Đánh giá đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ trưởng thành không mang thai

Bài viết Đánh giá đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ trưởng thành không mang thai được biên dịch bởi Bs.Vũ Tài.

1. Giới thiệu

Đau vùng chậu cấp tính thường được định nghĩa là đau bụng dưới hoặc vùng chậu kéo dài dưới ba tháng. Hơn 1/3 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản sẽ bị đau vùng chậu không liên quan đến kinh nguyệt vào một thời điểm nào đó. Trong khi hầu hết các đau vùng chậu cấp tính là do rối loạn sinh sản, tiết niệu hoặc đường tiêu hóa, các bất thường của cơ xương, mạch máu và thần kinh cũng có thể góp phần. Loại trừ mang thai là một bước cực kỳ quan trọng, vì nguyên nhân và quản lý đau vùng chậu ở phụ nữ mang thai có sự khác biệt đáng kể; phụ nữ được chẩn đoán có thai được chuyển đến cần phải đánh giá ngay lập tức. Đau vùng chậu thường xảy ra cùng với đau bụng và có thể là một thách thức vì cần phải xem xét một loạt các tình trạng có thể xảy ra.

Chủ đề này trình bày một khung sườn để đánh giá phụ nữ trưởng thành không mang thai bị đau vùng chậu cấp tính, nhấn mạnh vào các tình trạng phụ khoa.

Các chủ đề liên quan cho phụ nữ trưởng thành được đề cập riêng bao gồm:

  • (See “Evaluation of the adult with abdominal pain”.)
  • (See “Approach to acute abdominal pain in pregnant and postpartum women”.)
  • (See “Chronic pelvic pain in adult females: Evaluation”.)

Các chủ đề liên quan cho bệnh nhân nhi khoa và thanh thiếu niên bao gồm:

  • (See “Causes of acute abdominal pain in children and adolescents”.)
  • (See “Emergency evaluation of the child with acute abdominal pain”.)
  • (See “Evaluation of acute pelvic pain in the adolescent female”.)

2. Định nghĩa

Đau vùng chậu cấp tính là một triệu chứng không đặc hiệu thường được định nghĩa là đau vùng bụng dưới hoặc vùng chậu kéo dài dưới ba tháng. Đau có thể lan tỏa hoặc khu trú và trong một số trường hợp, bao gồm cả đau cơ xương khớp và đau lưng dưới. Đau có thể dữ dội hoặc âm ỉ, khu trú hoặc lan tỏa, và từng cơn hoặc liên tục. Thường gặp nhất, nguyên nhân là do một số bệnh lý vùng chậu, bao gồm bệnh của hệ tiết niệu, tiêu hóa và phụ khoa. Một bệnh nhân có thể đồng thời bị đau cả vùng chậu và bụng hoặc đau bắt đầu từ một vị trí sau đó lan sang một vị trí khác. Điều quan trọng là một bệnh nhân bị đau vùng chậu mãn tính, đã biết hoặc chưa rõ nguyên nhân, có thể có biểu hiện cấp tính phát sinh từ cơn đau mới hoặc cơn đau kịch phát có liên quan đến tình trạng mãn tính. (See “Chronic pelvic pain in nonpregnant adult females: Causes”.)

Đau chỉ khu trú ở vùng bụng trên hoặc giữa, lưng dưới và mô tiết niệu sinh dục ngoài (ví dụ: âm hộ, trực tràng) không được coi là đau vùng chậu. Thông tin về các chủ đề này được trình bày riêng:

  • (See “Evaluation of the adult with abdominal pain”.)
  • (See “Causes of abdominal pain in adults”.)
  • (See “Evaluation of low back pain in adults”.)
  • (See “Clinical manifestations and diagnosis of vulvodynia (vulvar pain of unknown cause)”.
  • (See “Vulvar lesions: Diagnostic evaluation”.)
  • (See “Evaluation and management of female lower genital tract trauma”.)
  • (See “Female sexual pain: Differential diagnosis”.)
  • (See “Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis”.)

3. Nguyên nhân

Đe dọa tính mạng – Các tình trạng thường gặp có khả năng đe dọa tính mạng phải được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng. Bao gồm (B table 1).

Phụ khoa – Các tình trạng phụ khoa thường mại bao gồm chửa ngoài tử cung, nang buồng trứng vỡ (bất kỳ loại nào), xoắn buồng trứng, bệnh viêm vùng chậu (PID), áp xe buồng trứng-ống dẫn trứng (TOA) và vỡ tử’ cung (hiếm gặp ở phụ nữ không mang thai) [ j&J.

