Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
1.Tóm tắt
Mặc dù chỉ có một tỷ lệ nhỏ trẻ đủ tháng và trẻ sinh non muộn cần hỗ trợ hô hấp xâm lấn, nhưng chúng không tránh khỏi tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Quá trình tổn thương phổi do thở máy là đa yếu tố và không liên kết với bất kỳ biến số nào. Atelectrauma và volutrauma đã được xác định là yếu tố quan trọng nhất và có khả năng phòng ngừa được của tổn thương phổi. Các chiến lược hỗ trợ hô hấp cho trẻ đủ tháng và sinh non muộn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng như trẻ sơ sinh non tháng; do đó, một cơ sở bằng chứng mạnh mẽ để thực hiện sửa đổi khuyến nghị là thiếu. Việc lựa chọn phương thức hỗ trợ và chiến lược thông khí cần được hướng dẫn bởi các cân nhắc sinh lý bệnh cơ bản cụ thể và phương pháp thở máy phải được phân chia theo từng bệnh nhân dựa trên sinh lý bệnh chiếm ưu thế tại thời điểm đó.
2. Giới thiệu
Mặc dù nhấn mạnh thích hợp vào hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khi khả thi, thở máy vẫn là một liệu pháp quan trọng ở trẻ sơ sinh bị bệnh. Mặc dù thường xuyên cứu sống, thở máy xâm lấn có nhiều tác dụng không mong muốn đối với hệ thống tim mạch, não và phổi. Trong khi trẻ sinh non dễ bị tổn thương nhất, trẻ sơ sinh đủ tháng không tránh khỏi những tác dụng phụ này [1,2]. Ống nội khí quản (ETT, endotracheal tube) hoạt động như một dị vật, nhanh chóng bị nhiễm khuẩn và hoạt động như một cổng vào cho mầm bệnh, làm tăng nguy cơ viêm phổi do thở máy và nhiễm trùng huyết khởi phát muộn [3]. Vì những lý do này, tránh thông khí cơ học là có lợi, hỗ trợ hô hấp không xâm lấn vẫn là bước quan trọng nhất trong việc ngăn ngừa bệnh tật ở trẻ sơ sinh. Khi cần thở máy, mục tiêu là giải phóng bệnh nhân khỏi thở máy xâm lấn càng sớm càng tốt để giảm thiểu tổn thương phổi liên quan đến máy thở (VALI, ventilator-associated lung injury) và các biến chứng khác liên quan đến máy thở.
3. Tổn thương phổi liên quan máy thở
Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng để mô tả cơ học chấn thương trong VALI. Barotrauma đề cập đến thiệt hại gây ra bởi áp lực. Tin rằng áp lực là yếu tố chính quyết định tổn thương phổi đã khiến các bác sĩ lâm sàng tập trung vào việc hạn chế áp lực bơm phồng phổi, đôi khi đến mức không thể thông khí đầy đủ. Tuy nhiên, có bằng chứng thuyết phục rằng bản thân áp lực cao, không có thể tích lớn, không gây tổn thương phổi. Thay vào đó, chấn thương liên quan đến áp lực bơm phồng phổi cao được trung gian thông qua kéo căng các mô, do thể tích khí lưu thông quá mức (VT) hoặc do căng phế nang quá mức ở khu vực khi thông khí phổi với xẹp phổi diện rộng. Dreyfuss và các đồng nghiệp đã chứng minh hơn hai mươi năm trước rằng chấn thương phổi cấp tính nghiêm trọng xảy ra ở những động vật nhỏ được thở bằng VT lớn, bất kể thể tích đó được tạo ra bởi áp lực bơm phồng phổi dương hay âm [4]. Ngược lại, các động vật tiếp xúc với áp lực cao tương tự nhưng với một dải băng đàn hồi hạn chế việc giãn nở ra của lồng ngực, để hạn chế việc cung cấp VT ít hơn mức tổn thương phổi cấp tính. Trong một nghiên cứu tương tự, Hernandez et al. cho thấy các động vật tiếp xúc với áp lực 45 cmH2O không cho thấy bằng chứng tổn thương phổi cấp tính khi ngực và bụng của chúng được bó bột [5]. Volutrauma là chấn thương gây ra bởi sự căng phế nang quá mức và kéo căng quá mức của các mô, dẫn đến sự phá vỡ biểu mô phế nang và đường dẫn khí nhỏ, dẫn đến phù nề cấp tính, tiết ra protein, giải phóng protease, cytokine và chemokine, quay lại hoạt hóa đại thực bào và xâm lấn của bạch cầu đa nhân trung tính đã hoạt hóa. Nói chung, quá trình sau này được gọi là biotrauma. Một khái niệm quan trọng khác là atelectrauma, hoặc tổn thương phổi do thông khí khí lưu thông với sự hiện diện của xẹp phổi [6]. Atelectrauma gây tổn thương phổi thông qua một số cơ học. Phần xẹp của phổi tăng chu chuyển chất hoạt động bề mặt và áp lực mở tới hạn cao. Các lực cắt tại ranh giới giữa các phần được sục khí và phần xẹp của phổi gây ra tổn thương mô cấu trúc. Thông khí phổi bị tổn thương nếu sử dụng PEEP không đầy đủ dẫn đến sự xẹp và mở phế nang lặp đi lặp lại với mỗi lần bơm phồng phổi, nhanh chóng làm tổn thương phổi. Cuối cùng, khi một phần lớn của phổi bị xẹp, khí đi vào phổi sẽ ưu tiên làm văng chướng phần được sục khí của phổi, nó có độ giãn nở tốt hơn so với vùng phổi xẹp với áp lực mở tới hạn cao. Thực tế này được chứng minh từ luật LaPlace và được chứng thực bằng các bằng chứng thực nghiệm, cho thấy phần bị tổn thương nhiều nhất của phổi là phổi không phụ thuộc được sục khí [7].
3.1. Làm thế nào để giảm VALI?
Như đã thấy rõ từ các cuộc thảo luận trước đó, quá trình tổn thương phổi do thở máy là đa yếu tố và không thể liên kết với bất kỳ biến số nào. Do đó, bất kỳ cách tiếp cận nào để giảm tổn thương phổi phải toàn diện và bắt đầu với sự ổn định ban đầu của trẻ sơ sinh trong phòng sinh [8].
3.2. Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn
Có một chút nghi ngờ rằng, nói chung, tránh thở máy sẽ làm giảm tổn thương phổi do thầy thuốc, nhưng vấn đề này đã được nghiên cứu kỹ hơn ở trẻ non tháng [9], với rất ít thông tin liên quan đến việc sử dụng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở trẻ sinh non muộn và đủ tháng. Chỉ có các nghiên cứu quan sát là có sẵn và do đó có sự khác biệt lớn trong phong cách thực hành. Tuy nhiên, dựa trên các nguyên tắc sinh lý, thật hợp lý khi cố gắng hỗ trợ ban đầu với các phương thức không xâm lấn trong nỗ lực ngăn ngừa tiến triển thành bệnh nặng hơn và cần thông khí cơ học.
