Chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa

Chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa
Chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa

Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa từ hội đồng chuyên gia Pháp dịch bởi Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – ICU Bệnh viện NGUYỄN TRI PHƯƠNG từ bài viết gốc Noninvasive respiratory support in the hypoxaemic peri-operative/periprocedural patient: a joint ESA/ESICM guideline.

Tóm tắt

Nhiễm toan chuyển hóa là một rối loạn thường gặp trong cấp cứu và hồi sức tích cực. Do có tài liệu đã được nghiên cứu với các dữ liệu mới liên quan đến việc quản lý nhiễm toan chuyển hóa, Hiệp hội Hồi sức tích cực Pháp (Société de Réanimation de Langue Française [SRLF]) và Hiệp hội Cấp cứu Pháp (SociétéFrançaise de Médecine d hèUrgence [SFMU]) đã phát triển các khuyến cáo chính thức từ các chuyên gia thông qua phương pháp GRADE. Các lĩnh vực của chiến lược chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân, quản lý điều trị và điều trị đã đưa ra 29 khuyến cáo đã được đưa ra: 4 khuyến cáo mạnh (Lớp 1), 10 khuyến cáo yếu (Lớp 2) và 15 khuyến cáo là ý kiến chuyên gia. Một đồng thuận mạnh mẽ từ những người tham gia bỏ phiếu cho tất cả các khuyến nghị. Việc áp dụng các phương pháp của Henderson-Hasselbalch và Stewart để chẩn đoán cơ chế nhiễm toan chuyển hóa được thảo luận và một lượt đồ chẩn đoán được đề xuất. Việc sử dụng ketosis và lactate máu từ tĩnh mạch và mao mạch cũng được đề cập. Giá trị của pH, lactatemia và động học của nó đối với bệnh nhân ở các tình huống cấp cứu trước nhập viện và bệnh viện được xem xét. Cuối cùng, các phương thức điều trị bằng insulin trong điều trị nhiễm toan đái tháo đường, chỉ định truyền natri bicarbonate và lọc máu thận thay thế cũng như các phương thức thở máy trong quá trình nhiễm toan chuyển hóa nặng được đề cập trong quản lý điều trị.

Từ khóa: Nhiễm toan chuyển hóa, Phân tích khí máu, Khoảng trống Anion, Tăng huyết áp, Ketoacidosis, Natri bicarbonate, Liệu pháp thay thế thận.

Giới thiệu

Phương pháp Henderson-Hasselbalch định nghĩa nhiễm toan chuyển hóa bằng sự hiện diện của sự mất cân bằng axit liên quan đến nồng độ bicarbonate huyết tương dưới 20 mmol/L. Mối liên quan của sự mất cân bằng này với pH giảm được gọi là “toan máu”, thường được mô tả là nghiêm trọng khi độ pH bằng hoặc dưới 7,20. Nhiễm toan chuyển hóa là một biến cố thường gặp ở bệnh nhân được điều trị khẩn cấp hoặc chăm sóc tích cực. Các bác sĩ đã sử dụng nhiều xét nghiệm huyết tương và nước tiểu xác định các đặc tính của nhiễm toan chuyển hóa, xác định nguyên nhân của nó và điều trị bệnh nhân. Nhiễm toan chuyển hóa cấp tính có thể đi kèm với các bệnh khác nhau và có liên quan đến suy nội tạng, đặc biệt là hô hấp (tăng nhu cầu thông khí) và tim mạch (shock dãn mạch, giảm sức co bóp và cung lượng tim, rối loạn nhịp thất) [1, 3]. Vai trò của nhiễm toan chuyển hóa cấp tính trong những tình huống suy nội tạng này hầu hết được đề xuất bởi các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật hoặc trong phòng thí nghiệm, vì rất ít nghiên cứu lâm sàng ở người có sẵn [1].