Chửa ngoài tử cung và nang buồng trứng nếu bị vỡ có thể dẫn đến xuất huyết trong ổ bụng không kiểm soát được. Xoắn buồng trứng cần được chẩn đoán và xử trí nhanh chóng để bảo tồn chức năng buồng trứng [2], Cả P1D và biểu hiện nặng của nó, TOA, đều có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết cấp tính và hiếm muộn lâu dài [ 3J. Vỡ tử cung có thể xảy ra ở phụ nữ không mang thai, nhưng hiếm gặp [4,5]

Thông tin chi tiết về việc đánh giá từng tình trạng này được trình bày ở chủ đề riêng:

  • (See “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”.)
  • (See “Evaluation and management of ruptured ovarian cyst”.)
  • (See “Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis”.)
  • (See “Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess”.)
  • Tiêu hóa – Các chẩn đoán thường gặp bao gồm viêm ruột thừa và viêm túi thừa. Cả hai đều có thể gây thủng ruột và dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
  • (See “Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis”.)
  • (See “Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults”.)
  • Tiết niệu – Tắc nghẽn niệu quản (ví dụ, do sỏi thận hoặc phẫu thuật) và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (UTIs) có thể dẫn đến tổn thương thận (cả hai) và nhiễm khuẩn huyết (UTI phức tạp) nếu không được chẩn đoán và điều trị.
  • (See “Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis”.)
  • (See “Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults”.)

Thường gặp – Khung chậu nữ chứa tử cung, buồng trứng và ống dẫn trứng, âm đạo, bàng quang và niệu quản, đại tràng sigma và trực tràng, cũng như các cấu trúc mạch máu, thần kinh và cơ xương hỗ trợ (3 figure 1 and B figure 2 and ẸỹỊ figure 3 and B figure 4). Trong khi đau vùng chậu cấp tính là một triệu chứng biểu hiện của nhiều rối loạn phụ khoa, tiêu hóa và đường tiết niệu phổ biến, các nguyên nhân thường gặp gây đau vùng chậu cấp tính cũng bao gồm hệ cơ xương, mạch máu và thần kinh.

Đau có thể do nhiễm trùng và / hoặc tình trạng viêm; thiếu máu cục bộ hoặc căng giãn tạng; hoặc rò rỉ mủ, máu, phần, hoặc các chất khác vào vùng chậu. Đau tạng do các dây thần kinh hướng tâm chi phối cơ quan sinh sản xuất phát từ’ các đoạn tủy sống mà cùng chi phối các tạng vùng chậu khác bao gồm ruột thừa, đoạn dưới hồi tràng, đại tràng, bàng quang và niệu quản. Tương tự, sự giao thoa tín hiệu thần kinh xảy ra giữa hệ thống tạng (nội tạng) và bản thể (cơ / cân) sao cho cảm giác đau từ’ các cấu trúc cân cơ được chuyển sang nội tạng và ngược lại. Những yếu tố sinh lý này làm cho việc chẩn đoán lâm sàng chính xác ở phụ nữ trưởng thành có biểu hiện đau vùng chậu cấp tính trở nên khó khăn. Bởi nhiều hệ thống cơ quan góp phần và chứa trong khung chậu, do đó, ban đầu cần phát triển một chẩn đoán phân biệt rộng ở những bệnh nhân này. (See “Causes of abdominal pain in adults”, section on ‘Pathophysiology of abdominal pain’.)

  • Một loạt các nguyên nhân tiềm tàng gây đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ trưởng thành, theo hệ thống cơ quan, được trình bày trong bảng (@ table 2).
  • Cả tuổi và tình trạng sinh sản của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến khả năng các nguyên nhân khác nhau gây đau vùng chậu cấp tính (@ table 3).
  • Đau vùng chậu cấp tính có thể kết hợp với đau bụng do nhiều nguyên nhân khác nhau (B table 4A-D).

Khác – Xem xét các nguyên nhân nội khoa hiếm gặp và ít gặp hơn nếu các nguyên nhân thường gặp đã được loại trừ và bệnh nhân vẫn tiếp tục đau (§ table 5).

