Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
Tóm tắt
Mặc dù có bằng chứng cấp 1 về lợi ích quan trọng của thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích (VTV, volume-targeted ventilation), nhiều trẻ sơ sinh cực kỳ dễ bị tổn thương vẫn tiếp tục tiếp xúc với thông khí kiểm soát áp lực truyền thống. Thiếu trang thiết bị phù hợp và thiếu đánh giá về thực tế là “một kích cỡ KHÔNG phù hợp với tất cả” – “one size does not fit all”, góp phần vào việc chậm áp dụng VTV. Đánh giá này cố gắng cải thiện sự hiểu biết của bác sĩ lâm sàng về cách thức hoạt động của VTV và cung cấp thông tin cần thiết về các mục tiêu thể tích khí lưu thông (VT) dựa trên bằng chứng. Tập trung vào sinh lý bệnh phổi tiềm ẩn, cài đặt máy thở cá nhân và mục tiêu VT là chìa khóa để sử dụng thành công VTV do đó cải thiện kết quả lâm sàng quan trọng.
Bối cảnh
Việc chấp nhận thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích (VTV) trong chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh đã không bị chậm phát triển, mặc dù có lý do căn bản về sinh lý khi sử dụng và ngày càng có nhiều bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả của nó.[1] Phân tích tổng hợp gần đây nhất của Cochrane 16 nghiên cứu song song với 977 trẻ sơ sinh và 4 thử nghiệm chéo đã kết luận rằng VTV, so với thông khí giới hạn áp lực, đã đưa ra một số lợi ích quan trọng mà không có tác dụng phụ rõ ràng (bảng 1).[2] Một phân tích tổng hợp trước đó của Peng et al đã đi đến kết luận tương tự.[3] Mặc dù các phân tích tổng hợp này chia sẻ những hạn chế không thể tránh khỏi khi kết hợp các phương thức nghiên cứu và thiết kế thông khí khác nhau, nhưng chúng không cung cấp một cơ sở bằng chứng mạnh mẽ hơn cho VTV so với các phương pháp thông khí hiện đang được ưa thích. Tuy nhiên, trong khi sự chấp nhận của VTV rất cao ở các quốc gia Scandinavi, Úc và New Zealand,[4] thì điều này dường như được chú ý hơn ở phần còn lại của thế giới [5] và đặc biệt là ở Hoa Kỳ (Gupta et al, 2017, chưa được công bố).
Mặc dù có thể muốn quy kết sự miễn cưỡng của các bác sĩ lâm sàng khi sử dụng VTV theo quán tính đơn giản, nhưng có những thất vọng và rào cản thực sự đối với việc áp dụng mô hình thay đổi mà phương pháp này hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh bị bệnh. Mục tiêu của tổng quan này là cải thiện sự hiểu biết của bác sĩ lâm sàng về cách thức hoạt động của VTV và tầm quan trọng của việc cá nhân hóa ứng dụng của nó đối với các tình huống lâm sàng cụ thể và từng bệnh nhân. Một rào cản lớn đối với thành công dường như là sự thiếu đánh giá cao về thực tế là một kích thước KHÔNG phù hợp với tất cả. Tôi sẽ xem xét các nguyên tắc cơ bản của VTV, xác định một số rào cản và cạm bẫy trong ứng dụng của nó và cung cấp các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để sử dụng tối ưu VTV trong các tình huống lâm sàng khác nhau.
VTV là gì và nó hoạt động như thế nào?
Mặc dù lý do sử dụng VTV và các đặc điểm hoạt động của nó đã được mô tả chi tiết trong các ấn phẩm trước đó,[1,6] điều quan trọng là phải xem xét ngắn gọn các nguyên tắc làm việc của VTV và sự khác biệt giữa VTV và thông khí kiểm soát thể tích trước khi khám phá và rào cản đối với việc sử dụng nó. Một số nhầm lẫn tồn tại trong việc mô tả các phương pháp tiếp cận để điều tiết thể tích khí lưu thông (VT). Nhiều tác giả đề cập đến tất cả các phương thức tìm cách kiểm soát VT như VTV; tuy nhiên, việc không phân biệt giữa thông khí kiểm soát thể tích của “người trưởng thành” (VC, volume-controlled ventilation) và phương thức nhắm mục tiêu theo thể tích được thiết kế đặc biệt cho thông khí sơ sinh, trên thực tế, có thể là một trong những rào cản đối với sự chấp nhận rộng hơn của nó.