Hội nghị đồng thuận cuối cùng về việc điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa trong chăm sóc đặc biệt, đã được xuất bản năm 1999 bởi Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), với sự tham gia của Société Française de Dinh dưỡng Entérale et Parentérale và Sociéte de Néphrologie. Kể từ đó, xét nghiệm chăm sóc tại giường đã phát triển và cho phép các bác sĩ lâm sàng thực hiện các phép đo khí máu rất nhanh, kể cả ở các cơ sở ngoại viện. Ngoài ra, dữ liệu mới về các công cụ chẩn đoán và tiên lượng và điều trị nhiễm toan chuyển hóa đã làm phong phú nguồn tài liệu y văn. Đây là lý do tại sao SRLF và Société Française de Médecine d hèUrgence (SFMU) đề xuất các hướng dẫn chính thức này về chẩn đoán và quản lý nhiễm toan chuyển hóa. Thông qua phân tích mức độ bằng chứng trong y văn, mục đích của các hướng dẫn này là chỉ định chiến lược chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và quản lý trị liệu ở các cơ sở ngoại viện, trong phòng cấp cứu và chăm sóc đặc biệt.

Phương pháp

Các hướng dẫn đã được soạn thảo bởi một nhóm mười hai chuyên gia được triệu tập bởi SRLF và SFMU. Chương trình nghị sự nhóm đã được xác định trước. Ban tổ chức trước tiên xác định các câu hỏi sẽ được giải quyết với các điều phối viên và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu hỏi. Các câu hỏi được xây dựng theo định dạng kết quả so sánh can thiệp của bệnh nhân (PICO) sau cuộc họp đầu tiên của nhóm chuyên gia. Tài liệu đã được phân tích và các hướng dẫn được xây dựng bằng phương pháp Đánh giá, Phát triển và Lượng giá (GRADE). Một mức độ bằng chứng đã được xác định cho mỗi tài liệu tham khảo thư mục được trích dẫn như chức năng của loại nghiên cứu và có thể được đánh giá lại về chất lượng phương pháp luận của nghiên cứu. Một mức độ bằng chứng tổng thể được xác định cho từng biến cố chính của nghiên cứu, có tính đến mức độ bằng chứng của từng tài liệu y văn tham chiếu, tính nhất quán giữa các nghiên cứu về kết quả, tính chất trực tiếp hoặc gián tiếp của kết quả và phân tích chi phí. Ba cấp độ chứng minh được sử dụng (Bảng 1):

  • Mức độ bằng chứng tổng thể cao cho phép xây dựng khuyến cáo “Mạnh” (nên được thực hiện.. LỚP 1+, không nên thực hiện LỚP 1−).
  • Mức độ bằng chứng tổng thể vừa phải, thấp hoặc rất thấp dẫn đến việc đưa ra khuyến cáo “tùy ý” (có lẽ nên được thực hiện…. GRADE 2+, có lẽ không nên thực hiện GRADE 2−).
  • Tài liệu y văn không có hoặc không đủ, câu hỏi có thể là chủ đề của một khuyến cáo dưới dạng ý kiến chuyên gia (các chuyên gia đề xuất….).

Các khuyến cáo đề xuất đã được trình bày và thảo luận từng cái một. Mục đích không cần thiết để đạt được một ý kiến duy nhất và hội tụ của các chuyên gia về tất cả các đề xuất, nhưng để xác định các điểm thỏa thuận và các điểm bất đồng hoặc không chắc chắn. Sau đó, mỗi chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng đề xuất bằng cách sử dụng thang điểm từ 1 (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý). Xếp hạng tập thể đã được thực hiện bằng cách sử dụng GRADE. Để phê duyệt một khuyến nghị liên quan đến một tiêu chí, ít nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và ít hơn 20% bất đồng. Để một thỏa thuận trở nên mạnh mẽ, ít nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trường hợp không có thỏa thuận mạnh mẽ, các khuyến nghị đã được điều chỉnh và đánh giá lại, nhằm đạt được sự đồng thuận. Chỉ có ý kiến chuyên gia đạt được thỏa thuận mạnh mẽ được giữ.

