Thông khí mục tiêu thể tích khí lưu thông: Xử lí sự cố, báo động

Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

Hai cách tiếp cận cơ bản khác nhau để thông khí áp lực dương là có thể. Trong thông khí kiểm soát áp lực (PC), biến kiểm soát chính kiểm soát việc cung cấp khí vào phổi là áp lực hít vào, và thể tích khí lưu thông đưa đến phổi là biến phụ thuộc thay đổi khi bé tự thở và khi thay đổi độ giãn nở phổi và sức cản đường thở. Trong thông khí kiểm soát thể tích (VC), phân phối thể tích khí lưu thông được kiểm soát trực tiếp và áp lực trở thành biến phụ thuộc, thay đổi khi cần thiết để bù cho hơi thở của em bé và khắc phục lực cản và lực đàn hồi của phổi (Hình 1-1).

PC, thông khí theo chu kỳ thời gian, lưu lượng liên tục là tiêu chuẩn chăm sóc trong thông khí sơ sinh trong hơn 30 năm qua vì những nỗ lực đầu tiên trong thông khí VC ở trẻ sơ sinh non tháng không thành công với các thiết bị có sẵn tại thời điểm đó. Những lợi thế cảm nhận của thông khí PC là khả năng kiểm soát trực tiếp áp lực và thời gian hít vào và thông khí mặc dù có rò rỉ lớn xung quanh ống nội khí quản không bóng chèn được sử dụng cho trẻ sơ sinh. Một mối bận tâm với áp lực hít vào cao là thủ phạm chính gây ra tổn thương phổi do máy thở và rò rỉ không khí đã dẫn đến một nỗi sợ áp lực (barophobia) đã ăn sâu, đã tồn tại mặc dù có bằng chứng cho thấy áp lực mà không tạo ra thể tích khí lưu thông quá lớn, không phải là nguyên nhân chính của tổn thương phổi.

LÝ DO CỦA THÔNG KHÍ MỤC TIÊU THỂ TÍCH

Các nghiên cứu tiền lâm sàng chứng minh rõ ràng rằng thể tích khí lưu thông, thay vì áp lực hít vào, là yếu tố quyết định quan trọng của tổn thương phổi do thông khí. Dreyfuss và các đồng nghiệp đã chứng minh vào năm 1988 rằng chấn thương phổi cấp tính nghiêm trọng xảy ra khi thông khí với thể tích khí lưu thông lớn, bất kể thể tích đó được tạo ra bởi áp lực hít vào cao hay thấp[1] (Hình 1-2). Mặt khác, các động vật có thành ngực và cơ hoành bị giới hạn bởi bó bột bên ngoài ít bị tổn thương phổi hơn mặc dù phải chịu áp lực hít vào cao tương tự.[2,3] Thí nghiệm này và các thí nghiệm tương tự khác cho thấy rõ ràng rằng lượng khí lưu thông quá mức, không phải là áp lực, chịu trách nhiệm chính cho chấn thương phổi. Áp lực, mà không có thể tích tương ứng cao, bản thân nó không gây hại cho phổi, mặc dù nó có thể gây tổn thương cho đường thở chưa trưởng thành.

”Thể tích được đưa vào hệ thống dây máy thở là biến kiểm soát chính trong VC. Áp lực hệ thống dây tăng thụ động và đạt đến đỉnh điểm ngay trước khi thở ra. Thiết bị tạo ra bất kỳ áp lực cần thiết để cung cấp thể tích đã đặt. Áp lực hít vào là biến kiểm soát chính trong thông khí PC. Thể tích cung cấp tỷ lệ thuận với áp lực hít vào và độ giãn nở của hệ thống hô hấp; do đó thể tích khí lưu thông sẽ thay đổi theo cơ học hô hấp.”

Một lý do hấp dẫn không kém đối với thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích khí lưu thông (VTV) là có bằng chứng rộng rãi rằng cả hypercarbia và hypocarbia đều liên quan đến chấn thương não ở trẻ sơ sinh.[4-8] Mặc dù đã tăng nhận thức về hậu quả bất lợi của nó, tình trạng giảm thông khí không cố ý vẫn là vấn đề phổ biến với thông khí giới hạn áp lực, đặc biệt là giai đoạn sớm trong quá trình lâm sàng khi em bé bắt đầu thở, độ giãn nở phổi thay đổi nhanh chóng để đáp ứng với việc làm sạch dịch phổi, việc dùng chất hoạt động bề mặt và thể tích phổi được tối ưu hóa. Luyt et al. chứng minh rằng 30% trẻ sơ sinh thở máy có ít nhất một khí máu với PaCO2 < 25 torr trong ngày đầu tiên của cuộc đời.[9]

Mặc dù có những khác biệt quan trọng trong cách đạt được mức tăng thể tích với các máy thở khác nhau, nhưng lợi ích chính của VTV có lẽ nằm ở khả năng điều chỉnh và duy trì thể tích khí lưu thông thích hợp (VT), bất kể mục tiêu đó đạt được như thế nào. Khi VT là biến kiểm soát chính, áp lực hít vào sẽ giảm khi độ giãn nở phổi và nỗ lực hít vào của bệnh nhân được cải thiện, dẫn đến áp lực cai dần theo thời gian thực, ngược lại với việc giảm áp lực không liên tục theo đáp ứng với kết quả khí máu đo được. Việc giảm áp lực trong thời gian thực sẽ tránh được VT quá mức và đạt được thời gian thở máy ngắn hơn. Áp lực hít vào cũng sẽ tăng nếu vì một lý do nào đó, khi VT cài đặt không được cung cấp đủ. Hai phân tích tổng hợp bao gồm sự kết hợp của một số phương thức khác nhau của VC và thông khí nhắm mục tiêu thể tích đã ghi nhận một số lợi thế của VC/VTV, so với thông khí giới hạn áp lực, bao gồm giảm đáng kể kết quả tử vong hoặc loạn sản phế quản phổi (BPD), tỷ lệ tràn khí màng phổi thấp hơn, ít bị giảm CO2 máu, giảm nguy cơ xuất huyết não thất nghiêm trọng/nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và thời gian thở máy ngắn hơn đáng kể (Bảng 1-1).[10,11] Những kết quả này rất đáng khích lệ, nhưng có một số giới hạn được nhận ra. Các nghiên cứu bao gồm khá nhỏ, sử dụng nhiều phương thức khác nhau và nhiều kết quả báo cáo trong phân tích tổng hợp không được thu thập hoặc xác định tiền cứu.