VTV là một thuật ngữ nên được dành riêng cho các phương thức thông khí kiểm soát áp lực với kiểm soát tự động áp lực bơm phồng cao nhất (PIP) để nhắm mục tiêu VT do người dùng cài đặt ở đường thở mở. Do đó, VTV về cơ bản khác với các chế độ thông khí của VC được sử dụng rộng rãi trong các ứng dụng cho người lớn và trẻ em (hình 1).
Trong thông khí VC (còn được gọi là thông khí theo chu kỳ thể tích), VT do người dùng thiết lập được đưa vào đầu gần của bộ dây máy thở bệnh nhân. Áp lực tăng thụ động, tỷ lệ nghịch với độ giãn nở phổi, đạt đến đỉnh điểm (peak pressure) ngay trước khi thở ra. Ở những bệnh nhân lớn hơn với ống nội khí quản (ETTs) có bóng chèn, có một mối tương quan tốt giữa VT cài đặt và VT đến phổi của bệnh nhân (do không bị thất thoát). Ở trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân (ELBW), phần lớn VT bị mất do nén khí trong bộ dây máy thở và rò rỉ xung quanh ETT không bóng chèn,[7] đòi hỏi phải đặt VT cao hơn nhiều để cung cấp VT sinh lý cho bệnh nhân. Ngoài ra, do các chỗ rò rỉ ETT và mức độ mất thể tích cho thể tích nén thay đổi theo PIP, mối quan hệ giữa VT cài đặt và VT được cung cấp không hằng định (hình 2).
”Khi bộ dây thở được bơm áp lực lên, khí đi vào phổi tỷ lệ với áp lực hít vào và độ giãn nở của hệ hô hấp. Lưu lượng khí theo kiểu giảm tốc. Do đó thể tích khí lưu thông (VT) là một biến phụ thuộc và thay đổi theo độ giãn nở. Các phương thức thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích là các sửa đổi của thông khí kiểm soát áp lực, tự động kiểm soát áp lực hít vào lên hoặc xuống để duy trì VT mục tiêu. Trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích, máy thở cung cấp một dòng khí liên tục vào bộ dây máy thở. Áp lực tăng thụ động và đạt đến đỉnh ngay trước khi thở ra, điều này xảy ra ngay khi VT được thiết lập. VT là biến kiểm soát chính và áp lực bơm phồng là biến phụ thuộc. Do VT được đo ở đầu gần máy thở của bộ dây, VT đến phổi bệnh nhân có thể khác với VT cài đặt. PIP là áp lực bơm phồng cao nhất.”
Sử dụng một cảm biến lưu lượng riêng biệt ở cửa thông khí (đầu nối Y) để theo dõi VT thở ra có thể khắc phục một số hạn chế này, cho phép người vận hành tự kiểm soát VT được thiết lập để đưa VT mong muốn đến phổi phổi trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, rò rỉ ETT thường là biến cần thiết phải theo dõi và kiểm soát thường xuyên, do đó làm cho phương pháp này ít gây chú ý hơn. Một cách tiếp cận khác, ít mong muốn hơn vẫn được một số bác sĩ lâm sàng sử dụng là dựa vào đánh giá lâm sàng về độ nâng lồng ngực và phế âm để chọn VT, với các kiểm soát tiếp theo dựa trên đo khí máu. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy đánh giá lâm sàng về sự đầy đủ của VT là kém [8] và do đó phương pháp này không thể được khuyến nghị. Mặc dù có những hạn chế này, VC đã được chứng minh là khả thi, ít nhất là trong điều kiện nghiên cứu, ngay cả ở trẻ non tháng, khi sử dụng cảm biến lưu lượng ở đường thở mở và kiểm soát thích hợp cho VT được thiết lập để đạt được VT thở ra mong muốn.[9]
”Đo và phân phối thể tích khí lưu thông (VT) xảy ra ở đầu máy thở của bộ dây máy thở bệnh nhân. Áp lực bơm phồng trong hệ thống dây dẫn đến mất thể tích do nén khí (định luật Boyle) và kéo căng lên các thành phần của bộ dây. Lượng VT bị mất tùy thuộc vào độ giãn nở tương đối của bộ dây và hệ hô hấp bệnh nhân và thường vượt quá 50% ở trẻ nhỏ. Ngoài ra, có rò rỉ thay đổi xung quanh ống nội khí quản không bóng chèn.”