4. Loại trừ các rối loạn đe dọa tính mạng

Đánh giá sơ bộ nhanh – Mục tiêu đánh giá sơ bộ là xác định những bệnh nhân cần điều trị cấp cứu hoặc khẩn cấp cho (các) tình trạng có khả năng gây đau ( B table 1). Đồng thời, chúng tôi đưa ra một đánh giá tổng thể chung, xác định bất kỳ dấu hiệu sinh tồn bất thường nào, thu thập bệnh sử lâm sàng có trọng tâm và thực hiện khám thực thể có giới hạn (í algorithm 1). Các dấu hiệu khi khám thực thể gây lo ngại bao gồm các dấu hiệu sinh tồn không ổn định, dấu hiệu phúc mạc hoặc nghi ngờ bệnh lý đe dọa tính mạng (ví dụ, chửa ngoài tử cung, thủng ruột).

Chúng tôi thực hiện cách tiếp cận sau:

  • Thu thập bệnh sử có trọng tâm – Ngoài các câu hỏi liên quan đến khởi phát và tính chất cơn đau của bệnh nhân, chúng tôi còn hỏi về ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng, các tình trạng y tế khác (bao gồm cả mang thai hoặc sinh đẻ), bất kỳ cuộc phẫu thuật gần đây, thuốc và dị ứng. (See “Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department”, section on ‘History’.)
  • Đánh giá khả năng mang thai – Chúng tôi thực hiện thử thai ở bất kỳ bệnh nhân nào có khả năng mang thai. Vì khó có thể đánh giá cảm tuổi và tình trạng nội tiết tố trong trường hợp cấp cứu, chúng tôi thực hiện thử thai ở hầu hết các bệnh nhân, ngoại trừ những người rõ ràng hiện tại đang mang thai, trước tuổi dậy thì hoặc những người được biết là không có tử cung. Xác định tình trạng mang thai là bước đầu tiên cực kỳ quan trọng khi quản lý phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cho phép chẩn đoán nhanh các tình trạng cần đánh giá và phân loại nhanh chóng. Ví dụ, trong số những phụ nữ bị đau vùng chậu hoặc chảy máu âm đạo (hoặc cả hai) trong ba tháng đầu của thai kỳ đến khoa cấp cún, có tới 18% sẽ là chửa ngoài tử cung [ 6 ]. (See “Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy”, section on ’Diagnosis’.)
  • Đánh giá tình trạng huyết động – Chúng tôi thu thập các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm cả nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn tư thế đứng, ở tất cả phụ nữ. Phụ nữ có huyết động không ổn định được hồi sức cấp cứu ngay lập tức. (See “Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient”, section on ‘Resuscitation and transfusion’.)
  • Thực hiện khám thực thể ngắn gọn – Chúng tôi thực hiện khám bụng để đánh giá các dấu hiệu phúc mạc, vị trí đau và các khối có thể sờ thấy. Sờ đáy tử cung qua thành bụng có thể xác định thai kỳ tiến triển, điều này có thể đặc biệt hữu ích ở những nơi test thử thai không có sẵn (B figure 5). Tiếp theo, chúng tôi thực hiện khám vùng chậu bao gồm kiểm tra trực quan cơ quan sinh dục ngoài, khám âm đạo và cổ tử cung bằng mỏ vịt, đồng thời khám tử cung và các cấu trúc phần phụ bằng hai tay. Tuy nhiên, đối với những phụ nữ có thể mang thai và huyết động ổn định, chúng tôi trì hoãn khám trong âm đạo bằng ngón tay cho đến khi đã chắc chắn loại trừ tình trạng mang thai hoặc siêu âm cung cấp thông tin về thai kỳ như vị trí của nhau thai (ví dụ: loại trừ nhau tiền đạo và mạch máu tiền đạo). Đối với những phụ nữ có huyết động không ổn định hoặc nghi ngờ có tình trạng nguy kịch, như chảy máu trong phúc mạc do bất kỳ nguyên nhân nào, có thể trì hoãn khám thực thể để thực hiện chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức, thường với siêu âm đánh giá nhanh (xem dấu chấm tròn to bên dưới).
  • Thực hiện siêu âm đánh giá nhanh – Đánh giá có trọng điểm bằng siêu âm trong chấn thương (FAST) có thể đánh giá nhanh tình trạng dịch và máu trong ổ bụng (ngay cả ở những bệnh nhân không bị chấn thương) [ 7,8 1. Những người được đào tạo về kỹ thuật siêu âm cũng có thể đánh giá thai trong tử cung và khối ở phần phụ. Đánh giá chi tiết hơn về tử cung và phần phụ thường cần siêu âm qua ngả âm đạo. Trong khi đó, có một chút dịch ở vùng chậu có thể là do rụng trứng, lượng dịch lớn hơn thường không phải do rụng trứng và cần xem xét loại và nguồn dịch (ví dụ: máu, nước tiểu, mủ). (See “Emergency ultrasound ỉn adults with abdominal and thoracic trauma”, section on ‘Abdominal examination and “Indications for bedside ultrasonography in the critically-ill adult patient”.)
  • Thực hiện xét nghiệm máu cấp cứu – Chúng tôi yêu cầu công thức máu toàn bộ khẩn cấp (CBC) và nhóm máu và đối ứng chéo cho những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết hoặc những người có khả năng sẽ phải điều trị. Đối với những bệnh nhân bị chảy máu nhiều hoặc huyết động không ổn định do nhiễm khuẩn huyết, chấn thương hoặc các nguyên nhân khác, nồng độ fibrinogen và bảng xét nghiệm đông máu được yêu cầu để đánh giá đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Đối với những phụ nữ nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết có dấu hiệu huyết động không ổn định và nhiễm trùng, chúng tôi yêu cầu CBC và % các loại bạch cầu, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm chức năng gan, nghiên cứu đông máu bao gồm nồng độ D-dimer và cấy máu ngoại vi.
  • (See “Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis”.)
  • (See “Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults”.)

