Xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng trong phụ khoa

Bài viết Xoắn buồng trứng và ống dẫn trứng trong phụ khoa được biên dịch bởi Bs. Vũ Tài

1. Giới thiệu

Xoắn buồng trứng là tình trạng quay hoàn toàn hoặc một phần của buồng trứng trên các dầy chàng hỗ trợ, thường dẫn đến tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn nguồn cung cấp máu đến buồng trứng. Đây là một trong những cấp cứu phẫu thuật phụ khoa phổ biến nhất và có thể ảnh hưởng đến phụ nữ ở mọi lứa tuổi [1]. Ống dẫn trứng thường xoắn cùng với buồng trứng; khi điều này xảy ra, nó được gọi là xoắn phần phụ. Tình trạng xoắn ống dẫn trứng đơn thuần ít gặp hơn và cũng có the xay ra xoắn các nang cạnh buồng trứng, dây chằng rộng và cạnh ống dẫn trứng.

Chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng để bảo tồn chức năng buồng trứng và mì hoặc ống dẫn trứng và ngăn ngừa các bệnh tật liên quan khác. Tuy nhiên, việc chấn dân có thể gập nhiều khó khăn vì các triệu chứng tương đối không đặc hiệu.

Chủ đề này sỗ chủ yếu tập trung vào xoắn buồng trứng ở bệnh nhân người lớn không mang thai, nhưng xoắn buồng trứng ở các quần thể khác (thai nhi, trẻ em và bệnh nhân mang thai) cùng sẽ được xem xét. Tổng quan về cách tiếp cận khối ở phần phụ và đau vùng chậu cấp tính được trình bày ờ chủ đề riêng. (See “Approach to the patient with an adnexal mass”and “Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women”.)

2. Sinh lý bệnh học

Buồng trứng được treo bởi dây chằng phều chậu (còn gọi là dây chằng treo buồng trứng), không cổ định và cỏ thề năm ở bên và / hoặc phía sau tử cung, tùy thuộc vào tư thế của bệnh nhân ( 3 figure 1). Khi bị xoắn, buồng trứng thường xoay quanh cà dây chằng treo buồng trứng và dây chằng tử cung-buồng trứng. Xoay dây chằng treo buồng trứng gây chèn ép các mạch buồng trứng vả làm tổn hại đến dòng bạch huyết và tình mạch di ra và dòng máu động mạch đi vào.

Nhiều yếu tố (ví dụ, số vòng xoắn cùa các mạch máu, độ chặt của các vòng xoắn) ảnh hưởng đến dòng chảy vào và ra khói buồng trứng. Nguồn cung cấp máu cho buồng trứng bởi động mạch ban đầu không bị gián đoạn ở mức độ như dòng tình mạch đi ra vỉ động mạch có lớp cơ ncn it bị chèn ép hơn so với tĩnh mạch có thành mỏng.

Tưới máu động mạch liên tục trong bối cảnh đường ra bị tắc nghẽn dẫn đến phù nề buồng trứng với sự to ra rõ rệt của buồng trứng và chèn ép thêm mạch máu. Sau đó xảy ra thiếu máu cục bộ buồng trứng và có thể dẫn đến hoại tử buồng trứng và xuất huyết cục bộ.
Buồng trứng bên phải dường như dễ bị xoắn hơn so với bên trái, cơ thể do dây chằng tử cung-buồng trứng bên phải dài hơn bên trái và / hoặc sự hiện diện của đại tràng xích-ma ở khung chậu bên trái có thể giúp ngăn chặn tình trạng xoắn ở bên đó. [ 2,3 1.

3. Lịch sử tự nhiên

Xoắn phần phụ mãn tính với tác hoàn toàn nguồn cung cấp máu cho buồng trứng, cuối cùng sỗ dẫn đến hoại từ các mô bị xoắn và mất chức năng buồng trứng [ 4J. Các mô hoại tử có thể tự cắt bỏ hoặc teo nhỏ theo thời gian; cùng có thể hình thành dính vùng chậu, và điều này cỏ the dan den dau vùng chậu hoặc vỏ sinh do ống dẫn trứng (đau buồng trứng còn lại còn hoạt động). Các kết cục bất lợi tiềm ẩn khác bao gồm xuất huyết và viêm phúc mạc [ 5-8 ], mặc xuất huyết cần truyền máu và nhiễm trùng huyết rất hiếm gặp [ 9-131.
Không có khoảng thời gian cụ thế nào sau khi khởi phát triệu chứng dự báo chắc chắn buồng trứng da bị hoại tir I 14.151. Trong một nghiên cứu quan sát trên 22 bệnh nhi bị xoắn buồng trứng, 6 bệnh nhàn cỏ buồng trứng được cứu văn cỏ thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đen khi đánh giá phẫu thuật là 87 giờ (dao động từ 7 đen 159) [14]
Một số bệnh nhân cỏ thề bị xoắn phần phụ không liên tục, liên quan đến một vài, nếu có hậu quả bất lợi do tình trạng tưới máu không bị tổn hại liên tục.

