Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
1.Tóm tắt
Mặc dù chỉ có một tỷ lệ nhỏ trẻ đủ tháng và trẻ sinh non muộn cần hỗ trợ hô hấp xâm lấn, nhưng chúng không tránh khỏi tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Quá trình tổn thương phổi do thở máy là đa yếu tố và không liên kết với bất kỳ biến số nào. Atelectrauma và volutrauma đã được xác định là yếu tố quan trọng nhất và có khả năng phòng ngừa được của tổn thương phổi. Các chiến lược hỗ trợ hô hấp cho trẻ đủ tháng và sinh non muộn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng như trẻ sơ sinh non tháng; do đó, một cơ sở bằng chứng mạnh mẽ để thực hiện sửa đổi khuyến nghị là thiếu. Việc lựa chọn phương thức hỗ trợ và chiến lược thông khí cần được hướng dẫn bởi các cân nhắc sinh lý bệnh cơ bản cụ thể và phương pháp thở máy phải được phân chia theo từng bệnh nhân dựa trên sinh lý bệnh chiếm ưu thế tại thời điểm đó.
2. Giới thiệu
Mặc dù nhấn mạnh thích hợp vào hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khi khả thi, thở máy vẫn là một liệu pháp quan trọng ở trẻ sơ sinh bị bệnh. Mặc dù thường xuyên cứu sống, thở máy xâm lấn có nhiều tác dụng không mong muốn đối với hệ thống tim mạch, não và phổi. Trong khi trẻ sinh non dễ bị tổn thương nhất, trẻ sơ sinh đủ tháng không tránh khỏi những tác dụng phụ này [1,2]. Ống nội khí quản (ETT, endotracheal tube) hoạt động như một dị vật, nhanh chóng bị nhiễm khuẩn và hoạt động như một cổng vào cho mầm bệnh, làm tăng nguy cơ viêm phổi do thở máy và nhiễm trùng huyết khởi phát muộn [3]. Vì những lý do này, tránh thông khí cơ học là có lợi, hỗ trợ hô hấp không xâm lấn vẫn là bước quan trọng nhất trong việc ngăn ngừa bệnh tật ở trẻ sơ sinh. Khi cần thở máy, mục tiêu là giải phóng bệnh nhân khỏi thở máy xâm lấn càng sớm càng tốt để giảm thiểu tổn thương phổi liên quan đến máy thở (VALI, ventilator-associated lung injury) và các biến chứng khác liên quan đến máy thở.
3. Tổn thương phổi liên quan máy thở
Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng để mô tả cơ học chấn thương trong VALI. Barotrauma đề cập đến thiệt hại gây ra bởi áp lực. Tin rằng áp lực là yếu tố chính quyết định tổn thương phổi đã khiến các bác sĩ lâm sàng tập trung vào việc hạn chế áp lực bơm phồng phổi, đôi khi đến mức không thể thông khí đầy đủ. Tuy nhiên, có bằng chứng thuyết phục rằng bản thân áp lực cao, không có thể tích lớn, không gây tổn thương phổi. Thay vào đó, chấn thương liên quan đến áp lực bơm phồng phổi cao được trung gian thông qua kéo căng các mô, do thể tích khí lưu thông quá mức (VT) hoặc do căng phế nang quá mức ở khu vực khi thông khí phổi với xẹp phổi diện rộng. Dreyfuss và các đồng nghiệp đã chứng minh hơn hai mươi năm trước rằng chấn thương phổi cấp tính nghiêm trọng xảy ra ở những động vật nhỏ được thở bằng VT lớn, bất kể thể tích đó được tạo ra bởi áp lực bơm phồng phổi dương hay âm [4]. Ngược lại, các động vật tiếp xúc với áp lực cao tương tự nhưng với một dải băng đàn hồi hạn chế việc giãn nở ra của lồng ngực, để hạn chế việc cung cấp VT ít hơn mức tổn thương phổi cấp tính. Trong một nghiên cứu tương tự, Hernandez et al. cho thấy các động vật tiếp xúc với áp lực 45 cmH2O không cho thấy bằng chứng tổn thương phổi cấp tính khi ngực và bụng của chúng được bó bột [5]. Volutrauma là chấn thương gây ra bởi sự căng phế nang quá mức và kéo