Quản lý – Phụ nữ được chẩn đoán hoặc nghi ngờ có một tình trạng đe dọa tính mạng ( 3 table 1) cần được ổn định và nhanh chóng chuyển đến cơ sở y tế có đội ngũ nhân viên và nguồn lực để điều trị bệnh nhân một cách thích hợp. Phụ nữ bị chấn thương thực sự được đánh giá và điều trị như vậy. Phụ nữ có huyết động không ổn định và / hoặc các dấu hiệu phúc mạc gợi ý cấp cứu ngoại khoa (ví dụ, viêm ruột thừa, thủng ruột, xuất huyết trong phúc mạc và / hoặc xoắn buồng trứng) được chuyển đến cơ sở y tế thích hợp ngay lập tức để đánh giá phẫu thuật. Các cấp cứu đe dọa tính mạng liên quan đến thai kỳ, như nhau bong non hoặc vỡ tử cung, cũng cần được chuyển đến cơ sở y tế thích hợp ngay lập tức.
May mắn thay, trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân sẽ không gặp vấn đề nguy hiểm hoặc đe dọa đến tính mạng. Hỏi bệnh sử sơ bộ và khám thực thể nhanh chóng có thể không đưa ra được chẩn đoán chắc chắn. Trong trường hợp này, sau đó bệnh nhân sẽ được tiến hành đánh giá ban đầu đầy đủ về các tình trạng thường gặp. (See ‘Initial evaluation for common conditions below.)

5. Đánh giá ban đầu các tình trạng thường gặp

Thách thức – Mục tiêu của đánh giá thường quy là xác định (các) nguồn có khả năng nhất gây ra triệu chứng. Quá trình này thường khó khăn vì có nhiều hệ thống cơ quan có thể gây đau vùng chậu, chẩn đoán phân biệt bị ảnh hưởng bởi tuổi và tình trạng sinh sản của bệnh nhân, các bệnh thường gặp có thể biểu hiện theo những cách không phổ biến, có thể có ở nhiều bệnh hoặc một dấu hiệu cụ thể có thể không hoàn toàn giải thích cho biểu hiện của bệnh nhân. Ví dụ, đái mủ có thể xảy ra trong viêm ruột thừa và không phải tất cả các nang buồng trứng đều có triệu chứng [ 9 Ị. Trong một số bệnh, như lạc nội mạc tử cung, tiền sử của bệnh nhân, bao gồm cả điều trị trước đây và hiện tại, có thể rất quan trọng để định hướng chẩn đoán và cách tiếp cận điều trị.

Ban đầu, chúng tôi đánh giá song song cả nguyên nhân gây đau từ phụ khoa và trong ổ bụng, đặc biệt nếu bệnh sử và khám thực thể ban đầu không giúp định hướng rõ ràng (&>algorithm 1). Các phát hiện và kết quả xét nghiệm được xem xét và diễn giải trong bối cảnh biểu hiện của từng bệnh nhân. Tổng hợp bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm chẩn đoán giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đoán ra căn nguyên gây đau vùng chậu.
Bệnh sử – Chúng tôi hỏi về vị trí đau, đặc điểm, các triệu chứng liên quan như sốt và chảy máu âm đạo, và các vấn đề y tế chung nhằm cố gắng xác định (các) nguyên nhân có khả năng gây ra các triệu chứng của bệnh nhân.

