Thông khí không xâm lấn: Cách tiếp cận có hệ thống và quan điểm mới cho trẻ sinh non

Bài viết Thông khí không xâm lấn: Cách tiếp cận có hệ thống và quan điểm mới cho trẻ sinh non được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Noninvasive ventilation: Systematic approach and new perspectives for preterm infants

Tóm tắt

Thông khí không xâm lấn (NIV, noninvasive ventilation) đề cập đến việc cung cấp hỗ trợ thông khí thông qua ngạnh/mặt nạ mũi. NIV, kết hợp với thở áp lực dương đường liên tục qua mũi (CPAP, continuous positive airway pressure), đại diện cho phương pháp chính để cải thiện dung tích cặn chức năng ở trẻ sơ sinh (đủ tháng hoặc sinh non) tránh các thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản.

Giới thiệu

Việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV) trong chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh đang gia tăng trong những thập kỷ gần đây như là một biện pháp để giảm tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator‐induced lung injury). [1-7] Áp lực đường thở dương liên tục qua mũi (nCPAP), nCPAP hai mức áp lực dương (hoặc hai pha), thông khí áp lực đường thở dương ngắt quãng qua mũi (NIPPV, nasal intermittent positive airway pressure), và thở lưu lượng cao qua mũi được làm ấm ẩm (HHHFNC, heated humidifed high flow nasal cannula) là phổ biến nhất các chế độ của NIV. Trong bài viết này, chúng tôi trình bày logic cho việc sử dụng các chế độ khác nhau của NIV, xem xét các bằng chứng hiện có và làm nổi bật các lỗ hổng kiến thức quan trọng cần phải nghiên cứu thêm.

Cơ sở sinh lý

Hệ thống hô hấp bao gồm một số ống phân nhánh mang khí tươi từ môi trường đến khoảng khí tận, cho phép chất thải chuyển hóa đi từ phế nang ra không khí.

Trong khi thì hít vào, cơ hoành co lại, tạo ra một độ chênh lệch từ miệng đến phế nang và tạo ra một luồng khí đi vào. Động tác này được chống lại bởi sự gia tăng áp lực trong ổ bụng cho đến khi dừng lưu lượng khí đó.

Năng lượng, được lưu trữ trong quá trình mở rộng của phổi, được đẩy ra khi kết thúc thì hít vào, dẫn đến phổi trở lại hiện trạng của chúng.

Công hô hấp (WOB, work of breathing) tăng lên đòi hỏi sự can thiệp của cơ liên sườn và cơ hô hấp phụ cả trong khi thì hít vào và thở ra.

Số lượng khí phổi, có mặt ở cuối của thì thở ra, khi thì hít vào bắt đầu, được gọi là dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity).

Cơ hô hấp ở trẻ sơ sinh nhạy cảm với nỗ lực gắng sức hơn so với người lớn. [1]

Kiểm soát hóa học thần kinh của nhịp thở của trẻ sơ sinh không được biết rõ. Kiểm soát thần kinh trung ương không hoàn toàn được phát triển, vì lý do này, nó dễ bị suy hô hấp (ngưng thở), cũng như phản ứng của các chất hóa học đối với thiếu oxy máu. [2-4]

Mặc dù thể tích khí lưu thông (Vt, tidal volume) và thể tích phút (Vt × nhịp hô hấp [RR, respiratory rate]) thay đổi theo sự tăng trưởng, mối quan hệ giữa khoảng chết giải phẫu (VD, anatomic dead space) và thể tích khí lưu thông (VD/Vt) gần như không đổi (khoảng 0,3) trong suốt cuộc đời và được gọi là khoảng chết sinh lý. [5] Thể tích phổi ảnh hưởng đến độ giãn nở của phổi, nghĩa là thể tích phổi càng nhỏ thì độ giãn nở của chúng càng nhỏ; tuy nhiên, mối quan hệ giữa độ giãn nở phổi và FRC (độ giãn nở đặc hiệu) gần như không đổi trong suốt cuộc đời.

Mục đích chung của hệ thống hô hấp tim là cung cấp lượng oxy cần thiết (DO2, oxygen delivery) cho các mô, để đáp ứng mức tiêu thụ oxy (VO2, oxygen conpsumtion).

Lượng oxy cung cấp cho các mô (DO2) phụ thuộc vào cung lượng tim (thể tích nhát bóp × nhịp tim) và lượng oxy trong máu động mạch (lần lượt tùy thuộc vào lượng hemoglobin, độ bão hòa O2 và lượng oxy hòa tan ).

