện với sự điều chỉnh Bonferroni; các kiểm tra chi-square hoặc Fisher chính xác đã được thử nghiệm cho các biến chất lượng. Các bảng 3 và 4 so sánh ảnh hưởng của các phương pháp lựa chọn PEEP và của sự phân loại Berlin đối với các biến sinh lý. Thử nghiệm được thực hiện với các phương pháp hỗn hợp và so sánh nhiều lần được thực hiện với sự điều chỉnh Bonferroni. Phân tích thống kê được thực hiện với SAS 9.1.
CÁC KẾT QUẢ
Các đặc điểm chính về sinh lý và CT Scan ở ARDS nhẹ, trung bình và nặng
Trong Bảng 2, chúng tôi tóm tắt các đặc điểm lâm sàng chính của dân số bệnh nhân. Bảy bệnh nhân có ARDS nhẹ, 33 ARDS trung bình, và 11 ARDS nặng.
Như đã trình bày, các biến số sinh lý, cũng như các biến có nguồn gốc CT, tăng dần từ ARDS nhẹ đến nặng, đặc biệt oxygen hóa;
- khoảng chết (48% ± 11%, 56% ± 10% và 65% ± 22%, p = 0,04),
- tổng trọng lượng phổi (1.252 ± 207 g, 1.380 ± 388 g, 1.947 ± 607 g, p <0.001)
- và các mô thông khí tốt (34% ± 14%, 30% ± 13% và 19% ± 13% ; p = 0,03);
- ngược lại, khả năng huy động phổi tăng từ ARDS nhẹ đến nặng (12% ± 9%, 14% ± 10%, và 22% ± 11%, p = 0,03).
Các phương pháp lựa chọn PEEP tại giường ở ARDS nhẹ, trung bình và nặng
PEEP được lựa chọn với các phương pháp khác nhau được trình bày trong Bảng 3; như đã trình bày, phương pháp dựa trên oxy hóa (LOV) cung cấp PEEP thấp hơn đáng kể ở ARDS nhẹ (8 ± 2 cm H2O) so với ARDS nặng (15 ± 3 cm H2O, p <0,05); do đó, áp lực bình nguyên và áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra tăng từ ARDS nhẹ đến nặng. Ngược lại, các phương pháp dựa trên cơ học phổi và áp lực thực quản cung cấp tương tự PEEP cao, áp lực cao nguyên và áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra trong ARDS nhẹ, trung bình và nặng. Ở PEEP được chọn, tất cả các phương pháp đều cung cấp tỷ lệ PaO2/FiO2 tương tự (Bảng 4).
Mối quan hệ giữa PEEP được lựa chọn tại giường và khả năng huy động phổi
Trong Hình 2, chúng tôi báo cáo mối quan hệ giữa PEEP (trên) và áp lực thở cuối thở ra (dưới) và khả năng huy động phổi. Mối quan hệ này chỉ có ý nghĩa đối với phương pháp dựa trên oxy hóa. Trong Hình 3, chúng tôi báo cáo PEEP thu được với các phương pháp khác nhau tùy theo tứ phân của quá căng phổi; như được chỉ ra, chỉ PEEP được chọn theo phương pháp ExPress yếu nhưng liên quan đáng kể với quá căng phổi (r² = 0,09, p = 0,04).
”Panel trên: Mối quan hệ giữa PEEP trung bình và mức áp lực xuyên màng phổi cuối kỳ thở ra được lựa chọn với bốn phương pháp tại giường và huy động phổi. Để rõ ràng, chúng tôi báo cáo khả năng huy động phổi cho mỗi phương pháp chọn PEEP chia thành các phần tư trên trục x (giá trị trung bình trong mỗi phần tư được hiển thị) và trên trục y, PEEP trung bình tương ứng được chọn. Các thanh ngang và dọc biểu thị sds. Phân tích thống kê đã được hồi quy tuyến tính thực hiện trên các điểm dữ liệu cá nhân; chỉ có PEEP được chọn theo phương pháp thông khí phổi mở (LOV) có liên quan mật thiết đến khả năng huy động phổi (PEEP [cmH2O] = 8,8 + 17,9 x khả năng huy động phổi, r² = 0,29, p <0,0001), trong khi mối quan hệ giữa PEEP được lựa chọn bởi ExPress (PEEP [cm H2O] = 15,0 – 3,9 × khả năng huy động phổi, r² = 0,02, p = 0,33), Stress index (PEEP [cm H2O] = 14.5 – 5.5 × khả năng tuyển dụng, r² = 0,03, p = 0,22), và giá trị tuyệt đối của áp lực thực quản (PEEP [cmH2O] = 11,4 + 7,4 x khả năng tuyển dụng phổi, r² = 0,04, p = 0,19) và khả năng tuyển dụng phổi không đáng kể.