4. Chiến lược thông khí cơ học
Máy thở cơ học là thiết bị được thiết kế để thay thế hoặc tăng cường nỗ lực hô hấp không đầy đủ của bệnh nhân. Máy thở chỉ đơn giản là công cụ trong tay chúng ta và chúng ta cần sử dụng chúng một cách đầy đủ để tối ưu hóa kết quả. Có nhiều thiết bị và chế độ thông khí để lựa chọn, với dữ liệu chất lượng cao còn hạn chế để hướng dẫn lựa chọn của bác sĩ lâm sàng. Mục tiêu của thông khí cơ học là duy trì trao đổi khí chấp nhận được với tối thiểu các tác động bất lợi và cai máy thở khỏi sự hỗ trợ xâm lấn càng nhanh càng tốt. Do có nhiều điều kiện lâm sàng của bệnh nhân sơ sinh, không có quy tắc đơn giản nào có thể xác định chỉ định điều trị và bắt đầu thở máy. Tương tự, các cài đặt về chủ đề này giống như trên “sách nấu ăn” thường áp dụng hạn chế. Thay vào đó, việc lựa chọn phương thức hỗ trợ và chiến lược thông khí nên được hướng dẫn bởi các sinh lý bệnh cơ bản cụ thể. Trong các đoạn sau, tôi xem xét các khái niệm cơ bản về thở máy đồng bộ và chiến lược thông khí bảo vệ phổi, tiếp theo là thảo luận về các chiến lược cụ thể phù hợp để điều trị cho trẻ đủ tháng và sinh non muộn bị suy hô hấp.
4.1. Phương thức cơ bản của thông khí đồng bộ
Mặc dù thiếu cơ sở bằng chứng mạnh mẽ, việc sử dụng thông khí cơ học đồng bộ đã trở thành tiêu chuẩn trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU), nhưng không có sự đồng thuận rõ ràng về phương thức đồng bộ hóa nào là tối ưu. Việc đồng bộ hóa các máy thở với nhịp thở tự nhiên của trẻ sơ sinh giúp giảm thiểu tình trạng an thần và giãn cơ và tận dụng tối đa nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân. Trong khi cho phép bệnh nhân thở tự nhiên trong khi thở máy có những lợi thế rõ ràng, nó làm cho việc quản lý thở máy trở nên khó khăn hơn đối với bác sĩ lâm sàng. Để sử dụng thông khí được hỗ trợ một cách tối ưu, bác sĩ lâm sàng phải hiểu được sự tương tác phức tạp giữa trẻ tỉnh táo, thở tự nhiên và các phương thức khác nhau của thông khí đồng bộ. Một thành phần quan trọng là sự đánh giá cao của nỗ lực hô hấp của chính bệnh nhân và áp lực dương do máy thở tạo ra. VT đi vào phổi của trẻ sơ sinh được điều khiển bởi tổng nỗ lực hít vào áp lực âm của trẻ sơ sinh và áp lực đường thở dương từ máy thở, cùng tạo thành áp lực xuyên phổi.
4.2. Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)
SIMV là một phương thức đồng bộ cơ bản cung cấp số lần bơm phồng phổi do người dùng cài đặt đồng bộ với nhịp thở của trẻ sơ sinh. Nếu không có nỗ lực tự phát xuất hiện trong cửa sổ kích hoạt, bơm phồng phổi bắt buộc được đưa ra. Nhịp thở tự phát vượt quá tốc độ máy thở đã đặt không được hỗ trợ. Ở trẻ non tháng, điều này dẫn đến giá trị VT không đồng đều và công thở cao do sức cản đường thở cao của ETT hẹp, cùng với sức mạnh cơ hô hấp hạn chế và nhược điểm cơ học của thành ngực có độ giãn nở quá mức, nhưng điều này ít hơn nhiều với trẻ đủ tháng và sinh non muộn. SIMV cho phép người sử dụng cài đặt tần số máy thở cũng như áp lực bơm phồng phổi và PEEP. Việc cai máy thở được thực hiện bằng cách giảm dần áp lực và tần số bơm phồng phổi.
4.3. Kiểm soát hỗ trợ (AC)
Kiểm soát hỗ trợ là một phương thức hỗ trợ mọi nhịp thở tự phát (hỗ trợ “assist”) và cung cấp một tần số dự phòng tối thiểu của thở máy trong trường hợp ngưng thở (điều khiển “control”). AC là chu kỳ thời gian và có thể được kiểm soát áp lực hoặc thể tích. Hỗ trợ mọi nhịp thở dẫn đến VT đồng đều hơn và công thở thấp hơn SIMV. Mục tiêu là để trẻ sơ sinh và máy thở làm việc cùng nhau, dẫn đến áp lực máy thở thấp hơn. Tần số máy thở dự phòng cung cấp tần số tối thiểu trong trường hợp ngưng thở và nên được đặt ngay dưới tần số tự phát của trẻ sơ sinh, thường ở mức 30e40 lần bơm mỗi phút. Một tần số dự phòng quá thấp sẽ dẫn đến sự dao động quá mức trong thông khí phút và bão hòa oxy trong thời gian ngưng thở. Bởi vì trẻ sơ sinh kiểm soát tần số bơm phồng phổi, việc rút hỗ trợ dần dần được thực hiện bằng cách giảm áp lực bơm phồng phổi cao nhất, giảm mức hỗ trợ cho từng nhịp thở và cho phép trẻ sơ sinh dần dần đảm nhận công hô hấp.
4.4. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)
Một loạt các phương thức được gọi là PSV, làm phức tạp hóa trong thông tin. Trong máy thở sơ sinh, thông khí hỗ trợ áp lực là chế độ chu kỳ lưu lượng và kiểm soát áp lực, hỗ trợ mọi nhịp thở tự phát giống như AC nhưng được điều hòa theo lưu lượng. Chu kỳ lưu lượng có nghĩa là bơm phồng phổi bị chấm dứt khi lưu lượng hít vào giảm xuống ngưỡng định sẵn, thường là 5-20% lưu lượng đỉnh, loại bỏ việc giữ thì hít vào – inspiratory hold (thời gian bơm phồng phổi kéo dài, TI) và cung cấp đồng bộ hoàn chỉnh hơn với ít biến động hơn trong áp lực lồng ngực và áp lực nội sọ xảy ra khi trẻ sơ sinh thở ra trong khi giữ thì hít vào. Thuận tiện, PSV tự động điều chỉnh TI để phù hợp với cơ học phổi thay đổi của bệnh nhân. Việc thay đổi từ AC theo chu kỳ thời gian sang PSV thường dẫn đến TI ngắn hơn và do đó áp lực đường thở trung bình (PAW) thấp hơn. Do đó, trừ khi PEEP được điều chỉnh để duy trì PAW, việc thay đổi thành PSV có thể dẫn đến tình trạng xẹp phổi. Cũng như kích hoạt, rò rỉ đáng kể xung quanh ETT có thể ảnh hưởng đến chu kỳ lưu lượng.