Có những tình trạng mà việc cung cấp oxy không thể đáp ứng tiêu thụ mô, ví dụ:

•  Không tương xứng V/Q (ventilation/perfusion)
• Giảm cung lượng tim do rối loạn chức năng tâm thất
• Giảm cung lượng tim do thiếu máu
• Tiêu thụ O2 của ty thể bị thay đổi do nhiễm trùng huyết.

Theo các điều kiện này, có thể hiểu trẻ sơ sinh non cần hỗ trợ thông khí như thế nào, ngay khi chào đời, với các rủi ro có thể phát sinh: Các vấn đề về hệ thống tim mạch, tổn thương phổi do máy thở (VILI), phù và dịch tiết trong đường thở với sự gia tăng sức cản đường thở.

Hỗ trợ thông khí không xâm lấn

Liệu pháp oxy lưu lượng thấp

Cách đơn giản nhất để đạt được oxy hóa đầy đủ là tăng tỷ lệ oxy hít vào (FiO2). Vì oxy được công nhận là thuốc, nó có thể gây ra các tác dụng phụ như bệnh võng mạc do sinh non (ROP, retinopathy of prematurity) và chứng loạn sản phế quản phổi (BPD, bronchopulmonary dysplasia) [6,7] và vì những lý do này, nồng độ, độ bão hòa và áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch phải thường xuyên được kiểm tra, tránh tăng oxy máu, thiếu oxy và sản xuất axit lactic do quá trình chuyển hóa yếm khí tăng [8]

Các phương pháp tiếp cận mới về việc cung cấp oxy được kiểm soát, tùy thuộc vào các giá trị xuất phát từ oximetry (CLiO của AVEA ®), dường như có triển vọng, nhằm tránh stress oxy hóa trên phổi. Việc sử dụng helium như một phương tiện cung cấp oxy (Heliox) cũng khá gần đây [5,9,10] và người ta đã chứng minh rằng helium đóng vai trò chính trong giai đoạn đầu tiên của tổn thương phổi cấp, làm giảm WOB trở kháng và có thể làm giảm phản ứng viêm phổi.

Thở áp lực dương liên tục

Mặc dù đã được giới thiệu cách đây 44 năm, nhưng tác dụng cụ thể của nó đối với phổi vẫn chưa được hiểu rõ vì những tác động này thay đổi liên quan đến các tình huống lâm sàng và với loại áp lực đường thở dương liên tục khác nhau (NCPAP): lưu lượng liên tục hoặc thay đổi.

Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) làm tăng thể tích phổi (như FRC) thông qua áp lực đường thở trung bình tăng, nếu được kích thích theo một cách cụ thể, cũng có thể ảnh hưởng đến áp lực trong lồng ngực trung bình, gây ra các biến chứng tim.

Thật vậy, không chỉ thông khí xâm lấn mà cả thông khí không xâm lấn (NIV), ở một mức độ nhỏ hơn, có thể có hậu quả trên:

a. Tâm thất phải: Sự gia tăng áp lực trong lồng ngực trung bình làm tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến giảm tiền tải tâm thất. Liên quan đến hậu tải, nó hoạt động theo một cách khác: Ở thể tích phổi thấp, hậu tải mở rộng các đơn vị bị sụp đổ, làm giãn mạch máu ngoài phế nang và giảm sức cản mạch máu phổi (PVR, pulmonary vascular resistance), do đó giảm hậu tải của thất Ngược lại, ở thể tích phổi cao, sự giãn nở phổi quá mức sẽ nén các mao mạch phế nang với sự gia tăng của PVR và tiền tải tâm thất phải. Do đó, PVR thay đổi liên quan đến thể tích phổi [Hình 1]. Biến thể PVR đặc biệt rõ ràng hơn trong thông khí xâm lấn

b. Tâm thất trái: Trong quá trình thông khí xâm lấn, sự gia tăng áp lực trong lồng ngực, tạo điều kiện cho tĩnh mạch trở lại tâm nhĩ trái, chèn ép các mạch phổi và tăng tiền tải tâm thất. Cách tiếp cận này không còn tuân theo áp lực trong lồng ngực rất cao với nguy cơ tổn thương phổi cấp tính (VILI). Sự gia tăng áp lực trong lồng ngực trung bình làm giảm hậu tải tâm thất với sự cải thiện tiềm năng trong chức năng thất trái toàn cầu

Trong quá trình thở tự nhiên, áp lực trong lồng ngực là âm (−30 mmHg), do đó tâm thất trái cần phải đạt áp lực xuyên thành là 130 mmHg để có được áp lực tâm thu hệ thống là 100 mmHg. Ngược lại, khi bệnh nhân được thở máy, áp lực trong lồng ngực trung bình là dương (+ 30 mmHg) và tâm thất trái sẽ phải đạt áp lực xuyên thành chỉ 70 mmHg để đạt áp lực tâm thu hệ thống tương đương 100 mmHg [Hình 2].