Bảng dưới tóm tắt các mức áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra được chọn bằng bốn phương pháp tại giường tùy thuộc vào huy động phổi. Để rõ ràng, chúng tôi báo cáo khả năng huy động phổi cho mỗi phương pháp chọn PEEP chia thành các phần tư trên trục x (giá trị trung bình trong mỗi phần tư được hiển thị) và trên trục y tương ứng với áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra tương ứng. Các thanh ngang và dọc biểu thị sds. Phân tích thống kê đã được hồi quy tuyến tính thực hiện trên các điểm dữ liệu cá nhân; chỉ có áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra được chọn theo phương pháp LOV có liên quan đáng kể đến khả năng huy động phổi (áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra [cm H2O] = 6.5 + 16,3 x khả năng tuyển dụng phổi, r² = 0.22, p = 0.0006) trong khi đó mối quan hệ giữa áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra theo ExPress (áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra [cm H2O] = 10.6 + 0.8 x khả năng tuyển dụng phổi, r² = 0.001, p = 0.86), chỉ số căng thẳng (áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra [cm H2O] = 11 – 1,8 x khả năng tuyển dụng phổi, r² = 0,003, p = 0,72), và giá trị tuyệt đối của áp suất thực quản (áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra [cm H2O] = 8.4 + 8.0 x khả năng tuyển dụng phổi, r² = 0,03, p = 0,23) và khả năng tuyển dụng phổi không đáng kể.
”Mối quan hệ giữa PEEP trung bình được lựa chọn với bốn phương pháp tại giường và quá căng phổi. Hình 3 tóm tắt các hành vi của các cấp PEEP được lựa chọn với bốn phương pháp tại giường như là tỉ lệ mô bị quá căng (CT < 900) đo bằng áp lực cuối thì hít vào 45 cm H2O. Để làm rõ, chúng tôi báo cáo tỉ lệ của các mô quá căng vào cho mỗi phương pháp chọn PEEP chia thành các phần tư trên trục x (giá trị trung bình trong mỗi phần tư được hiển thị) và trên trục y tương ứng với PEEP trung bình. Các thanh ngang và dọc biểu thị sds. Phân tích thống kê đã được hồi quy tuyến tính thực hiện trên các điểm dữ liệu cá nhân; chỉ có PEEP bằng phương pháp ExPress có liên quan đáng kể đến các phần mô bị quá căng (PEEP [cm H2O] = -0,02 + 0,004 x phần mô bị quá căng, r² = 0,09, p = 0,04), trong khi mối quan hệ giữa PEEP được chọn bởi phổi thông khí phổi mở (LOV) (PEEP [cm H2O] = = 0.04 – 0.0002 × phần mô bị quá căng, r² = 0, p = 0.92), stress index (PEEP [cm H2O] = = 0.008 + 0.002 × phần mô bị quá căng, r² = 0.03, p = 0.21), và giá trị tuyệt đối của áp lực thực quản (PEEP [cm H2O] = 0,06 – 0,002 x phần mô bị quá căng, r² = 0.05, p = 0.14) và tỉ lệ phần mô bị quá căng không đáng kể.”
Mối quan hệ giữa các phương pháp lựa chọn PEEP tại giường
PEEP được lựa chọn theo các phương pháp khác nhau không liên quan gì với nhau, ngoại trừ hai phương pháp dựa trên cơ học phổi (ExPress and stress index, stress index-derived PEEP [cm H2O] = 1.98 + 0.81 × ExPress protocol-derived PEEP, r² = 0.51, p < 0.0001). Tuy nhiên, cần phải quan sát thấy rằng với hai phương pháp này, PEEP đã chọn có xu hướng giảm thay vì tăng với mức độ nặng nhẹ và khả năng huy động.
THẢO LUẬN
Trong nghiên cứu này, trong các phương pháp đề xuất trong nhiều thập kỷ để lựa chọn PEEP lâm sàng, chúng tôi chọn những người mà chúng tôi tin rằng đại diện của các cách tiếp cận khái niệm khác nhau: LOV (8), đó là sự tiến triển của ARDS Network (18) và ALVEOLI (7), được chọn làm đại diện của các phương pháp dựa trên oxy hóa. Các phương pháp ExPress và stress index dựa trên đường cong áp lực-thể tích của hệ thống hô hấp được chọn làm đại diện cho các phương pháp dựa trên cơ học phổi, khái niệm tương tự như các phương pháp được đề xuất bởi Suter và cộng sự (9), Lemaire và đồng nghiệp (23), Lachmann (24), và Hickling (25). Phương pháp áp lực thực quản, mặc dù không được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng lớn, được chọn làm đại diện của phương pháp áp lực màng phổi, không bao giờ được thử trước khi nghiên cứu Talmor et al (14). Do thời gian cần cho toàn bộ nghiên cứu, các phương pháp thú vị khác, như PEEP giảm dần (21,26), không được kiểm tra. Kết quả chính của nghiên cứu này là, trong các phương pháp chúng tôi chọn, chỉ có phương pháp LOV, dựa trên oxy hóa và được phát triển dựa trên “cơ sở ý kiến chuyên gia” (FiO2/PEEP scale), cung cấp PEEP tăng từ ARDS nhẹ đến nặng, như được định nghĩa ở Berlin, và có liên quan đáng kể, mặc dù yếu, với khả năng huy động phổi (2,27).