”Phù phổi được đánh giá bằng cách đo hàm lượng nước phổi ngoài phổi (Qwl/BW). Những thay đổi về tính thấm được đánh giá bằng cách xác định trọng lượng phổi khô không có máu (DLW/BW) và khoảng phân bố của albumin gắn 125I (khoảng albumin). Thể tích khí lưu thông lớn có liên quan đến mức độ tổn thương phổi cấp tính cao, cho dù nó được tạo ra bởi áp lực hít vào dương cao hay áp lực âm cao. Ngược lại, mặc dù tiếp xúc với áp lực hít vào cao tương tự, khi thể tích khí lưu thông bị giới hạn bởi chuyển động ngực bị giới hạn, có tổn thương phổi cấp tính ít hơn đáng kể. (Chuyển thể từ Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. Am Rev respir Dis. 1988; 137 (5) : 1159-1164.)”

Trong một số nghiên cứu, các biến khác ngoài thể tích so với mục tiêu áp lực cũng khác nhau. Các nghiên cứu tập trung vào các kết quả sinh lý ngắn hạn, thay vì kết quả chính là BPD. Ngoại trừ một nghiên cứu tiếp theo dựa trên bảng câu hỏi của phụ huynh, không có kết quả phổi hay phát triển dài hạn nào được báo cáo trong bài viết này.

THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT THỂ TÍCH SO VỚI THÔNG KHÍ MỤC TIÊU THỂ TÍCH

VC, còn được gọi là máy thở chu kỳ thể tích, máy thở cung cấp một VT đặt sẵn vào hệ thống dây máy thở với mỗi thì hít vào. Về lý thuyết, các máy thở này cho phép người vận hành chọn VT và nhịp hô hấp và do đó trực tiếp kiểm soát thông khí phút. Áp lực tăng một cách thụ động, tỷ lệ nghịch với độ giãn nở của phổi, khi VT được phân phối, đạt đến đỉnh điểm ngay trước khi máy thở ngừng cuối thì hít vào, cho phép có ít thời gian để phân phối khí bên trong. Máy thở cung cấp VT cài đặt vào hệ thống dây máy thở, tạo ra bất kỳ áp lực nào là cần thiết để vượt qua độ giãn nở phổi và sức cản đường thở, đến mức áp lực an toàn, thường đặt ở áp lực > 40 cm H2O. Thời gian hít vào tối đa cũng được cài đặt như một biện pháp an toàn bổ sung. Máy thở sẽ chuyển sang thì thở ra khi cung cấp đủ VT được cài đặt sẵn hoặc khi hết thời gian hít vào tối đa. Loại thứ hai đảm bảo rằng với độ giãn nở phổi rất kém, máy thở không tạo ra thì hít vào rất kéo dài trong nỗ lực cung cấp VT được cài đặt mà không thể đạt được ở giá trị áp lực xả an toàn.

Giới hạn chính của bất kỳ máy thở VC nào là kiểm soát thể tích được bơm vào hệ thống dây máy thở và KHÔNG phải là VT xâm nhập vào phổi bệnh nhân. Giới hạn này dựa trên thực tế là VT được đo ở đầu máy thở của hệ thống dây máy thở và không tính đến việc nén khí trong hệ thống dây máy thở và máy tạo độ ẩm hoặc làm căng hệ thống dây máy thở có tính đàn hồi.[12] Ở những bệnh nhân lớn có ống nội khí quản có bóng chèn (ETTs), tổn thất này không đáng kể và dễ dàng được bù trừ. Nhưng đó không phải là trường hợp ở trẻ non tháng, phổi chỉ là một phần nhỏ của tổng thể tích của hệ thống dây máy thở (Hình 1-3). Hầu hết các máy thở hiện đại đều có cơ chế để bù cho việc độ giãn nở/nén khí, nhưng khả năng này bị phá vỡ với rò rỉ cao xung quanh ETT không bóng chèn được sử dụng ở trẻ sơ sinh. Những giới hạn này có thể được khắc phục ở một mức độ bằng cách sử dụng một cảm biến lưu lượng riêng biệt tại cửa thông khí để theo dõi VT thở ra. Điều này sẽ cho phép người dùng điều chỉnh thủ công VT cài đặt (còn được gọi là Vdel) để đạt được VT thở ra mong muốn. Thật không may, rò rỉ ETT thường là thay đổi, và do đó có thể cần theo dõi và điều chỉnh thường xuyên. Một cách tiếp cận thay thế cho VC là dựa vào đánh giá lâm sàng về mức độ phù hợp của độ nâng lồng ngực và âm thở để đặt Vdel, thường cần được đặt ở mức 10 đến 12 mL/kg, để đạt được VT hiệu quả từ 4 đến 5 mL/kg, và để thực hiện các điều chỉnh tiếp theo dựa trên đo khí máu. Mặc dù có những giới hạn này, VC đã được chứng minh là khả thi ngay cả ở trẻ non tháng khi sử dụng cảm biến lưu lượng ở đường thở mở.[13]

