Bài viết Các thủ thuật tạo khí dung và nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế từ SARS-CoV-2: giới hạn của bằng chứng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Aerosol-generating procedures and infective risk to healthcare workers from SARS-CoV-2: the limits of the evidence
Tóm lược
Sự lây truyền của hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus-2 (SARS-CoV-2) vẫn đang được xác định. Có khả năng nó được truyền chủ yếu bởi các giọt bắn và tiếp xúc trực tiếp và có thể có ít nhất là có sự lây truyền qua đường không khí cơ hội. Để bảo vệ nhân viên chăm sóc sức khỏe đầy đủ, chúng tôi cần thiết lập liệu các thủ thuật tạo khí dung (AGP, aerosol-generating procedures) có làm tăng nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 hay không. Trong trường hợp chúng tôi không có bằng chứng liên quan đến SARS- CoV-2, hướng dẫn thực hiện các quy trình này một cách an toàn nên xem xét nguy cơ truyền mầm bệnh liên quan. Hiện tại có rất ít bằng chứng chi tiết về việc truyền SARS-CoV-2 liên quan đến bất kỳ thủ thuật cụ thể nào. Về AGP và mầm bệnh đường hô hấp nói chung, vẫn còn một lỗ hổng kiến thức lớn sẽ khiến các bác sĩ lâm sàng không chắc chắn về nguy cơ cho chính họ khi thực hiện các thủ thuật này. Đánh giá này nhằm mục đích tóm tắt bằng chứng (và khoảng trống trong bằng chứng) xung quanh AGP và SARS-CoV-2.
Giới thiệu
Kể từ lần đầu tiên được báo cáo vào tháng 12 năm 2019, hội chứng hô hấp cấp tính nặng coronavirus 2 (SARS-CoV-2) đã nhanh chóng lan rộng trên toàn thế giới. Bệnh coronavirus năm 2019 (COVID-19) đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tuyên bố là đại dịch vào tháng 3 năm 2020 [1]. SARS-CoV-2 được coi là chủ yếu được lan truyền bằng cách lây truyền giọt bắn và tiếp xúc trực tiếp [2,3]. Với hành vi của các loại virus tương tự như hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS, còn được gọi là SARS-CoV-1), hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) và virus cúm, rất có khả năng nó cũng có thể lây lan theo cách truyền qua không khí bởi các hạt khí dung [4,5]. Không rõ tầm quan trọng của vai trò lây truyền qua đường không khí và lây truyền liên quan đến các thủ thuật tạo khí dung (AGP) trong sự lây lan của SARS-CoV-2. Đây là một lỗ hổng kiến thức khiến các bác sĩ lâm sàng không chắc chắn liệu các thủ thuật có an toàn để thực hiện hay không. Một thiếu hụt rõ ràng về nguy cơ có thể dẫn đến nhiễm trùng có thể phòng ngừa được của nhân viên y tế nếu các thủ thuật được thực hiện mà không có sự bảo vệ thích hợp, hoặc dẫn đến kết quả tồi tệ hơn cho bệnh nhân nếu các thủ thuật bị ngưng lại do lo ngại về an toàn. Không có dữ liệu cụ thể liên quan đến SARS-CoV-2, các hướng dẫn khác nhau đã được thiết lập dựa trên các nguyên tắc chung và nghiên cứu từ SARS và các loại virus khác.
Có khả năng là có một hệ thống phân cấp AGP theo nghĩa là mỗi loại sẽ có một mức độ nguy cơ lây truyền nhiễm trùng khác nhau. Do đó, và trong việc thiết lập bằng chứng hạn chế, có sự bất đồng giữa các hướng dẫn về quy trình nào nên được coi là AGP và mức độ nguy cơ nhiễm trùng liên quan. Các hướng dẫn thường xem xét ít nhất là đặt nội khí quản, thông khí trước đặt nội khí quản, nội soi phế quản, mở khí quản, hút đường thở mở, hồi sức tim phổi (CPR, cardio- pulmonary resuscitation) và thông khí không xâm lấn (NIV, non-invasive ventilation) là AGPs. Trong một số trường hợp sử dụng thuốc phun khí dung, sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC, high-flow nasal canulae), sử dụng mặt nạ oxy, phết mũi họng và hút đàm được coi là AGP, trong khi các tác giả khác đã bao gồm nội soi và siêu âm tim qua đường thực quản (TOE, trans- oesophageal echocardiography) [6-11]. Đối với các thủ thuật này, thông thường nên có các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn: một bệnh nhân được cách ly trong phòng áp lực âm; các thủ thuật được thực hiện bởi các bác sĩ lành nghề nhất có sẵn; nhân viên y tế (HCW, healthcare worker) phải luôn luôn mặc áo choàng, găng tay và đeo khẩu trang cấp độ N95 trong phòng bệnh nhân; và các thủ thuật này chỉ được thực hiện khi thực sự cần thiết [6,12,13].