căng quá mức của các mô, dẫn đến sự phá vỡ biểu mô phế nang và đường dẫn khí nhỏ, dẫn đến phù nề cấp tính, tiết ra protein, giải phóng protease, cytokine và chemokine, quay lại hoạt hóa đại thực bào và xâm lấn của bạch cầu đa nhân trung tính đã hoạt hóa. Nói chung, quá trình sau này được gọi là biotrauma. Một khái niệm quan trọng khác là atelectrauma, hoặc tổn thương phổi do thông khí khí lưu thông với sự hiện diện của xẹp phổi [6]. Atelectrauma gây tổn thương phổi thông qua một số cơ học. Phần xẹp của phổi tăng chu chuyển chất hoạt động bề mặt và áp lực mở tới hạn cao. Các lực cắt tại ranh giới giữa các phần được sục khí và phần xẹp của phổi gây ra tổn thương mô cấu trúc. Thông khí phổi bị tổn thương nếu sử dụng PEEP không đầy đủ dẫn đến sự xẹp và mở phế nang lặp đi lặp lại với mỗi lần bơm phồng phổi, nhanh chóng làm tổn thương phổi. Cuối cùng, khi một phần lớn của phổi bị xẹp, khí đi vào phổi sẽ ưu tiên làm văng chướng phần được sục khí của phổi, nó có độ giãn nở tốt hơn so với vùng phổi xẹp với áp lực mở tới hạn cao. Thực tế này được chứng minh từ luật LaPlace và được chứng thực bằng các bằng chứng thực nghiệm, cho thấy phần bị tổn thương nhiều nhất của phổi là phổi không phụ thuộc được sục khí [7].
3.1. Làm thế nào để giảm VALI?
Như đã thấy rõ từ các cuộc thảo luận trước đó, quá trình tổn thương phổi do thở máy là đa yếu tố và không thể liên kết với bất kỳ biến số nào. Do đó, bất kỳ cách tiếp cận nào để giảm tổn thương phổi phải toàn diện và bắt đầu với sự ổn định ban đầu của trẻ sơ sinh trong phòng sinh [8].
3.2. Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn
Có một chút nghi ngờ rằng, nói chung, tránh thở máy sẽ làm giảm tổn thương phổi do thầy thuốc, nhưng vấn đề này đã được nghiên cứu kỹ hơn ở trẻ non tháng [9], với rất ít thông tin liên quan đến việc sử dụng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ở trẻ sinh non muộn và đủ tháng. Chỉ có các nghiên cứu quan sát là có sẵn và do đó có sự khác biệt lớn trong phong cách thực hành. Tuy nhiên, dựa trên các nguyên tắc sinh lý, thật hợp lý khi cố gắng hỗ trợ ban đầu với các phương thức không xâm lấn trong nỗ lực ngăn ngừa tiến triển thành bệnh nặng hơn và cần thông khí cơ học.
4. Chiến lược thông khí cơ học
Máy thở cơ học là thiết bị được thiết kế để thay thế hoặc tăng cường nỗ lực hô hấp không đầy đủ của bệnh nhân. Máy thở chỉ đơn giản là công cụ trong tay chúng ta và chúng ta cần sử dụng chúng một cách đầy đủ để tối ưu hóa kết quả. Có nhiều thiết bị và chế độ thông khí để lựa chọn, với dữ liệu chất lượng cao còn hạn chế để hướng dẫn lựa chọn của bác sĩ lâm sàng. Mục tiêu của thông khí cơ học là duy trì trao đổi khí chấp nhận được với tối thiểu các tác động bất lợi và cai máy thở khỏi sự hỗ trợ xâm lấn càng nhanh càng tốt. Do có nhiều điều kiện lâm sàng của bệnh nhân sơ sinh, không có quy tắc đơn giản nào có thể xác định chỉ định điều trị và bắt đầu thở máy. Tương tự, các cài đặt về chủ đề này giống như trên “sách nấu ăn” thường áp dụng hạn chế. Thay vào đó, việc lựa chọn phương thức hỗ trợ và chiến lược thông khí nên được hướng dẫn bởi các sinh lý bệnh cơ bản cụ thể. Trong các đoạn sau, tôi xem xét các khái niệm cơ bản về thở máy đồng bộ và chiến lược thông khí bảo vệ phổi, tiếp theo là thảo luận về các chiến lược cụ thể phù hợp để điều trị cho trẻ đủ tháng và sinh non muộn bị suy hô hấp.