THÔNG KHÍ MỤC TIÊU THỂ TÍCH Ở TRẺ SƠ SINH

Trái ngược với thông khí VC truyền thống, các phương thức thông khí nhắm mục tiêu VT là các sửa đổi của thông khí kiểm soát áp lực được thiết kế để cung cấp VT mục tiêu bằng cách điều chỉnh theo hướng vi xử lý của áp lực hít vào hoặc thời gian hít vào. Một số thiết bị điều chỉnh phân phối VT dựa trên đo lưu lượng trong quá trình hít vào và các thiết bị khác trong khi thở ra. Mỗi cách tiếp cận đều có những ưu điểm và nhược điểm: rò rỉ lớn hơn trong quá trình hít vào và do đó VT thở ra gần đúng hơn với VT thực sự. Việc sử dụng các kết quả VT thở ra để điều chỉnh áp lực đỉnh dựa trên chu kỳ máy thở trước đó, trong khi sử dụng thể tích hít vào có thể kiểm soát cùng chu kỳ, nhưng sau đó không thể bù được rò rỉ ETT trong thời gian thực. Nếu thể tích cung cấp là 10 mL và rò rỉ ETT 50%, thì em bé sẽ chỉ nhận được VT chỉ 5 mL. Khi có rò rỉ ETT lớn, VT thở ra có thể đánh giá thấp thể tích thực và đo VT hít vào sẽ đánh giá quá cao VT thực sự đi vào phổi. Về cân bằng, việc sử dụng VT thở ra dường như mang lại sự cân bằng tốt nhất về an toàn và hiệu quả. Các phương thức mới hơn của VTV đã ngày càng gần giống với thông khí đảm bảo thể tích, tập trung vào VT thở ra, như được mô tả dưới đây.

Thông khí kiểm soát thể tích điều chỉnh thể tích khí được đưa vào đầu gần nhất của hệ thống bộ dây máy thở (VTdelivered). Thể tích khí đi vào phổi (VTLung) bị ảnh hưởng bởi ba yếu tố: (1) độ giãn nở ống (CT), (2) thể tích nén của hệ thống bộ dây máy thở và máy tạo độ ẩm, và (3) cường độ rò rỉ xung quanh ống nội khí quản không bóng chèn (ETT). Ở trẻ sơ sinh, thể tích của phổi chỉ là một phần của thể tích hệ thống bộ dây máy thở/máy tạo độ ẩm và thường có độ giãn nở kém. Do đó, việc mất đi sự nén khí trong hệ thống bộ dây máy thở và sự căng phồng lên hệ thống bộ dây máy thở có độ giãn nở tốt là rất đáng kể. Rò rỉ biến đổi xung quanh ETT làm cho việc bù trừ rất khó khăn.”

THÔNG KHÍ ĐẢM BẢO THỂ TÍCH

Đảm bảo thể tích (VG) là một tùy chọn có sẵn trên Dräger Babylog 8000+, VN 500 (Dräger) và Leoni Plus (Heinen + Löwenstein, không có sẵn ở Hoa Kỳ). Gần đây, một phiên bản của VG đã được triển khai trên máy thở Avea (CareFusion) và GE Engström Carestation (GE). VG có thể được kết hợp với bất kỳ chế độ máy thở cơ bản nào (thông khí bắt buộc liên tục [CMV], hỗ trợ/kiểm soát [AC], thông khí bắt buộc gián đoạn đồng bộ [SIMV], thông khí hỗ trợ áp lực [PSV]). Nó là một hình thức thông khí kiểm soát áp lực, mục tiêu thể tích, chu kỳ theo thời gian hoặc theo lưu lượng. Người vận hành chọn VT mục tiêu và giới hạn áp lực theo đó có thể điều chỉnh áp lực hoạt động của máy thở (áp lực làm việc). Bộ vi xử lý so sánh VT thở ra của hít vào trước đó và điều chỉnh áp lực làm việc lên hoặc xuống để nhắm mục tiêu VT đã cài đặt (Hình 1-4).

Thuật toán giới hạn mức tăng áp lực từ một hít vào đến tỷ lệ phần trăm của lượng cần thiết để đạt được VT mục tiêu để tránh dao động quá mức, tăng tối đa 3 cm H2O. Do đó, với những thay đổi nhanh chóng, lớn trong độ giãn nở hoặc nỗ lực hô hấp của bệnh nhân, một vài chu kỳ là cần thiết để đạt được VT đích. Nếu máy thở không thể đạt được VT mục tiêu với giới hạn áp lực hít vào đã đặt, một báo động VT thấp sẽ phát ra, cảnh báo cho người vận hành rằng cần phải có đánh giá. Phương thức VG, như được thực hiện trên máy thở Dräger Babylog 8000 và VN 500, được thiết kế đặc biệt cho trẻ sơ sinh, sử dụng các biện pháp kiểm soát riêng biệt cho các lần bơm hơi được kích hoạt và không kích hoạt. Đây là một tính năng quan trọng khi thở máy một cách tự nhiên cho trẻ sinh non có nỗ lực hô hấp rất khác nhau, vì như với tất cả các hình thức thông khí đồng bộ, VT được xác định bởi sự kết hợp của áp lực dương từ máy thở và áp lực trong lồng ngực âm do nỗ lực tự phát của trẻ sơ sinh (Hình 1-5).

”Thiết bị so sánh thể tích khí lưu thông đo được với mức mục tiêu và tự động điều chỉnh PIP (áp lực hít vào cao nhất, áp lực làm việc) trong giới hạn định sẵn (từ mức thấp đến mức PEEP – đến mức cao nhất đến mức giới hạn áp lực) để đạt được mức thể tích khí lưu thông được cài đặt bởi người dùng. Việc điều chỉnh PIP là để đáp ứng với thể tích khí lưu thông thở ra để giảm lỗi do rò rỉ ETT. Việc tăng PIP từ chu kỳ này sang chu kỳ tiếp theo được giới hạn để tránh tình trạng quá mức và dao động không mong muốn. Nếu thể tích khí lưu thông vượt quá 130% mục tiêu, hít vào sẽ bị chấm dứt tại thời điểm đó (chức năng giới hạn thể tích an toàn thứ cấp).”