  • Vị trí đau – Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân mô tả vị trí đau của cô ấy và vị trí đó có thể đã thay đổi theo thời gian như thế nào.
  • Đau vùng chậu một bên có thể liên quan đến bệnh lý ở buồng trứng hoặc ống dẫn trứng. Đau một bên cũng được quan sát thấy với sỏi niệu quản, đặc biệt nếu sỏi ở khúc nối niệu quản – bàng quang. Đau bên phải thường liên quan đến viêm ruột thừa trong khi đau bên trái thường liên quan đến viêm túi thừa và viêm đại tràng, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 40 tuổi.
  • Đau lan đến trực tràng có thể xảy ra khi dịch hoặc máu đọng ở cùng đồ hoặc lạc nội mạc tử cung ở trực tràng – âm đạo.
  • Đau vùng chậu trung tâm được quan sát thấy với các rối loạn của tử cung, cả hai phần phụ hoặc bàng quang.
  • Đau lan tỏa có thể xảy ra với viêm phúc mạc do xuất huyết trong ổ bụng hoặc nhiễm trùng hoặc với bệnh lý ở hai bên hoặc trung tâm như bệnh viêm vùng chậu (P1D).
  • Thời điểm khởi phát đau
  • Khởi phát đột ngột – Đau khởi phát đột ngột gợi ý bệnh lý cấp tính như xuất huyết trong vùng chậu, xoắn buồng trứng, sỏi tiết niệu hoặc nang buồng trứng vờ.
  • Khởi phát từ từ – Đau khởi phát từ từ thường gặp hon với các bệnh lý viêm hoặc nhiễm trùng như PID hoặc viêm ruột thừa.
  • Đặc điểm đau- Chúng tôi cũng hỏi bệnh nhân điều gì làm đau giảm hoặc tăng (ví dụ, các yếu tố tăng nặng và giảm nhẹ), đau có lan sang vị trí khác, đau đã xảy ra trước đó, thời điểm có liên quan đến hành kinh và đau có tính chất chu kỳ hay không. Ví dụ, đau cải thiện khi đi tiểu gợi ý hội chứng đau bàng quang, trong khi đau tăng lên khi đi tiểu gợi ý viêm bàng quang nhiễm tràng. Viêm một thừa thường bắt đầu với đau quanh rốn và di chuyển đến hố chậu phải. Đau liên quan đến bệnh viêm một, hội chứng đau bàng quang hoặc lạc nội mạc tử cung thường có các đặc điểm tương tự khi tái phát. Đau tăng liên quan đến những thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt có thể là Mittelschmerz (đau liên quan đến rụng trứng), đau bụng kinh (đau liên quan đến kinh nguyệt) hoặc lạc nội mạc tử cung.
  • Các triệu chứng liên quan – Là một phần của bệnh sử, chúng tôi cũng cố gắng tìm kiếm các triệu chứng hoặc bệnh ỉa khác có thể liên quan đến tình trạng đau của bệnh nhân. Chúng tôi thường hỏi về các tình trạng sau đây và sau đó đặt các câu hỏi tiếp theo theo chỉ dẫn của câu trả lời ban đầu.
  • Sốt và ớn lạnh thường gặp hơn khi có tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm, như P1D, viêm bàng quang có hoặc không có viêm thận-bể thận hoặc viêm túi thừa.
  • Buồn nôn và nôn thường đi kèm với bệnh lý đường tiêu hóa nhưng cũng có thể xảy ra trong bất kỳ cơn đau dữ dội nào hoặc bất kỳ cơn đau nào có nguồn gốc nội tạng như đau quặn niệu quản hoặc xoắn buồng trứng.
  • Tiểu buốt có thể xảy ra khi bị nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs), nhưng nếu đau xảy ra khi nước tiểu chạm vào âm hộ, nó có thể là dấu hiệu của các bệnh âm hộ và âm đạo như nhiễm herpes simplex, nhiễm nấm Candida âm hộ hoặc viêm âm đạo do vi khuẩn. Tăng số lần đi tiểu có thể xảy ra với nhiễm trùng đường tiết niệu, túi thừa niệu đạo và hội chứng đau bàng quang, tất cả đều có thể gây đau vùng chậu.
  • Các bệnh lý thường gặp có thể gây chảy máu âm đạo và đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ không mang thai bao gồm nang buồng trứng, nhiễm trùng nội mạc tử cung, thủng tử cung và chấn thương.
  • Chảy dịch âm đạo kèm theo đau vùng chậu cấp tính có thể là do nhiễm trùng, chấn thương vùng chậu (ví dụ: tấn công tình dục gây chấn thương) hoặc sót dị vật (ví dụ như sót gạc).
  • Táo bón hoặc tiêu chảy có thể xảy ra với bất kỳ bệnh lý đường tiêu hóa nào nhưng cũng có thể xảy ra trong trường hợp đau bụng kinh dữ dội.
  • Kỳ kinh cuối cùng và khả năng có thai – Trừ khi bệnh nhân trước tuổi hành kinh, chúng tôi hỏi tất cả bệnh nhân về ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng và khả năng mang thai (Suitable 6). Đối với những phụ nữ biết mình đang mang thai, chúng tôi hỏi về tuổi thai ước tính, ngày dự sinh, tiền sử sản khoa hiện tại và trước đó. sảy thai tự phát hoặc chửa ngoài tử cung trước đó làm tăng khả năng mắc các tình trạng tương ứng này [ 10,11]. Hiện tại đang điều trị hiếm muộn làm tăng nguy cơ quá kích buồng trứng, mang thai heterotopic và chửa ngoài từ cung [ 12 Ị. Tiền sử mổ lấy thai làm tăng khả năng vỡ tử cung.
  • Tiền sử tình dục – Tiền sử tình dục bao gồm quan hệ tình dục gần đây, tiền sử nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục trước đó, sử dụng biện pháp tránh thai và nguy cơ mang thai. Tất cả phụ nữ được phỏng vấn một cách riêng tư để cho phép tiết lộ thông tin
    nhạy cảm như tiền sử tình dục, phá thai gần đây, lạm dụng tình dục và mang thai. (See
    “Screening for sexually transmitted infections”, section on ‘Sexual history1.)
  • Tiền sử nội và ngoại khoa chung – Thu thập tiền sử của bất kì thủ thuật phụ khoa và phẫu thuật gần đây và bản chất của các thủ thuật này. Ví dụ, khởi phát đau vùng chậu ngay sau khi đưa các dụng cụ vào tử cung quan ngại về tình trạng nhiễm trùng hoặc thủng tử cung.
  • Thuốc và dị ứng – Như với bất kỳ đánh giá bệnh nhân nào, chúng tôi hỏi về các loại thuốc và tiền sử dị ứng của bệnh nhân, đặc biệt thuốc đã ngưng sử dụng hoặc mới dùng gần đây. Ví dụ, một phụ nữ gần đây mới bắt đầu dùng thuốc kháng cholinergic để điều trị tình trạng rò rỉ nước tiểu liên quan đến bàng quang tăng hoạt có thể xuất hiện bí tiểu và dẫn đến khởi phát đau vùng chậu [ 13 1. Chúng tôi cũng hỏi về việc sử dụng các chất cấm hoặc được kiểm soát. Bệnh nhân cai opioid hoặc nghiện ma túy có thể bị đau vùng chậu như là than phiền chính của họ.