Các phương thức khác nhau của VTV đã được phát triển đặc biệt để giải quyết các hạn chế của thông khí VC khi áp dụng cho trẻ sơ sinh ELBW. Đảm bảo thể tích (VG) trên máy thở Babylog 8000 + và VN 500 (Draeger Medical GmbH, Lubeck, Đức) là nghiên cứu kỹ lưỡng nhất về phương thức VTV và do đó có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ hơn cho các khuyến nghị cụ thể cho việc sử dụng. Tuy nhiên, thuật toán điều khiển cơ bản ngày càng được các nhà sản xuất khác áp dụng, giúp cho tính tổng quát của dữ liệu khả dụng cao hơn. Trong VG, người dùng chọn VT mục tiêu và giới hạn áp lực theo đó có thể kiểm soát áp lực hoạt động của máy thở (PIP làm việc). Máy thở sau đó so sánh VT thở ra của bơm phồng trước đó và kiểm soát PIP lên hoặc xuống để cố gắng đạt được VT đã thiết lập. VT thở ra được sử dụng để giảm thiểu sai sót do rò rỉ không khí xung quanh ống nội khí quản không bóng chèn, vì rò rỉ luôn lớn hơn trong khi bơm phồng.10 Áp lực tăng từ nhịp thở này sang nhịp thở tiếp theo được hạn chế để tránh dao động trong hệ thống có thể dẫn đến VT quá mức. Do đó, với những thay đổi lớn trong việc độ giãn nở hoặc nỗ lực hít vào của bệnh nhân, nhiều lần bơm phồng liên tiếp là cần thiết để đạt được mục tiêu VT. Một tính năng an toàn quan trọng được thiết kế để tránh cung cấp VT quá lớn là sẽ mở van thở ra và chấm dứt bơm phồng nếu VT của bơm phồng vượt quá 130% mục tiêu (được điều chỉnh cho rò rỉ). Thuật toán hướng đến việc kiểm soát chậm hơn cho VT thấp và phản ứng nhanh hơn với VT quá mức, nguy hiểm. Tự điều hóa áp lực bơm phồng dẫn đến cai máy tự động và là một trong những ví dụ đầu tiên của công nghệ thông khí vòng kín.[1] Do việc cai máy xảy ra trong thời gian thực, thay vì gián đoạn đáp ứng với khí máu, VTV đạt được sự cai máy nhanh hơn từ thở máy.[2] Các nhà sản xuất khác nhau đã kiểm soát các phương thức VTV theo cách khác nhau và điều quan trọng là phải nhận thức được một số hạn chế liên quan đến thiết bị cụ thể. Ví dụ, điều khiển thể tích được kiểm soát áp lực (PRVC) trong máy thở Servo-i (Maquet, Solna, Thụy Điển) sử dụng thuật toán điều khiển tương tự VG, nhưng phép đo VT được sử dụng để kiểm soát PIP được thực hiện ở phía đầu máy thở của bộ dây. Đo VT tại địa điểm đó đã được chứng minh là ước tính quá mức VT thực sự xâm nhập vào phổi.[7] Vấn đề này đã được khắc phục trong loạt Servo-n và Servo-u mới, khiến PRVC hoạt động giống như VG hơn.