Do đó VG dẫn đến VT ổn định hơn so với các phương thức tương tự sử dụng thuật toán kiểm soát duy nhất (Hình 1-6). Tác động của VG với thuật toán kiểm soát kép so với thông khí PC đơn giản được thấy trong Hình 20-7. Một tính năng an toàn thứ cấp được thiết kế để ngăn chặn việc cung cấp các dòng quá lớn sẽ chấm dứt hít vào trong cùng một chu kỳ nếu mục tiêu VT vượt quá > 30% dựa trên phép đo thể tích hít vào (được điều chỉnh theo độ rò rỉ). Trong khi tỉnh, hít thở chủ động trẻ sơ sinh, sự đóng góp của bệnh nhân thay đổi đối với áp lực xuyên phổi luôn gây nhiễu cho trạng thái cân bằng, khiến VT dao động xung quanh VT đích. Do đó, từ ngữ “đảm bảo thể tích” được cho là một cách hiểu sai. Tuy nhiên, có bằng chứng tốt cho thấy VT hoàn toàn không đổi dẫn đến sự xẹp phổi theo thời gian; do đó, một sự thay đổi sinh lý của VT thực sự là mong muốn.[14]

”A. Vì nỗ lực hô hấp của trẻ non tháng rất khác nhau và không nhất quán, sự đóng góp của trẻ sơ sinh vào áp lực xuyên phổi là khác nhau, do đó dẫn đến thể tích khí lưu thông thay đổi. Trong biểu đồ này, nỗ lực hô hấp của riêng trẻ sơ sinh được vẽ bằng màu xanh lam, chồng lên áp lực máy thở. Sự đóng góp này không được đo hoặc hiển thị bởi máy thở. Khi một trẻ sơ sinh thở chủ động, sự đóng góp chính xác vào áp lực xuyên phổi không thể tính được trước vào chu kỳ máy thở tiếp theo, sẽ có một sự sụt giảm lớn về thể tích khí lưu thông. Máy thở điều chỉnh áp lực làm việc dựa trên thể tích khí lưu thông của chu kỳ trước, nhưng trẻ sơ sinh lại thở lại, dẫn đến sự dao động lớn về thể tích khí lưu thông. Do sự gia tăng giới hạn của áp lực làm việc từ hơi thở này đến hơi thở khác, phải mất vài chu kỳ để đạt được thể tích khí lưu thông mục tiêu khi trẻ sơ sinh vẫn còn bị ngưng thở. B. Chức năng VG được triển khai trên các thiết bị Dräger có thuật toán kiểm soát riêng biệt để điều chỉnh các hít vào được kích hoạt và không được kích hoạt. Bộ vi xử lý sẽ sử dụng áp lực làm việc cho chu kỳ trước cùng loại (được kích hoạt hoặc không được kích hoạt) làm điểm bắt đầu cho việc điều chỉnh. Do đó, áp lực xuyên phổi vẫn ổn định hơn, dẫn đến việc cung cấp thể tích khí lưu thông ổn định hơn.”

”Lưu lượng được hiển thị ở trên cùng, áp lực ở giữa và thể tích khí lưu thông (VT) ở dưới cùng. VT tương đối ổn định được nhìn thấy trong phần đầu tiên của bản ghi trong khi áp lực hít vào cao nhất (PIP) rất khác nhau. Sau khi VG bị tắt, PIP trở nên cố định (sau khi được hạ thủ công theo hai bước), trong khi VT bắt đầu dao động từ hít vào sang hít vào, bởi vì bây giờ chúng ta thấy tác động của PIP cố định lên trên một sự thay đổi cao và đôi khi vắng mặt nỗ lực tự phát của bé.”

Phương thức VG, như được thực hiện trên máy thở Dräger, đã được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn các chế độ khác của VTV.[15] VG làm giảm tỷ lệ mắc giảm CO2 máu và số lượng VTs quá lớn.16 Hướng dẫn lâm sàng cụ thể cho VG đã được công bố và cũng được cung cấp dưới đây và trong Bảng 1-2.[17,18] VG đã được chứng minh là hiệu quả hơn khi được sử dụng với AC so với SIMV, có lẽ vì tất cả các lần bơm đều phải nhắm mục tiêu theo thể tích.[19]

Việc lựa chọn VT thích hợp (thảo luận sau) phụ thuộc vào kích thước trẻ sơ sinh, chẩn đoán bệnh phổi và chế độ đồng bộ hóa cơ bản. Điều quan trọng là phải đánh giá rằng một kích thước không phù hợp với tất cả khi cài đặt VT sơ sinh. Trẻ sơ sinh nhỏ nhất đòi hỏi VT/kg lớn hơn một chút do khoảng chết cố định tương đối lớn hơn của cảm biến lưu lượng.[20] Trẻ sơ sinh với các bệnh lý phổi dẫn đến tăng khoảng chết phế nang (ví dụ, hội chứng hít phân su hoặc BPD) cũng cần phải có VT tương đối lớn hơn.[21,22] Tùy thuộc vào tần số cài đặt, SIMV yêu cầu VT lớn hơn để cung cấp thông khí phút phế nang tương tự, vì ít hơi thở được hỗ trợ và nhắm mục tiêu thể tích. Khi bệnh lý phổi tiềm ẩn phát triển, mục tiêu VT cung cấp hỗ trợ tối ưu cũng sẽ thay đổi.