Khi FRC tăng khi áp dụng NCPAP, trao đổi khí được cải thiện, PaO2 tăng và PCO2 giảm. Khi áp lực NCPAP quá cao, phổi mở rộng quá mức, PaO2 vẫn cao và PCO2 bắt đầu tăng. Đồng thời, thể tích phổi hiện tại bắt đầu giảm và do đó khoảng chết giải phẫu (VD/Vt) tăng lên với nguy cơ rò rỉ không khí. [12]

Hậu quả về tim do mức độ NCPAP cao đã được thảo luận; chúng ta có thể đề cập đến tác động có thể có đối với tưới máu phổi và tăng sự không phù hợp thông khí/tưới máu dẫn đến giảm PaO2. [13,14] PVR có thể tăng hoặc giảm theo mức CPAP được áp dụng và độ giãn nở phổi trong thời điểm đó (độ giãn nở lớn hơn = tác động lên huyết áp nhiều hơn).

Các tác dụng có thể khác của CPAP là:

1. Sự điều hòa của nhịp thở ở trẻ non tháng thông qua sự ổn định của thành ngực [15]

2. Để giảm ngưng thở tắc nghẽn [16]

3. Để tăng thời gian hít vào và thở ra

4. Để tăng giải phóng chất hoạt động bề mặt trong hội chứng suy hô hấp (RDS, respiratory distress syndrome)

5. Để tăng áp lực nội sọ (nếu độ giãn nở phổi là bình thường) làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ [8]

6. Để giảm lọc cầu thận và lợi tiểu [17]

7. Để tăng aldosterone và hormone chống bài niệu. [18]

Tại thời điểm này, chúng tôi có thể hỏi: CPAP có thể được sử dụng để điều trị cho tất cả trẻ sinh non, và đặc biệt, những trẻ sinh ra ở <28 tuần (tức là, trẻ sơ sinh tuổi thai cực kỳ thấp [GA]) ngay tại phòng sinh?

Bốn thử nghiệm CPAP chính (COIN, SUPPORT, CURPAP, và VON DRM) đã chỉ ra rằng trong phòng sinh, NCPAP có hiệu quả trong điều trị cho trẻ sinh non ở <29 tuần tương tự như đặt nội khí quản thường xuyên mặc dù thất bại khá phổ biến, đặc biệt ở trẻ sinh non ở <26 tuần. [19- 22]

Có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm đang diễn ra nhằm so sánh việc áp dụng phương pháp huy động bằng cách sử dụng phương thức thông khí dao động tần số cao (HFOV) ngay trước khi sử dụng chất hoạt động bề mặt, sau đó rút ống nhanh (INtubate‐RECruit ‐SURfactant‐Extubate: IN‐REC‐SUR‐E) so sánh với INtubate, SURfactant, Extubate (INSURE) đơn thuần ở trẻ sơ sinh GA cực kỳ thấp cần NCPAP làm hỗ trợ hô hấp ban đầu và đạt tiêu chuẩn thất bại CPAP được xác định trước. [23] Mặc dù kết quả chính của nghiên cứu này là chứng minh hiệu quả của chất hoạt động bề mặt chính trong phổi được huy động trước đó, nhưng trải nghiệm tại chỗ với CPAP/NIV ở những bệnh nhân nhỏ nhất, và loại CPAP được áp dụng dường như đóng vai trò quan trọng đối với kết quả vì thất bại đối với trị liệu CPAP là đa yếu tố. Dựa trên kết quả của một cuộc khảo sát gần đây về các chiến lược hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh trong Đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh ở Ý (NICU), [24] NCPAP là chế độ hỗ trợ hô hấp không xâm lấn được sử dụng phổ biến nhất, cả trong giai đoạn RDS cấp tính và sau rút nội khí quản ở 37 NICU tham gia vào nghiên cứu hiện tại có một trải nghiệm tuyệt vời với hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. Hơn nữa, cả việc xử trí bằng CPAP trong phòng sinh và tiêu chí thất bại CPAP trước khi sử dụng chất hoạt động bề mặt và trước khi bắt đầu thở máy (MV) trong NICU đều được xác định rõ ràng trong nghiên cứu này, cung cấp cơ hội để đánh giá hiệu quả khác nhau (theo cách này nếu có) trong tất cả các chiến lược NIV (CPAP, thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi [NIPPV], HFOV mũi [nHFOV]) được áp dụng ở một số trung tâm.