Rào cản đối với việc sử dụng VTV thành công
Rào cản rõ ràng nhất là thiếu máy thở phù hợp, đặc biệt là ở Hoa Kỳ, nơi nhiều đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh được trang bị máy thở được thiết kế chủ yếu cho người lớn (được gọi là máy thở đa năng), có chế độ VC, nhưng không cung cấp VTV hiệu quả chế độ phù hợp cho trẻ sơ sinh ELBW. Ngay cả với các thiết bị tốt nhất hiện có, việc giới thiệu thành công một phương pháp mới để thông khí có thể là thách thức và cần được thực hiện một cách có chủ ý với kế hoạch và giáo dục sâu rộng.
Thật không may, thường là nỗ lực đầu tiên trong việc sử dụng một phương thức mới xảy ra ở một đứa trẻ bị bệnh nặng, không thành công với sự hỗ trợ hiện tại, khiến cho việc thử nghiệm của phương pháp mới xảy ra trước khi mọi người sẵn sàng. Khi nỗ lực ban đầu với một cách tiếp cận mới gây thất vọng, việc rút lui và quay trở lại với những cái cũ, nghĩa là thông khí kiểm soát áp lực. Thay đổi không đến dễ dàng; đó là bản chất của con người để giữ cách tiếp cận quen thuộc và thoải mái. Vì lý do này, điều quan trọng là phải có một nhà tiên phong tại địa phương hoặc “siêu người dùng”, người trở nên thoải mái với phương thức này và sẽ là người khắc phục sự cố và giáo dục khi cần thiết. Ngoài ra, tốt nhất là tích lũy kinh nghiệm với những bệnh nhân đơn giản. Khi kinh nghiệm và sự tự tin tăng lên, bệnh nhân khó khăn hơn có thể được quản lý một cách hiệu quả.
Mặc dù các ấn phẩm trước đây về chủ đề này,[11,12] thiếu hiểu biết về các mục tiêu VT thích hợp cho một kịch bản lâm sàng nhất định và hiểu rõ về tương tác máy thở của bệnh nhân trong các chế độ VTV là những rào cản lớn khác dẫn đến thành công (Gupta et al, 2017, chưa được công bố) và sẽ được xem xét trong các đoạn sau.
Hướng dẫn thực hành cho VTV
Khởi đầu VTV
Các chế độ đồng bộ hỗ trợ mọi hơi thở của bệnh nhân (hỗ trợ/kiểm soát (A/C) hoặc thông khí hỗ trợ áp lực) được ưu tiên khi sử dụng VTV.[13] Các mục tiêu VT được đề xuất dựa trên A/C; thông khí bắt buộc gián đoạn đồng bộ đòi hỏi VT lớn hơn một chút cho cùng thông khí phút phế nang,[14] vì ít hơi thở được hỗ trợ và nhắm mục tiêu thể tích. Việc lựa chọn VT phù hợp là chìa khóa thành công và phụ thuộc vào kích cỡ trẻ sơ sinh, tuổi sau sinh và quá trình bệnh tiềm ẩn. Một kích thước thực sự không phù hợp với tất cả các bé. Bảng 2 liệt kê VT/kg thích hợp và giới hạn PIP ban đầu cho các điều kiện khác nhau. Nhu cầu VT/kg lớn hơn ở trẻ sơ sinh nhỏ nhất là do tác động lớn hơn của khoảng chết dụng cụ của cảm biến lưu lượng, dao động từ 0,7 mL đến khoảng 1,1 mL, tùy thuộc vào thiết bị và cảm biến được sử dụng.[15] Trẻ sơ sinh mắc bệnh loạn sản phế quản phổi (BPD) hoặc hít phân su cần VT/kg lớn hơn do khoảng chết phế nang tăng lên do bẫy khí và bơm phồng phổi không đồng nhất, dẫn đến thông khí lãng phí.[16] Trẻ sơ sinh non tháng mắc bệnh BPD cũng cần VT/kg lớn hơn, do sự kết hợp của khoảng chết giải phẫu và phế nang tăng lên. Nhiều bác sĩ lâm sàng tin rằng trẻ sơ sinh bị giảm sản phổi do thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) nên được thông khí với VT/kg nhỏ. Tuy nhiên, dữ liệu quan sát cho thấy khác18 và phản ánh thực tế rằng, bất kể mức độ giảm sản phổi, sản xuất CO2/kg ở trẻ sơ sinh mắc CDH tương tự như trẻ không bị CDH và do đó chúng cần thông khí phút phế nang tương tự. Mặc dù tốc độ nhanh hơn có thể làm tăng thông khí phút phế nang đến một mức độ, thông khí nông nhanh là không hiệu quả vì nó dẫn đến tỷ lệ khoảng chết:VT tăng dần. Khi VT đạt đến gần thể tích khoảng chết (khoảng 3 mL/kg với ETT và cảm biến lưu lượng), tốc độ nhanh hơn không còn có thể duy trì thông khí phút phế nang đầy đủ.