Tương tự như AC, tần số dự phòng sẽ duy trì tần số bơm phồng phổi tối thiểu. Trong hầu hết các thiết bị, PSV cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ thở tự nhiên giữa các nhịp thở SIMV tần số thấp, để khắc phục các vấn đề liên quan đến nỗ lực hô hấp tự phát không đủ và sức cản của ETT cao hoặc ở chế độ tự phát hoàn toàn (áp lực đường thở dương liên tục – CPAP). Khi được sử dụng với SIMV hoặc với CPAP, PSV không đi kèm với tần số bắt buộc dự phòng, do đó cần có nỗ lực hô hấp tự phát đáng tin cậy. Việc cai máy thở từ PSV khi được sử dụng làm chế độ chính được thực hiện theo cách tương tự như đối với AC. Khi được sử dụng cùng với SIMV, nên giảm cả tỷ lệ bơm phồng phổi SIMV và PIP, khiến trẻ sơ sinh ngày càng thở tự nhiên chỉ với một mức PSV khiêm tốn, tại đó có thể rút ống.
4.5. Thông khí nhắm mục tiêu thể tích (VTV)
Thông khí kiểm soát áp lực trở thành phương pháp được chấp nhận đối với thở máy ở trẻ sơ sinh vì ở giai đoạn đầu thông khí được kiểm soát thể tích ở trẻ sơ sinh với ống nội khí quản không bóng chèn (ETT) với thiết bị có sẵn tại thời điểm đó gây thất vọng. Thông khí được kiểm soát áp lực vẫn là chế độ thông khí vượt trội trong NICU vì tính đơn giản, khả năng thông khí dù rò rỉ ETT lớn và cung cấp khí vào phổi được cải thiện do kiểu lưu lượng giảm [10,11]. Nỗi sợ áp lực là thủ phạm chính gây tổn thương phổi đã ăn sâu và nhiều bác sĩ lâm sàng tiếp tục tin rằng kiểm soát trực tiếp PIP là quan trọng, mặc dù bằng chứng rõ ràng rằng thể tích, không phải áp lực là yếu tố chính trong VALI. Nguy hiểm của việc sử dụng kiểm soát áp lực là VT không được kiểm soát trực tiếp và thay đổi khi độ giãn nở của phổi bị thay đổi. Do đó, thông khí phút có thể thay đổi đáng kể mà không có bất kỳ thay đổi nào trong cài đặt máy thở. Sự cải thiện nhanh chóng của độ giãn nở có thể xảy ra do tái hấp thu dịch phổi, cải thiện thể tích phổi hoặc sử dụng chất hoạt động bề mặt và điều này có thể dẫn đến tăng thông khí và volutrauma do VT quá lớn. VT không đủ có thể được cung cấp với sự thay đổi của độ giãn nở phổi, sức cản đường thở hoặc nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân. VT không đầy đủ dẫn đến tăng CO2 máu, thở nhanh, tăng công thở và tiêu thụ oxy, kích thích, mệt mỏi, xẹp phổi/atelectrauma và nhiễm toan. Ngoài ra, VT thấp dẫn đến trao đổi khí không hiệu quả do tỷ lệ khoảng chết:VT tăng. Vì vậy, kiểm soát tương đối chặt chẽ VT cung cấp là điều rất mong muốn. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi thông khí kiểm soát thể tích vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc trong thông khí cho người lớn và trẻ em.
Có nhiều cách để điều chỉnh cung cấp VT trong MV. Máy thở hiện đại cho phép sử dụng máy thở điều khiển thể tích ở trẻ sơ sinh bằng cách cho phép đo VT thở ra ở đường thở mở (airway opening), do đó có thể điều chỉnh thủ công VT đặt ở đầu máy thở của bộ dây máy thở bệnh nhân để đạt được VT thở ra mong muốn [12]. Thuận tiện hơn là các chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích, nó sửa đổi thông khí kiểm soát áp lực, máy thở có thể tự động điều chỉnh áp lực bơm phồng phổi và/hoặc thời gian để đạt được VT mục tiêu [13]. Có khả năng lợi ích chính của VTV nằm ở khả năng điều chỉnh VT, bất kể mục tiêu đó đạt được như thế nào. Với VT là biến kiểm soát chính, áp lực bơm phồng phổi giảm khi độ giãn nở phổi và nỗ lực hô hấp của bệnh nhân được cải thiện, dẫn đến cai áp lực máy thở theo thời gian thực, trái ngược với việc giảm áp lực thủ công liên tục để đáp ứng với đo khí máu. Đảm bảo thể tích là hình thức VTV được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất và thuật toán điều khiển cơ bản ngày càng được các nhà sản xuất máy thở khác áp dụng. Các lợi ích được ghi nhận trong hai phân tích tổng hợp gần đây bao gồm một số phương thức khác nhau của VTV làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh BPD, tràn khí màng phổi, xuất huyết não thất nghiêm trọng và bệnh nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và thời gian thở máy ngắn hơn (Bảng 1) [15].
4.6. Thông khí tần số cao (HFV)
Trái ngược với thông khí thông thường, tầm quan trọng của bơm phồng phổi phổi tối ưu hóa đã được công nhận từ những ngày đầu bởi người dùng HFV, trong đó chiến lược thể tích phổi tối ưu là thường xuyên và được hiểu là rất quan trọng đối với thành công của nó [16]. HFV bắt nguồn từ những năm 1980 và bao gồm thông khí dao động tần số cao (HFOV), thông khí phản lực tần số cao (HFJV) và thông khí gõ tần số cao (HFPV), còn được gọi là gián đoạn lưu lượng tần số cao (HFFI). Lợi ích của HFV được cho là giảm áp lực và sự thay đổi thể tích được lan truyền ra ngoại vi của phổi. Để có hiệu quả tối ưu, phổi cần được huy động và sau đó ổn định với áp lực đường thở trung bình thấp nhất có thể. HFV đã được nghiên cứu rộng rãi hơn nhiều ở trẻ non tháng so với những trẻ sinh đủ tháng, nhưng có ít nhất một số dữ liệu hỗ trợ công dụng của nó trong điều trị hội chứng hít và tăng áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (PPHN) [17,18]. Như với bất kỳ máy thở nào, cài đặt HFV phải được điều chỉnh theo sinh lý bệnh cụ thể đang được điều trị và điều đó có nghĩa là HFV cần được sử dụng khác nhau ở trẻ đủ tháng, thường sử dụng tần số/tốc độ thấp hơn để điều chỉnh các hằng số thời gian dài hơn ở trẻ sinh đủ tháng.