Gần đây, chúng tôi ghi nhận sự quan tâm cải thiện đối với CPAP bong bóng (bubble CPAP) vì một số nghiên cứu thử nghiệm cho rằng phương pháp này có thể bắt chước thông khí tần số cao qua nội khí quản [25] ngay cả khi thể tích khí lưu thông (Vt) và thông khí mỗi phút thấp hơn HFOV được sử dụng với hỗ trợ không xâm lấn qua đường mũi.

Tuy nhiên, CPAP bong bóng có thể làm tăng PaO2 và giảm WOB. [26]

Chỉ định lâm sàng

• Ngưng thở ở trẻ sinh non: Tần suất ngưng thở giảm nhờ ổn định khung xương sườn, cải thiện oxy hóa và giảm kháng lực đường thở trên thanh môn. [27] Nó ngăn chặn các đợt ngưng thở tắc nghẽn nhờ tác dụng của nó đối với sự thông thoáng của đường thở [28] 
• Hỗ trợ thông khí sau rút ống: Điều này làm tăng thành công rút ống, hạn chế ảnh hưởng của ngưng thở và sau khi rút nội khí quản. NCPAP hiệu quả hơn nếu được sử dụng ở mức 5 cm H2O và nếu rút ống được thực hiện trong vòng 14 ngày đầu tiên của cuộc sống [29,30]
• RDS: Trong thập kỷ qua, một số thử nghiệm ngẫu nhiên và có kiểm soát đã được thực hiện [21-23,31] để xác định vai trò của NCPAP là hình thức hỗ trợ máy thở đầu tiên của RDS ở trẻ non tháng. Kết quả của các nghiên cứu này chứng minh rằng NCPAP sớm, đã có trong phòng sinh, cung cấp cho trẻ sơ sinh GA <30 tuần lợi ích đáng kể mà không có tác dụng phụ cụ thể trong ngắn hạn. Hơn nữa, nó ngăn ngừa hoặc giảm nhu cầu MV và tỷ lệ kết quả tử vong hoặc BPD kết hợp ở 36 tuần GA được điều chỉnh [32] và không làm tăng nguy cơ kết quả tiêu cực lâu dài.
• Nhịp thở nhanh ở trẻ sơ sinh, nhuyễn hóa khí quản- phế quản, bệnh phổi mãn tính và viêm tiểu phế quản. [33]

Thông số khuyến cáo

• Bắt đầu với CPAP ở khoảng 6 cm H2O, sau đó, mức CPAP phải được điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng, oxy hóa và tưới máu.
• Lưu lượng: 8-12 L/phút; lưu lượng cao dẫn đến sự ổn định cao hơn của huyết áp trong chu kỳ hô hấp và giảm WOB.
• FiO2: Để duy trì giá trị PaO2 trong khoảng từ 50 đến 60 mmHg và mức bão hòa O2 từ 90% đến 95%. [30]

Tiêu chí thất bại CPAP

Khi có các tiêu chí này, nên sử dụng chất hoạt động bề mặt và/hoặc MV: [30]

• Tăng nhu cầu oxy (FiO2 > 0,35-0,40), đặc biệt khi có dấu hiệu tăng WOB (tachypnea xấu đi)
• Nhiễm toan hô hấp (PCO2 > 65 mmHg và pH < 7,20 của máu động mạch hoặc máu mao mạch động mạch)
• Cơn ngưng thở cần thông khí bằng tay.