Các khuyến cáo

Ba lĩnh vực đã được xác định: chiến lược chẩn đoán, giới thiệu bệnh nhân và quản lý trị liệu. Một tìm kiếm thư mục được thực hiện bằng cơ sở dữ liệu MEDLINE thông qua PubMed và cơ sở dữ liệu của Cochrane. Để đưa vào phân tích, các ấn phẩm phải được viết bằng tiếng Anh hoặc tiếng Pháp. Phân tích tập trung vào tất cả các dữ liệu tài liệu mà không áp đặt giới hạn ngày, theo một thứ tự thẩm định, từ phân tích tổng hợp đến các thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát. Quy mô của quần thể nghiên cứu và mức độ phù hợp của nghiên cứu đã được xem xét cho từng nghiên cứu.

Bảng 1 Khuyến cáo theo phương pháp GRADE
Khuyến nghị theo phương pháp GRADE
Mức độ bằng chứng caoMức khuyến cáo mạnh “… nên làm…”Grade 1+
Mức độ bằng chứng trung bìnhKhuyến cáo tùy chọn “… có thể nên làm…”Grade 2+
Mức chứng cớ yếuKhuyến cáo dựa trên ý kiến chuyên gia “Các chuyên gia đề nghị…”Ý kiến chuyên gia
Mức độ chứng có trung bìnhKhuyến cáo tùy chọn “… có thể nên làm…”Grade 2−
Mức độ bằng chứng caoMức khuyến cáo mạnh “… nên làm…”Grade 1−

Tóm tắt kết quả

Tóm tắt các kết quả của các chuyên gia theo phương pháp GRADE đã dẫn đến việc đưa ra 29 hướng dẫn. Trong số các hướng dẫn này, 4 có mức độ bằng chứng cao (GRADE 1 ±) và 10 mức độ bằng chứng thấp (GRADE 2 ±). Phương pháp GRADE không thể áp dụng theo 15 hướng dẫn, dẫn đến ý kiến chuyên gia. Sau hai vòng đánh giá, một thỏa thuận mạnh mẽ đã đạt được cho tất cả các hướng dẫn. Bảng 2 cung cấp một bản tóm tắt các khuyến cáo.

Phần đầu: Chiến lược chẩn đoán

Có nên thực hiện các phép đo khí máu động mạch ở những bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương khi chẩn đoán mất cân bằng acid acid?

R1.1- Các chuyên gia khuyên rằng các phép đo khí máu động mạch nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương để loại trừ nhiễm kiềm hô hấp, xác nhận chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa và xét nghiệm nhiễm toan hỗn hợp (EXPERT OPINION). Cơ sở lý luận: Nhiễm toan axit là một quá trình sinh lý bệnh có thể giải thích cho việc giảm pH máu và được gọi là nhiễm toan máu. Hai cơ chế chính có thể chịu trách nhiệm: giảm bicarbonate huyết tương, xác định đó là nhiễm toan chuyển hóa và tăng PaCO2, xác định đó là nhiễm toan hô hấp.

Phép đo khí máu động mạch chẩn đoán mất cân bằng acid acid
Phép đo khí máu động mạch chẩn đoán mất cân bằng acid acid

Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa, việc giảm bicarbonate huyết tương hoặc phản ánh sự can thiệp của hệ thống đệm liên quan đến sự tích tụ của các axit không hô hấp, hoặc mất quá nhiều bicarbonate.

Độ pH có thể được giữ bình thường thông qua việc giảm PaCO2 đạt được bằng cách bù thông khí. Toan máu xảy ra khi bù hô hấp không đủ. Giá trị PaCO2 duy trì pH bình thường, được gọi là PaCO2 dự kiến, có thể được tính bằng công thức: PaCO2 dự kiến = 1,5 × [HCO3−] + 8 ± 2 mmHg [4, 5]. Các phép đo khí máu có thể được sử dụng để đánh giá bù hô hấp và do đó phát hiện nhiễm toan máu hỗn hợp: pH <7,38, HCO3− <20 mmol / L và PaCO2 đo được > PaCO2 dự kiến.