Khi tự động chuyển từ chế độ kiểm soát áp lực sang VTV ở bệnh nhân có trao đổi khí thỏa đáng, cách tiếp cận đơn giản nhất là chọn mục tiêu phù hợp với VT trung bình đo được trước khi thay đổi. Khi bắt đầu sử dụng VTV ngay sau khi đặt nội khí quản, nên chọn VT đích dựa trên kích thước, tuổi và bệnh lý phổi của trẻ sơ sinh (xem bảng 2). Giới hạn áp lực bơm phồng ban đầu nên được đặt ở mức 3-5 cm H2O trên mức ước tính là đủ để đạt được VT bình thường. Nếu không thể đạt được VT đích với cài đặt này, hãy tăng giới hạn chắc chắn trước cho đến khi đạt được VT mong muốn. Nếu cần nhiều PIP hơn dự đoán, điều quan trọng là phải đảm bảo ETT không bị xoắn, bị sai lệch đi vào trong phế quản gốc hoặc bị tắc nghẽn trên carina. Volutrauma và/hoặc rò rỉ khí đáng kể có thể là kết quả của việc không nhận ra được vị trí ống nội khí quản. Giới hạn áp lực sau đó được kiểm soát cao hơn khoảng 25% so với áp lực làm việc hiện tại và được kiểm soát định kỳ khi độ giãn nở phổi được cải thiện và áp lực làm việc giảm xuống. Nếu máy thở không thể đạt được VT mục tiêu với giới hạn áp lực bơm phồng đã đặt, âm báo động sẽ phát ra. Điều này phục vụ như một hệ thống cảnh báo sớm sẽ nhắc nhở đánh giá lý do của sự thay đổi này, ví dụ, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, sai vị trí ETT hoặc trướng bụng với áp lực lên trên cơ hoành.[19]
Kiểm soát sau đó/cai máy
Các cài đặt VT ban đầu được đề xuất là các giá trị tiêu biểu, hữu ích làm điểm bắt đầu. Tuy nhiên, như với tất cả các biến số sinh lý, có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân tương tự. Hoạt động của bệnh nhân, sản xuất CO2 và sự hiện diện của kiềm thiếu (base deficit) mà em bé đang cố gắng bù đắp sẽ ảnh hưởng đến yêu cầu VT đối với từng bệnh nhân. Do đó, điều cần thiết là phản ứng của trẻ sơ sinh với các cài đặt ban đầu được đánh giá kịp thời ở đầu giường và kiểm soát được thực hiện, nếu cần, ngay cả trước khi đo khí máu. Một trong những lợi ích quan trọng của việc tránh sử dụng thuốc an thần và thuốc liệt cơ định kỳ là khả năng quan sát phản ứng của trẻ sơ sinh đối với các thiết lập ban đầu không bị che khuất bởi thuốc. Quan sát cẩn thận về nỗ lực và tốc độ hô hấp của bệnh nhân, cũng như đánh giá lưu lượng và đường cong áp lực trên màn hình máy thở sẽ cung cấp manh mối về sự phù hợp của VT được chọn cho bệnh nhân bị bệnh này. Theo dõi CO2 qua da, khi có sẵn, có thể cung cấp thêm dấu hiệu phù hợp của thông khí phút phế nang. Với trẻ sơ sinh thở tích cực, các giá trị được hiển thị sẽ dao động, do đó, các quan sát nên được thực hiện qua một số chu kỳ máy thở.