Tác dụng phụ

Tổn thương mũi và tăng khuẩn lạc gram âm. [34]

Tăng tỷ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn bệnh viện sớm ở trẻ sơ sinh GA <28 tuần hoặc cân nặng khi sinh (BW) <1000 g được điều trị bằng thủ thuật này. [35]

Ảnh hưởng liên quan đến áp lực cao:

• Tác dụng tim mạch: Giảm trở lại tĩnh mạch tim và giảm cung lượng tim, hạ huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch nội sọ, giảm lưu lượng máu não và lưu lượng máu thận và giảm lọc cầu thận [36,37]
• Tác dụng tiêu hóa: Giảm lưu lượng máu ở dạ dày ruột, trướng bụng (hội chứng CPAP Belly) dẫn đến thủng đường tiêu hóa [38]
• Tác dụng phổi: Tỷ lệ tràn khí màng phổi cao hơn ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng NCPAP gần 8 cm H2O đã được báo cáo. [39,40]

Thông khí cơ học không xâm lấn

Thông khí cơ học không xâm lấn (NIMV, Noninvasive mechanical ventilation) là phương pháp thay thế để duy trì FRC thông qua việc tăng áp lực trung bình trong đường thở so với NCPAP đơn giản.

Lúc đầu, phương pháp này đã được nhấn mạnh về khả năng tránh thất bại rút ống so với NCPAP đơn giản. [41]

Sau đó, phương pháp này đã tạo ra sự hứng thú, nó có thể tránh được đặt nội khí quản và MV ở trẻ non tháng bị suy hô hấp mức độ nặng trung bình [42] và kiểm soát ngưng thở tốt hơn ở trẻ non tháng so với NCPAP đơn giản. [43]

Các tác dụng phụ như tràn khí màng phổi và trướng dạ dày ở NIMV chưa được quan sát. [44-46]

Một số nghiên cứu [47,48] đã chứng minh rằng NIMV có hiệu quả trong điều trị RDS ban đầu và có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh BPD so với NCPAP.

So với NCPAP, NIMV cải thiện việc rửa CO2 ở đường hô hấp trên bằng cách tăng áp lực trung bình và tăng khả năng kiểm soát của trung tâm hô hấp ở trẻ non tháng.

Người ta đã chứng minh rằng NIMV không làm tăng thể tích khí lưu thông và giảm WOB so với dạng không đồng bộ nhưng giảm đáng kể WOB, [49] mặc dù gặp khó khăn khách quan để làm sao tạo sự đồng bộ khi thông khí qua mũi do hệ thống thông khí mở và áp lực rất thấp ở trẻ non tháng: từ viên nang Graseby (Graseby capsule) ban đầu đến ống nuôi dưỡng thực quản kèm điện cực hỗ trợ thông khí được điều chỉnh tự nhiên (NAVA) hoặc đến cảm biến lưu lượng của GINEVRI ®.

Hiện tại, khả năng đồng bộ hóa tốt hơn được cung cấp bởi NAVA đó là hỗ trợ thông khí thông qua Maquet Servo-i ® rất chính xác và hoạt động với các phương thức hỗ trợ không xâm lấn khác nhau; mặt khác, nó có nhược điểm là rất tốn kém và là một “hệ thống không xâm lấn một phần”.

Chúng ta cũng nên xem xét rằng, sử dụng ống nuôi dưỡng thực quản ở trẻ non tháng, kết hợp “co thắt cơ hoành/thanh môn mở” ra đã hết pha trong 60% các trường hợp, vì mở thanh môn không theo cơn co thắt cơ hoành ngay lập tức và vì lý do này, lưu lượng thông khí có thể vào lúc thanh môn đóng mặc dù cơ hoành bắt đầu di chuyển xuống dưới.

Chỉ định lâm sàng

• Ngưng thở khi sinh non: NIPPV làm tăng tác dụng tích cực đối với trẻ sinh non bị ngưng thở thường xuyên hoặc nặng. Hơn nữa, một số tác giả cho rằng NIPPV đồng bộ (SNIPPV) hiệu quả hơn NCPAP trong điều trị ngưng thở khi sinh non [41,50]
• Hỗ trợ thở máy sau rút ống: SNIPPV làm tăng thành công rút ống so với NCPAP (RR: 0,21 [0,1, 0,45], số cần điều trị = 3), mà không có bằng chứng về tác dụng phụ đường tiêu hóa. Rút ống có liên quan đến việc giảm các cơn ngưng thở, BPD và ROP giai đoạn 2. [45, 50] Những lợi thế tương tự đã được quan sát thấy khi sử dụng NIPPV. [51] Một thử nghiệm NIPPV có thể được xem xét ở trẻ sơ sinh không dung nạp NCPAP sau rút ống [30]
• RDS sinh non: RDS nhẹ/trung bình: NIPPV chứng tỏ hiệu quả hơn NCPAP để giảm nhu cầu MV khi được sử dụng làm hỗ trợ hô hấp đầu tiên cho RDS ở trẻ non tháng. [52] Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp gần đây đã chứng minh rằng chiến lược này không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh BPD; [48] RDS vừa phải/nặng kết hợp với chất hoạt động bề mặt ngoại sinh: NIPPV/INSURE so với NCPAP/INSURE tỏ ra hiệu quả hơn trong việc giảm nhu cầu MV ở trẻ sơ sinh của GA = 28 – 34 tuần. [53,54]