4.7. Tầm quan trọng của chiến lược phổi mở
PEEP đầy đủ được công nhận như là một biện pháp giảm thiểu tổn thương phổi và khái niệm phổi mở (OLC, “open lung concept”) là một phần không thể thiếu của HFOV. Tuy nhiên, tầm quan trọng của việc đạt được và duy trì sục khí phổi [19] đã bị nhiều BS bỏ qua trong quá trình thở máy thông thường mặc dù có cơ sở sinh lý tốt và bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ. Mặc dù việc kiểm soát VT rất quan trọng, nhưng lợi ích của VTV không thể đạt được trừ khi VT được phân bổ đều vào phổi mở, tránh được nhiều thành phần của atelectrauma. Do đó trong OLC, đảm bảo rằng VT được cung cấp đều khắp phổi, là thành phần cơ bản của bất kỳ chiến lược thông khí bảo vệ phổi nào [16,20]. Với thông khí thông thường, phổi mở đạt được bằng cách áp dụng PEEP đầy đủ [21]. Thật không may, nỗi sợ sử dụng PEEP, được gọi là “PEEP-o-phobia”, vẫn còn phổ biến với nhiều BS vì hiếm khi tăng PEEP vượt quá 5-6 cmH2O. Vì lý do này, chế độ thông khí thường được thay đổi thành HFOV, trong đó việc huy động phổi được thực hiện bằng cách tăng áp lực đường thở trung bình, vì một số lý do, lại được nhiều bác sĩ lâm sàng chấp nhận. Điều này có thể một phần do thực tế là OLC với thông khí thông thường chưa được đánh giá rộng rãi trong môi trường lâm sàng [16].
5. Điều trị các rối loạn đặc hiệu
5.1. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh mắc hội chứng suy hô hấp (RDS)/viêm phổi
Thiếu hụt chất hoạt động bề mặt (surfactant) không chỉ giới hạn ở trẻ rất thiếu tháng. Trẻ đủ tháng sớm và thiếu tháng muộn có thể bị RDS, đặc biệt là nếu sinh mổ mà không cần chuyển dạ [22]. Hầu hết những trẻ sơ sinh đó, khi được nhận ra sớm và được điều trị thích hợp với sự hỗ trợ không xâm lấn, sẽ có kết quả tốt và không bao giờ phải thở máy. Nếu trẻ không có sự hỗ trợ đầy đủ, có thể phát triển dần dần thành suy hô hấp và tăng nhu cầu oxy, thường là dấu hiệu của sự bất hoạt surfactant và phát triển của vi xẹp phổi lan tỏa và cuối cùng chúng có thể bị bệnh. Trẻ sơ sinh thỉnh thoảng cần thở máy có thể có các bệnh lý sinh lý cùng tồn tại, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết và tăng áp phổi, có thể góp phần vào tăng nhu cầu thở máy. Viêm phổi thường không thể phân biệt được trên lâm sàng và X quang từ RDS và hai điều kiện thực sự có thể cùng tồn tại. Cả hai đều phát sinh một bệnh phổi tương đối đồng nhất và do đó được điều trị theo cách tương tự. Bất kể chẩn đoán cụ thể, các nguyên tắc của chiến lược thông khí bảo vệ phổi được mô tả trước đó là nền tảng của phương pháp thở máy của những trẻ này. Các cài đặt máy thở ban đầu được đề xuất cho các phương thức khác nhau được thể hiện trong Bảng 2.
5.1.1. Hỗ trợ không xâm lấn
Trong trường hợp nhẹ, oxy bổ sung thông qua oxyhood hoặc cannula mũi là đủ, nhưng nếu nhu cầu oxy bắt đầu tăng, tín hiệu vi xẹp phổi xấu đi, cung cấp áp lực căng đường thở (distending airway pressure) được chỉ định. Một số BS không muốn áp dụng CPAP cho những trẻ lớn hơn, mạnh hơn vì sợ gây kích thích và tràn khí màng phổi. Mặc dù những lo ngại này không phải hoàn toàn không có cơ sở, chăm sóc điều dưỡng tối ưu và cung cấp hỗ trợ đầy đủ thường cho phép trẻ sơ sinh ổn định và chịu đựng được sự hỗ trợ. Lợi ích của việc tạo áp lực đầy đủ trong việc tránh sự cần thiết phải thở máy bằng cách duy trì bơm phồng phổi đầy đủ, tránh bất hoạt surfactant và cải thiện sự phân tán của VT/ tối ưu hóa cân bằng thông khí-tưới máu và do đó giảm nhu cầu oxy vượt trội hơn các nhược điểm có thể.
5.1.2. Thông khí thông thường
Nhìn chung, trẻ sơ sinh mắc RDS có bệnh phổi tương đối đồng nhất, mặc dù sự khác biệt phụ thuộc vào trọng lực của độ giãn nở phổi khu vực vẫn tồn tại và có thể quan trọng hơn ở trẻ lớn hơn. Sự thiếu hụt/ức chế surfactant tương đối làm cho phổi dễ bị xẹp; do đó, một yếu tố quan trọng trong hỗ trợ thông khí là huy động và duy trì thể tích phổi cuối thì thở ra đầy đủ (EELV, end-expiratory lung volume). Việc lựa chọn các chế độ thông khí đồng bộ ít quan trọng hơn ở những trẻ lớn hơn đối phó với tình trạng sức cản ETT tăng thêm, nhưng nói chung, ngoại trừ việc cần thời gian hít vào lâu hơn và tần số thở chậm hơn, cách tiếp cận thở máy cũng tương tự như trẻ sơ sinh nhẹ cân với RDS. Cách tiếp cận được ưa thích là sử dụng VTV để tránh volutrauma và giảm PaCO2 máu không cố ý.
Khi bắt đầu thở máy, phải có cách tiếp cận hợp lý để chọn cài đặt máy thở dựa trên sinh lý bệnh cơ bản và đánh giá ngay lập tức về hiệu quả của chúng, được hướng dẫn bởi sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và quan sát các dạng sóng và các thông số hiển thị khác trên màn hình máy thở. Mức PEEP điều chỉnh EELV và sự đầy đủ của oxy, đặc biệt là ở phổi dễ bị xẹp. Mức ban đầu là 6-7 cmH2O là điểm khởi đầu hợp lý cho hầu hết trẻ sơ sinh, với chuẩn độ tăng lên nếu FiO2 vẫn > 0,30. Không có cài đặt PEEP tổng quát phù hợp cho tất cả bệnh nhân. Ngay cả đối với một cá thể bệnh nhân, yêu cầu PEEP vẫn thay đổi theo thời gian và cần được điều chỉnh có thể lên hoặc xuống khi tiến trình sinh lý bệnh phổi tiến triển. PEEP có thể trở nên quá mức khi độ giãn nở của phổi được cải thiện và dẫn đến tình trạng quá căng phế nang quá mức, thở ra không hoàn toàn với tăng PaCO2 máu, tăng kháng lực mạch máu phổi và suy giảm trở lại tĩnh mạch làm giảm cung lượng tim. PEEP rất thấp (< 4 cmH2O) không phù hợp trong phổi bị bệnh và dẫn đến EELV thấp, oxy hóa kém, cơ học phổi bị suy giảm, tiêu thụ chất hoạt động bề mặt và tổn thương phổi nặng hơn.