Khi hỗ trợ máy thở đầy đủ, trẻ sơ sinh nên thở thoải mái mà không bị đau hay thở nhanh. Sự tồn tại của nhịp thở nhanh và co rút đáng kể cho thấy sự hỗ trợ không đầy đủ và cần một VT lớn hơn, đặc biệt là khi kết hợp với PIP hoạt động tương đối thấp và VT đo được thường vượt quá VT mục tiêu. Để đánh giá cao khái niệm này, điều cần thiết là phải nhận ra rằng VT đo được là kết quả của áp lực xuyên phổi, áp lực bơm phồng dương chắc chắn từ máy thở và kết hợp với áp lực hít vào âm của trẻ sơ sinh. Trong trường hợp cực đoan của cài đặt VT không đầy đủ, PIP có thể bị giảm xuống hoặc gần bằng mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP). Điều này xảy ra bởi vì, bệnh nhân cố gắng tự tạo ra một VT vượt quá mục tiêu VT, thuật toán sẽ tiếp tục hạ PIP. Thậm chí, trẻ sơ sinh trở nên kiệt sức và không còn có thể duy trì nỗ lực. Máy thở sẽ quay lại tần số dự phòng đã đặt và trong trường hợp không có sự đóng góp của trẻ sơ sinh vào áp lực xuyên phổi, áp lực làm việc sẽ trở về mức cần thiết để đạt được VT mục tiêu. Khi áp lực riêng phần của carbon dioxide (PCO2) tăng lên và độ pH giảm xuống, trẻ sơ sinh sẽ lại phản ứng với trung tâm hô hấp của mình và cố gắng khôi phục độ pH bình thường. Chu kỳ này dẫn đến sự dao động của PCO2 và áp lực trung bình đường thở giảm gián đoạn có thể góp phần gây xuất huyết nội sọ và xẹp phổi. Mặt khác, nếu trẻ sơ sinh tạo ra VT cao hơn giá trị đích và thoải mái mà không co lõm ngực, thở nhanh hoặc tăng nhu cầu oxy, mặc dù PIP hoạt động thấp, điều đó cho thấy tình trạng hô hấp được cải thiện và việc rút ống theo chương trình.
Điều quan trọng là phải nhận ra rằng pH, chứ không phải PCO2 là yếu tố chính điều khiển hô hấp; phản ứng sinh lý đối với nhiễm toan chuyển hóa là tăng thông khí. Do đó, giá trị PCO2 phải được giải thích trong bối cảnh pH. Mức độ trung bình của nhiễm toan chuyển hóa là phổ biến ở trẻ sơ sinh ELBW có chức năng ống thận chưa trưởng thành và lượng protein cao trong những ngày đầu tiên sau khi sinh. Những trẻ này cần có mục tiêu PCO2 tương đối thấp hơn để duy trì độ pH bình thường hợp lý, tránh làm việc quá nhiều về hô hấp và mất thể tích phổi khi PIP rơi vào mức độ thấp hoặc gần mức PEEP. Việc không đánh giá cao các tương tác này và việc cai máy không phù hợp của VT chỉ dựa trên PCO2 là lý do phổ biến khiến VTV không hoạt động. Bằng chứng sẵn có chỉ ra rằng pH quanh mạch máu, chứ không phải PCO2 là yếu tố chủ yếu kiểm soát trương lực mạch máu não,[20] gợi ý rằng giảm PaCO2 máu nhẹ với pH trung tính hoặc hơi hoan không có khả năng có tác dụng phụ. Tuy nhiên, nên tránh PCO2 dưới 35 torr (khoảng 4,5 kPa), đặc biệt là nếu kết hợp với pH kiềm, cũng như biến động nhanh trong PCO2, được chứng minh là yếu tố dự báo mạnh nhất của xuất huyết não thất nghiêm trọng.