Hiện tượng xoắn hai bên không đồng bộ là rất hiếm [16,17].

4. Dịch tễ học

Tỷ lệ xoắn phần phụ chưa được biết rõ. cỏ một số dì liệu liên quan đến tỷ lệ xoắn giì ra các bệnh nhân đến khám phụ khoa ở cơ sở chăm sóc cấp tinh. Trong một báo cáo kinh điển đánh giá 10 năm các bệnh nhàn ở bệnh viện phụ sân, xoắn buồng trứng chiếm 2,7% các ca phẫu thuật cấp cứu [ 18 1. Xoắn phần phụ là cấp cứu ngoại khoa phố biển đứng thứ năm, sau đó lả (theo thứ tự giảm dần) clara ngoài tử cung, hoàng the vờ kèm theo xuất huyết, bệnh viêm vùng chậu và viêm ruột thừa. Trong một đánh giá 10 năm về các khối ở phần phụ được điều trị bằng phẫu thuật, xoắn phần phụ chiếm 15% các trường hợp [ 191.
Xoắn buồng trứng có thể xảy ra ở phụ nữ thuộc mọi lứa tuổi, thậm chí cả thai nhi và trẻ sơ sinh, đặc biệt nếu có một khải ở buồng trứng [ 20-22I (see ‘Fetuses Below and ‘Pediatric patients below and ‘Risk factors below). Phần lớn các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sân [ 23-25 Ị. Trong loạt hồi cứu kéo dài 10 đến 15 năm ở một cơ sở y tế, tuổi trung bình của bệnh nhân bị xoắn buồng trứng là tử 29.0 den 33,5 tuổi r 24-26 1.

Tỷ lệ xoắn buồng trứng ở thai nhi, trẻ em và bệnh nhân mang thai được thảo luận chi tiết bên dưới. (See “Adnexal torsion in other populations*below.)

5. Các yêu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của xoắn buồng trứng bao gồm sự hiện diện của một khối ở buồng trứng có thể di động và tiền sử bị xoắn buồng trứng trước đó. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lim ý răng, buồng trứng bình thường cùng cơ thể bị xoang  [27]. (See ‘Clinical presentation*below and ‘Pediatric patients*below.)

Một số dữ liệu gợi ý ràng thắt ống dẫn trứng có liên quan đến tăng nguy cơ xoắn buồng trứng, nhưng mức độ của nguy cơ nảy là không chắc chắn [24.,26].

Khối ở buồng trứng – ở người lớn. các yếu tố có khuynh hướng gây xoắn buồng trứng phố biến nhất lả u nang sinh lý buồng trứng (nang cơ năng, hoàng thể) hoặc u lành tính (table 1).. Sự hiện diện của một khối ở buồng trứng có khuynh hướng làm cho buồng trứng đề xoay quanh trục của dây chằng treo buồng trứng và tử cung-buồng trứng và trở nên cố định ở vị trí xoắn. Trên 85 % bệnh nhân bị xoắn buồng trứng có khối ở buồng trứng [20,23.24.28]. Nhiều khối trong số này có liên quan đến chu kỳ sinh sàn hoặc các hormone sinh sản (ví dụ: hoàng thể, gây rụng trứng); do dỏ. nguy cơ xoắn tăng lên khi mang thai, ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. mắc hội chứng buồng trứng đa nang [ 29,30], hoặc đang điều trị hiếm muộn bằng cách gây rụng trứng [25].

Các đặc điểm của khối ở buồng trứng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ xoắn bao gồm:

• Kích thước lớn. làm tăng nguy cơ xoắn. Hiện tượng xoắn dễ xảy ra ngắt khi buồng trứng có đường kính từ 5cm trở lên [20,23,24]. Đây là kích thước trung bình vả hiện tượng xoắn có thể xảy ra với buồng trứng ở bất kỳ kích thước nào; nhìn chung, khi kích thước buồng trứng tăng lên. nguy cơ xoắn cùng xe tăng. Mặc dù người ta đã mặc định ràng buồng trứng rất lớn ít có khả năng bị xoăn vì kích thước cân trở chuyển động trong tiểu khung, giới hạn trên của kích thước vẫn chưa được xác định. Sự đa dạng về kích thước của các khối buồng trứng ở bệnh nhân bị xoắn đà dược minh họa trong một series trong đỏ kích thước buồng trứng dao động từ 1 đến 30 cm (trung bình là 9.5 cm) trong 87 trưởng hợp [241]. Ngày rụng trứng để điều trị hiếm muộn có thể dẫn đến hình thành các nang noãn buồng trứng lớn và ở một số bệnh nhân, buồng trứng tỏ ra quá mức do quá kích. Trong số những bệnh nhãn mác hội chứng quá kích buồng trứng, tỷ lệ xoắn là 8 và 12 % trong hai series [25.31]. (See “Overview of ovulation induction”.)
• Cố định, làm giảm nguy cơ xoắn. Buồng trứng được cố định trong tiếu khung (ví dụ, u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, áp xe buồng trứng- ống dẫn trứng. bệnh ác tinh) ít có khả năng bị xoắn hơn so với buồng trứng không được cố định. Tỷ lệ ác tính chung ở buồng trứng bị xoắn là < 3 % [ 20,25,261; tỳ lệ này cao hơn ở bệnh nhân sau màn kinh (3 đến 20 %), trong đó nguy cơ nền của họ về bệnh ác tính buồng trứng cao hơn ở bệnh nhân tiền mãn kinh I 32-37 ]. (See ‘Other patients: Salpingo-oophorectomy below.)
• Xoắn buồng trứng trước đó – Những bệnh nhân bị xoắn buồng trứng trước đó dường như cỏ nguy cơ tái phát cao hơn. nhưng tỷ lệ tái phát thì không rò. Trong một series, 23 trong sổ
  216 trưởng hợp (11 %) xoắn là tái phát [ 26 Ị. cần lưu ý rang tái phát xoắn có thể xảy ra ở cùng một “buồng trứng được cửu vàn” hoặc ờ buồng trứng bên kia (tức là xoắn buồng trứng hai bên không đồng bộ) (2).
• Những bệnh nhân có buồng trứng bình thường cơ thể có nguy cơ bị xoắn tái phát cao hơn những người cỏ buồng trứng bất thường, nhưng dữ liệu còn rất hạn chế. Trong một nghiên cứu hồi cứu. xoắn tái phát ở 7/11 bệnh nhân (64%; 25 tuổi) có phần phụ bình thường so với 4/46 bệnh nhân (9%; 31 tuổi) có phần phụ bất thưởng; tất cả các bệnh nhân bị xoăn tải phát đều có cùng một chẩn đoán (xoăn với buồng trứng bình thường so với bất thưởng) đối với biến cố xoắn lần đầu và lần hai [28].

6. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện kinh điển của xoắn buồng trứng là khởi phát đau cấp tính vùng chậu từ vừa đen nặng, cỏ thề lan tỏa hoặc khu trú ở một bên. thường kèm theo buồn nôn và nôn, ở bệnh nhân có khối ở phần phụ [5,20,38,39]. ‘tiền sử hoạt động mạnh gần đây hoặc tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng có thể là một sự kiện kích động và nên gia tăng nghi ngờ đối với chẩn đoán này [40-42].

Tuy nhiên, biểu hiện có thể khác nhau và các triệu chứng này cũng liên quan đến các bệnh lý khác. Ngoài ra, xoắn cùng có thể xảy ra khi không có khối ở phần phụ, đặc biệt ở những bệnh nhân trước khi có kinh nguyệt lần đầu tiên. Do đó. cần phải có một chi số nghi ngờ cao để đưa ra chẩn đoán. Điều này đặc biệt quan trọng nếu xoắn dẫn đến mất chức năng buồng trứng vi xoắn phần phụ hai bên không đồng bộ. tuy hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra. (See ‘Pediatric patients below and ‘Differential diagnosis below and ‘Risk factors above.)
Tần suất xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu của xoắn buồng trứng như sau ờ series đánh giá hon 50 bệnh nhân [24-26,43]:

• Đau vùng chậu (90%) – Đau vùng chậu thưởng khởi phát đột ngột và thưởng từ vừa đến nặng [ 24.25,34 Ị. Đặc điểm của con dâu có thể là dừ dội. âm i, như dao đàm. đau quặn, và có thể lan sang vùng thắt lưng, lung hoặc bẹn. Hầu hết các bệnh nhân đến để đánh giá trong vòng một đến ba ngày kể từ khi khởi phát cơn đau: tuy nhiên, hiếm gặp. báo cáo về tình trạng xoắn kèm theo có đau vùng chậu lèn đến 210 ngày, có thể là các trường hợp xoắn không liên tục [44].
• Khối u buồng trứng (86 đến 95 %) – (See ‘Ovarian mass above.)
• Buồn nôn có hoặc không kèm theo nôn (47 đến 70 %) – Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bắt đầu cảm giác buồn nôn thường trùng với sự khởi phát của cơn đau vùng chậu. Nôn là một yếu tố dự báo độc lập của tình trạng xoắn ở cả bệnh nhân trước khi có kinh nguyệt lần đầu tiên và sau khi có kinh nguyệt lần đầu tiên [45].
• Sốt (2 đến 20 %) – sốt thường ở mức độ nhẹ và có thể là dấu hiệu của hoại tử phần phụ. đặc biệt trong trường hợp tăng bạch cầu. (See ‘Laboratory findings below.)