Lựa chọn TI nên được hướng dẫn bởi các hằng số thời gian của hệ hô hấp của trẻ. Nó nên được đặt ở khoảng 0,35-0,4 giây đối với trẻ đủ tháng mắc RDS và được điều chỉnh khi cần dựa trên đường cong lưu lượng của màn hình đồ họa phổi. TI phải đủ dài để cho phép hoàn thành lưu lượng hít vào trước khi máy thở ngừng thì hít vào, nhưng nên tránh việc giữ thì hít vào dài đáng kể làm tăng sự không đồng bộ của bệnh nhân-máy thở và nguy cơ rò rỉ khí. Đối với các chế độ chu kỳ lưu lượng (PSV), giá trị cài đặt TI thực sự là giới hạn trên chỉ xuất hiện khi chu kỳ lưu lượng không xảy ra; nó nên được đặt đủ lâu để không cản trở quá trình chu kỳ. Nếu sử dụng thông khí được kiểm soát áp lực, cài đặt PIP phải được hướng dẫn bằng cách độ nâng của lồng ngực và phế âm, cũng như VT, nên nằm trong khoảng từ 4 đến 5 mL/kg. Khi sử dụng các chế độ đồng bộ hỗ trợ mọi nhịp thở, tần số máy thở được kiểm soát bởi trẻ sơ sinh. Nếu sử dụng SIMV, thời gian thở ra (TE) và/hoặc tần số máy thở được điều chỉnh để đạt được mức hỗ trợ đủ để giảm công hô hấp.
5.1.3. Thông khí tần số cao
Chiến lược chính với HFOV là đạt được huy động thể tích phổi ban đầu và sau đó duy trì bơm phồng phổi tối ưu với áp lực đường thở trung bình (PAW) thấp nhất có thể. Quá trình huy động thể tích phổi bao gồm ba bước:
(i) bước tăng lên ban đầu của PAW cho đến khi quá trình oxy hóa không còn được cải thiện thêm với mức áp lực cao (áp lực mở)
(ii) giảm dần PAW bước tiếp theo đến một điểm mà tại đó quá trình oxy hóa bắt đầu xấu đi (áp lực đóng); và
(iii) trả lại PAW 1-2 cmH2O trên áp lực đóng [23].
Quá trình này đặt phổi trên nhánh thở ra của đường cong áp lực – lưu lượng, với trao đổi khí tối ưu với áp lực tối thiểu và tác động lên huyết động tối thiểu. Bởi vì độ giãn nở của phổi thay đổi theo thời gian, sự phù hợp của cài đặt PAW cần được đánh giá lại ít nhất là hàng ngày. Ở những trẻ lớn hơn này, tần số 10 Hz thường thích hợp. Biên độ được điều chỉnh để đạt được độ rung lồng ngực đầy đủ và được điều chỉnh khi cần thiết để đáp ứng với trị số đo CO2 qua da và khí máu. Trong khi một số BS tăng tần số máy thở như một phương tiện để giảm lượng CO2 loại bỏ, thì thay vào đó đơn giản nhất là giảm biên độ, để tần số không thay đổi. Vì độ giãn nở của phổi có thể cải thiện nhanh chóng với việc tối ưu hóa thể tích phổi, nên đo CO2 qua da được khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ tăng thông khí quá mức không cố ý. Các thiết bị HFOV hiện đại cho phép đo VT và thậm chí đảm bảo thể tích kết hợp với HFOV, điều này giúp giảm đáng kể nguy cơ giảm PaCO2 máu [24].
5.2. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh mắc hội chứng hít phân su (MAS)
Trong khi nhiều trẻ sơ sinh được sinh ra với nước ối nhuộm phân su và bị suy hô hấp ở mức độ nào đó, thì MAS thực sự tương đối không thường xuyên và đã giảm tần suất trong vài thập kỷ qua [25-27]. Hầu hết trẻ sơ sinh được sinh ra với nước ối nhuộm màu có kết quả tốt hoặc chỉ có thở nhanh thoáng qua và đáp ứng tốt với hỗ trợ hô hấp không xâm lấn. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp, một tỷ lệ lớn trẻ sơ sinh có MAS thực sự có thể cần hỗ trợ hô hấp xâm lấn hoặc không xâm lấn [25]. Sinh lý bệnh của MAS rất phức tạp, bao gồm bất hoạt surfactant, viêm và thành phần tắc nghẽn thay đổi [25,28]. Ở nhiều trẻ sơ sinh, vấn đề được kết hợp với phản ứng mạch máu phổi thay đổi của chúng liên quan đến cả viêm và giảm oxy máu/thiếu tưới máu trước khi sinh /sau khi sinh. Kiểu hình của MAS rất thay đổi; ở một số trẻ sơ sinh, các đặc điểm lâm sàng của MAS có thể chủ yếu là do bất hoạt surfactant và viêm, dẫn đến sinh lý bệnh phổi tương đối đồng nhất. Những trẻ sơ sinh khác có sục khí phổi không đồng nhất với bẫy khí nổi bật do hít phải phân su. Tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn các đường dẫn khí nhỏ dẫn đến bẫy khí/bơm phồng phổi quá mức và xẹp phổi tương ứng. Bẫy khí làm suy giảm thông khí và cũng có thể làm suy giảm oxy hóa do co mạch phổi do thiếu oxy cục bộ và chèn ép trực tiếp các vi mạch máu phổi. Sự kết hợp giữa tắc nghẽn đường thở và rối loạn chức năng surfactant dẫn đến một bệnh phổi không đồng nhất khiến cho việc kiểm soát các ca bị MAS nghiêm trọng gần như là một thách thức. Tăng áp phổi tồn tại (PPHN) là một vấn đề thường xuyên và nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh bị MAS nặng [29]. Điều trị phụ trợ bằng NO hít và các thuốc giãn mạch phổi khác, cũng như hỗ trợ điều trị tuốc tăng co bóp tuần hoàn hệ thống, có thể được yêu cầu để kiểm soát tăng áp phổi.
Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là tối ưu hóa bơm phồng phổi bằng cách huy động và duy trì các phế nang dưới mức bơm phồng, trong khi cố gắng giảm thiểu bơm phồng phổi quá mức của các vùng độ giãn nở phổi tốt hơn và bẫy khí. Rối loạn chức năng surfactant mắc phải có thể được điều trị bằng surfactant ngoại sinh và thể tích phổi được tối ưu hóa thông qua sử dụng hợp lý của áp lực căng đường thở. Nếu cần thở máy, việc đánh giá hằng số thời gian kéo dài trong MAS là rất quan trọng để lựa chọn tần số và thời gian hít vào, để cho phép thở ra đầy đủ. Các tình trạng đi kèm, như nhiễm trùng, giảm thể tích máu và rối loạn chức năng đa cơ quan phải được giải quyết khi cần. Không có sự thống nhất trong việc lựa chọn hỗ trợ hô hấp. Nhiều BS lâm sàng sử dụng HFOV hoặc HFJV, nhưng thở máy thông thường nhắm mục tiêu thể tích có thể được sử dụng trong xử trí ban đầu của MAS với thành công tương tự, với điều kiện VT được chọn là phù hợp với sinh lý bệnh cơ bản [30]. Chìa khóa để xử trí bao gồm nhận biết cơ chế sinh lý bệnh phổi nào là chủ yếu và các biện pháp hỗ trợ thích hợp. Trong khi phần lớn trẻ sơ sinh bị MAS có thể được điều trị bằng oxy bổ sung hoặc bằng CPAP, những trẻ này thường bị bệnh nặng và có thể đã bị rò rỉ khí, cũng như PPHN nặng. Sinh lý bệnh tiến triển theo thời gian và có thể thay đổi khá nhanh trong quá trình chăm sóc một trẻ sơ sinh cụ thể. Do đó, phương pháp thông khí phải được cá nhân hóa và chiến lược thường xuyên được đánh giá lại dựa trên sinh lý bệnh học chiếm ưu thế tại thời điểm đó. Các cài đặt máy thở ban đầu được đề xuất cho các mức độ khác nhau được thể hiện trong Bảng 3.
5.2.1. Hỗ trợ không xâm lấn
Trẻ sơ sinh bị viêm phổi do hít nhẹ, đôi khi chỉ có thể được phân biệt với sự thanh thải chậm của dịch phổi khi hồi cứu, thường có thể được kiểm soát bằng oxy bổ sung thông qua oxyhood hoặc cannula mũi. Với bệnh nặng hơn, CPAP mũi có thể được yêu cầu. Có một lý do sinh lý tốt cho việc sử dụng áp lực căng đường thở trong việc xử lý các rối loạn chức năng surfactant của MAS. Ngoài ra, giống như trẻ mắc BPD hoặc nhuyễn hóa khí phế quản, bẫy khí có thể giảm bằng cách ổn định đường kính đường thở trong thì thở ra, cho phép thở ra đầy đủ hơn khi bị tắc nghẽn đường thở một phần bằng cách nong đường thở với CPAP. Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào có sẵn để cho phép các khuyến nghị dựa trên bằng chứng, một số lượng đáng kể trẻ sơ sinh mắc MAS dường như đáp ứng với CPAP [25,29]. Một nghiên cứu quan sát đã kết luận rằng CPAP, khi được áp dụng sớm, có thể làm giảm nhu cầu thở máy ở trẻ sơ sinh bị MAS từ trung bình đến nặng [31].
5.2.2. Thông khí thông thường
Các nguyên tắc hướng dẫn được lưu ý ở trên nên được sử dụng trong việc bắt đầu và điều chỉnh hỗ trợ bất kể phương thức cụ thể của thông khí. Do hằng số thời gian dài hơn trong MAS, SIMV có thể được ưu tiên để kiểm soát tốc độ máy thở và đảm bảo thời gian thở ra đủ để tránh PEEP động (PEEP nội sinh). Tuy nhiên, vì cả hai yếu tố thời gian hít vào và thở ra đều bị kéo dài, TI cũng phải đủ để đạt được việc cung cấp VT hoàn chỉnh. Đối với trẻ sơ sinh mà sinh lý bệnh chiếm ưu thế là bệnh phế nang với thể tích phổi thấp do bất hoạt surfactant, PEEP ban đầu nên được đặt ở mức cao hơn (6-8 cmH2O) và tăng khi cần thiết để đạt được EELV chấp nhận được. Khi bẫy khí là vấn đề bệnh lý chủ yếu, PEEP nên được giới hạn (thường là 5-6 cmH2O) và tần số máy thở phải được giữ ở mức tương đối thấp (thường là 30 lần/phút), với thời gian thở ra đủ để giảm thiểu bẫy khí. Căng phế nang quá mức thường được gây ra bởi PEEP động do thời gian thở ra không đủ. PEEP rất thấp được nhiều người khuyên dùng, nhưng khuyến nghị này không dựa trên bằng chứng cũng như sinh lý. Trong trường hợp không có PEEP động, bẫy khí có thể được giảm bớt bằng cách ổn định đường kính đường thở trong giai đoạn thở ra và ngăn chặn sự sụp đổ đường thở quanh hạt phân su gây ra hiệu ứng van 1 chiều. Hỗ trợ áp lực có thể được sử dụng để hỗ trợ nhịp thở tự phát với mục tiêu đạt được VT đầy đủ của nhịp thở tự nhiên. VTV thích hợp hơn các chế độ kiểm soát áp lực. Bởi vì sinh lý bệnh của MAS bao gồm khoảng chết phế nang tăng lên, những trẻ này đòi hỏi VT lớn hơn mỗi kg so với những trẻ tương tự mắc bệnh phổi đồng nhất [30].
5.2.3. Thông khí tần số cao
Các tài liệu rất ít trong lĩnh vực này, nhưng cả HFOV và HFJV có thể mang lại lợi ích ở trẻ sơ sinh bị bệnh [17,18]. Chìa khóa để sử dụng HFOV an toàn và hiệu quả trong điều kiện này được đặc trưng bởi hằng số thời gian dài là việc sử dụng tốc độ thấp hơn đáng kể, thường là 6-8 Hz với HFOV và 240-300 chu kỳ /phút với HFJV. Áp lực đường thở trung bình (PAW) phải được đặt dựa trên kiểu bơm phồng phổi. Đối với trẻ sơ sinh bị bẫy khí đáng kể, phía thấp của dải tần số 6 Hz được khuyên dùng với PAW tương tự như thông khí thông thường. Biên độ (DP) được điều chỉnh để tạo ra rung động ngực đầy đủ. Nếu sử dụng thiết bị HFOV hiện đại có đo lường hoặc nhắm mục tiêu VT, hãy sử dụng VT là 2,5-3,5 mL/kg. Đối với những trẻ sơ sinh bị MAS bơm phồng phổi phổi tương đối kém, PAW thường bắt đầu ở mức 2-4 cmH2O cao hơn so với thông khí thông thường. Những điều chỉnh sau đó được thực hiện dựa trên đáp ứng FiO2 và đánh giá X quang của bơm phồng phổi. Tần số thấp hơn thậm chí còn quan trọng hơn với HFJV, điều này phụ thuộc vào việc thở ra thụ động; bẫy khí có thể trở nên trầm trọng hơn nếu không cung cấp đủ thời gian thở ra. Có thể cần phải tăng thời gian TI từ 0,02 lên 0,03 giây để tạo ra VT lớn hơn với các tốc độ thấp hơn này khi đạt đến giới hạn trên của cài đặt PIP. Tần số thở sâu (sigh) 2-5 lần/phút có thể hữu ích trong việc cải thiện trao đổi khí với HFJV [32]. Bất kể phương pháp thở máy được sử dụng, đánh giá lâm sàng, X quang và xét nghiệm thường xuyên được chỉ định để tối ưu hóa trao đổi khí và giảm thiểu VALI; hơn nữa sau khi điều trị bằng surfactant và trong 12-24 giờ hỗ trợ ban đầu vì sinh lý bệnh học thường thay đổi nhanh chóng. Chú ý đến các tương tác tim-hô hấp là một thành phần quan trọng trong quản lý của những trẻ này.
