Thông khí bảo vệ so với thông thường cho phẫu thuật

Thông khí bảo vệ so với thông thường cho phẫu thuật: Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp dữ liệu của từng bệnh nhân
Thông khí bảo vệ so với thông thường cho phẫu thuật: Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp dữ liệu của từng bệnh nhân

Bài viết Thông khí bảo vệ so với thông thường cho phẫu thuật: Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp dữ liệu của từng bệnh nhân được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Protective versus Conventional Ventilation for Surgery: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis

Tóm tắt

Bối cảnh: Các nghiên cứu gần đây cho thấy thở máy trong phẫu thuật sử dụng thể tích khí lưu thông thấp (VT) có thể ngăn ngừa các biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPCs, post-operative pulmonary complications). Mục đích của phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ này là để đánh giá mối liên hệ riêng giữa kích cỡ VT và mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) và sự xuất hiện của PPC.

Phương pháp: Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh thông khí bảo vệ (VT thấp có hoặc không có mức PEEP cao) và thông khí thông thường (VT cao với PEEP thấp) ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật chung. Kết quả chính là sự phát triển của PPC. Các yếu tố tiên lượng được xác định trước đã được thử nghiệm bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến.

Kết quả: Mười lăm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thu nhận (2.127 bệnh nhân). Có 97 trường hợp PPC ở 1.118 bệnh nhân (8,7%) được chỉ định thở máy bảo vệ và 148 trường hợp ở 1.009 bệnh nhân (14,7%) được chỉ định thở máy thông thường (nguy cơ tương đối được điều chỉnh, 0,64; CI 95%, 0,46 đến 0,88; P <0,01) . Có 85 trường hợp PPC ở 957 bệnh nhân (8,9%) được chỉ định thở máy với mức VT thấp và PEEP cao và 63 trường hợp ở 525 bệnh nhân (12%) được chỉ định thở máy với VT thấp và mức PEEP thấp (nguy cơ tương đối được điều chỉnh, 0,93; KTC 95%, 0,64 đến 1,37; P = 0,72). Một mối quan hệ đáp ứng liều lượng đã được tìm thấy giữa sự xuất hiện của kích cỡ PPC và VT (R2 = 0,39) nhưng không phải là liên quan của mức PPC và PEEP (R2 = 0,08).

Kết luận: Những dữ liệu này hỗ trợ các tác dụng có lợi của thông khí khi sử dụng VT thấp ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật. Các thử nghiệm tiếp theo là cần thiết để xác định vai trò của PEEP cao hơn trong phẫu thuật để ngăn ngừa PPC trong phẫu thuật bụng không mổ mở.

Những gì chúng ta đã biết về chủ đề này
  • Biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPC) có tác động mạnh mẽ đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân sau phẫu thuật lớn.
  • Mặc dù tổng quan hệ thống gần đây cho thấy lợi ích của thông khí bảo vệ trong phẫu thuật với thể tích khí lưu thông thấp có hoặc không có PEEP cao để làm giảm PPC, vai trò độc lập của thể tích khí lưu thông và PEEP không được làm rõ.
Điều này cho chúng ta biết điều gì mới
  • Phân tích tổng hợp bệnh nhân cá nhân này trên 2.127 bệnh nhân được thở máy dưới gây mê toàn thân để phẫu thuật từ 15 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy thông khí trong phẫu thuật với thể tích khí lưu thông thấp bảo vệ chống lại các biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPC), nhưng các thử nghiệm tiếp theo là cần thiết để xác định vai trò của PEEP cao hơn trong phẫu thuật để ngăn ngừa PPC sau phẫu thuật bụng lớn.

Mở đầu

Hơn 230 triệu thủ tục phẫu thuật lớn được thực hiện trên toàn thế giới mỗi năm.[1] Biến chứng sau phẫu thuật sau phẫu thuật lớn làm tăng sử dụng tài nguyên và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong.[2] Biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPC) được cho là có tác động mạnh đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân cần phẫu thuật lớn.[2]

Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu ở bệnh nhân được thở máy trong khi gây mê toàn thân để phẫu thuật cho thấy lợi ích từ cái gọi là chiến lược máy thở bảo vệ sử dụng thể tích khí lưu thông thấp (VT) có hoặc không có PEEP cao.[3] Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát thông khí trong phẫu thuật, được công bố sau phân tích tổng hợp này, xác nhận lợi ích từ sự kết hợp giữa mức VT thấp và mức PEEP cao.[4,5] Một thử nghiệm gần đây cho thấy không có lợi ích gì từ mức PEEP cao khi sử dụng VT thấp nhưng cho thấy việc sử dụng PEEP cao có liên quan đến sự xuất hiện của hạ huyết áp trong phẫu thuật và tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch.6 Ngược lại, một nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy sử dụng VT thấp trong gây mê toàn thân để phẫu thuật có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và các nhà điều tra cho thấy hiệu ứng tiêu cực này là do sử dụng PEEP thấp.[7]