Thông số khuyến cáo

• Áp lực hít vào tối đa ban đầu (PIP) ở mức 10 cm H2O trên CPAP hoặc 2 cm H2O trên PIP đã được áp dụng trước đó trong MV. Điều chỉnh PIP trong quá trình thông khí tùy thuộc vào sự giãn nở của ngực và giá trị PCO2 mong muốn cho đến khi tối đa 22 cm H2O.
• Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là 4-6 cm H2O hoặc giống hệt với PEEP trong MV với thời gian hít vào (Ti) = 0,30-0,45 s. Trong chế độ đồng bộ hóa, nên đạt Ti < 0,4 giây. Nhằm mục đích tránh pha không đồng bộ, [55] trái lại ở chế độ không đồng bộ, tốt hơn là chọn Ti dài (0,5-0,6 giây).
• Tốc độ hô hấp (RR) nên được đặt ở mức 10- 40 nhịp thở/phút.
• Lưu lượng 8-12 L/phút (lưu lượng cao đảm bảo tăng áp lực nhanh chóng trong đường thở đầu tiên với sự mở rộng vòm miệng mềm về phía lưỡi và làm kín khoang miệng).
• Điều chỉnh FiO2 cần thiết để duy trì SpO2 từ 90% đến 94%. [56]

Tác dụng phụ

Các tổn thương của niêm mạc mũi, chướng dạ dày và tràn khí màng phổi.

Áp lực dương hai mức qua mũi

Kỹ thuật này bao gồm hai mức áp lực dương trong đường thở, vì vậy trẻ sơ sinh có thể thở tự nhiên, và nó đã được đề xuất như một phương pháp thay thế để tăng áp lực đường thở trung bình mà không đạt giá trị cực đại điển hình của thông khí áp lực dương [Hình 3]. [57,58]

Tác động lên cơ học hô hấp phụ thuộc vào các yếu tố sau:

1. ΔP được tạo ra bởi máy thở tạo ra một nút chuyển từ cấp FRC sang cấp khác, sau đó tạo ra thể tích

2. Những thay đổi xuất phát trong FRC cải thiện thông khí phế nang

3. Vt phụ thuộc vào cả giá trị ΔP và độ giãn nở phổi của bệnh nhân dựa trên công thức ([Phigh – Pmin] × C)

4. Vmin phụ thuộc vào nhịp thở tự nhiên, ΔP và tần số hô hấp thiết lập (tổng của các thành phần khác nhau). [59]

Có ba loại giao diện áp dụng trong NIV và CPAP giữa thiết bị và trẻ sơ sinh:

1. Các ngạnh 2 mũi ngắn

2. Ống thông vào vùng hầu họng

3. Mặt nạ mũi.

Một số tác giả [60,61] đã đồng ý rằng các ngạnh 2 mũi ngắn có hiệu quả hơn so với ống thông hầu họng để giảm tỷ lệ đặt nội khí quản lại và điều trị cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn đầu của RDS. Kinh nghiệm của chúng tôi cho phép chúng tôi khẳng định rằng các ngạnh 2 mũi ngắn thể hiện giao diện tốt hơn cho cả sự thoải mái của bệnh nhân (họ thích nghi chính xác và với chấn thương tối thiểu) và sự thành công của kỹ thuật (khả năng sức cản đường thở thấp hơn).

Chỉ định lâm sàng

• Hỗ trợ sau rút ống ở trẻ sơ sinh GA <30 tuần, tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng gần đây đã chứng minh rằng sử dụng áp lực đường thở dương hai mức qua mũi (NBiPAP) sau rút ống không xác định được lợi thế đáng kể so với NCPAP ở trẻ sơ sinh của BW <1250 g [62].
• Lựa chọn đầu tiên về hỗ trợ thở máy ở trẻ non tháng bị RDS nhẹ/trung bình. NBiPAP, so với NCPAP, đã giảm thời gian hỗ trợ thở máy, phụ thuộc O2 và thời gian nằm viện [57]
• Hỗ trợ thông khí ở trẻ non tháng bị RDS vừa/nặng liên quan đến chất hoạt động bề mặt ngoại sinh. Cách tiếp cận NBiPAP/INSURE, so với phương pháp SNIPPV/INSURE, không xác định lợi thế đáng kể [58]
• Chiến lược giải cứu ở những trẻ sơ sinh không chịu được INSURE trước MV. [59]