Vì sự giảm bicarbonate huyết tương cũng có thể liên quan đến cơ chế bù của nhiễm kiềm hô hấp [6], các phép đo khí máu sẽ cho phép loại bỏ nhiễm kiềm hô hấp: pH> 7,42 và PaCO2 <38 mmHg.

Hầu hết các nghiên cứu đã đo lường sự tương đồng và giới hạn của sự tương đồng giữa các phép đo khí máu tĩnh mạch và động mạch không đánh giá sự vượt trội về mặt lâm sàng của một phương pháp so với phương pháp khác để chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa và được tiến hành trên các nhóm bệnh nhân được chọn mẫu cỡ vừa. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh các phép đo khí máu động mạch và tĩnh mạch ở bệnh nhân trong phòng cấp cứu cho thấy có sự thống nhất tuyệt vời giữa pH động mạch và tĩnh mạch (chênh lệch trung bình – 0,033 [95% CI – 0,039 đến 0,027]) [7]. Một nghiên cứu duy nhất về việc kiểm soát nhiễm toan ceto trong phòng cấp cứu cho thấy các phép đo khí máu động mạch đã thay đổi điều trị trong 3,7% trường hợp và thay đổi cách xử lý trong 1% trường hợp [8]. Những sửa đổi này được coi là không đáng kể và các tác giả kết luận rằng các kỹ thuật là tương đương. Sự tương thích rất tốt giữa các phép đo động mạch và tĩnh mạch của thâm hụt cơ sở cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân chấn thương [9, 10]. Kết quả tương tự, với chênh lệch pH trung bình 0,03 [95% CI – 0,02 đến 0,08], được tìm thấy ở những bệnh nhân bệnh nặng với nhiễm toan chuyển hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau, ngoại trừ nhiễm toan ceton [11].

Tuy nhiên, sự tương đồng giữa các phép đo khí máu tĩnh mạch và động mạch kém hơn nhiều đối với PaCO2. Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh giá trị P aCO2 động mạch và tĩnh mạch ở bệnh nhân trong phòng cấp cứu, sự khác biệt trung bình là 4,41 mmHg [95% CI 2.55, 6.27], với các giới hạn tương ứng trong khoảng từ – 20.4 đến 25,8 mmHg [7].

Có phải mức kiềm thiếu là một phép đo tốt hơn so với bicarbonate huyết tương trong chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa?

R1.2 Đo lường mức kiềm thiếu có lẽ không nên được ưu tiên so với bicarbonate huyết tương trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa (LỚP 2−, KHUYẾN CÁO MẠNH).

Cơ sở lý luận: Dữ liệu lâm sàng khan hiếm và hạn chế (nghiên cứu quan sát, hồi cứu) [12-14]. Hai nghiên cứu lớn nhất cho thấy, nếu nhóm đối chứng là bệnh nhân có lượng kiềm dư (BE) -5 mmol / L, tương ứng với mức kiềm thiếu 5 mmol / L, thì bicarbonate huyết tương dưới 20 mmol / L là một chỉ số chẩn đoán tốt nhiễm toan chuyển hóa [13, 14]. BE tương ứng với lượng axit mạnh (hoặc bazơ mạnh trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa) nên được thêm vào 1 L huyết tương để bình thường hóa pH đến 7,40, với PaCO2 là 40 mmHg và nhiệt độ 37 ° C. Có một số phương pháp tính BE, nhưng tất cả đều sử dụng bicarbonate huyết tương làm thành phần chính. Lượng kiềm dư chuẩn (SBE) được tính toán bằng công thức Van Slyke * có tính đến nồng độ hemoglobin là 5 g / dL, là nồng độ hemoglobin lý thuyết trong không gian ngoại bào của phân phối bicarbonate. Phương trình Van Slyke cho SBE được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng, nhưng không được sử dụng trong các nghiên cứu so sánh với bicarbonate huyết tương. Vì BE luôn được tính toán từ bicarbonate huyết tương, nên mối tương quan giữa bicarbonate huyết tương và BE (và do đó mức kiềm thiếu) là rất mạnh.