Để hiểu rõ hơn về vai trò độc lập của VT và PEEP đối với thở máy bảo vệ trong phẫu thuật, chúng tôi đã thực hiện đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp dữ liệu của từng bệnh nhân. Chúng tôi nhằm mục đích điều tra các mối liên hệ riêng lẻ giữa các cài đặt thông khí, bao gồm VT và mức PEEP, và sự xuất hiện của PPC. Chúng tôi đưa ra giả thuyết (1) thông khí trong phẫu thuật với VT thấp để bảo vệ chống lại PPC và (2) sử dụng PEEP cao để thêm vào các tác dụng có lợi của thông khí trong phẫu thuật với VT thấp.

Vật liệu và phương pháp

Phương pháp đầy đủ của phân tích tổng hợp này, giao thức được xác định trước và kế hoạch phân tích thống kê đã được công bố trước đây.[8] Do số lượng bệnh nhân cao từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, chúng tôi quyết định đi chệch khỏi giao thức ban đầu và chọn loại trừ các nghiên cứu quan sát (nghĩa là chúng tôi chỉ sử dụng dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát).

Chiến lược tìm kiếm

Chúng tôi đã xác định các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đủ điều kiện bằng một tìm kiếm điện tử mù đôi của hai tác giả của MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, and Cochrane Central Register of Controlled Trials cho đến tháng 4 năm 2014. Chiến lược tìm kiếm nhạy cảm kết hợp với Y học sau đây Tiêu đề và từ khóa của đối tượng (protective ventilation OR lower tidal volume OR low tidal volume OR positive end-expiratory pressure OR positive end expiratory pressure OR PEEP). Tất cả các bài báo được xem xét và các nghiên cứu tham khảo chéo từ các bài báo được truy xuất đã được sàng lọc để biết thông tin thích hợp.

Lựa chọn nghiên cứu

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đủ điều kiện để xem xét này so sánh thông khí bảo vệ với thông thường ở bệnh nhân trưởng thành được gây mê toàn thân để phẫu thuật. Thông khí bảo vệ được định nghĩa là thông khí sử dụng VT thấp (được định nghĩa là VT 8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán [PBW]) có hoặc không có mức PEEP cao (được định nghĩa là PEEP ≥ 5 cm H2O) và có hoặc không có thủ thuật huy động. Thông khí thông thường được định nghĩa là thông khí sử dụng VT cao (> 8 ml/kg PBW) có hoặc không có mức PEEP thấp (< 5 cm H2O) và không có thủ thuật huy động. Định nghĩa về thông khí bảo vệ và thông thường được thực hiện dựa trên một số báo cáo trong tài liệu và theo giao thức đã được công bố trước đó.[3,4,6,8]

Các tác giả đánh giá độc lập đủ điều kiện dùng thử dựa trên tiêu đề, tóm tắt, báo cáo toàn văn và thông tin thêm từ các nhà điều tra khi cần thiết. Các tác giả tương ứng của các thử nghiệm được lấy đã được yêu cầu điền vào một biểu dữ liệu với các thông số thông khí thu được hàng giờ trong quá trình phẫu thuật. Dữ liệu từ mỗi thử nghiệm đã được kiểm tra đối với các kết quả được báo cáo và các truy vấn đã được giải quyết với điều tra viên chính. Một số kết quả trong báo cáo này có thể hơi khác so với các báo cáo nghiên cứu ban đầu được công bố vì chúng tôi đã chuẩn hóa các định nghĩa kết quả và phân tích dữ liệu.

Để xác định các nguồn sai lệch tiềm năng, chúng tôi đã kiểm tra việc che giấu phân bổ điều trị, làm mờ các đánh giá kết quả lâm sàng và phân tích dữ liệu, tỷ lệ bệnh nhân bị mất theo dõi và dừng sớm trước khi đăng ký mẫu mục tiêu. Chúng tôi đã sử dụng Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system để đánh giá chất lượng tổng thể của bằng chứng. Trong hệ thống này, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng chất lượng cao trừ khi bị giới hạn bởi nguy cơ sai lệch quan trọng, không chính xác, không nhất quán, gián tiếp hoặc nguy cơ sai lệch xuất bản cao.