Thông số khuyến cáo

• Mức áp lực đường thở thấp: 4-6 cm H2O
• Mức áp lực đường thở cao: 8-10 cm H2O
• Thời gian áp lực đường thở cao (Ti): 0,7
• Tần số 20-40/phút
• FiO2 cần thiết để đạt SpO2 90%. nếu FiO2 > 0,40 và RDS đang xấu đi, cần phải cho chất hoạt động bề mặt và/hoặc sử dụng MV.

Tác dụng phụ

Chúng giống như đối với NCPAP.

Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi với làm ấm ẩm

Liệu pháp oxy là phương pháp điều trị cung cấp hỗn hợp khí qua ống thông mũi có lưu lượng cao hơn tốc độ dòng thở thông thường ở trẻ sơ sinh (> 2 L/phút). Một ý kiến phổ biến rằng với lưu lượng từ 2 đến 8 L/phút, liên quan đến trọng lượng của trẻ sơ sinh, mở miệng, v.v., áp lực dương trong đường thở có thể thay đổi từ 2 đến 6 cm H2O. Các cơ chế hoạt động chính là:

• Rửa sạch khoảng chết vùng mũi họng
• Giảm sức cản đường hô hấp
• Tăng áp lực căng liên tục
• Điều hòa khí hô hấp.

Đó là một hệ thống thoải mái cho trẻ sơ sinh và dễ dàng quản lý cho nhân viên điều dưỡng; tác dụng phụ duy nhất có thể là chấn thương mũi và nguy cơ tắc nghẽn lỗ mũi.

Chỉ định lâm sàng

Các chỉ định lâm sàng bao gồm ngưng thở khi sinh non, chăm sóc sau phẫu thuật và điều trị RDS nhẹ/trung bình là lựa chọn đầu tiên. [63-65]

Kết quả đầy hứa hẹn đã đạt được trong điều trị viêm tiểu phế quản.

Thông số khuyến cáo

•  Tốc độ lưu lượng ban đầu: 3-6 L/phút ở trẻ sơ sinh có cân nặng <1 kg; ngược lại ở trẻ sơ sinh có cân nặng> 1 kg, có thể tăng tốc độ lưu lượng cho đến 8 L/phút
• Nhiệt độ: 34-35°C đối với lưu lượng <5 L/phút và 36-37°C đối với lưu lượng > 5 L/phút
• Đường kính ống thông mũi: không được vượt quá 50-60% đường kính lỗ mũi

Các phương thức thay thế của hỗ trợ thở máy phải được xem xét nếu cần thiết phải cung cấp FiO2 > 0,5 cho trẻ sơ sinh hoặc nếu có thể quan sát các dấu hiệu của chứng tăng CO2 máu, nhiễm toan hoặc ngưng thở.

Tác dụng phụ

Các tổn thương của da và niêm mạc mũi gây ra bởi việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao ít gặp hơn NCPAP. [66] Một số trường hợp tràn khí màng phổi do sử dụng High Flow Nasal Cannula (HFNC) đã được báo cáo trong tài liệu. [67]

Thông khí hỗ trợ áp lực qua mũi và thông khí dao động tần số cao qua mũi

Một số công trình về việc sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực qua mũi ở trẻ sơ sinh đã được công bố; chúng được trích dẫn để hoàn thiện. [68-71] CPAP làm ổn định phế nang thiếu chất hoạt động bề mặt và cải thiện oxy hóa, nhưng không nhất thiết cải thiện thông khí phế nang hoặc loại bỏ PaCO2. Việc sử dụng nHFOV ở trẻ cân nặng lúc sinh rất thấp bị suy hô hấp, sử dụng ống thông mũi họng đã được chứng minh là có thể làm giảm mức PCO2. [70] Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào đã đánh giá trực tiếp hiệu quả của nHFOV so với NCPAP với việc sử dụng ngạnh mũi trong trẻ có cân nặng lúc sinh cực thấp. Một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên có kiểm soát đang được tiến hành và kết quả của nó có vẻ đầy hứa hẹn. [72] Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu sâu hơn để chứng minh tính hiệu quả và sự chắc chắn thực sự của những chiến lược này ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp.