7. Các dấu hiệu lâm sàng

Khám thực thế – Kết quả khám thực thể có thể khác nhau:

• Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện đau khi sờ nắn vùng chậu và / hoặc bụng, mặc dù khi khám không có biểu hiện đau khi sờ nắn ớ 1/3 sổ bệnh nhân [ 24-261. Đau khi sờ nắn có thể khu trú một bên của khối ở phần phụ, nếu có hoặc có thể lan tỏa.
• Có thể có hoặc không có khối ở vùng chậu cỏ thế sở thấy.
• Dấu hiệu phúc mạc cỏ ở một số ít bệnh nhàn và gây lo ngại về tình trạng hoại tử phần phụ.
• Cơ thể bị sốt nhẹ. (See ‘Clinical presentation above.)

Các dấu hiệu cận lâm sàng – Các bất thường cận lâm sàng không có ở nhiều bệnh nhân. Trong một số trường hợp hiếm gặp, xuất huyết từ nang hoàng thể bị xoắn vờ cỏ thề dần dền thiếu máu, và hoại lư phần phụ có thể dẫn đến nhiễm trùng với lăng bạch cầu kèm theo. Nếu có các dấu hiệu cận lâm sàng này ở một bệnh nhân nghi ngờ bị xoắn, chúng gây lo ngại về tổn thương phần phụ nghiêm trọng.

Mặc dù cỏ thề cỏ mối liên quan giữa nồng độ interleukin 6 (1L-6) trong huyết thanh tăng cao và xoắn buồng trứng [46,47]. Nhưng đây là một dấu ấn viêm không đặc hiệu và chúng tôi không thực hiện xét nghiệm này.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm – Kết quả siêu âm (B image Và B image 2) khác nhau [48-50]:

• Buồng trứng có thế tròn, to và cỏ hình dạng không đồng nhất so với buồng trứng bằng đối diện do phù nề, xung huyết và / hoặc xuất huyết.
• Buồng trứng có thể nằm ở trước từ cung, thay vì ở vi tri bình thường ở bên hoặc sau lữ cung; vị trí có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ đổ đầy của bàng quang.
• Nhiều nang nhỏ (ví dụ, “chuỗi ngọc”, “ngoại vi hỏa các nang”) có thể xuất hiện ở ngoại vi do bị di lệch bới tình trạng phù nề. Trong một tổng quan hồi cửu về đánh giá siêu âm ở bệnh nhân bị xoắn phần phụ (tuổi trung bình là 30), các nang dịch bị chuyển ra ngoại vi dược quan sát thấy ờ 201/254 (79 %) bệnh nhân bị xoắn [50].
• Đặc điểm này cùng gặp trong hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). mặc dù ở buồng trứng đa nang, mò đệm tăng âm ở trung tâm, buồng trứng dường như không phù nề, bệnh nhân không có đau cấp tinh; trong PCOS. hai bên buồng trứng cùng tương tự nhau (về kích thước và hình dạng).
• Có thể có một khối / nang ở buồng trứng hoặc ống dẫn trứng. Siêu âm bằng đầu dò âm đạo ở vùng có khối thưởng gây đau.

Dòng chảy Doppler:

• Dòng chảy Doppler trong buồng trứng bị xoăn có thể có (bình thường), giâm hoặc không có [ 6.51-56 . Dòng chảy Doppler binh thưởng không loại trừ chẩn đoán xoắn vì hiện tượng bão tồn dòng chày có the do tắc không hoàn toàn, xoắn không liên tục và nguồn cung cấp máu phụ (ví dụ. mạch máu tử cung-buồng trứng, mạch máu phều-chậu) [ 51 1. Cũng cần đánh giá dòng chảy Doppler của buồng trứng dối bên (bình thưởng) đề so sánh và đảm bảo dòng chảy phù hợp [6].
• Trong một nghiên cứu tiến cứu bao gồm 28 bệnh nhân bị xoắn buồng trứng và cuống bị xoắn có thể nhìn thấy, siêu âm Doppler cho thấy dòng chảy bình thường ớ 16 bệnh nhân (57%) và không có hoặc suy giảm dòng chảy ờ 12 bệnh nhân (43%) [ 55 1. Tất cả các bệnh nhân không có hoặc suy giảm dòng chày được phát hiện cỏ buồng trứng hoại tử tại thời điểm phẫu thuật.
• Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy các kết quá khác nhau; trong hai nghiên cứu thuần tập nhỏ, không cổ hoặc suy giảm dòng cháy lình mạch buồng trứng trên siêu âm Doppler có độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán xoắn buồng trứng lần lượt là từ 43 đến 100% và 92 đến 97% [57,58].
• Các mạch máu buồng trứng có thể biểu thị “dấu hiệu xoáy nước”, một cấu trúc hình tròn tăng âm với các sọc giâm âm đồng tàm hoặc cấu trúc hình ống với âm vang không đồng nhất bên trong. Nỏ được cho là tình trạng xoắn cuống mạch. Trong tổng quan hối cứu đánh giá siêu âm ở những bệnh nhân bị xoắn phần phụ được thảo luận ở trên, “dấu hiệu xoáy nước” được quan sát thấy ở 139/153 (91 %) bệnh nhân bị xoắn [ 50 1. Hai series nhô horn phát hiện dấu hiệu nảy có độ nhạy 90% hoặc cao hơn để chẩn đoán xoắn [59,60].