* Phương trình Van Slyke: Kiềm dư = (HCO3 −–24.4) + (2.3 × Hb + 7.7) × (pH − 7.4) × (1 − 0.023 × Hb), với Hb đơn vị là g/dL.

Bảng 2 Tóm tắt các khuyến cáo
Khuyến cáoMức độ chứng cứ
Chiến lược chẩn cứ R1.1 Các chuyên gia khuyên rằng các phép đo khí máu động mạch nên được thực hiện ở
R1.1những bệnh nhân bị giảm nồng độ bicarbonate huyết tương để loại trừ nhiễm kiềm hô hấp, xác nhận chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa và xét nghiệm nhiễm toan hỗn hợpÝ kiến chuyên gia
R1.2Đo lường mức kiềm thiếu có lẽ không nên được ưu tiên so với bicarbonate huyết tương trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa.Grade 2−
R1.3Có thể nên sử dụng khoảng trống anion được điều theo albumin thay vì khoảng trống anion chưa được xử lý để phân biệt nhiễm toan liên quan đến quá tải axit và từ nhiễm toan liên quan đến thiếu hụt kiềm.Grade 2+
R1.4Các chuyên gia đề nghị trước tiên nên áp dụng phương pháp HendersonHasselbalch và sử dụng khoảng trống anion được hiệu chỉnh theo albumin để chẩn đoán cơ chế nhiễm toan chuyển hóa. Tuy nhiên, phương pháp Stewart cung cấp cái nhìn sâu sắc về các tình huống không giải thích được bằng phương pháp Henderson-Hasselbalch: mất cân base-axit thứ phát sau mất cân bằng natri và clorua máu và các rối loạn phức tạp.Ý kiến chuyên gia.
R1.5Các chuyên gia đề nghị sử dụng một lượt đồ để cải thiện chẩn đoán nguyên nhân của nhiễm toan chuyển hóa.Ý kiến chuyên gia.
R1.6Các chuyên gia khuyên rằng khoảng trống anion trong nước tiểu chỉ nên được tính toán trong nhiễm toan chuyển hóa mà không có anion không được đo lường hoặc nguyên nhân rõ ràng y.Ý kiến chuyên gia.
R1.7Các chuyên gia khuyên rằng nên hạn chế đo pH nước tiểu ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa mà không có đo anion hoặc nguyên nhân không rõ ràng, và nghi ngờ lâm sàng mạnh mẽ về nhiễm toan ở ống thận.Ý kiến chuyên gia.
R1.8Các chuyên gia cho rằng một giá trị bình thường của lactate máu tĩnh mạch làm lờ đi tình trạng tăng lactate máu.Ý kiến chuyên gia.
R1.9Lactate máu động mạch nên được thực hiện để xác định tình trạng tăng thật sự trong trường hợp tăng lactate máu tĩnh mạch.Grade 2+
R1.10Không nên đo Lactate máu mao mạch để chẩn đoán tăng lactate máu.Grade 1−
R1.11Nên đo ketone máu mao mạch chứ không phải ketone trong nước tiểu khi chẩn đoán nhiễm toan ketone.Grade 1+
Đánh giá bệnh nhân
R2.1Giá trị pH có lẽ không nên được sử dụng một mình để xác định bệnh nhân bị bệnh nặng.Grade 2−
R2.2Tăng lactate máu, bất kể giá trị của nó, nên được coi là một dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng trong điều trị ban đầu. Quản lý chẩn đoán và điều trị nên nhanh chóng và đa mô thức nếu cần.Grade 1+
R2.3Có thể theo dõi sự gia tăng lactate trong máu trong những giờ đầu tiên quản lý để đánh giá đáp ứng với điều trị.Grade 2+
R2.4Các chuyên gia đề nghị theo dõi chặt chẽ bệnh nhân bị nhiễm toan đái tháo đường, lý tưởng là ở khoa chăm sóc đặc biệt.Ý kiến chuyên gia.
Quản lý điều trị
R3.1Insulin có lẽ nên được tiêm tĩnh mạch thay vì tiêm dưới da ở bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường.Grade 2+