Khám thực thể

Tổng quát – Khám thực thể tổng quát bao gồm đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá tổng quát và khám bụng. Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp hoặc bằng chứng bụng cấp tính có nhạy cảm đau dội ngược hoặc đề kháng thành bụng khi khám bụng có thể là dấu hiệu của một cấp cứu ngoại khoa, như chảy máu trong ổ bụng, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa hoặc xoắn buồng trứng và cần phải chuyển đến cơ sở y tế thích hợp ngay lập tức.

Nếu không có bằng chứng bụng cấp tính và các dấu hiệu sinh tồn không có gì đặc biệt, bước tiếp theo là đánh giá ngực, lưng và tứ chi của bệnh nhân. Khi các đánh giá này được hoàn thành, thực hiện khám vùng chậu. (See “The gynecologic history and pelvic examination”, section on ‘Pelvic examination’■)

Vùng chậu – Phụ nữ không mang thai bị đau vùng chậu cấp tính sẽ được khám vùng chậu bao gồm kiểm tra trực quan cơ quan sinh dục ngoài, khám âm đạo và cổ tử cung bằng mỏ vịt, khám tử cung và phần phụ bằng hai tay và khám trực tràng. (See “The gynecologic history and pelvic examination”, section on ‘Pelvic examination’.)
Kết quả khám có thể giúp định hướng chẩn đoán phân biệt. Ví dụ về các dấu hiệu bất thường được thảo luận trong các tổng quan chủ đề riêng biệt và đề xuất các chẩn đoán cụ thể bao gồm:

  • Cơ quan sinh dục ngoài – Mụn nước có thể do nhiễm herpes simplex, áp xe âm hộ hoặc tầng sinh môn (ví dụ: áp xe ống tuyến Bartholin) và có thể góp phần gây đau vùng chậu; màng trinh không lỗ thủng có thể thấy máu âm đạo bên dưới, và cắt âm vật ở nữ giới (cắt bao quy đầu) có thể góp phần gây nhiễm trùng đường tiết niệu [ 14 ]. Các tổn thương âm hộ gây đau có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc da liễu. Sa tử cung-âm đạo hoàn toàn có thể gây tiểu tiện không tự chủ và đau nhiều vùng chậu.
  • Khám âm đạo và cổ tử cung bằng mỏ vịt
  • Chảy dịch âm đạo hoặc cổ tử cung bất thường có thể gặp trong nhiều tình trạng khác nhau bao gồm viêm cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung, PID, viêm âm đạo hoặc sót dị vật trong âm đạo.
  • Chảy máu từ cổ tử cung có thể do sẩy thai không hoàn toàn, dọa sẩy hoặc hoàn toàn. (See “Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation”.)
  • Cổ tử cung mở gợi ý sảy thai không thể tránh khỏi hoặc không hoàn toàn nhưng không loại trừ chửa ngoài tử cung. (See “Pregnancy loss (miscarriage): Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation”.)
  • Khám tử’ cung và phần phụ hai bên bằng hai tay
  • Đau khi di dộng cổ tử’ cung thường phản ánh tình trạng viêm phúc mạc của đường sinh sản, như PID, nhưng cũng có thể phản ánh tình trạng kích thích của các cấu trúc lân cận (ví dụ, bàng quang, viêm bàng quang; ruột thừa, viêm ruột thừa) [ 15 Ị.
  • Tử cung to ra có thể phản ánh tình trạng có thai, u cơ trơn tử cung (u xơ tử cung) hoặc cả hai.
  • Các khối ở phần phụ một bên gây đau có thể là dấu hiệu của chửa ngoài tử cung, áp xe buồng trứng-ống dẫn trứng, nang buồng trứng hoặc xoắn buồng trứng. PID có thể gây đau phần phụ cả hai bên.
    Đau khi di động cổ tử cung, nhạy cảm đau tử cung và phần phụ đều gợi ý PID.
  • Khám trực tràng
  • Đau trực tràng có thể do trĩ có huyết khối, nút hậu môn, lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu ở ruột hoặc cùng đồ hoặc có thể thấy ở những người có máu vùng chậu.
  • Khối ở trực tràng có thể là một khối u ác tính hoặc lạc nội mạc tử cung trực tràng.
    Xét nghiệm cận lâm sàng – Lựa chọn xét nghiệm cận lâm sàng được hướng dẫn bởi những phát hiện từ bệnh sử và khám thực thể của bệnh nhân. Nhìn chung, chúng tôi thấy các xét nghiệm sau đây phù hợp với hầu hết phụ nữ:
  • Thử thai – Thử thai là bắt buộc đối với hầu hết các bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản có biểu hiện đau vùng chậu, bất kể tiền sử tình dục hoặc sử dụng biện pháp tránh thai được báo cáo. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm cắt bỏ tử cung đã được ghi nhận hoặc một phụ nữ được biết là đang mang thai.
  • Kết quả xét nghiệm dương tính cho biết hiện tại hoặc gần đây có thai trong tử cung hoặc ngoài tử cung hoặc hiếm gặp hơn là thai trứng hoặc ung thư.
  • Tống phân tích nước tiểu – Tổng phân tích nước tiểu được thực hiện trên một mẫu nước tiểu sạch. Những phát hiện quan trọng bao gồm:
  • Nitrat hoặc đái ra mủ có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiết niệu. Đái ra mủ nhẹ có thể thấy khi bị viêm ruột thừa.
  • Đái máu có thể là dấu hiệu của sỏi tiết niệu hoặc viêm bàng quang xuất huyết.
  • Tổng phân tích nước tiểu nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân mang thai bị đau vùng chậu, bất kể họ có các triệu chứng đường tiết niệu hay không, vì nhiễm trùng
    đường tiết niệu, bao gồm cả vi khuẩn niệu không triệu chứng, có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật đáng kể cho cả mẹ và thai nhi.