Mục đích của tổng quan này là nhằm thiết lập sự hiểu biết hiện tại về nguy cơ nhiễm SARS- CoV-2 liên quan đến AGPs. Khi không có bằng chứng cụ thể về SARS-CoV-2, chúng tôi nhằm xác định kết luận nào có thể được đưa ra dựa trên dữ liệu liên quan đến các bệnh nhiễm virus khác và thảo luận về tác động của khoảng cách kiến thức và hướng dẫn được phát triển từ nó.
Phương pháp
Một đánh giá về tài liệu đã được thực hiện bằng PubMed, Embase, Thư viện Cochrane và cơ sở dữ liệu COVID-19 của WHO. Tìm kiếm đã được thực hiện cho tất cả các bài viết cho đến ngày đánh giá ngày 1 tháng 4 năm 2020.
Các tìm kiếm đã được thực hiện cho: ‘COVID-19, (và các thuật ngữ liên quan) và ‘infectivity’, ‘transmission’, ‘airborne’ hoặc ‘aerosol’; ‘aerosol generating procedures’ và ‘transmission’ hoặc ‘infectivity’; và AGPs đặc hiệu (‘intubation’, ‘tracheostomy’, ‘bronchoscopy’, ‘airway suctioning’, ‘non-invasive ventilation’, ‘high flow nasal canulae’, ‘transoesophageal echocardiography’, ‘endoscopy’ hoặc ‘nebuliser’) và ‘transmission’ or ‘infectivity’.
Tóm tắt đã được xem xét về mức độ phù hợp và thư mục của các bài báo liên quan đã được tìm kiếm cho các bài báo liên quan đã được kiểm tra sau đó. Công cụ tìm kiếm của Google đã được sử dụng để xác định các tài liệu tiếp theo không được công bố trên các tạp chí khoa học và thống kê y tế.
Các kết quả
Lây truyền SARS-CoV-2
Không có đánh giá hoặc thử nghiệm nào điều tra xem liệu AGP có liên quan đến việc lây truyền SARS-CoV-2 hay không. Nó đã được chứng minh rằng có sự lây lan nhanh chóng giữa con người ở gần nhau và HCW có thể có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Vào cuối tháng 2 năm 2020, các HCW được báo cáo chỉ chiếm 3,8% các trường hợp ở Vũ Hán, nhưng vào cuối tháng 3, Istituto Superiore di Sanita ở Ý đã báo cáo rằng các HCW chiếm gần 10% các trường hợp ở Ý [14-16]. Mặc dù điều này ít hơn trong đợt dịch SARS năm 2003 (21% HCW), rõ ràng là HCW có nguy cơ đáng kể ít nhất là trong một số trường hợp [17].
Không rõ HCWs đang bị nhiễm ở mức độ nào mặc dù có biện pháp phòng ngừa giọt bắn hiệu quả so với những người bị nhiễm do lây truyền giọt bắn khi thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE, personal protective equipment) không đầy đủ. Wang et al. cho thấy số lượng đáng kể các ca nhiễm trùng và tử vong sớm có thể là do sự kết hợp của: PPE không đầy đủ do thiếu nhận thức sớm trong dịch bệnh, phơi nhiễm trên diện rộng từ bệnh nhân nhiễm bệnh; thiếu PPE; và huấn luyện phòng chống nhiễm trùng không đầy đủ [18].
Có những báo cáo trường hợp cho thấy rằng sự lây truyền qua đường không khí có thể xảy ra và đã chứng minh rằng SARS-CoV-2 có thể tồn tại trong các hạt khí dung trong 3 giờ (với mức giảm tương tự như khi xảy ra với SARS-CoV- 1) [2,19,20]. Điều này không xác nhận việc lây truyền qua không khí, nhưng nó xác định rằng việc lây truyền qua không khí là khả thi và hỗ trợ so sánh giữa các tuyến lây truyền SARS-CoV-2 và SARS-CoV-1.