R3.2Liều dùng insulin tiêm tĩnh mạch liên tục thấp có lẽ nên được dùng trong điều trị nhiễm toan đái tháo đường.Grade 2−
R3.3Liều dùng insulin tiêm tĩnh mạch liên tục thấp có lẽ nên được dùng trong điều trị nhiễm toan đái tháo đường.Grade 2+
R3.4Các chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng liều khởi đầu 0,1IU / kg / giờ mà không vượt quá 10IU/giờ và gia tăng liều trong trường hợp không bị hạ kali máu, nếu các mục tiêu điều chỉnh ketone máu (0,5 mmol/L/giờ ), tăng bicarbonate (3 mmol/L/h) và glucose máu mao mạch (3 mmol/L/h) không đạt được sau những giờ điều trị đầu tiên.Ý kiến chuyên gia.
R3.5Các chuyên gia khuyên bạn nên dùng sodium bicarbonate để bù cho tình trạng mất kiềm qua đường tiêu hóa hoặc suy thận trong trường hợp dung nạp lâm sàng kém.Ý kiến chuyên gia.
R3.6Natri bicarbonate có lẽ nên được dùng cho bệnh nhân chăm sóc đặc biệt bị nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH ≤ 7,20, PaCO2 <45 mmHg) và suy thận cấp trung bình đến nặng.Grade 2+
R3.7Natri bicarbonate không nên được sử dụng thường xuyên trong quản lý điều trị ngừng tuần hoàn, ngoài tăng kali máu trước đó hoặc ngộ độc nhằm ổn định màng tế bào.Grade 1−
R3.8Natri bicarbonate có lẽ không nên dùng cho bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường.Grade 2−
R3.9Các chuyên gia đề nghị sử dụng natri bicarbonate trong quản lý điều trị ngộ độc salicylate, bất kể giá trị pH.Ý kiến chuyên gia.
R3.10Trong trường hợp sốc và / hoặc suy thận cấp, các chuyên gia khuyên nên bắt đầu điều trị thay thế thận nếu pH dưới hoặc bằng 7,15 trong trường hợp không bị nhiễm toan hô hấp nặng và mặc dù điều trị thích hợp.Ý kiến chuyên gia.
R3.11Trong trường hợp nhiễm toan lactic nghi ngờ do ngộ độc metformin, các chuyên gia khuyên nên bắt đầu điều trị thay thế thận sớm khi có rối loạn chức năng nội tạng hoặc trong trường hợp không cải thiện trong những giờ đầu điều trị.Ý kiến chuyên gia.
R3.12Trong trường hợp ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol, các chuyên gia khuyên nên bắt đầu điều trị thay thế thận nếu khoảng cách anion trên 20 mEq/L hoặc nếu có suy thận hoặc suy giảm thị lực.Ý kiến chuyên gia.
R3.13Trong bệnh nhiễm toan chuyển hóa liên quan đến ngộ độc axit salicylic, các chuyên gia khuyên nên bắt đầu điều trị thay thế thận khi có liên quan đến thần kinh và / hoặc nếu nồng độ axit salicylic trên 6,5 mmol / L (90 mg / dL) và / hoặc nếu độ pH nhỏ hơn hoặc bằng 7,20.Ý kiến chuyên gia.
R3.14Các chuyên gia khuyên bạn nên bù đắp lượng axit bằng cách tăng tần số hô hấp mà không gây ra PEEP nội sinh, với tối đa 35 chu kỳ / phút và / hoặc thể tích Vt lên tới 8 mL / kg khối lượng cơ thể, và bằng cách theo dõi cao nguyên áp lực. Mục đích của thông khí là không bình thường hóa pH. Độ pH mục tiêu lớn hơn hoặc bằng 7,15 có vẻ hợp lý. Điều trị nhiễm toan chuyển hóa và nguyên nhân của nó nên được thực hiện đồng thời, vì bù thông khí chỉ có thể là điều trị triệu chứng và tạm thờiÝ kiến chuyên gia.

Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa, khoảng trống anion trong huyết tương có được điều theo albumin tốt hơn khoảng trống anion huyết tương không được điều chỉnh trong việc phân biệt dư thừa axit với thiếu hụt kiềm?

R1.3 Có thể nên sử dụng khoảng trống anion được điều theo albumin thay vì khoảng trống anion chưa được xử lý để phân biệt nhiễm toan liên quan đến quá tải axit và từ nhiễm toan liên quan đến thiếu hụt kiềm (GRADE 2+, ĐỒNG THUẬN MẠNH).

Cơ sở lý luận: Mặc dù hầu hết các dữ liệu lâm sàng là tiền cứu, chúng khan hiếm và chỉ là quan sát. So sánh giữa khoảng trống anion đã hiệu chỉnh * (cAG) và khoảng trống anion chưa được xử lý ** (AG) cho thấy không có sự khác biệt [15, 16] hoặc ưu thế hơn của cAG [17-19]. Hầu hết các tác giả cho rằng ngưỡng bệnh lý là cAG hoặc AG > 12 mmol / L. AG sinh lý chủ yếu bao gồm phosphate và albuminate (anion yếu từ albumin máu). Do đó, giảm albumine máu dẫn đến giảm albuminate huyết tương và do đó làm giảm AG. Hậu quả là, một AG bình thường trong tình trạng giảm albumine máu tương ứng với sự hiện diện của axit trong huyết tương, thay thế albuminate để bình thường hóa AG. Việc tính toán mức độ albumin trong tính toán AG cho thấy axit hóa huyết tương khi có giảm albumine máu. Vì vậy, cAG lớn hơn AG, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ giảm albumine máu cao, như trường hợp bệnh nhân được chăm sóc đặc biệt hoặc bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, bệnh gan, viêm mạn tính hoặc mất albumin trong nước tiểu.

* cAG = AG + (40 − [albumin]) × 0.25, với albumin là g/L.

** AG= Na+− (Cl−+ HCO3 − )= 12 ± 4 mmol/L (hoặc AG=(Na++ K+ )−(Cl−+ HCO3 − )= 16±4 mmol/L).

Phương pháp Stewart có tương đương với phương pháp Henderson- Hasselbalch sử dụng khoảng trống anion có hiệu chỉnh albumin để chẩn đoán cơ chế nhiễm toan chuyển hóa không?

R1.4 – Các chuyên gia đề nghị trước tiên nên áp dụng phương pháp Henderson-Hasselbalch và sử dụng khoảng trống anion được hiệu chỉnh theo albumin để chẩn đoán cơ chế nhiễm toan chuyển hóa. Tuy nhiên, phương pháp Stewart cung cấp cái nhìn sâu sắc về các tình huống không giải thích được bằng phương pháp Henderson-Hasselbalch: mất cân base-axit thứ phát sau mất cân bằng natri và clorua máu và các rối loạn phức tạp (Ý KIẾN CHUYÊN GIA).

Cơ sở lý luận: Cách tiếp cận của Henderson-Hasselbalch sử dụng khoảng trống anion được hiệu chỉnh theo albumin và phương pháp Stewart được đề xuất để xác định nguyên nhân gây mất cân bằng axit axit [17, 20-24]. Khoảng trống anion (AG) (hoặc các anion không đo lường được) chỉ cần một phép tính đơn giản và nhanh chóng *. Ở trạng thái cân bằng, AG không tính đến các cation ở mức độ thấp không được đo thường xuyên (Mg2 +, Ca2 +, H +) và được giải thích chủ yếu bằng các anion không được xác định bằng phép đo điện giải máu (về cơ bản là albuminate và phosphate). Sự gia tăng AG về mặt kinh điển cho thấy sự tích tụ của một axit mà anion không phải là clorua và về mặt lý thuyết tương ứng với sự tích l