  • Xét nghiệm nước tiểu – Có thể phát hiện các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (ví dụ, nhiễm trùng cổ tử cung do chlamydia và bệnh lậu) từ các kháng nguyên trong nước tiểu. Các xét nghiệm này được thực hiện tốt nhất trên mẫu bệnh phẩm “bẩn” được tiểu ra lần đầu tiên thay vì mẫu bệnh phẩm sạch thông thường.
  • Xét nghiệm cổ tử cung – Chúng tôi xét nghiệm các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và triệu chứng của nhiễm trùng cổ tử cung và / hoặc vùng chậu để tìm bệnh lậu, chlamydia, trichomonas và viêm âm đạo do vi khuẩn. Ngoài ra, như đã mô tả ở trên, xét nghiệm nước tiểu có sẵn cho cả bệnh lậu và chlamydia. (See “Acute cervicitis”, section on ‘Laboratory evaluation’.)
  • Công thức máu toàn bộ
  • Bệnh nhân chảy máu ngoài hoặc trong nên được xét nghiệm công thức máu toàn bộ để tìm bằng chứng thiếu máu. Đối với những bệnh nhân bị chảy máu nhiều hoặc huyết động không ổn định do nhiễm khuẩn huyết, chấn thương hoặc các nguyên nhân khác, nồng độ fibrinogen và bảng đông máu được yêu cầu để đánh giá đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng, cần làm thêm cả xét nghiệm % các loại bạch cầu cùng với công thức máu toàn bộ.
  • Nhóm máu và đối ứng chéo được thực hiện cho bất kỳ ai bị xuất huyết đáng kể.
  • Bệnh nhân mang thai với bất kỳ mối lo ngại nào về truyền máu mẹ-thai nhi cần phải xét nghiệm nhóm máu để xác định bệnh nhân Rh âm mà sẽ cần globulin miễn dịch Cho (D). (See “RhD alloimmunization: Prevention in pregnant and postpartum patients”.)
  • Cấy máu được thực hiện ở những phụ nữ nghi ngờ có nhiễm trùng lan tỏa, như một số phụ nữ bị PID. (See “Detection of bacteremia: Blood cultures and other diagnostic tests”.)
    Chẩn đoán hình ảnh – Đối với phụ nữ bị đau vùng chậu, siêu âm là một phần cơ bản của đánh giá ban đầu cùng với bệnh sử và khám thực thể. Trong hầu hết các trường hợp, cần thực hiện cả đánh giá qua ngả âm đạo và qua thành bụng.
  • Dịch tự do trong ổ bụng hoặc vùng chậu quan sát được trên siêu âm được cho là máu và cần được xử lý nhanh chóng trong bối cảnh với bệnh sử bệnh nhân, khám thực thể và các phát hiện khác. Nguyên nhân thường gặp gây dịch tự do trong ổ bụng hoặc vùng chậu bao gồm chửa ngoài tử cung vỡ, nang buồng trứng vỡ hoặc chấn thương.
  • Đối với bất kỳ bệnh nhân nào có kết quả thử thai dương tính, cần phải siêu âm đánh giá vị ví của thai, ngoài tử cung hay trong tử cung (algorithm 2). Siêu âm đánh giá phụ nữ mang thai cũng nên bao gồm đánh giá và ghi lại hoạt động tim thai.
  • Nếu chắc chắn có thai trong tử’ cung được nhìn thấy qua hình ảnh siêu âm, không có khả năng chửa ngoài tử cung ngoại trừ những bệnh nhân đang được hỗ trợ sinh sản và có thể có thai heterotopic [ 12]. (See “Cesarean scar pregnancy, abdominal pregnancy, and heterotopic pregnancy”, section on ‘Heterotopic pregnancy’.)
  • Có thể chửa ngoài tử cung nếu quan sát thấy một khối phức tạp ở phần phụ, túi noãn hoàng hoặc phôi thai ngoài tử cung, vòng ống dẫn trứng, tử cung trống hoặc dịch tự do.
  • (See “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”.)

Ngoài ra, ở những bệnh nhân có kết quả thử thai âm tính, nếu nghi ngờ nguyên nhân ngoài phụ khoa nhiều hơn nguyên nhân phụ khoa, như ở những phụ nữ có tiền sử và các dấu hiệu gợi ý tắc ruột non, viêm ruột thừa, sỏi thận, viêm túi thừa, hoặc, các dấu hiệu trên siêu âm không rõ ràng cũng có thể có lợi khi chụp cắt lớp vi tính vùng bụng và chậu. Thảo luận chi tiết về đánh giá cho từng tình trạng này được trình bày trong các tổng quan chủ đề riêng.

Những phụ nữ có thể có lợi khi chụp cộng hưởng từ vùng chậu ngoài siêu âm bao gồm những người có bằng chứng về khối u ác tính ở phần phụ, u xơ thoái hóa hoặc những phụ nữ mang