Độ nhạy của siêu âm được báo cáo đề chần đoản xoan buồng trứng dao động từ 46 đến 75 % [ 49,61 1. Trong một series 63 bệnh nhân nghi ngờ bị xoắn, các dấu hiệu trên siêu âm có độ nhạy cao nhất là phù nề buồng trứng (độ nhạy 85.1% và độ đặc hiệu 18.8%). lưu lượng máu buồng trứng bất thường (85.1 và 37.5%), và phì đại tương đối của buồng trứng hai bên (85.1 và 18.8%.) [ 61 ]. Độ đặc hiệu 100% đạt được bằng cách kết hợp > 2 dấu hiệu, mặc dù độ nhạy cao nhất xấp xỉ 55% khi kết hợp > 2 dấu hiệu.
Các chẩn đoán hình ảnh khác – Chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính vùng chậu không được chỉ định thường quy đề đánh giá xoắn phần phụ. Nếu các chẩn đoán hình ảnh này được thực hiện ban đầu, các dấu hiệu sỗ tương tự như siêu âm và có thể bao gồm buồng trứng to ra. phù nề ở một vị trí bất thưởng vả. nếu có tiêm thuốc tương phân, các mạch máu buồng trứng cuộn lại biểu hiện ban dấu hiệu “xoáy nước” [ 62- 67 1, và thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh khác cùng với siêu âm cỏ thề không cần thiết [ 68 Ị.

8. Đánh giá chẩn đoán

Hình ảnh khung chậu, tốt nhất là siêu âm vùng chậu, là nền tảng để đánh giá ở những bệnh nhân nghi ngờ bị xoắn buồng trứng. HCG và công thức máu toàn bộ cùng được
thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. (See ‘Clinical findings above and ‘Imaging studies above and ‘Differential diagnosis below.)

9. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt xoắn buồng trứng bao gồm các tính trạng khác có đau cap tinh vùng chậu và / hoặc khối ở phần phụ và bao gồm chửa ngoài tử cung, nang buồng trứng vờ, áp xe buồng trứng-ống dẫn trứng và viêm ruột thừa.

• Chửa ngoài tử cung – ở bệnh nhân đau phần phụ có / không cỏ khối ở phần phụ. hCG huyết thanh ể phân biệt hai thực thể lâm sàng này. nhưng chúng thường không được thực hiện [ 71]. (See “Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis”and “Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation”.)

Chẩn đoán phân biệt cũng bao gồm các tính trạng khác, bao gồm u hoặc nang buồng trứng không bị xoắn, lạc nội mạc tử cung hoặc u cơ trơn tử cung thoái hóa. (See “Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women”and “Chronic pelvic pain in nonpregnant adult females: Causes”.)

10. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định xoắn buồng trứng được đưa ra khi nhìn thấy trực tiếp buồng trứng bị quay tại thời điểm đánh giá phẫu thuật. (See ‘Surgical evaluation below.)

Cố thể đưa ra chẩn đoán xoăn giả định với mức độ khá tin cậy khi có đau vùng chậu cắp tình: hình ảnh cho thấy một khối ở phần phụ phù hợp với tính trạng xoắn (đặc biệt nếu gây đau khi siêu âm khảo sát phần phụ bằng đầu dỏ âm dạo): và sau khi loại trừ thai ngoài tử cung, áp xe buồng trứng-ống dẫn trứng và viêm ruột thừa. Các dấu hiệu khác, như buồn nôn, sốt và đau vùng chậu khi khảm, hỗ trợ thêm cho chẩn đoán. (See ‘Clinical presentation above and ‘Ultrasound Above and ‘Differential diagnosis above.) Khó khăn trong chẩn đoán đã được minh họa trong một series 115 trưởng hợp xoắn phần phụ cho thảy chẩn đoán chính xác trước phẫu thuật chi được đưa ra ở 38% bệnh nhân [72].

11. Đánh giá phẫu thuật

Mục tiêu đánh giá phẫu thuật là xác nhận linh trạng xoắn và đánh giá khả năng sống của buồng trứng.