Kết cục

Kết cục chính được xác định trước là sự phát triển của PPC trong quá trình theo dõi (tổng hợp tổn thương phổi sau phẫu thuật, nhiễm trùng phổi hoặc barotrauma, như được xác định bởi các tác giả trong các nghiên cứu ban đầu). Các kết cục thứ phát được xác định trước bao gồm tử vong tại bệnh viện, thời gian nằm viện của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và thời gian nằm viện.

Phân tích thống kê

Tất cả các bệnh nhân được phân tích trong nhóm nghiên cứu mà họ được chọn ngẫu nhiên trong nghiên cứu ban đầu (intention-to-treat principle). Chúng tôi đã sử dụng các thử nghiệm 2 mặt để so sánh các biến số hô hấp trong quá trình theo dõi và kiểm tra tỷ lệ khả năng để so sánh các mô hình thống kê.

Để phân tích chính về phát triển PPC, chúng tôi đã tính toán rủi ro tương đối (RR) và 95% CI bằng phương pháp hồi quy logistic. Mô hình ban đầu bao gồm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, loại phẫu thuật, điểm số ASA, loại thông khí, PEEP cao nhất được sử dụng trong phẫu thuật, áp lực cao nguyên cao nhất đạt được trong phẫu thuật, đạt được độ giãn nở cao nhất trong phẫu thuật và sự hiện diện về yếu tố nguy cơ đối với PPC (được định nghĩa là sốc, viêm phổi, truyền máu và/hoặc nhiễm trùng huyết). Các biến có giá trị P nhỏ hơn 0,2 trong phân tích đơn biến được đưa vào hồi quy đa biến. Mô hình cuối cùng được phát triển bằng cách thả lần lượt từng biến từ mô hình và tiến hành kiểm tra tỷ lệ khả năng để so sánh mô hình đầy đủ và mô hình lồng nhau. Chúng tôi đã sử dụng mức ý nghĩa 0,05 làm điểm cắt để loại trừ một biến khỏi mô hình.

Để so sánh thời gian nằm viện với sự phát triển của PPC và thời gian nằm viện cho đến chết của các nhóm dưới sự thông khí bảo vệ hoặc thông thường, chúng tôi đã trang bị các mô hình hồi quy Cox với cùng một biến số. Thời gian đến sự kiện được định nghĩa là thời gian từ ngày phẫu thuật đến sự kiện trong vài ngày. Các mô hình hồi quy mối nguy theo tỷ lệ Cox đã được sử dụng để kiểm tra tác động đồng thời của nhiều đồng biến đối với kết quả, kiểm duyệt dữ liệu của bệnh nhân tại thời điểm chết, xuất viện hoặc sau 30 ngày. Trong tất cả các mô hình, các biến kết quả phân loại đã được kiểm tra theo xu hướng với nhóm thông khí thông thường làm tham chiếu. Các đường cong Kaplan-Meier đã được xây dựng và các bài kiểm tra thứ hạng log đã được sử dụng để xác định tầm quan trọng đơn biến của các biến nghiên cứu.

Một phân tích phân nhóm tiên nghiệm đã được sử dụng để đánh giá hiệu quả của VT trong các phân nhóm được xác định trước sau: (1) Điểm ASA (< 3 so với 3); (2) sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với PPC (có hoặc không, được xác định là viêm phổi, sốc, truyền máu hoặc nhiễm trùng huyết); (3) loại thông khí (kiểm soát thể tích hoặc áp lực); (4) loại phẫu thuật (tim, bụng, ngực hoặc chỉnh hình); (5) chỉ số khối cơ thể (<17, 18 đến 25, 26 đến 30, 31 đến 35, hoặc> 35 kg/m2); (6) tuổi (<65 hoặc ≥ 65 tuổi); và (7) giới tính (nam hoặc nữ).

Để đánh giá tác động của PEEP đến kết quả, tất cả các phân tích được đánh giá lại sau nghiên cứu ở bệnh nhân thở máy với VT thấp (≤ 8 ml/kg PBW) và phân tầng giữa những người sử dụng mức thấp (<5 cm H2O) và mức PEEP cao (≥ 5 cm H2O).[4] Ngoài ra, đường cong Kaplan–Meier của bệnh nhân được điều trị bằng PEEP ít nhất 5 cm H2O để so sánh thông khí với VT lên đến 7 ml/kg PBW so với PBW 8 đến 10 ml/kg so với PBW hơn 10 ml/kg. Các điểm cắt này được chọn dựa trên các mức cắt thường được sử dụng trong tài liệu cho PBW thấp (6 ml/kg) và VT cao (10 đến 12 ml/kg PBW) và mức giữa chúng.[4-7] Ngoài ra, trong phân tích post-hoc, chúng tôi đã phân tích mối quan hệ giữa bốn lần cắt PEEP (0 đến 2, 3 đến 5, 6 đến 8 và ≥ 9 cm H2O, với 0 đến 2 cm H2O làm tham chiếu) và VT (3 đến 5, 6 đến 8, 9 đến 11, và ≥ 12 ml/kg PBW với ≥ 12 ml/kg PBW làm tham chiếu) với kết quả chính. Cuối cùng, trong một phân tích post-hoc, chúng tôi đã phân tích các thủ thuật huy động như là một biến nhị phân trong mô hình hồi quy, sử dụng tính không tham số làm tham chiếu và được điều chỉnh bởi cùng một biến số được mô tả trong đoạn thứ hai của phần này.