Một thách thức khác đối với người dùng VTV là rò rỉ không khí xung quanh ETT không bóng chèn, xuất hiện ở một mức độ nào đó ở hầu hết trẻ sơ sinh ELBW được đặt nội khí quản.[23] Vấn đề có xu hướng gia tăng theo thời gian khi các mô chưa trưởng thành của khí quản và căng thanh quản do thông khí áp lực dương (phình to khí quản mắc phải)[24] và khi trẻ sơ sinh lớn lên. Mặc dù VT thở ra là VT ít bị đánh giá thấp liên quan đến rò rỉ, khi rò rỉ vượt quá 35-40%, phép đo VT không còn chính xác, có thể dẫn đến tình trạng giảm PaCO2 máu do khí thoát ra xung quanh ETT trong thì thở ra và do đó không được đo bằng cảm biến lưu lượng như VT thở ra.[25] Khi bộ vi xử lý phát hiện VT bên dưới mục tiêu, nó làm tăng PIP, dẫn đến VT quá mức. Vì lý do này, nhiều thiết bị VTV không thể được sử dụng một cách an toàn khi rò rỉ ETT đạt đến giới hạn này. Bác sĩ lâm sàng phải chọn một trong hai tùy chọn: thay thế ETT để loại bỏ rò rỉ, hoặc từ bỏ VTV và theo hướng thông khí được kiểm soát áp lực, không bị ảnh hưởng bởi rò rỉ ETT. Do vấn đề này, đã có một số quan tâm trong việc sử dụng ETT có bóng chèn trong chăm sóc trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, một số máy thở cho trẻ sơ sinh mới nhất hiện nay có khả năng tính toán giá trị ước tính cho VT thực sự ngay cả khi đối mặt với một rò rỉ rất lớn, do đó tránh được vấn đề phổ biến này và khiến các ống có bóng chèn không cần thiết. Tuy nhiên, trừ khi sắp rút ống, ETT nên được thay đổi thành kích thước lớn hơn nếu rò rỉ vượt quá 50% để cung cấp sức cản đường thở của ống thấp hơn cho trẻ sơ sinh trong quá trình cai máy. Hiểu được các khả năng máy thở của bạn là rất quan trọng để chăm sóc tối ưu.
Quá trình cai máy thở cũng gây ra một số nhầm lẫn. Hệ thống vòng kín hiệu quả của VTV là phản trực giác đối với một số học viên đã quen với việc kiểm soát thủ công các cài đặt máy thở. Điều này đôi khi dẫn đến việc hạ thấp mục tiêu của VT trong nỗ lực rút bệnh nhân ra khỏi máy thở. Tuy nhiên, VT sinh lý theo yêu cầu của bệnh nhân không giảm (theo thời gian nó thực sự có thể tăng); những gì xảy ra là áp lực cần thiết để đạt được VT khi độ giãn nở của hệ hô hấp được cải thiện và trẻ sơ sinh thở hiệu quả hơn. Trên thực tế, điều quan trọng cần nhớ là kiểm soát VT để tăng cân ở trẻ sơ sinh vẫn thở máy trong thời gian dài. Giảm mục tiêu VT dưới mức nhu cầu sinh lý bệnh nhân sẽ chỉ làm tăng công thở [27] và có thể trì hoãn rút ống thành công.
Kết luận
Đối mặt với bằng chứng cấp 1 về lợi ích quan trọng của VTV, thật khó để biện minh cho việc tiếp tục cho trẻ sơ sinh tiếp xúc với thông khí kiểm soát áp lực. Con đường phía trước là cho chúng tôi là sẵn sàng từ bỏ vùng thoải mái của chúng tôi và nắm lấy sự thay đổi mô hình mà VTV đại diện. Việc chuyển đổi nên được thực hiện một cách có chủ ý và chỉ sau khi đào tạo và thẩm định nhiều tài liệu có sẵn. Tập trung vào sinh lý bệnh phổi tiềm ẩn, cài đặt máy thở cá nhân và mục tiêu VT là chìa khóa để thành công. Một giao thức thông khí chính thức là một cách hiệu quả để thực hiện hỗ trợ hô hấp, đặc biệt là khi chuyển sang một phương pháp mới.[28]
 trong chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh đã không bị chậm phát triển){kind=link}