4.1. Phương thức cơ bản của thông khí đồng bộ
Mặc dù thiếu cơ sở bằng chứng mạnh mẽ, việc sử dụng thông khí cơ học đồng bộ đã trở thành tiêu chuẩn trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU), nhưng không có sự đồng thuận rõ ràng về phương thức đồng bộ hóa nào là tối ưu. Việc đồng bộ hóa các máy thở với nhịp thở tự nhiên của trẻ sơ sinh giúp giảm thiểu tình trạng an thần và giãn cơ và tận dụng tối đa nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân. Trong khi cho phép bệnh nhân thở tự nhiên trong khi thở máy có những lợi thế rõ ràng, nó làm cho việc quản lý thở máy trở nên khó khăn hơn đối với bác sĩ lâm sàng. Để sử dụng thông khí được hỗ trợ một cách tối ưu, bác sĩ lâm sàng phải hiểu được sự tương tác phức tạp giữa trẻ tỉnh táo, thở tự nhiên và các phương thức khác nhau của thông khí đồng bộ. Một thành phần quan trọng là sự đánh giá cao của nỗ lực hô hấp của chính bệnh nhân và áp lực dương do máy thở tạo ra. VT đi vào phổi của trẻ sơ sinh được điều khiển bởi tổng nỗ lực hít vào áp lực âm của trẻ sơ sinh và áp lực đường thở dương từ máy thở, cùng tạo thành áp lực xuyên phổi.
4.2. Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)
SIMV là một phương thức đồng bộ cơ bản cung cấp số lần bơm phồng phổi do người dùng cài đặt đồng bộ với nhịp thở của trẻ sơ sinh. Nếu không có nỗ lực tự phát xuất hiện trong cửa sổ kích hoạt, bơm phồng phổi bắt buộc được đưa ra. Nhịp thở tự phát vượt quá tốc độ máy thở đã đặt không được hỗ trợ. Ở trẻ non tháng, điều này dẫn đến giá trị VT không đồng đều và công thở cao do sức cản đường thở cao của ETT hẹp, cùng với sức mạnh cơ hô hấp hạn chế và nhược điểm cơ học của thành ngực có độ giãn nở quá mức, nhưng điều này ít hơn nhiều với trẻ đủ tháng và sinh non muộn. SIMV cho phép người sử dụng cài đặt tần số máy thở cũng như áp lực bơm phồng phổi và PEEP. Việc cai máy thở được thực hiện bằng cách giảm dần áp lực và tần số bơm phồng phổi.
4.3. Kiểm soát hỗ trợ (AC)
Kiểm soát hỗ trợ là một phương thức hỗ trợ mọi nhịp thở tự phát (hỗ trợ “assist”) và cung cấp một tần số dự phòng tối thiểu của thở máy trong trường hợp ngưng thở (điều khiển “control”). AC là chu kỳ thời gian và có thể được kiểm soát áp lực hoặc thể tích. Hỗ trợ mọi nhịp thở dẫn đến VT đồng đều hơn và công thở thấp hơn SIMV. Mục tiêu là để trẻ sơ sinh và máy thở làm việc cùng nhau, dẫn đến áp lực máy thở thấp hơn. Tần số máy thở dự phòng cung cấp tần số tối thiểu trong trường hợp ngưng thở và nên được đặt ngay dưới tần số tự phát của trẻ sơ sinh, thường ở mức 30e40 lần bơm mỗi phút. Một tần số dự phòng quá thấp sẽ dẫn đến sự dao động quá mức trong thông khí phút và bão hòa oxy trong thời gian ngưng thở. Bởi vì trẻ sơ sinh kiểm soát tần số bơm phồng phổi, việc rút hỗ trợ dần dần được thực hiện bằng cách giảm áp lực bơm phồng phổi cao nhất, giảm mức hỗ trợ cho từng nhịp thở và cho phép trẻ sơ sinh dần dần đảm nhận công hô hấp.