• Nội soi ổ bụng trường được sir dụng, và hầu hết các phẫu thuật viên đều ghi lại những phát hiện bằng ánh chụp phần phụ. Đánh giá phẫu thuật nên được thực hiện bởi một bác sĩ phụ khoa hoặc một bác sĩ phẫu thuật tổng quát có kinh nghiệm trong việc tháo xoắn và báo tồn buồng trứng. (See “Approach to the patient with an adnexal mass”, section on ‘Evaluation for malignancy’.)
• Buồng trứng bị xoắn nên được coi là có khả năng sống vi rất hiếm khi buồng trứng bị hoại từ; đại đa số các buồng trứng bị xoắn có the và nên được cứu vãn (trừ khi nghi ngờ ác tính). Tuy nhiên, không có phương pháp trong khi mồ nào có hiệu quá cao để xác định khả năng sống của buồng trứng ở những bệnh nhãn bị xoắn buồng trứng.
• Buồng trứng sẫm màu và to ra, có hoặc không có tổn thương xuất huyết, rất có thể vẫn còn sống ; tình trạng này thường do tắc nghẽn mạch máu và bạch huyết chứ không phái do hoại tử ( ĨS1 picture And EO picture 2). Theo quan điểm của chúng tôi, tốt nhất là cố gắng bảo tồn buồng trứng và ống dẫn trứng với sự thừa nhận rằng đôi khi buồng trứng và ống dẫn trứng sè không thể sống được và sè teo đi hoặc sau đó cần phải cắt bò.

Theo truyền thống, buồng trứng có tình trạng máy được cho là không thể sống được, nhưng nhiều nghiên cứu phát hiện rằng nhiều bệnh nhãn (ngày cá những ng trời có buồng trứng máu xanh lam hoặc đen) vẫn giữ được chức năng buồng trứng sau khi tháo xoắn [ 15,73-801. Trong các nghiên cứu có siêu âm theo dõi, tỷ lệ phát triển nang noãn sau khi tháo xoắn là 80% hoặc cao hơn [ 66,77,79.801. Một lời giải thích khả thi về khả năng sống của mô buồng trứng, dựa trên dữ liệu của chuột, đó là có thề không tắt toàn bộ động mạch ở buồng trứng bị xoắn mặc dù tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch huyết [81].

Hiếm khi, buồng trứng hoặc ống dẫn trứng bị hoại tử tại thời điểm phẫu thuật. Khi quan sát kị hình ảnh đại thể của buồng trứng hoặc ống dẫn trứng bị hoại tử bao gồm một cấu trúc sền sệt hoặc có ranh giới không rõ ràng, “vờ ra” khi thao tác.

Các cách tiếp cận khách và được đề xuất để đánh giá xe liệu còn hiện tượng tưới máu buồng trứng hay không. Một kỹ thuật là tách hai mảnh buồng trứng, trong đó buồng trứng đa được tháo xoắn và vòi buồng trứng bị tách ra [82]; chúng tôi sử dụng kỹ thuật này trong trường hợp buồng trứng phù nề to mà không chửa nang trên siêu âm. Trong thực hành, chúng tôi rạch bằng dụng cụ nội soi ổ bụng có gắn đầu kim “có móc hình chữ L” vào dụng cụ phẫu thuật diện. Phương pháp này cho phép quan sát xem cỏ máu cháy tại vết rạch hay không. Ngoài ra, cỏ một tác dụng điều trị tiềm năng bàng cách làm giảm áp lực tăng lên do tắc nghẽn bạch huyết và tĩnh mạch (B picture 3) [82,83].

Một cách tiếp cận khác đã được báo cáo là tiêm fluorescein vào tĩnh mạch trong khi phẫu thuật, sau đỏ quan sát trực tiếp buồng trứng bị ảnh hưởng dưới ánh sáng cực tím [84]. Tuy nhiên, cách làm này cần thiết bị chuyên dụng và hiệu quả của nó vẫn chưa được kiểm chứng.

12. Quản lý

(algorithm 1)
Bệnh nhân tiền mãn kinh với buồng trứng có khả năng sống, không ác tính: Tháo xoắn Nền tảng điều trị xoắn buồng trứng ở bệnh nhân tiền mãn kinh là phẫu thuật tháo xoắn nhanh chóng để bảo tồn chức năng buồng trứng, khi có thể [74-78].