Phân tích hồi quy PROBIT đã được sử dụng để mô tả mối quan hệ đáp ứng liều lượng giữa kích cỡ VT trong phẫu thuật và mức PEEP và xác suất PPC, trong khi điều chỉnh cho cùng một tập hợp số được sử dụng trong mô hình Cox cuối cùng. Một thuật ngữ bậc hai đã được sử dụng trong mô hình cuối cùng cho PEEP và VT. Thuật ngữ bậc hai được chọn vì chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng mối quan hệ giữa PEEP, VT và PPC là đường cong và thuật ngữ mức cao nhất là mức độ thứ hai. Điều này đã được xác nhận bởi sự kiểm tra của phần dư.

Tất cả các phân tích được thực hiện với SPSS v.20 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0.; IBM Corp., USA) hoặc R v.2.12.0 (phiên bản 2.12.0; R Foundation for Statistics Computing, Áo). Đối với tất cả các phân tích, giá trị P hai mặt nhỏ hơn 0,05 được coi là đáng kể.

Kết quả

Kết quả tìm kiếm và thu thập dữ liệu bệnh nhân

Nghiên cứu đã xác định 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát thông khí trong phẫu thuật so sánh kích cỡ VT và mức PEEP khác nhau. Chúng tôi không thể thu thập dữ liệu từ sáu thử nghiệm vì các lý do sau: tác giả tương ứng không thể cung cấp dữ liệu quan tâm hoặc không còn quyền truy cập vào cơ sở dữ liệu hoàn chỉnh (n = 3) [9-11] hoặc không thể liên hệ với tác giả tương ứng (n = 3).[12-14] Tổng số ghi danh dựa trên 15 thử nghiệm thử nghiệm mà dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ có thể được thu thập là 2.127 bệnh nhân (hình 1; bảng 1).[4,6,15-26] Trong một thử nghiệm, sự khác biệt giữa hai nhóm bị hạn chế sử dụng các thủ thuật huy động,[25] trong một thử nghiệm sử dụng các thủ thuật huy động và mức PEEP [6] và trong ba thử nghiệm, kích cỡ VT. [18,22,23] Trong các thử nghiệm khác, cả kích cỡ VT và mức PEEP đều khác nhau giữa hai nhóm của nghiên cứu. Chất lượng phương pháp của các thử nghiệm đưa vào rất cao, với 13 thử nghiệm sử dụng ngẫu nhiên che giấu, sáu thử nghiệm sử dụng phân tích dữ liệu mù và chỉ có ba thử nghiệm bị mất tối thiểu để theo dõi.

Bảng 1. Đặc điểm của các thử nghiệm đưa vào phân tích gộp
Bảng 1. Đặc điểm của các thử nghiệm đưa vào phân tích gộp
Hình 1. Lưu đồ thử nghiệm. ARDS = hội chứng suy hô hấp cấp tính.
Hình 1. Lưu đồ thử nghiệm. ARDS = hội chứng suy hô hấp cấp tính.

Đặc điểm bệnh nhân và cài đặt máy thở

Đặc điểm của bệnh nhân và cài đặt máy thở được thể hiện trong bảng 2 và 3. Bệnh nhân được thở máy bảo vệ được thở máy với mức PEEP cao hơn, nhịp hô hấp, áp lực cao nguyên và nồng độ PaCO2 cao hơn trong khi thở máy, so với những người được thở máy thông thường. VT cao hơn ở những bệnh nhân được thở máy thông thường trong toàn bộ thời gian thở, so với bệnh nhân được thở máy bảo vệ.