Chống lại tuyên bố rằng có thể có nguy cơ lây truyền qua đường không khí, Ng et al. báo cáo từ Singapore về 41 nhân viên y tế (HCWs) đã tiếp xúc với bệnh nhân dương tính với SARS-CoV-2 trong khi thực hiện AGPs (bao gồm các thủ thuật AGP có nguy cơ cao như thở máy không xâm lấn, đặt nội khí quản khẩn cấp và rút ống sau đó) trước khi chẩn đoán đã biết [21]. 85% trong số những nhân viên này chỉ đeo mặt nạ phẫu thuật và không ai trong số họ phát triển COVID-19. Một nghiên cứu khác từ Hồng Kông đã báo cáo trên 71 nhân viên và 49 bệnh nhân đã tiếp xúc trong bệnh viện với một bệnh nhân mắc COVID-19 trước khi chẩn đoán. Trong trường hợp này, bệnh nhân đã nhận được 8 L/phút oxy nhưng không có AGP khác. Những người tiếp xúc với các triệu chứng hô hấp hoặc sốt đã được thử nghiệm SARS-CoV-2 (52 người được thử nghiệm) và không có kết quả nào dương tính [22]. Khi có thêm bằng chứng được trình bày, chúng tôi sẽ phải đánh giá lại các hướng dẫn hiểu biết và xem xét của chúng tôi. Vào thời điểm hiện tại, không có hướng dẫn nào có thể được thiết lập dựa trên bằng chứng cụ thể về sự lây nhiễm của SARS- CoV-2 trong AGPs. Tuy nhiên, có nhiều khả năng lây truyền SARS-CoV-2 tương tự như SARS và chúng tôi phải cho rằng có nguy cơ đáng kể lây truyền lây qua đường không khí với AGP cho đến khi và trừ khi dữ liệu mới chứng minh điều khác.
AGP và lây truyền virus
Tổng quát
Bằng chứng là các thủ thuật riêng lẻ có thể làm tăng nguy cơ lây truyền virus chủ yếu phát sinh từ sự bùng phát SARS năm 2002. Trong thời gian đó, đã có báo cáo về việc lây truyền SARS qua đường không khí và điều tra về sự lây truyền virus liên quan đến AGPs [23-25].
| Bảng I. Nguy cơ lây truyền bệnh viện với thủ thuật tạo khí dung với SARS-CoV-2 | |||
| Thủ thuật | Nghiên cứu | Kết quả | Chất lượng |
| Đặt nội khí quản | Tám nghiên cứu quan sát ở ba quốc gia điều tra nguy cơ lây truyền SARS sang các HCW bị phơi nhiễm. | Tăng đáng kể nguy cơ lây truyền trong sáu nghiên cứu. Odds ratio kết hợp là 6,6 được báo cáo trong phân tích tổng hợp. | Thấp
|
| Mở khí quản, CPR thông khí bằng tay | Năm nghiên cứu ở hai quốc gia điều tra nguy cơ lây truyền SARS sang các HCW bị phơi nhiễm. | Không có sự gia tăng rõ ràng về nguy cơ nhiễm trùng. Chỉ có một nghiên cứu phân tích mở khí quản và tìm thấy nguy cơ lây truyền tăng đáng kể nhưng điều này không thấy trong phân tích đa biến. Ba trong bốn nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến hồi sức (ép tim hoặc thông khí trước khi đặt nội khí quản) nhưng không thể tách rời tác dụng của các thủ thuật này với đặt nội khí quản. Không có tác dụng đáng kể đã được nhìn thấy liên quan đến khử rung tim. | Rất thấp
|
| Nội soi phế quản và hút đàm | Hai nghiên cứu đoàn hệ tại một quốc gia điều tra nguy cơ lây truyền SARS sang các HCW bị phơi nhiễm. Một nghiên cứu đã thử nghiệm sự hiện diện của RNA cúm trong hạt khí dung từ phòng bệnh nhân trong AGPs. | Không có sự gia tăng rõ ràng về nguy cơ. Cả nghiên cứu SARS đều cho thấy nguy cơ nhiễm trùng qua nội soi phế quản tăng đáng kể hoặc hút đường thở. Nội soi phế quản là AGP duy nhất liên quan đến tăng xác suất phát hiện cúm trong hạt khí dung. | Rất thấp
|
| Thông khí không xâm lấn (NIV) | Bốn nghiên cứu quan sát từ hai quốc gia điều tra nguy cơ lây truyền SARS. Một nghiên cứu tiếp theo kiểm tra sự phân tán của không khí trong NIV và một nghiên cứu khác đo hạt khí dung/giọt bắn được tạo ra. | Không có sự gia tăng rõ ràng về nguy cơ. Ba nghiên cứu cho thấy xu hướng tăng nguy cơ lây truyền SARS, hai kết quả có ý nghĩa thống kê (không ý nghĩa trong phân tích đa biến). Nghiên cứu thứ tư cho thấy không lây nhiễm ở 105 HCW tiếp xúc với NIV mặc dù không đánh giá nguy cơ ở HCW không phơi nhiễm. Sự phát tán không khí được phát hiện đến 1 m nhưng không có sự gia tăng đáng kể nào trong sản xuất hạt khí dung. | Rất thấp