5.3. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh bị thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) và các hội chứng giảm sản phổi khác
Quản lý trẻ sơ sinh bị CDH (congenital diaphragmatic hernia) vẫn là một trong những vấn đề thách thức nhất trong sơ sinh. Sự kết hợp của thiểu sản phổi, giường mạch máu phổi bất thường và hình thái và chức năng của tâm thất trái (LV) bị thay đổi làm cho những trẻ này dễ bị tổn thương đặc biệt với VALI, tăng áp phổi và mất bù tim. Mức độ của thiểu sản phổi và liên kết sự phát triển dưới mức của giường mạch máu phổi, cùng với mức độ thiểu sản LV, là những yếu tố chính quyết định tỷ lệ tử vong. Phản ứng với NO hít (iNO) dường như cũng bị suy yếu [33,34] và PPHN tiếp tục là tác nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong tương đối cao ở trẻ sơ sinh mắc CDH với sự cải thiện hạn chế trong hai thập kỷ qua mặc dù có nhiều loại mới phương pháp trị liệu.
Trong những năm gần đây, sự công nhận tính mẫn cảm duy nhất của tình trạng thiểu sản phổi đối với tổn thương phổi và tác động bất lợi của những nỗ lực tích cực để mở rộng phổi thiểu sản đã dẫn đến việc áp dụng phổ biến phương pháp thông khí nhẹ nhàng cho CDH [35-39]. Ở nhiều trung tâm được thực hiện bằng cách sử dụng HFOV, nhưng, theo thông tin từ thử nghiệm của VICI [40], việc sử dụng các chiến lược thông khí nhẹ nhàng thông thường cũng có giá trị như nhau, nếu không muốn nói là như vậy. Kết cục chính của tử vong/BPD sau 28 ngày không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, nhưng HFOV, như được sử dụng trong thử nghiệm này, dẫn đến thời gian thở máy lâu hơn, cần nhiều oxit nitric /sildenafil hơn và sử dụng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể nhiều hơn. Do đó, CDH EURO Consortium hiện khuyến nghị thông khí cơ học thông thường là chiến lược thông khí ban đầu [41].
Các nguyên tắc chính bao gồm các mục tiêu khí máu trước ống (pre-ductal) ít tham vọng hơn, chấp nhận một số mức độ tăng PaCO2 máu, tránh căng phổi quá mức của phổi thiểu sản và chú ý đến tình trạng huyết động học, bao gồm cả điều trị tăng áp phổi. Điều quan trọng không kém là giải áp hiệu quả của đường tiêu hóa, điều rất quan trọng đối với sự thành công của phương pháp phẫu thuật sửa chữa muộn hiện đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc. Vì lý do này, hỗ trợ không xâm lấn với bất kỳ loại áp lực căng đường thở hoặc thở oxy lưu lượng cao qua mũi đều bị chống chỉ định.
Phương pháp thông khí được sử dụng để quản lý CDH, chúng tôi đang xử lý phổi nhỏ với dung tích cặn chức năng ít hơn đáng kể so với bình thường. Do ảnh hưởng của cả xẹp phổi và căng phổi quá mức đối với khả năng phục hồi mạch máu phổi, phải chú ý cẩn thận để tối ưu hóa bơm phồng phổi. Tuy nhiên, PAW cần thiết để đạt được bơm phồng phổi tối ưu có thể thấp hơn mức cần thiết cho một phổi có kích thước bình thường. Việc xác định PAW tối ưu và bơm phồng phổi với giảm sản phổi là khó khăn hơn so với trẻ sơ sinh mắc bệnh phế nang lan tỏa. Vì lý do này, việc tăng dần PAW được đề xuất cho RDS không được khuyến nghị trong CDH, bởi vì nó dễ dàng đạt được PAW quá mức trong nỗ lực cải thiện oxy, đặc biệt là tăng áp phổi là không thể tránh khỏi. Các cài đặt máy thở ban đầu được đề xuất trong Bảng 4.
5.3.1. Thông khí thông thường
Việc sử dụng các chế độ thông khí đồng bộ thông thường giúp tận dụng tối đa nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân và giảm thiểu hỗ trợ máy thở. Bởi vì phổi tương đối nhỏ và độ giãn nở nói chung là kém, tốc độ tương đối nhanh và TI ngắn là phù hợp. Hầu hết các giao thức CDH giới hạn PIP ở mức 25 cmH2O, thích chuyển sang HFV nếu có thể đạt được trao đổi khí đầy đủ với các cài đặt này. Mặc dù điều này có vẻ hợp lý, giá trị cụ thể không dựa trên bằng chứng. PEEP vừa phải 4-6 cmH2O được ưu tiên cẩn thận để tránh sự giãn nở quá mức của phổi đối diện. Thông khí nhắm mục tiêu thể tích là mong muốn và khả thi. Trái ngược với các giả định, VT cần thiết để đạt được loại bỏ CO2 đầy đủ không thấp hơn mức cần thiết cho trẻ sơ sinh có cân nặng tương tự mà không bị giảm sản phổi [42,43]. Điều này phản ánh thực tế rằng việc sản xuất CO2 chuyển hóa của trẻ sơ sinh bị CDH tương tự như bất kỳ trẻ sơ sinh nào khác có cùng cân nặng và do đó cần có sự thông khí phút phế nang tương tự. Giảm VT xuống < 4 mL/kg là phản tác dụng vì nó dẫn đến tăng tỷ lệ khoảng chết:VT, điều này trở nên tồi tệ hơn bởi thực tế là trẻ sơ sinh bị giảm sản phổi nghiêm trọng nhất đã tăng tỷ lệ khoảng chết:VT [44]. Tuy nhiên, VT tương đối thấp và tốc độ thông khí cao hơn là phù hợp, để bù trừ sự giảm số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh CDH. Một VT lớn hơn có thể sẽ dẫn đến volutrauma, vì thể tích này được hướng vào các đơn vị phế nang bình thường, và thực tế này cung cấp một lý do sinh lý hợp lý cho việc sử dụng HFV ở trẻ sơ sinh mắc CDH. Tăng PaCO2 máu nhẹ cho phép và SpO2 trước ống trong khoảng 85-95% thường được chấp nhận, mặc dù những khuyến nghị này chỉ dựa trên ý kiến chuyên gia và nghiên cứu quan sát. Ban đầu, độ bão hòa thấp hơn có thể được chấp nhận để tránh leo thang cài đặt miễn là không có nhiễm toan và độ bão hòa đang có xu hướng tăng lên.