Cai máy từ thông khí không xâm lấn

Các thông số để xác định sự ổn định, cũng như chiến lược cai máy tốt hơn, vẫn phải được thiết lập trước khi thử cai máy NIV.

Việc cai máy không phù hợp có thể làm tăng WOB, đó là sự suy giảm chức năng hô hấp làm kéo dài thời gian hỗ trợ thông khí, làm tăng nhu cầu oxy và kéo dài thời gian nghỉ dưỡng. Hơn nữa, nó gây ra sự lo lắng cho gia đình và gây thất vọng cho các bác sĩ chuyên sâu.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình cai máy trong NCPAP, chẳng hạn như BW, GA và ngày sống, sự hiện diện của viêm màng đệm, đặt nội khí quản trong phòng sinh, điều trị dự phòng bằng steroid, điều trị bằng chất hoạt động bề mặt, còn ống động mạch, thiếu máu, nhiễm trùng huyết. Pickerd, [73] bằng cách sử dụng phép ghi thể tích quy nạp, đã chứng minh rằng các phép đo nối tiếp của Vt có thể giúp các bác sĩ lâm sàng trong quá trình cai máy NCPAP. Có một số NICU bắt đầu quá trình cai máy từ CPAP có tính đến BW hoặc GA đã được điều chỉnh. Hầu hết trong số họ dừng NCPAP khi FiO2 đạt 21% một cách dễ dãi. Hơn nữa, các thông số về thất bại cai CPAP không được chuẩn hóa tốt. Tham chiếu duy nhất, có tham số giá trị được hiển thị trong [Bảng 1] và [Bảng 2], thuộc về Todd (2012). [74]

Bảng 1: Tiêu chí ổn định (sự hiện diện của tất cả 8 tiêu chí > 12 h) để bắt đầu cai máy áp lực dương liên tục

CPAP 4‐6 cm H2O Oxy cần < 25% và không tăng Tần số thở < 60/phút Không co rút ngực đáng kể (xương ức/cơ hoành) <3 đợt ngưng thở tự giới hạn (<20 giây) và/hoặc nhịp tim chậm (< 100 bpm) và/hoặc giảm bão hòa (≤ 86%) trong 1 giờ trong 6 giờ trước Độ bão hòa trung bình > 86% hầu hết thời gian hoặc PaO2/TcPaO2 > 45 mmHg Hiện không điều trị cho còn ống động mạch hoặc nhiễm trùng huyết Thời gian dung nạp tốt mà không cần CPAP trong khi chăm sóc (tối đa 15 phút)

Bảng 2: Tiêu chí thử nghiệm thất bại mà không có áp lực đường thở dương liên tục (ít nhất là 2 trong số sau)

Tăng cường hoạt động hô hấp (co rút liên sườn và cơ hô hấp phụ) với tần số thở > 75/phút Nhu cầu O2 tăng > 25% để duy trì độ bão hòa oxy > 86% và/hoặc PaO2/TcPaO2 > 45 mmHg Tăng ngưng thở và/hoặc nhịp tim chậm và/hoặc giảm độ bão hòa > 2 trong 1 giờ, trong khoảng thời gian 6 giờ trước đó pH <7,2 PaCO2/TcPaCO2 > 65 mmHg Ngưng thở chính hoặc nhịp tim chậm cần hồi sức

Các chiến lược để ngưng NIV thậm chí còn chưa được xác định rõ ràng hơn, hầu hết các tài liệu đề cập đến việc cai máy từ CPAP. Các cách tiếp cận có sẵn được liệt kê dưới đây:

1. Tổng số lần NCPAP bị gián đoạn độc lập với mức áp lực đường thở

2. Giảm NCPAP để đạt đến áp lực được xác định trước để NCPAP có thể bị gián đoạn

3. Sự gián đoạn hàng ngày của NCPAP trong nhiều giờ tăng dần

4. Ngừng NCPAP và bắt đầu trị liệu oxy lưu lượng thấp

5. Kết hợp các chiến lược ở đây với các tiêu chí khác (ví dụ, methylxanthines, đặc biệt nếu được sử dụng trong 3 ngày đầu tiên của cuộc đời).

Việc cai máy từ NIPPV, NIPPV đồng bộ hoặc áp lực đường thở dương hai mức thường được thực hiện thông qua một đường dẫn đến NCPAP ngay khi các điều kiện lâm sàng được cải thiện. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, trong NIPPV, chúng tôi muốn giảm dần PIP hơn là tần số để tránh căng cơ hoành và có thể huấn luyện cơ hô hấp.