|
| High-flow nasal canulae (HFNC) và oxygen masks | Hai nghiên cứu quan sát từ một quốc gia điều tra nguy cơ lây truyền SARS đã xem xét mặt nạ oxy (một trong số đó cũng đã xem xét HFNC). Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của HFNC với mặt nạ oxy đối với nuôi cấy vi khuẩn trong phòng bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn | Cả hai nghiên cứu đều cho thấy một xu hướng nhỏ đối với nguy cơ gia tăng khi dùng mặt nạ oxy (nghiên cứu nhỏ cho thấy hiệu quả rõ rệt). HFNC không được chứng minh là có ảnh hưởng đáng kể. Không có sự khác biệt về số lượng vi khuẩn giữa HFNC và mặt nạ oxy đã được chứng minh. | Rất thấp
|
| Điều trị khí dung | Ba nghiên cứu quan sát từ hai quốc gia điều tra nguy cơ lây truyền SARS. Một nghiên cứu bổ sung đã đo được sự phân tán khí dung trong quá trình sử dụng máy phun khí dung. | Hai nghiên cứu cho thấy mối tương quan nhưng cả hai đều nhỏ và không cho thấy nguy cơ nhiễm trùng tăng đáng kể. Số lượng hạt khí dung tăng đáng kể đã được phát hiện ở khoảng cách 1 m so với bệnh nhân trong quá trình sử dụng máy phun khí dung. | Rất thấp
|
| Phết mũi họng và lấy đàm | Một nghiên cứu quan sát điều tra nguy cơ lây truyền SARS đánh giá thu thập đàm. | Không có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ nhiễm trùng đã được nhìn thấy (bốn trong số 42 người bị nhiễm). | Rất thấp
|
| Nội soi và siêu âm tim xuyên thực quản | Một nghiên cứu tiền cứu điều tra sự phát triển của vi khuẩn từ mặt nạ được sử dụng trong nội soi. | Các đơn vị hình thành khuẩn lạc tăng đáng kể đã phát hiện sau nội soi so với kiểm soát. | Rất thấp
|
Cuộc điều tra sau đó liên quan đến virus cúm và MERS cũng đã xảy ra [5,26]. Dữ liệu liên quan đến AGP được trình bày trong Bảng I, mô tả các phát hiện và chất lượng bằng chứng khi nó liên quan đến việc lây truyền SARS-CoV-2. Mặc dù những dữ liệu này và điều tra đang diễn ra, vẫn chưa có sự đồng thuận về các thủ thuật tạo thành các thủ thuật có nguy cơ cao để lây nhiễm virus nói chung hoặc nói riêng.
Hướng dẫn của WHO về phòng ngừa nhiễm trùng và kiểm soát nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính thảo luận về khoảng cách kiến thức quan trọng liên quan đến AGPs và thiếu sự đồng ý về việc nên đưa vào các thủ thuật nào. Họ dựa trên hướng dẫn của họ về tổng quan hệ thống được tham khảo rộng rãi bởi Tran et al. trong đó xác định đặt nội khí quản là thủ thuật duy nhất liên quan đến lây truyền SARS [27]. Theo phân tích tổng hợp này, WHO tuyên bố rằng NIV, phẫu thuật mở khí quản và thông khí thủ công trước khi đặt nội khí quản có liên quan đến lây truyền nhiễm trùng trong một vài nghiên cứu nhỏ và bằng chứng được các nhà đánh giá cho là có chất lượng rất thấp. Họ tuyên bố rằng không có quy trình nào khác được phát hiện có liên quan đáng kể đến lây truyền nhiễm trùng – các quy trình được điều tra là hút dịch cơ thể, hút qua nội khí quản và các thủ thuật đặt nội khí quản khác, nội soi phế quản, dùng thuốc phun khí dung, sử dụng HFNC, sử dụng mặt nạ oxy hoặc áp lực đường thở dương hai mức (BiPAP) qua mặt nạ, khử rung tim, ép tim, đặt ống thông mũi dạ dày và thu thập đàm.
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ cung cấp một danh sách các quy trình mà họ báo cáo thường được coi là AGP: hút mở đường thở, hút đàm, CPR, đặt nội khí quản và rút ống nội khí quản, NIV, nội soi phế quản và thở máy. Họ tuyên bố rằng không rõ liệu sử dụng máy phun khí dung và cung cấp oxy lưu lượng cao có tạo ra khí dung lây truyền nhiễm hay không. Hướng dẫn kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh châu Âu từ tháng 3 năm 2020 liệt kê đặt nội khí quản, hút phế quản và hút đàm như các ví dụ của AGP và nhấn mạnh rằng việc phết mũi họng cũng nên được coi là AGP [9].