• Buồng trứng bị xoắn cơ thể và nên được cứu vãn bắt cử khi nào có thể và cắt bộ chỉ nên dành cho những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý ác tinh. (See ‘Surgical evaluation above and ‘Other patients: Salpingo-oophorectomies.)
• Tháo xoắn bao gồm tháo xoắn buồng trứng vả bất kỳ cấu trúc bị xoắn nào khác. Trong quá trình nội soi ổ bụng, điều này có thể được thực hiện với một que thảm dầu từ hoặc một dụng cụ kẹp không gây tổn thương. Nếu thực hiện phẫu thuật mỡ bụng, buồng trứng có thể được tháo xoắn bằng tay.
• Cắt nang thường được thực hiện ngoài việc tháo xoắn nếu có một khối lành tính. Nếu không thể cắt năng dược vị phù nề xung quanh và lo ngại rằng việc bóc tách có thể làm tổn hại thêm tình trạng tưới máu mạch máu. nang này có thể được dẫn lưu và cắt nang dược thực hiện sau đó. Khái niệm nảy (tức là. một thủ thuật hai giai đoạn) cung cắp thời gian để giảm phù nề và tái tưới máu xảy ra. do đỏ tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách thành nang buồng trứng khỏi vỏ buồng trứng bình thường.

Như đã thảo luận ở trên, sau thảo xoắn, có khả năng chức năng buồng trứng vẫn tiếp tục (see ’Surgical evaluation*above). Trong lịch sử. người ta tin rằng bảo tồn buồng trứng có thể dẫn đến các tác dụng bất lợi (ví dụ: xuất huyết, viêm phúc mạc do mô hoại tư. hình thành dinh) vả phục hồi giải phẫu bệnh thưởng thông qua việc tháo xoắn có thể đánh bật cục máu đông trong tĩnh mạch buồng trứng và dần đen tắc mạch [ 85]. Tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ tháo xoắn không liên quan đến những biến chứng này [86,87]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 89.000 bệnh nhân bị xoắn buồng trứng, trong sổ có 20.597 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn buồng trứng, tháo xoắn (có hoặc không dẫn lưu nang, cát nặng và / hoặc cố định buồng trứng) so với cắt buồng trứng có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tương tự (0,2 so với 0,3% ) và nhiễm trùng huyết (0,4 so với 0,3 %) và có liên quan đến nguy cơ các biển chứng chu phẫu khác thấp hơn (10,0 so với 13,6 %, tỷ lệ chênh 0,7, KTC 95% 0,6-0,8) [87].

Mặc dù lợi ích của việc bảo tồn buồng trứng có vẻ lớn hơn những nguy cơ trên lý thuyết, nhưng có thế xảy ra tổn thương phần phụ do thiếu máu cục bộ không thể phục hồi và có thế dần don nhiễm trùng nếu buồng trứng thực sự bị hoại tử được giữ lại.

Chăm sóc hậu phẫu – Chăm sóc hậu phẫu và hướng dẫn sau khi tháo xoắn phái bao gồm theo dõi các dấu hiệu của viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng huyết (sốt. đau bụng dữ dội hơn. các dấu hiệu phúc mạc. huyết động không ổn định). Biến chứng hiếm gặp này đã được báo cáo ở bệnh nhân mang thai trải qua phẫu thuật mỡ bụng và thảo xoắn buồng trứng quá kích với sự tái tưới máu của phần phụ bị xoăn được quan sát trong khi mổ [ 13 ]. Mổ lại vì viêm phúc mạc hai ngày sau mổ cho thấy bằng chứng rõ ràng buồng trứng bị hoại từ. (See ‘Natural history above.)

Các bệnh nhãn khác: cắt buồng trứng-ống dẫn trứng – cắt buồng trứng-ống dẫn trứng được chỉ định trong các bệnh cảnh lâm sàng sau:

• Buồng trứng không thể sống – Buồng trứng không thể sống được mà bị hoại tử rỏ ràng/ sền sệt với mắt tất cả các cấu trúc giải phẫu bình thường cần phải cắt bó. (See ‘Surgical evaluation above.)
• Nghi ngờ bệnh lý ác tính – cần phải cắt bỏ buồng trứng-ống dẫn trứng nếu nghi ngờ ung thư buồng trứng hoặc ống dẫn trứng.

Đánh giá bệnh ác tính thưởng phụ thuộc một phần vào việc định lượng các dấu ấn ung thư trong huyết thanh và các dấu hiệu trên siêu âm vùng chậu nối tiếp. Những kết quả này thường không có sần cho những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp, vì vậy quyết định về việc cắt buồng trứng-ống dẫn trứng phải được đưa ra dựa trên thông tin có sẵn và sinh thiết tức thì. nếu được thực hiện. Đánh giả và quân lý khối ở phần phụ nếu nghi ngờ ảc tinh được thảo luận chi tiết ớ chủ đề riêng. (See “Approach to the patient with an adnexal mass”, section on ‘Evaluation for malignancy and “Ultrasound differentiation of benign versus malignant adnexal masses”and “Management of an adnexal mass”.) tinh. Phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng-ống dẫn trứng hai bên chi dược chỉ định nếu nghi ngờ ác tính. (See ’Ovarian mass above.)