Babylog 8000+ sử dụng VT thở ra không điều chỉnh của thì hít vào trước đó để điều chỉnh áp lực cao nhất cho thì hít vào hiện tại. Phép đo này bắt đầu thấp dưới mức dự đoán VT thực sự dần dần với sự rò rỉ ETT ngày càng tăng, có khả năng dẫn đến tình trạng giảm CO2 máu không mong muốn khi rò rỉ ETT vượt quá khoảng 40%. Rò rỉ ETT ngày càng lớn thường xảy ra nếu trẻ sinh non được đặt nội khí quản trong > 2 tuần, do kéo căng thanh quản và có thể cần phải đặt lại với ETT lớn hơn hoặc chuyển ngược lại thông khí PC, vì không thể có VT đáng tin cậy với một rò rỉ lớn như vậy. Với máy thở VN 500, vấn đề này phần lớn đã được loại bỏ, bởi vì máy thở này, được thiết kế dành riêng cho trẻ sơ sinh, sử dụng thuật toán bù rò rỉ hiệu quả. Chúng tôi khuyên bạn nên chọn tính năng bù rò rỉ trong cài đặt mặc định của máy thở để giảm thiểu lỗi đo do rò rỉ ETT. Khả năng bù hiệu quả cho rò rỉ lên tới 75% đến 80% là một tiến bộ công nghệ đáng chú ý trên VN 500, giúp VG khả thi ở hầu hết tất cả trẻ sơ sinh.

Một lợi thế rõ ràng của VG là việc cai máy diễn ra tự động, trong thời gian thực và yêu cầu đo khí máu ít hơn. Với thông khí phút ổn định được đảm bảo bởi VG cùng với theo dõi độ bão hòa oxy không xâm lấn, một vài phép đo khí máu xâm lấn là cần thiết sau khi các cài đặt thích hợp được xác nhận. Hệ thống vòng kín hiệu quả này đi ngược với một số học viên đã quen với việc điều chỉnh thủ công các cài đặt máy thở. Kết quả là, đôi khi có sự hạ thấp không phù hợp của VT mục tiêu trong nỗ lực loại bỏ bệnh nhân ra khỏi máy thở. Cần phải hiểu rõ rằng VT sinh lý mà bệnh nhân yêu cầu không giảm (theo thời gian nó thực sự có thể tăng); những gì đi xuống là áp lực cần thiết để đạt được VT đó vì độ giãn nở của hệ hô hấp được cải thiện và trẻ sơ sinh thở hiệu quả hơn. Giảm mục tiêu VT dưới mức nhu cầu sinh lý của bệnh nhân sẽ làm tăng công hô hấp [23] và có thể gây ra tình trạng xẹp phổi và/hoặc trì hoãn rút ống thành công.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG (XEM BẢNG 1-2)

Khi bắt đầu với VG là chế độ hỗ trợ ban đầu, mục tiêu VT nên được lựa chọn cẩn thận, dựa trên kích thước của trẻ sơ sinh và tình trạng phổi (xem Bảng 1-2). Giới hạn áp lực hít vào ban đầu nên được đặt trong khoảng từ 3 đến 5 cm H2O trên mức ước tính là đủ để đạt được VT đó. Nếu không thể đạt được mức VT với cài đặt này, giới hạn áp lực có thể được tăng lên từ từ cho đến đạt khi VT mong muốn. Điều quan trọng là phải đảm bảo rằng ETT không bị lệch, bị sai vị trí trong phế quản gốc hoặc bị tắc nghẽn trên carina, tất cả đều có thể gây ra áp lực hít vào cao. Volutrauma và/hoặc rò rỉ khí đáng kể có thể là do không nhận ra việc đặt nội khí quản vào một phổi. Nếu thay đổi từ thông khí giới hạn áp lực ở trẻ sơ sinh có PaCO2 trong một phạm vi thích hợp, tốt nhất là cài với VT trung bình phù hợp của một số chu kỳ được đo bằng máy thở và tăng giới hạn áp lực từ 3 đến 5 cm H2O trên mức sử dụng trong thông khí PC, để cho phép bộ vi xử lý điều chỉnh áp lực làm việc lên cũng như xuống khi cần thiết. Nên giữ mức áp lực cao hơn 25 – 30% so với giới hạn trên của phạm vi áp lực làm việc hiện tại và điều chỉnh định kỳ khi độ giãn nở phổi và nhịp thở của trẻ sơ sinh được cải thiện, khiến cho áp lực làm việc giảm xuống. Duy trì mối tương quan này như một hệ thống cảnh báo sớm và một tính năng an toàn quan trọng. Một báo động VT thấp liên tục chỉ ra rằng đã có một sự thay đổi trong tình trạng bệnh nhân hoặc trong hệ thống dây máy thở/ETT; cần đánh giá kịp thời về lý do thay đổi độ giãn nở hệ thống hô hấp, vị trí ETT hoặc nỗ lực hô hấp của bệnh nhân. Lưu ý rằng với Babylog 8000+, khi cảm biến lưu lượng tạm thời bị loại bỏ (chẳng hạn như khoảng thời gian sử dụng surfactant hoặc phân phối thuốc nebulized), nếu chức năng của nó bị ảnh hưởng bởi trào ngược dịch tiết hoặc surfactant, hoặc nó bị trục trặc vì bất kỳ lý do nào, áp lực làm việc sẽ mặc định là giới hạn áp lực hít vào cao nhất (PIP). Nếu giới hạn cao hơn nhiều so với yêu cầu của trẻ sơ sinh, VT cao nguy hiểm có thể xảy ra, giảm CO2 máu sẽ phát triển. Ngoài ra, khi chức năng hít vào thủ công được sử dụng, máy thở sẽ sử dụng áp lực giới hạn PIP. Do đó, điều quan trọng là phải giữ giới hạn PIP đủ gần với áp lực làm việc để tránh volutrauma. Lý tưởng nhất là khi loại bỏ cảm biến lưu lượng cho các trường hợp này, chẳng hạn như khi dùng thuốc khí dung, PIP phải được điều chỉnh để phù hợp với áp lực làm việc trung bình hoặc gần đây. Để tránh rủi ro này, VN500 mới hơn mặc định áp lực làm việc gần đây nhất khi cảm biến lưu lượng không hoạt động. Một số nhân viên chọn rời khỏi giới hạn PIP ở mức 40 cm H2O, bất kể mức độ áp lực làm việc. Điều này giúp đơn giản hóa ứng dụng của VG và giảm thiểu báo động nhưng đánh bại các tính năng an toàn quan trọng và vô hiệu hóa hệ thống cảnh báo sớm có giá trị. Lợi ích của hệ thống vòng lặp tương tác khép kín của VG vượt trội hơn hẳn. Sử dụng cài đặt độ trễ cảnh báo dài hơn và cài đặt giới hạn bảo đảm thích hợp, tránh rò rỉ lớn xung quanh ETT, định vị ETT thích hợp và các biện pháp an toàn hoặc an thần đầy đủ sẽ giảm thiểu cảnh báo phiền toái. Vui lòng xem Bảng 20-2 và 20-3 để biết thêm chi tiết và mẹo khắc phục sự cố.