Đặt nội khí quản, mở khí quản, hô hấp nhân tạo và thông khí thủ công
Đặt nội khí quản cho bệnh nhân nhiễm SARS liên quan đến việc lây truyền virus sang HCWs [45]. Tám nghiên cứu quan sát đã điều tra vấn đề này và Tran et al. và đã chứng minh tỷ lệ chênh (OR) là 6,6 (khoảng tin cậy 95% (95% CI): 2,3-18,9) từ bốn nghiên cứu đoàn hệ và OR 6,6 (95% CI: 4,1-10,6) từ bốn nghiên cứu bệnh chứng [27].
Bằng chứng hiện tại cho thấy tăng nguy cơ lây truyền trong quá trình hồi sức nhưng rất khó để phân tách tác động của các thủ thuật riêng lẻ trong quá trình hồi sức hoặc tách thông khí trước khi đặt nội khí quản khỏi chính việc đặt nội khí quản [24,46]. Thông khí cơ học và CPR đã được nghiên cứu trong một số nghiên cứu trong đó chúng không được chứng minh là có liên quan đến lây truyền SARS (hoặc nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính khác) [28,29]. Trong nghiên cứu năm 2009 của Liu et al. ép tim có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng nhưng HCW liên quan đến ép tim có nhiều khả năng có mặt tại thời điểm đặt nội khí quản và các tác giả nhận thấy rằng các biến này không thể phân biệt được với nhau [46].
Do thiếu bằng chứng mạnh mẽ chống lại bất kỳ nguy cơ nhiễm trùng nào và do khả năng đặt nội khí quản liên quan đến hồi sức, các biện pháp như CPR, thông khí bằng tay và phẫu thuật mở khí quản được coi là có nguy cơ cao lây truyền nhiễm trùng.
Nội soi phế quản và hút đường thở
Nội soi phế quản không liên quan đến lây truyền nhiễm trùng trong hai nghiên cứu được công bố trong đợt dịch SARS. Trong một nghiên cứu, 10 HCW đã được tiếp xúc với nội soi phế quản và không có trường hợp nào bị nhiễm trùng; trong trường hợp khác, hai HCW đã bị phơi nhiễm và một SARS đã phát triển [28,29]. Cuộc điều tra sau đó dựa trên cúm A H1N1 đã gợi ý tăng phát hiện các hạt khí dung virus sau khi soi phế quản và hút đường thở [37]. Vi khuẩn đã được phát hiện trong không khí xung quanh theo quy trình nội soi phế quản nhưng nguy cơ đối với HCW vẫn chưa được nghiên cứu thêm [47].
Việc hút mở đường thở của bệnh nhân được đặt nội khí quản liên quan đến việc ngắt ống khí quản ra khỏi máy thở, và điều này, hoặc chính việc hút, có thể dẫn đến việc phát tán khí dung từ bên trong đường thở. Số lượng các hạt trong không khí tăng gần bệnh nhân đã được phát hiện liên quan đến việc hút đường thở nhưng nguy cơ nhiễm trùng tăng chưa được chứng minh [48].
Thông khí không xâm lấn
Có sự bất đồng đáng kể về nguy cơ khí dung và lây truyền virus do NIV. Virus hoặc hạt khí dung thở ra đã không được phát hiện trong quá trình sử dụng và bằng chứng cho thấy NIV làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính không mạnh [49,50]. Trong một nghiên cứu được tham khảo rộng rãi, Hui et al. đã chứng minh rằng không khí bắt nguồn từ đường thở của bệnh nhân có thể được lan lây truyền trong bán kính ∼1 m trong khi sử dụng NIV [38]. Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy rằng mặc dù lắp mặt nạ không chính xác làm tăng đáng kể sự lây truyền của không khí thở ra, nói chung không có sự phân tán rộng rãi của không khí thở ra [42,51]. Hơn nữa, có rất ít bằng chứng về các hạt giọt bắn hoặc khí dung ngay cả trong phạm vi 1 m [39]. Không có nghiên cứu nào cho thấy không khí hoặc hạt khí dung được phân phối bởi mặt nạ NIV có chứa các hạt virus hoặc chất lỏng từ đường hô hấp.
NIV chưa được chứng minh rõ ràng làm tăng nguy cơ nhiễm SARS hoặc các bệnh do virus khác; tuy nhiên, có những nghiên cứu và báo cáo mô tả trường hợp [27,52].