Trong khi phẫu thuật, nên tháo xoắn buồng trứng để quan sát rõ hơn khối ở buồng trứng và cho phép xác định rõ hơn dây chằng treo buồng trứng và vị trí của niệu quản để tránh các biến chứng phẫu thuật. Buồng trứng sau đó được cắt bó theo cách thông thường (see “Oophorectomy and ovarian cystectomy”).

13. Phòng ngừa tái phát

Vai trò của ức chế buồng trứng bằng thuốc tránh thai đường uống hoặc cố định buồng trứng đe phòng ngừa các biến cố xoắn tái phát vần chưa chắc chấn [28.88-91].

• Ức chế nang buồng trứng – Thuốc tránh thai estrogen-progestin liều thấp (chế phẩm chứa < 50mcg estrogen) cơ thể đực dùng để ngăn chặn hình thành các nang buồng trứng mới ở những bệnh nhân sau khi đã có kinh nguyệt lần đầu tiên mà không có chống chỉ định với viên thuốc tránh thai dạng kết hợp. Trong khi thuốc tránh thai đường uống liều cao (> 50mcg estrogen) dẫn đến ít Rụng trứng và nặng hơn so với chế phẩm liều thấp [ 92-961, chúng có liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối và do đó không được sử dụng. (See “Management of an adnexal mass”, section on ‘Clinical scenarios for ovarian masses and “Combined estrogen¬progestin contraception: Side effects and health concerns”.)
• Cố định buồng trứng – cố định buồng trứng một bên hoặc hai bên sau khi tháo xoắn buồng trứng cùng già được sử dụng để phòng ngừa tái phát, mặc dù không có dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của phương pháp này và các nghiên cứu về khả năng sinh sản theo dồi lâu dài chưa được thực hiện [ 97-100 1. (See ‘Fetuses Below.)

Trong thực hành, chúng tôi thực hiện cố định buồng trứng cho những bệnh nhân yêu cầu hoặc trước đó đã trải qua phẫu thuật cắt buồng trứng và do đó chỉ còn lại một buồng trứng.

Có thể xảy ra xoắn buồng trứng hai bên không đồng bộ, khiếnbệnh nhân mất cơ quan sinh san. cố định buồng trứng có thể được thực hiện tại thời điểm cắt bỏ buồng trứng đã chết hoặc bát kỷ lúc nào sau đỏ.

Thủ thuật có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng, và chúng tôi thường làm ngắn dây chằng tử cung-buồng trứng; hoặc nếu buồng trứng to ra nhiều mà không có khối riêng biệt (tại thời điểm xảy ra biến cố xoắn) thỉ cỏ thề khâu nó vào dây chằng tử cung-cùng ( picture 4) [101]. Thủ thuật này tương tự như chuyền vị trí buồng trứng trước khi xạ trị vùng chậu, nhưng trong trường hợp cố định buồng trứng sau khi tháo xoắn, buồng trứng không cần phải di chuyển đến vị trí gần đầu hơn. Điều này được thảo luận chi tiết ờ chủ đề khác. (See “Ovarian transposition before pelvic radiation”, section on ‘Procedure’.)

14. Cân nhắc đặc biệt

14.1 Xoắn phần phụ có’ các quần thể khác

Thai nhi – Các khối buồng trứng ở thai nhi đói khi được phát hiện trên siêu âm trước sinh và được theo dõi bằng siêu âm nối tiếp, và có thể xây ra xoắn buồng trứng trong tử cung. Trong một series 66 thai nhi bị nang buồng trứng được theo dõi bằng siêu âm nối tiếp. 12 (18%) phát triển các thay đổi trên hình ánh siêu âm phù hợp với xoắn buồng trứng khi vẫn còn trong tử cung [22].

Nếu bị xoắn, buồng trứng có thể bị hoại từ và phát triển thành một khối tồn tại dai dẳng bị vôi hóa hoặc tái hấp thụ. Chọc dò nang buồng trứng trước sinh được cho là có nguy cơ gây xoắn đà được mô tả. những điều này còn gây tranh cãi [102]. Nên tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa y học mẹ-bào thai. (See “Ovarian cysts in infants, children, and adolescents”.)

Bệnh Nhân nhi – Xoắn chiếm 20 đến 30 % các ca phẫu thuật buồng trứng ở bệnh nhân nhi [20.103].

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ – Trong hầu hết các trưởng hợp, nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đà được quan sát thấy trên siêu âm trước sinh và đang được theo dõi bằng siêu âm nối tiếp để theo dõi sự phát triển của năng hoặc sự hiện diện của xuất huyết [21] (sec ‘Fetuses Above). Một series 30 trẻ sơ sinh có nang buồng trứng được chẩn đoán trước sinh cần tồn tại sau khi sinh phát hiện thấy 30 đến 40% cần can thiệp phẫu thuật do xoắn ở những tuần đầu tiên sau khi sinh [ 21 1. Đánh giá và quản lý chu