Điều chỉnh tiếp theo của VT nên được hướng dẫn bởi trị số PaCO2. Theo thời gian, với việc kéo căng đường hô hấp trên chưa trưởng thành bằng thông khí áp lực dương [24] và sự phát triển của BPD, dẫn đến bơm phồng phổi không đồng nhất và bẫy khí, cần phải có VT cao hơn một ít ngay cả khi có hypercarbia. Khi cai máy, độ pH phải được cho phép đủ thấp để đảm bảo đủ kích hoạt trung khu hô hấp. Nếu thuốc an thần đang được sử dụng, nó nên được giảm hoặc ngưng. VT thường không nên được cai dưới 4 ml/kg để tránh chuyển tất cả công hô hấp cho trẻ sơ sinh. Khi VT được đặt dưới mức nhu cầu sinh lý của trẻ sơ sinh, em bé sẽ tự động tạo ra VT trên giá trị cài đặt, khiến áp lực làm việc giảm xuống mức PEEP. Điều này có khả năng dẫn đến việc tăng công thở quá mức ở trẻ sơ sinh trong một thử nghiệm áp lực đường thở dương tính liên tục qua ống nội khí quản kéo dài, và nên tránh. Khi trẻ sơ sinh có thể duy trì trao đổi khí tốt với áp lực hít vào thấp, nên rút ống nội khí quản.

KIỂM SOÁT THỂ TÍCH ĐIỀU CHỈNH ÁP LỰC (PRVC)

Chế độ kiểm soát thể tích được điều chỉnh bằng áp lực (PRVC) trên máy thở SERVO-i (Maquet) là chế độ kiểm soát hỗ trợ kiểm soát áp lực theo chu kỳ thời gian, sử dụng VT của chu kỳ trước, được đo tại đầu tận hệ thống dây máy thở (proximal), để điều chỉnh áp lực hít vào cần thiết để đạt được VT mong muốn. Tăng áp lực được giới hạn ở 3 cm H2O. Bởi vì điều chỉnh áp lực dựa trên hơi thở trước đó, bất kể đó là hơi thở được hỗ trợ hay hít vào không kích hoạt, nỗ lực hô hấp của bệnh nhân biến đổi và/hoặc không liên tục sẽ gây ra biến động trong VT. Giới hạn chính của chế độ PRVC của máy thở SERVO-i cho trẻ sơ sinh là sự đánh giá quá cao của VT được đo gần đúng (ở đầu gần máy thở của bộ dây), thay vì ở đường thông khí mở. Một cảm biến lưu lượng tùy chọn ở phần nối wye cho phép giám sát VT chính xác hơn, nhưng quy định servo về áp lực hít vào vẫn dựa trên phép đo lưu lượng ở đầu gần. Bù trừ độ giãn nở hệ thống dây máy thở có sẵn để sửa lỗi nén khí trong hệ thống dây nhưng không hiệu quả khi có rò rỉ xung quanh ETT. Độ tin cậy của bù độ giãn nở giảm với trọng lượng trẻ sơ sinh thấp hơn và có thể dẫn đến sự thay đổi rộng của VT ở trẻ nhỏ. Do đó, tính năng bù độ giãn nở thường không được sử dụng ở trẻ non tháng. Do mất VT đáng kể để bù khí trong hệ thống dây máy thở xảy ra, VT đặt phải lớn hơn hai đến ba lần so với VT thở ra khi đường thở mở.

Khi bắt đầu PRVC, một số phương pháp có thể được sử dụng cho cài đặt mục tiêu VT. Nếu có sẵn cảm biến lưu lượng gần nhất, nên sử dụng nó để đo trực tiếp VT thở ra và điều chỉnh giá trị cài đặt (Vdel) để đạt được VT thở ra khoảng 5 mL/kg, với cùng một cảnh báo để khớp VT đích với điều kiện cụ thể như đã vạch ra cho VG. Nếu trẻ sơ sinh đang được chuyển từ chế độ giới hạn áp lực, cách tiếp cận phổ biến là đặt thể tích đích (1) để khớp với thể tích cung cấp (Vdel) được tạo ra bởi thông khí PC hoặc (2) để tạo ra các biện pháp hít vào tương tự như đang được sử dụng trong thông khí PC. Nếu trẻ sơ sinh được bắt đầu trực tiếp trên PRVC mà không có cảm biến lưu lượng tùy chọn, BS phải dựa vào đánh giá lâm sàng về độ nâng lồng ngực và phế âm để xác định Vdel thích hợp, hãy nhớ rằng một phần đáng kể của VT sẽ bị mất trong hệ thống dây máy thở. Đánh giá lâm sàng về sự đầy đủ của hỗ trợ nên bổ sung phân tích khí máu. Tương tự như các chế độ VTV khác, áp lực cần thiết để đạt được VT đích sẽ tự động giảm khi độ giãn nở phổi và nỗ lực của bệnh nhân được cải thiện. Không nên giảm VT đích dưới 4 ml/kg thể tích thở ra khi mở đường thở vì những lý do tương tự như được mô tả trong phần trước về VG. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về PRVC trên máy thở Servo 300 so với SIMV giới hạn áp lực ở trẻ rất nhẹ cân không cho thấy bất kỳ lợi thế nào của PRVC.[25]

THÔNG KHÍ THỂ TÍCH CỘNG (VC+)