Raboud et al. đã khảo sát 624 HCW tiếp xúc với 45 bệnh nhân SARS được xác nhận, những người được đặt nội khí quản trong đợt dịch SARS ở Toronto năm 2003 [28]. Hai mươi sáu HCW dương tính với SARS và 22 trong số này được quy cho một bệnh nhân. SARS đã phát triển ở 38% số HCW tiếp xúc với NIV so với 17% những người không mắc bệnh, đây là một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê; tuy nhiên, kết hợp này đã không được duy trì bằng cách ước lượng tổng quát phương trình hồi quy logistic hoặc phân tích đa biến. Đáng chú ý, sự hiện diện của HCW trong quá trình ghi điện tâm đồ được coi là yếu tố nguy cơ mạnh hơn so với trong NIV – điều này cho thấy các biến khác ngoài việc tạo khí dung đóng vai trò đáng kể trong nguy cơ HCW.
Loeb et al. và Yu et al. cũng báo cáo về mối liên quan giữa lây truyền NIV và SARS nhưng tìm thấy mối liên hệ mạnh hơn liên quan đến mặt nạ oxy [29,30]. Người ta đưa ra giả thuyết rằng NIV có thể mang lại lợi ích bảo vệ bằng cách hạn chế sự phân tán của các giọt bắn khi bệnh nhân ho [53]. Trong khi tỷ lệ thất bại của NIV ở ARDS mới mắc cao hơn so với các đợt cấp của bệnh mạn tính, việc ngăn ngừa bệnh nhân không cần đặt nội khí quản có thể làm giảm nguy cơ lây truyền bệnh. Cheung et al. báo cáo trên 105 HCW tiếp xúc với 20 bệnh nhân trải qua NIV năm 2003 tại Hồng Kông [40]. Không ai trong số các HCW của họ sau đó dương tính với SARS. Họ không bình luận về những biện pháp phòng ngừa nào được thực hiện và PPE đã mặc gì, để ngỏ câu hỏi liệu họ có thể thực thi các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng nghiêm ngặt hơn các trung tâm khác hay không.
HFNC và Mặt nạ oxy
Trong một đánh giá từ vụ dịch SARS đã ghi nhận việc sử dụng HFNC, không cho thấy có ảnh hưởng đến nguy cơ lây truyền bệnh. Thao tác của mặt nạ oxy có ý nghĩa trong một trong hai nghiên cứu trong đó cỡ mẫu rất nhỏ được sử dụng và khoảng tin cậy lớn [28,29].
Trong các nghiên cứu mô phỏng và thực nghiệm, HFNC và mặt nạ oxy đã được chứng minh là phân tán các giọt bắn và khí dung hít vào trong bán kính lên tới 0,5-0,6 m. Điều này ít hơn so với NIV và mặt nạ áp lực dương liên tục (CPAP), được ghi nhận là phụ thuộc vào tốc độ lưu lượng, và được tối đa hóa bởi mặt nạ không phù hợp [51,54,55]. Loh et al. gần đây đã chứng minh rằng việc sử dụng HFNC có thể làm tăng khoảng cách phân tán giọt với ho từ trung bình 2,48-2,91 m trong một nghiên cứu với năm tình nguyện viên [56]. So với mặt nạ oxy thông thường, sử dụng HFNC không liên quan đến sự phát tán của các hạt vi khuẩn trong một nghiên cứu [41]. Các nghiên cứu cụ thể với virus đã không được thực hiện. Hiện vẫn chưa rõ liệu HFNC có nên được coi là AGP dựa trên quá trình sản xuất hoặc lây truyền của nó hay không, và không đủ bằng chứng để xác nhận nguy cơ nhiễm trùng liên quan.
Một số kết hợp đã được chứng minh giữa thao tác mặt nạ oxy và lây truyền nhiễm trùng, nhưng cả hai đều không được coi là phát hiện quan trọng. Các nghiên cứu tiếp theo cho thấy không có mối liên hệ nào [27,50,57].
Điều trị bằng máy phun khí dung
Nguy cơ lây truyền SARS khi điều trị bằng máy phun khí dung đã được chú ý sau khi một bệnh viện ở Hồng Kông báo cáo việc lây truyền SARS trên diện rộng sau khi một bệnh nhân được điều trị bằng máy phun khí dung salbutamol thường xuyên trên phòng bệnh trong bảy ngày [58]. Ngoài đánh giá của Tran et al. có rất ít nghiên cứu sau đó về nguy cơ lây truyền trong quá trình điều trị máy phun khí dung [27]. Trần et al. tìm thấy hai nghiên cứu cho thấy việc sử dụng máy phun khí dung có liên quan đến việc lây truyền SARS, trong khi một nghiên cứu khác thì không. Phân tích tổng hợp của họ cho thấy khoảng tin cậy rộng và không có ảnh hưởng đáng kể về mặt thống kê. Ghi nhận bởi Simonds et al. rằng có sự phân tán đáng kể các hạt khí dung từ máy phun khí dung, nhưng không có nghiên cứu nào điều tra xem liệu các hạt có nguồn gốc từ bệnh nhân hay chính máy phun khí dung hay liệu virus có thể được phân lập từ các hạt này hay không [42].