5.3.2. Thông khí tần số cao
Nhiều nghiên cứu quan sát hồi cứu mô tả việc sử dụng HFOV trong xử trí CDH sơ sinh đã được công bố [45,46], nhưng chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên tiềm năng đã được thực hiện. Như đã lưu ý ở trên, thử nghiệm VICI [40] không tìm thấy lợi ích của HFOV so với thông khí thông thường, nhưng các câu hỏi đã được đặt ra về cách tiếp cận cụ thể đối với HFOV được sử dụng trong nghiên cứu đó, bao gồm huy động thể tích phổi quá mức và sử dụng tần số quá cao với tỷ lệ I:E = 1:1, có thể dẫn đến bẫy khí.
Hầu hết các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sử dụng PAW tương đối thấp, thường bắt đầu từ 10-12 cmH2O và cố gắng giới hạn PAW đến 16 cmH2O. Vì đây là những trẻ lớn hơn nên có tần số thấp hơn, thường nên sử dụng 8-10 Hz với tỷ lệ I:E là 1:2. Như đã đề cập trước đây, tối ưu hóa bơm phồng phổi là khó khăn, nhưng nhắm mục tiêu mở rộng phổi 2 bên đối xứng lên mức xương sườn thứ tám hoặc chín là hợp lý với việc đánh giá lại thể tích phổi thường xuyên. Biên độ chỉ vừa đủ để tạo ra rung nhẹ nhàng đến giữa bụng với mục tiêu là tăng CO2 máu nhẹ cho phép và mục tiêu SpO2 trước ống là 85-95%. Không có bằng chứng rõ ràng rằng HFOV mang lại lợi ích gia tăng so với HFJV hoặc thở máy thông thường; chế độ thông khí dường như ít quan trọng hơn kỹ năng sử dụng nó. Đây là nơi các giao thức đơn vị được thiết kế cẩn thận và cập nhật thường xuyên là vô giá [37,46].
Việc sử dụng HFJV đã được báo cáo ít hơn, nhưng dường như có hiệu quả tương đương [37,47,48]. Có bằng chứng lâm sàng cho thấy rằng HFJV có thể là phương pháp tối ưu để thông khí cho trẻ bị CDH vì khả năng thông khí với VT nhỏ và áp lực đường thở trung bình thấp hơn trong khi giảm thiểu tác dụng tim mạch bất lợi [18]. Sự lựa chọn của HFJV so với HFJV là vấn đề sở thích và kinh nghiệm cá nhân. Các nguyên tắc chung tương tự như với HFOV được sử dụng để điều trị cho trẻ sơ sinh bị CDH và các hội chứng giảm sản phổi khác. Cũng như các thiết bị khác, quản lý máy thở chỉ là một phần của hỗ trợ tổng thể, đòi hỏi sự chú ý tỉ mỉ đến huyết động học, quản lý tăng áp phổi, giải áp ruột và an thần đầy đủ.
6. Kết luận
Cơ sở bằng chứng cho các chiến lược hỗ trợ hô hấp ở trẻ đủ tháng vẫn chưa hoàn thiện với rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên để đưa ra hướng dẫn rõ ràng cho bác sĩ lâm sàng. Các khuyến nghị chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát, ý kiến chuyên gia và các nguyên tắc sinh lý. Các khái niệm chính được nêu trong tổng quan này dựa trên bằng chứng tốt nhất và lý do sinh lý tốt nhất với hy vọng rằng các chiến lược này có thể cung cấp cơ hội để giảm thiểu kết quả hô hấp bất lợi ở trẻ cần hỗ trợ hô hấp.
7. Điểm thực hành
Máy thở chỉ đơn giản là công cụ trong tay chúng ta; để đạt được mục tiêu chính là duy trì trao đổi khí chấp nhận được với tối thiểu các tác động bất lợi, chúng ta cần sử dụng chúng một cách chu đáo và tận dụng tất cả các thông tin có sẵn để hướng dẫn cài đặt máy thở cụ thể.
Việc lựa chọn phương thức hỗ trợ và chiến lược thông khí cần được hướng dẫn bởi sinh lý bệnh cơ bản cụ thể tại thời điểm đó với việc đánh giá lại chiến lược thường xuyên.
Tối ưu hóa bơm phồng phổi/tránh xẹp phổi là một thành phần chính của tất cả các chiến lược bảo vệ phổi.
Thể tích khí lưu thông quá mức/quá căng phổi là những yếu tố quan trọng nhất của tổn thương phổi liên quan đến máy thở; thông khí nhắm mục tiêu thể tích là một cách tiếp cận dựa trên bằng chứng để giảm tổn thương phổi.
8. Hướng nghiên cứu
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) là cần thiết để xác nhận nhiều phương pháp tiếp cận thở máy ở trẻ đủ tháng và sinh non. Các khuyến nghị và hướng dẫn hiện tại phần lớn dựa trên các nguyên tắc sinh lý bình thường và ngoại suy từ các nghiên cứu ở trẻ non tháng.
Cụ thể, chúng tôi cần RCT đa trung tâm được thiết kế tốt để xác nhận các phương pháp tiếp cận hỗ trợ hô hấp không xâm lấn của RDS và MAS, cũng như RCT so sánh thông khí tần số cao và thông thường trong MAS.
Các nghiên cứu để xác định các phương tiện tối ưu hóa bơm phồng phổi ở trẻ sơ sinh mắc CDH là cần thiết, cũng như so sánh tiềm năng của các mục tiêu oxy hóa và thông khí (CO2) khác nhau cho những trẻ này.
Không chắc rằng một HFOV so với RCT thông khí thông thường sẽ được tiến hành, nhưng một RCT so sánh HFJV với thông khí thông thường sẽ là mong muốn.
Chìa khóa cho sự thành công của tất cả các nghiên cứu này là thiết kế các giao thức theo cách cho phép một số mức độ cá nhân hóa các cài đặt máy thở, trong khi chỉ định một chiến lược tổng thể hợp lý.