Bảng 2. Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân đưa vào phân tích gộp
Bảng 2. Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân đưa vào phân tích gộp

Liên kết giữa cài đặt máy thở trong phẫu thuật và điểm cuối chính và phụ

Sự xuất hiện của PPC thấp hơn ở những bệnh nhân được thở máy bảo vệ so với bệnh nhân được thở máy thông thường (RR điều chỉnh, 0,64; KTC 95%, 0,46 đến 0,88; P <0,01) (bảng 4; hình 2). Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và thời gian nằm viện ICU và bệnh viện tương đương nhau giữa hai nhóm, mặc dù bệnh nhân đã phát triển PPC có thời gian nằm viện ICU cao hơn (6,3 so với 1,1 ngày; P <0,01), thời gian nằm viện cao hơn (20,6 so với 17,1 ngày; P = 0,011) và chết nhiều hơn (6,8 so với 1,5%; P <0,01). Không có tương tác đáng kể về tác động của thông khí bảo vệ đến kết quả chính theo các phân tích phân nhóm được xác định trước, như điểm ASA (P = 0,96 cho tương tác), loại phẫu thuật (P = 0,44 cho tương tác), chỉ số khối cơ thể (P = 0,77) và giới tính (P = 0,85) (hình 3).

Bảng 3. Biến hô hấp trong khi phẫu thuật
Bảng 3. Biến hô hấp trong khi phẫu thuật
Bảng 4. Kết quả lâm sàng ở bệnh nhân Gây mê toàn thân trong phẫu thuật
Bảng 4. Kết quả lâm sàng ở bệnh nhân Gây mê toàn thân trong phẫu thuật
Hình 2. Thời gian để biến chứng phổi sau phẫu thuật, điểm cuối tổng hợp, và tử vong trong bệnh viện so sánh giữa thông khí bảo vệ và thông thường. Mô hình hồi quy Cox được điều chỉnh theo độ tuổi, ASA và yếu tố nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật. HR = tỷ lệ nguy hiểm.
Hình 2. Thời gian để biến chứng phổi sau phẫu thuật, điểm cuối tổng hợp, và tử vong trong bệnh viện so sánh giữa thông khí bảo vệ và thông thường. Mô hình hồi quy Cox được điều chỉnh theo độ tuổi, ASA và yếu tố nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật. HR = tỷ lệ nguy hiểm.

Mối liên quan giữa các cấp PEEP và các điểm cuối chính và phụ ở bệnh nhân thở máy với VT thấp

Bảng 5 và 6 đặc điểm và kết quả hiện tại cho bệnh nhân thở máy với VT thấp và mức PEEP cao hoặc thấp. Sự xuất hiện của PPC không khác nhau ở những bệnh nhân có mức PEEP cao hay thấp ở những bệnh nhân này (RR điều chỉnh, 0,93; KTC 95%, 0,64 đến 1,37; P = 0,72) (bảng 7; hình 4). Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và thời gian nằm viện ICU và bệnh viện cũng tương tự nhau giữa hai nhóm này. Không có mối liên quan nào giữa mức cắt PEEP cao hơn và tỷ lệ mắc bệnh PPC so với 0 đến 2 cm H2O của PEEP (hình 5). Không có tương tác đáng kể về tác động của PEEP đối với kết quả chính theo các phân tích phân nhóm được xác định trước (hình 6). Ngoài ra, sự xuất hiện của PPC không khác nhau đối với bệnh nhân được điều trị tuyển dụng (RR điều chỉnh cho toàn bộ đoàn hệ, 0,72; 95% CI, 0,49 đến 1,05; P = 0,09 và RR điều chỉnh cho bệnh nhân thở bằng VT ≤ 8 ml/kg PBW, 0,84; KTC 95%, 0,54 đến 1,29; P = 0,84).

Bảng 5. Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân được bao gồm thở máy với lượng khí lưu thông thấp
Bảng 5. Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân được bao gồm thở máy với lượng khí lưu thông thấp

Mối liên quan giữa kích cỡ VT và điểm cuối chính và thứ phát ở bệnh nhân thông khí với PEEP cao

Ở những bệnh nhân được thở máy với PEEP ít nhất 5 cm H2O, sự xuất hiện của PPC chỉ thấp hơn ở những bệnh nhân sử dụng VT tối đa 7 ml/kg PBW so với bệnh nhân thở bằng VT hơn 10 ml/kg PBW (RR điều chỉnh, 0,40; 95% CI, 0,21 đến 0,78; P <0,01) (hình 7). So với VT ít nhất 12 ml/kg PBW, bệnh nhân thở máy với VT trong khoảng từ 6 đến 8 ml/kg và 3 và 5 ml/kg PBW có tỷ lệ mắc PPC thấp hơn (hình 8). Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là tương tự giữa các nhóm. Không có tương tác đáng kể về tác động của VT đến kết quả chính theo các phân tích phân nhóm được xác định trước (hình 9).