Thông khí VC+ (Puritan Bennett 840, Covidien /Medtronic) là một chế độ phức tạp kết hợp hai loại hít vào nhắm mục tiêu theo chế độ kép khác nhau: kiểm soát thể tích, để phân phối các hít vào bắt buộc trong AC và SIMV, và hỗ trợ thể tích, để hỗ trợ hơi thở tự phát ở chế độ thông khí tự phát. Máy thở điều chỉnh áp lực hít vào để nhắm mục tiêu VT mong muốn. Do VT không được đo thường xuyên tại ETT, nên nó có chức năng tương tự như chế độ VC và PRVC được mô tả ở trên. Do đó, việc lựa chọn cài đặt thể tích phản ánh VT gần và phải cho phép mất thể tích để nén trong hệ thống dây máy thở. Nên sử dụng cảm biến lưu lượng dự phòng ở những nơi có cùng mục tiêu như trên. Một lần nữa, tránh đặt ống nội khí quản vào phế quản gốc như đã thảo luận ở trên là điều cần thiết. Đây là một máy thở được thiết kế chủ yếu cho bệnh nhân trưởng thành và không có nghiên cứu được công bố đánh giá hiệu quả lâm sàng của nó ở trẻ non tháng.

THÔNG KHÍ MỤC TIÊU THỂ TÍCH

VTV (volume-targeted ventilation) như được triển khai trên Hamilton G5 (Hamilton Medical) Là một phương thức có chức năng tương tự như VG. Thiết bị điều chỉnh áp lực hít vào để đáp ứng với bất kỳ sai lệch nào của VT đo được từ giá trị mục tiêu. Đây là một phương thức tương đối mới, không có tài liệu nào được công bố về tính an toàn và hiệu quả của nó, nhưng dường như nó có chức năng tương tự như VG tiêu chuẩn, và do đó nên áp dụng các hướng dẫn tương tự cho việc sử dụng nó.

THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG MỤC TIÊU

Thể tích khí lưu thông được nhắm mục tiêu (TTV, Targeted tidal volume) là một phương thức trên máy thở sơ sinh SLE 4000 và SLE 5000 (Special Laboratory Equipment). Thiết bị này không có sẵn ở Hoa Kỳ nhưng được sử dụng rộng rãi bên ngoài Bắc Mỹ. TTV tiêu chuẩn về bản chất là chức năng giới hạn thể tích đơn giản. Thiết bị tăng độ dốc (rise time) của dạng sóng áp lực để cải thiện cơ hội giới hạn hiệu quả VT đến mức mong muốn. Để tránh nguy cơ PIP quá mức khi tắt chức năng TTV, PIP sẽ tự động giảm xuống 5 mbar trên PEEP và sau đó người dùng phải chủ động điều chỉnh PIP. Sự phụ thuộc vào đo lường VT hít vào có thể dẫn đến cung cấp VT không đầy đủ nếu có rò rỉ đáng kể xung quanh ETT. Một cải tiến gần đây được gọi là TTVplus làm cho chức năng phương thức giống VG hơn bằng cách sử dụng phép đo VT thở ra và chủ động điều chỉnh áp lực hít vào để nhắm mục tiêu VT thở ra mong muốn. Một tính năng bù rò rỉ cũng đã được thêm vào.

GIỚI HẠN THỂ TÍCH

Một số máy thở giới hạn áp lực thế hệ cũ sử dụng chức năng giới hạn thể tích đơn giản chỉ đơn giản là chấm dứt hít vào khi VT được cho phép tối đa. Nếu áp lực hít vào được đặt cao hơn mức cần thiết để đưa ra mức giới hạn, chiến lược này sẽ dẫn đến thời gian hít vào rất ngắn và chấm dứt hít vào tại hoặc gần lưu lượng đỉnh. Tình huống tiếp xúc với áp lực đường thở của trẻ sơ sinh lên cao hơn mức cần thiết và không cho phép hít vào được hoàn thành, với thời gian dừng khí trong phổi ngắn, làm giới hạn phân phối khí trong phổi. Ngoài ra, chiến lược này không cung cấp cơ chế để đảm bảo cung cấp VT đầy đủ nếu việc độ giãn nở phổi bị giảm hoặc nỗ lực của bệnh nhân trở nên không thỏa đáng. Các thiết bị này hiện đã được thay thế bằng các thuật toán tinh vi hơn trong thế hệ máy thở mới hơn nhưng vẫn có thể được sử dụng ở một số trung tâm. Với các thiết bị này, điều quan trọng là phải chú ý đến việc liệu có đạt được giới hạn thể tích một cách thường xuyên hay không và giảm cài đặt áp lực hít vào để cung cấp VT ngay dưới giới hạn thể tích.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHIẾN LƯỢC MỞ PHỔI

Những lợi ích của VTV không thể được nhận ra một cách đầy đủ trừ khi chúng tôi đảm bảo rằng VT được phân bổ đều vào một phổi mở. Một mặc dù PEEP đầy đủ đã được biết đến từ lâu để giảm thiểu tổn thương phổi, lời khuyên của Burkhard Lachmann hơn 20 năm trước Hãy giữ phổi và giữ cho nó luôn mở ra![26] đã bị nhiều người bỏ qua trong quá trình thở máy thông thường mặc dù có cơ sở sinh lý tốt và bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ. Điều này là do, như có thể thấy trong Hình 1-8, khi phổi bị xẹp một phần được thông khí, VT sẽ ưu tiên đi vào phần đã được sục khí của phổi, bởi vì áp lực cần thiết ít hơn áp lực mở tới hạn của phế nang (định luật LaPlace). Do đó, nếu phổi bị xẹp phổi một phần chắc chắn sẽ dẫn đến việc bơm phồng quá mức phần phổi còn tương đối khỏe mạnh này với volutrauma/biotrauma sau đó ngay cả khi VT ở trong phạm vi bình thường. Ngoài ra, quá trình xẹp phổi dẫn đến việc tiết ra một lớp dịch giàu protein (màng hyaline được nhìn thấy bởi một nhà bệnh học) với sự bất hoạt của surfactant tăng lên và giải phóng các chất trung gian gây viêm. Các lực cắt và ứng suất không đồng đều ở các khu vực mà xẹp phổi và căng quá mức thì hít vào cùng tồn tại làm tăng thêm thiệt hại. Do đó, khái niệm phổi mở, [28-30 ] đảm bảo rằng VT được phân bổ đều khắp phổi, nên là một thành phần cơ bản của bất kỳ chiến lược thông khí bảo vệ phổi nào.