Phết mũi họng và thu thập đàm
Nguy cơ mắc SARS sau khi thu thập đàm đã được xem xét bởi một nghiên cứu với 42 HCW liên quan đến thu thập đàm. Nó đã được tìm thấy rằng bốn trong số các HCW này đã phát triển SARS, tương quan nhỏ nhưng không đáng kể [28]. Nghiên cứu sâu hơn rõ ràng là cần thiết để xác định liệu có bất kỳ nguy cơ lây truyền qua đường không khí; tuy nhiên, nguy cơ lây truyền giọt nhỏ liên quan đến ho trong khoảng cách gần được hiểu rõ và có khả năng góp phần tăng nguy cơ nhiễm trùng nếu PPE không đầy đủ.
Nội soi và siêu âm tim qua thực quản
Không có bằng chứng cho thấy nội soi hoặc TOE tạo ra khí dung hoặc làm tăng nguy cơ lây truyền virus. Nó chỉ được chứng minh rằng có sự phơi nhiễm vi khuẩn với các nhà thủ thuật trong quá trình nội soi bằng cách nuôi cấy gạc lấy từ tấm chắn mặt của bác sĩ nội soi sau khi làm thủ thuật [44]. Có ý kiến cho rằng các quy trình nội soi cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm SARS- CoV-2 từ trung bình đến cao nên được xử trí bằng biện pháp phòng ngừa trong không khí do nguy cơ lây truyền virus, nhưng không có thêm bằng chứng nào hỗ trợ điều này [10].
Người ta cũng đã tuyên bố rằng TOE nên được coi là AGP nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về TOE để xác định nguy cơ lây truyền virus. Driggen et al. đề nghị xem xét các biện pháp phòng ngừa gia tăng nên được đưa ra cho các thủ thuật liên quan đến tăng nguy cơ bệnh nhân xấu đi, vì hồi sức có liên quan đến việc lây truyền bệnh tăng lên [11]. Như đã thảo luận trước đây, điều này có thể hợp lý nhưng không nên lấy từ lập luận này rằng TOE là AGP hoặc nó trực tiếp làm tăng nguy cơ nhiễm HCW.
Thảo luận
Bằng chứng hiện tại
Hầu như không có bằng chứng nào liên quan trực tiếp đến sự lây nhiễm của SARS-CoV-2 trong AGPs. Các hướng dẫn đã được thiết lập chủ yếu dựa trên bằng chứng liên quan đến SARS. Nghiên cứu về SARS và cúm A đã tạo ra đặt nội khí quản có liên quan đến lây truyền nhiễm trùng mặc dù có biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng giọt bắn. Bằng chứng không xác nhận mối liên quan giữa các AGP khác và nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng PPE giọt bắn và biện pháp phòng ngừa thích hợp.
Các thủ thuật tạo khí dung như CPR, thông khí trước đặt nội khí quản, mở khí quản và nội soi phế quản hiện không có bằng chứng mạnh mẽ để hỗ trợ một mối liên quan với việc lây truyền tăng nhưng thường được coi là thủ thuật có nguy cơ cao. Các thủ thuật này có khả năng tăng lây truyền hoặc trực tiếp hoặc do liên kết chặt chẽ với đặt nội khí quản. Các yếu tố khác, chẳng hạn như tăng khả năng lây nhiễm trong bệnh nặng hơn và sử dụng PPE ít nghiêm ngặt hơn trong các trường hợp khẩn cấp, cũng có thể góp phần. Trong khi các AGP khác thường được thực hiện trong trường hợp khẩn cấp, nội soi phế quản nói chung có thể được thực hiện theo cách thông thường – do nguy cơ lây truyền có thể tăng và thiếu dữ liệu cụ thể về SARS-CoV-2, nên tránh việc soi phế quản là điều hợp lý .