Các mức PEEP thu được theo các phương pháp khác nhau, mặc dù tương tự nhau, nhưng không liên quan đến từng bệnh nhân ngoại trừ các phương pháp ExPress (6) và chỉ số stress (5). Hai phương pháp tiếp cận này dựa trên vùng biến dạng trên của đường cong áp lực – thể tích (stress index) hoặc đại diện của nó (áp lực bình nguyên đường thở 30 cm H2O, ExPress [6]). Trong thực tế, là thể tích khí lưu thông cố định, PEEP tăng dần cho đến khi đường cong áp lực – thời gian mất đi tính tuyến tính (tress index [5]) hoặc áp lực bình nguyên 30 cm H2O (ExPress [6]).
Những hiện tượng này xảy ra trong vùng của dung tích phổi toàn phần, nơi nhu mô phổi bị căng hoàn toàn. Do đó, với cả hai phương pháp, độ giãn nở của hệ thống hô hấp là lớn hơn, PEEP sẽ cao hơn. Trên thực tế, trong phổi lành, với thể tích thuỷ triều là 6 mL/kg PBW, sẽ không bao giờ đạt được áp lực bình nguyên 30 cm H2O, và bằng phương pháp Express, PEEP sẽ luôn luôn đặt ở 20 cm H2O. Ngược lại, ở những bệnh nhân ARDS nặng hơn, độ giãn nở của hệ thống hô hấp thấp hơn, vì vậy phải cài PEEP thấp hơn để đạt được áp lực bình nguyên 30 cm H2O. Trên thực tế, áp lực bình nguyên bằng với tỷ lệ của độ giãn nở hệ thống hô hấp chia cho thể tích khí lưu thông mà giá trị PEEP phải được thêm vào. Việc huy động ở thì hít vào có thể thay đổi một phần mối quan hệ này; tuy nhiên, như khả năng huy động là đáng chú ý chỉ ở một số bệnh nhân ARDS, mô hình chung vẫn được giữ. Trên thực tế, trong nghiên cứu của chúng tôi, ExPress và các phương pháp stress index đã chọn PEEP cao hơn ở các bệnh nhân khỏe mạnh với một số lượng lớn các mô có tế bào bình thường (hình E13 và E14, nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM/ A730). Lượng mô bị quá căng ở 45 cm H2O nhỏ (2-4%) nhưng phù hợp với tài liệu. Cần lưu ý rằng CT scan không phải là công cụ lý tưởng để đo thể tích quá căng, do nó được định nghĩa bởi tỷ lệ khí/mô và, trong ARDS, khối mô tăng lên do phù nề.
Lý do đằng sau phương pháp đo áp lực thực quản là để cung cấp áp lực xuyên phổi dương tính vào lúc kết thúc thì thở ra để ngăn sự xẹp phổi. Do đó, giả định rằng giá trị tuyệt đối của áp lực thực quản bằng áp lực màng phổi, PEEP phải ít nhất bằng áp lực thực quản. Tuy nhiên, giả thuyết này, dựa trên phương pháp này, là vấn đề đáng nghi ngờ: mặc dù áp lực thực quản có thể ghi nhận các dao động áp lực khu vực chính xác, nhưng giá trị tuyệt đối không liên quan đến áp lực màng phổi (28,29) và có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, như sự hiện diện của tràn dịch màng phổi hoặc cổ trướng (30). Do đó, và không đáng ngạc nhiên, các giá trị PEEP được cung cấp bởi phương pháp áp lực thực quản tương tự nhau ở ARDS nhẹ, trung bình và nặng và không liên quan đến khả năng huy động phổi (Hình E15, Nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM / A730). Phương pháp chúng tôi áp dụng là tương tự nhưng không giống với phương pháp của Talmor và cộng sự (14), như nghiên cứu này đã bắt đầu trước khi xuất bản. Để có được giá trị của PEEP tương đương với các giá trị của Talmor và cộng sự, chúng ta phải nhân cho tỷ số đàn hồi của hệ hô hấp với độ đàn hồi phổi. Kết quả cuối cùng là PEEP cao hơn 2-3 cm H2O so với báo cáo trong nghiên cứu này: cao hơn, nhưng tương tự ở ARDS nhẹ, trung bình và nặng và không liên quan đến khả năng huy động.