”Trong khi chụp X quang ngực trước-sau làm cho phổi của trẻ sơ sinh bị hội chứng suy hô hấp có vẻ đồng nhất (phía dưới bên phải), đây là một hình ảnh nhiễu của một cái nhìn hai chiều về cấu trúc ba chiều. Xẹp phổi có phân phối phụ thuộc vào trọng lực như được minh họa trên chế độ chụp cắt lớp vi tính ở phía dưới bên trái. Tình huống này được biểu diễn sơ đồ ở phía trên. Thông khí phổi với sự hiện diện của xẹp phổi rộng rãi dẫn đến atelectrauma. Surfactant bất hoạt ở phần phổi xẹp, lực cắt ở ranh giới giữa phổi được sục khí và không được sục khí, và thiệt hại từ sự xẹp và mở phế nang lặp đi lặp lại không ổn định đều góp phần vào tổn thương phổi. Có lẽ quan trọng nhất, khí mở rộng một phần phổi xẹp sẽ ưu tiên đi vào phần đã được sục khí của phổi, đòi hỏi áp lực ít hơn so với áp lực mở tới hạn của phổi xẹp (định luật LaPlace). Do đó, ngay cả một thể tích khí lưu thông sinh lý bình thường, xâm nhập vào phần nhỏ của phế nang mở chắc chắn sẽ dẫn đến sự căng quá mức và volutrauma.”

XỬ LÝ SỰ CỐ/BÁO ĐỘNG

Chế độ VTV tạo ra các báo động không gặp phải với máy thở PCV đơn giản; những điều này trở nên khó chịu khi chúng quá mức. Các báo động được thiết kế để cung cấp thông tin phản hồi về việc bệnh nhân có nhận được mức hỗ trợ máy thở mong muốn hay không. Sự sụt giảm đáng kể trong độ giãn nở phổi, giảm nỗ lực hô hấp tự phát, tuột ống vô tình và các đợt thở ra gắng sức sẽ tạo ra tất cả các báo động VT thấp. Khi được sử dụng đúng cách, thông tin này sẽ cải thiện việc chăm sóc ở trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất. Điều quan trọng là phải đánh giá nguyên nhân của các báo động và khắc phục mọi vấn đề có thể sửa được. Rò rỉ lớn dẫn đến việc đánh giá thấp VT được phân phối và kích hoạt báo động VT thấp khi thiết bị không thể đạt được VT mục tiêu ở giới hạn PIP đã đặt. Với Babylog 8000+ cũ hơn và các thiết bị khác có chế độ VG thiếu bù rò rỉ hiệu quả, khi rò rỉ vượt quá 40% đến 50%, chế độ VG không còn hoạt động đáng tin cậy do không thể đo chính xác VT. Đây là một vấn đề ít hơn với máy thở VN 500. Các báo động xem như là một chức năng quan trọng và không nên bỏ qua. Nếu báo động VT thấp phát ra liên tục trong trường hợp không có rò rỉ quá mức, hãy tăng giới hạn bảo đảm và điều tra nguyên nhân. Vui lòng xem Bảng 1-3 để được tư vấn khắc phục sự cố. Báo động không cần thiết có thể tránh được bằng cách tối ưu hóa cài đặt và giới hạn báo động. Sử dụng các cài đặt độ trễ báo động dài hơn, cài đặt giới hạn áp lực phù hợp, tránh rò rỉ lớn xung quanh ETT và áp dụng các biện pháp an toàn vật lý hoặc an thần cũng sẽ giảm thiểu báo động.

PHẦN KẾT LUẬN

Hiện nay có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng VT làm biến kiểm soát chính cho thở máy ở trẻ sơ sinh. VTV đã được chứng minh là cải thiện một loạt các kết quả lâm sàng quan trọng, nhưng sự phổ biến nó vào thực hành lâm sàng của nó đã chậm một cách đáng ngạc nhiên ở hầu hết các nơi trên thế giới, Australia, Scandinavia và Ý là những ngoại lệ. Có vẻ như nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn không muốn từ bỏ vùng thoải mái của họ và nắm lấy sự thay đổi mô hình mà VTV đại diện.[31]

Sự sẵn có của thiết bị không còn là rào cản đối với sự chấp nhận, ít nhất là ở các khu vực có nguồn lực hợp lý trên thế giới. Một số dạng VTV hiện có sẵn trên hầu như tất cả các máy thở được sử dụng trong chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh và các thiết bị mới nhất được thiết kế dành riêng cho trẻ sơ sinh hiện nay hoạt động rất tốt ngay cả ở trẻ rất nhỏ. Tuy nhiên, điều quan trọng là chỉ ra rằng mỗi máy thở hoạt động khác nhau. Điều quan trọng là người dùng trở nên quen thuộc với các tính năng và giới hạn cụ thể của thiết bị cụ thể của mình. Người đọc được tham khảo Chương 25 của cuốn sách này và hướng dẫn sử dụng các thiết bị tương ứng của họ để được hướng dẫn thêm. Máy thở chỉ là một công cụ trong tay của bác sĩ lâm sàng, một công cụ có thể được sử dụng tốt, hoặc không. Có lẽ đã đến lúc từ bỏ thuật ngữ tổn thương phổi do máy thở có lợi cho chấn thương phổi do bác sĩ gây ra, vì chính chúng ta là người chọn cài đặt máy thở!