Các thủ thuật như NIV, HFNC và sử dụng thuốc bằng máy phun khí dung không liên quan đến việc lây truyền nhiễm. Điều hợp lý là hạn chế bất kỳ việc sử dụng không cần thiết nhưng không rõ ràng rằng nó nên được giữ lại ở những bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ nó. Không đủ bằng chứng cho thấy rằng bất kỳ thủ thuật nào khác gây ra nguy cơ lây truyền nhiễm trùng, và một danh sách xác định trong đó các thủ thuật mang nguy cơ, và nên được coi là AGP, chưa được thiết lập. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác định nguy cơ lây truyền mà các thủ thuật này thực hiện và làm thế nào các bác sĩ lâm sàng có thể tự bảo vệ mình một cách thích hợp. Hướng dẫn nên phản ánh các kết luận có thể được đưa ra và thiếu bằng chứng trong các lĩnh vực khác.
Hướng dẫn phát triển và các yếu tố xã hội
Có nhiều lỗ hổng đáng kể trong bằng chứng về đại dịch SARS-CoV-2 xung quanh các cách thức lây truyền, nguy cơ mắc HCW và an toàn của AGP. Thật vậy, có rất ít bằng chứng liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến AGP nói chung. Những lỗ hổng bằng chứng này không chỉ tạo ra khoảng trống về kiến thức thực hành tốt nhất, mà còn nhanh chóng thúc đẩy các nền văn hóa không chắc chắn giữa các HCW trên nhiều bối cảnh. Điều này đã dẫn đến một loạt các hậu quả bao gồm khả năng gia tăng nguy cơ lây nhiễm (thông qua sự thay đổi trong thực tiễn và có khả năng cạn kiệt tài nguyên hữu hạn) và thiếu khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc khi cần thiết (do sợ lây nhiễm).
Trong nhiều khía cạnh, giống như các khía cạnh khác của đại dịch COVID-19, sự lây nhiễm không chỉ là virus mà còn là hành vi. Trong bối cảnh này, nó được thúc đẩy bởi mức độ không chắc chắn, điều này mang đến mối đe dọa của các hoạt động dưới mức tối ưu. Như được thể hiện trong các bối cảnh khác, chẳng hạn như Ebola, MERS hoặc SARS, sự bấp bênh mà các HCW gặp phải ở giữa một khoảng trống bằng chứng như vậy tạo ra, các thực tiễn địa phương hóa cao (nghĩa là quá nghiêm ngặt, hoặc thực sự, quá lỏng lẻo), vắng mặt tại nơi làm việc và thậm chí rút khỏi việc cung cấp điều trị trong bối cảnh tuyến đầu [59-62]. Theo nghĩa này, thu thập bằng chứng tốt nhất xung quanh các vấn đề như AGPs, hiện đang được tranh luận rất nhiều trong bối cảnh COVID-19, cung cấp một biện pháp giảm thiểu sự không chắc chắn và thừa nhận sự không chắc chắn là một thách thức quan trọng đối với HCW trong đại dịch này.
Khi xem xét các mối đe dọa đối với HCW, cũng cần nhấn mạnh rằng nhiệm vụ trước mắt không chỉ đơn giản là tạo ra bằng chứng trên tất cả các thủ thuật có liên quan có thể gây ra nguy cơ lây truyền, mà còn thúc đẩy sự hiểu biết về tác động nó và đảm bảo rằng có thể bù đắp cho những lo lắng về nguy cơ lây truyền thông qua chính sách và thực tiễn nhất quán, có nguồn lực PPE tốt, và hướng dẫn quốc tế hợp lý.
Kết luận
Các quy trình tạo khí dung là một cân nhắc quan trọng đối với các HCW trong đại dịch COVID-19. Không có bằng chứng chứng minh tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến AGPs trong SARS-CoV-2, nhưng các virus liên quan, nguy cơ đã được chứng minh cụ thể liên quan đến việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị nhiễm bệnh và có thể các AGP khác cũng có nguy cơ. Có một lỗ hổng kiến thức đáng kể trong lĩnh vực này và nguy cơ mà HCW phải đối mặt chưa được thiết lập. Các hướng dẫn là cần thiết để đảm bảo rằng các HCW nhận thức được thực tế này và thực tiễn của họ là phù hợp và an toàn.
Nguy cơ của nhân viên y tế có thể tăng thêm bởi các hướng dẫn thực hành lâm sàng, được viết trong bối cảnh khoảng trống bằng chứng và lo lắng chuyên môn cao, có thể gây lãng phí thiết bị và tài nguyên bảo vệ, và ngăn chặn các can thiệp lâm sàng hữu ích hoặc ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh nhân. Chúng ta phải giảm thiểu sự không chắc chắn và lo lắng không chỉ bằng nghiên cứu để cung cấp thêm bằng chứng hướng dẫn thực hành, mà bằng cách cung cấp các hướng dẫn và lời khuyên nhất quán và minh bạch, và đảm bảo rằng các HCW có sẵn PPE thích hợp.