Phương pháp LOV (8) không nhằm mục đích cụ thể để mở phổi, nhưng để chấp nhận được oxy hóa mà có thể đạt được với một phần của phổi không được mở. Trên thực tế cùng mức oxy hoá có thể đạt được với một mô không thông khí từ 20% đến 40% của toàn bộ phổi (27, 31). Mức oxy hóa phụ thuộc vào kích cỡ của phổi em bé (32), và ngược lại, có liên quan nghịch với phù phổi và khả năng huy động. Trong một nghiên cứu trước đây, chúng tôi thấy rằng mức oxy hoá ở PEEP 5 cm H2O là biến liên quan nhất đến khả năng huy động phổi (2); do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi ở những bệnh nhân có khả năng huy động thấp hơn (số lượng mô tăng cao hơn), PEEP cần thiết để đạt được mục tiêu oxy hóa là thấp hơn mức cần thiết của bệnh nhân ARDS với “phổi em bé” nhỏ và khả năng huy động cao hơn (Hình E16, nội dung số bổ sung 1, http://links.lww.com/CCM/A730).
Hai phân tích gộp kết luận rằng mức PEEP cao có vẻ có lợi trong ARDS nghiêm trọng, trong khi ARDS nhẹ có thể có khả năng gây hại (3,13). Điều đó có nghĩa là khả năng huy động có thể là yếu tố chính để khai thác các lợi ích của PEEP vì ARDS nghiêm trọng được đặc trưng bởi khả năng huy động cao hơn so với ARDS vừa và nhẹ (Bảng 2). Nếu chúng ta xem xét các phát hiện của chúng tôi trong khuôn khổ này, chúng ta có thể kết luận rằng:
1) PEEP cao hơn nên được sử dụng cho bệnh nhân ARDS nặng, có khả năng huy động cao hơn, trong đó tất cả các phương pháp, dựa trên cơ học, áp lực thực quản, hoặc oxy hóa, như Briel và cộng sự đã gợi ý rõ ràng trong phân tích gộp của ông;
2) PEEP thấp hơn, như đã chỉ ra trong nghiên cứu LOV, nên dành cho những bệnh nhân ARDS nhẹ có khả năng huy động thấp hơn.
Thực tế, mặc dù các bằng chứng trực tiếp đang thiếu, nhưng dường như không có cách nào để phơi bày những bệnh nhân này với những phản ứng phụ của PEEP cao hơn, theo chỉ dẫn của ExPress, chỉ số căng thẳng, và các phương pháp áp lực thực quản, chỉ để mở vài gram mô phổi.
Vì vậy, chúng tôi tin rằng lợi thế của phương pháp LOV là giảm thiểu nguy cơ PEEP cao hơn ở các “người huy động” thấp, trong khi cung cấp cho “người huy động” cao mức PEEP tương tự được chỉ ra bằng các phương pháp khác. Chúng tôi nhận thấy rằng một nghiên cứu ngẫu nhiên trong đó PEEP cao hơn và thấp hơn được thử nghiệm ở bệnh nhân huy động cao hơn và thấp hơn là cần thiết. Tuy nhiên, độc lập về các vấn đề đạo đức có thể có trong nghiên cứu như vậy (chúng tôi sẽ thoát ra để cung cấp 5 cm H2O PEEP ở những bệnh nhân ARDS nặng) nên sẽ có hàng trăm bệnh nhân mà người ta nên đánh giá khả năng huy động phổi bằng CT scan và vài năm để được hoàn thành. Trong khi chờ đợi, có thể dữ liệu được cung cấp bởi nghiên cứu của chúng tôi có thể giúp cung cấp một cách sử dụng hợp lý hơn của PEEP.
KẾT LUẬN
Hầu hết các phương pháp đều cung cấp PEEP tương tự ở ARDS nhẹ, trung bình và nặng, không liên quan đến khả năng huy động phổi. Tuy nhiên, vì có vẻ không hợp lý khi để các nhà huy động thấp hơn (bệnh nhân ARDS nhẹ) chịu PEEP cao hơn để giữ cho mở một vài gram phổi, phương pháp LOV chỉ là một trong những lựa chọn PEEP liên quan đến khả năng huy động phổi và mức độ nghiêm trọng của ARDS theo định nghĩa Berlin, tránh PEEP cao hơn ở những bệnh nhân có khả năng huy động thấp hơn.