4.4. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)
Một loạt các phương thức được gọi là PSV, làm phức tạp hóa trong thông tin. Trong máy thở sơ sinh, thông khí hỗ trợ áp lực là chế độ chu kỳ lưu lượng và kiểm soát áp lực, hỗ trợ mọi nhịp thở tự phát giống như AC nhưng được điều hòa theo lưu lượng. Chu kỳ lưu lượng có nghĩa là bơm phồng phổi bị chấm dứt khi lưu lượng hít vào giảm xuống ngưỡng định sẵn, thường là 5-20% lưu lượng đỉnh, loại bỏ việc giữ thì hít vào – inspiratory hold (thời gian bơm phồng phổi kéo dài, TI) và cung cấp đồng bộ hoàn chỉnh hơn với ít biến động hơn trong áp lực lồng ngực và áp lực nội sọ xảy ra khi trẻ sơ sinh thở ra trong khi giữ thì hít vào. Thuận tiện, PSV tự động điều chỉnh TI để phù hợp với cơ học phổi thay đổi của bệnh nhân. Việc thay đổi từ AC theo chu kỳ thời gian sang PSV thường dẫn đến TI ngắn hơn và do đó áp lực đường thở trung bình (PAW) thấp hơn. Do đó, trừ khi PEEP được điều chỉnh để duy trì PAW, việc thay đổi thành PSV có thể dẫn đến tình trạng xẹp phổi. Cũng như kích hoạt, rò rỉ đáng kể xung quanh ETT có thể ảnh hưởng đến chu kỳ lưu lượng.
Tương tự như AC, tần số dự phòng sẽ duy trì tần số bơm phồng phổi tối thiểu. Trong hầu hết các thiết bị, PSV cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ thở tự nhiên giữa các nhịp thở SIMV tần số thấp, để khắc phục các vấn đề liên quan đến nỗ lực hô hấp tự phát không đủ và sức cản của ETT cao hoặc ở chế độ tự phát hoàn toàn (áp lực đường thở dương liên tục – CPAP). Khi được sử dụng với SIMV hoặc với CPAP, PSV không đi kèm với tần số bắt buộc dự phòng, do đó cần có nỗ lực hô hấp tự phát đáng tin cậy. Việc cai máy thở từ PSV khi được sử dụng làm chế độ chính được thực hiện theo cách tương tự như đối với AC. Khi được sử dụng cùng với SIMV, nên giảm cả tỷ lệ bơm phồng phổi SIMV và PIP, khiến trẻ sơ sinh ngày càng thở tự nhiên chỉ với một mức PSV khiêm tốn, tại đó có thể rút ống.
4.5. Thông khí nhắm mục tiêu thể tích (VTV)
Thông khí kiểm soát áp lực trở thành phương pháp được chấp nhận đối với thở máy ở trẻ sơ sinh vì ở giai đoạn đầu thông khí được kiểm soát thể tích ở trẻ sơ sinh với ống nội khí quản không bóng chèn (ETT) với thiết bị có sẵn tại thời điểm đó gây thất vọng. Thông khí được kiểm soát áp lực vẫn là chế độ thông khí vượt trội trong NICU vì tính đơn giản, khả năng thông khí dù rò rỉ ETT lớn và cung cấp khí vào phổi được cải thiện do kiểu lưu lượng giảm [10,11]. Nỗi sợ áp lực là thủ phạm chính gây tổn thương phổi đã ăn sâu và nhiều bác sĩ lâm sàng tiếp tục tin rằng kiểm soát trực tiếp PIP là quan trọng, mặc dù bằng chứng rõ ràng rằng thể tích, không phải áp lực là yếu tố chính trong VALI. Nguy hiểm của việc sử dụng kiểm soát áp lực là VT không được kiểm soát trực tiếp và thay đổi khi độ giãn nở của phổi bị thay đổi. Do đó, thông khí phút có thể thay đổi đáng kể mà không có bất kỳ thay đổi nào trong cài đặt máy thở. Sự cải thiện nhanh chóng của độ giãn nở có thể xảy ra do tái hấp thu dịch phổi, cải thiện thể tích phổi hoặc sử dụng chất hoạt động bề mặt và điều này có thể dẫn đến tăng thông khí và volutrauma do VT quá lớn. VT không đủ có thể được cung cấp với sự thay đổi của độ giãn nở phổi, sức cản đường thở hoặc nỗ lực hô hấp tự phát của bệnh nhân. VT không đầy đủ dẫn đến tăng CO2 máu, thở nhanh, tăng công thở và tiêu thụ oxy, kích thích, mệt mỏi, xẹp phổi/atelectrauma và nhiễm toan. Ngoài ra, VT thấp dẫn đến trao đổi khí không hiệu quả do tỷ lệ khoảng chết:VT tăng. Vì vậy, kiểm soát tương đối chặt chẽ VT cung cấp là điều rất mong muốn. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi thông khí kiểm soát thể tích vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc trong thông khí cho người lớn và trẻ em.
Có nhiều cách để điều chỉnh cung cấp VT trong MV. Máy thở hiện đại cho phép sử dụng máy thở điều khiển thể tích ở trẻ sơ sinh bằng cách cho phép đo VT thở ra ở đường thở mở (airway opening), do đó có thể điều chỉnh thủ công VT đặt ở đầu máy thở của bộ dây máy thở bệnh nhân để đạt được VT thở ra mong muốn [12]. Thuận tiện hơn là các chế độ nhắm mục tiêu theo thể tích, nó sửa đổi thông khí kiểm soát áp lực, máy thở có thể tự động điều chỉnh áp lực bơm phồng phổi và/hoặc thời gian để đạt được VT mục tiêu [13]. Có khả năng lợi ích chính của VTV nằm ở khả năng điều chỉnh VT, bất kể mục tiêu đó đạt được như thế nào. Với VT là biến kiểm soát chính, áp lực bơm phồng phổi giảm khi độ giãn nở phổi và nỗ lực hô hấp của bệnh nhân được cải thiện, dẫn đến cai áp lực máy thở theo thời gian thực, trái ngược với việc giảm áp lực thủ công liên tục để đáp ứng với đo khí máu. Đảm bảo thể tích là hình thức VTV được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất và thuật toán điều khiển cơ bản ngày càng được các nhà sản xuất máy thở khác áp dụng. Các lợi ích được ghi nhận trong hai phân tích tổng hợp gần đây bao gồm một số phương thức khác nhau của VTV làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh BPD, tràn khí màng phổi, xuất huyết não thất nghiêm trọng và bệnh nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và thời gian thở máy ngắn hơn (Bảng 1) [15].
4.6. Thông khí tần số cao (HFV)
Trái ngược với thông khí thông thường, tầm quan trọng của bơm phồng phổi phổi tối ưu hóa đã được công nhận từ những ngày đầu bởi người dùng HFV, trong đó chiến lược thể tích phổi tối ưu là thường xuyên và được hiểu là rất quan trọng đối với thành công của nó [16]. HFV bắt nguồn từ những năm 1980 và bao gồm thông khí dao động tần số cao (HFOV), thông khí phản lực tần số cao (HFJV) và thông khí gõ tần số cao (HFPV), còn được gọi là gián đoạn lưu lượng tần số cao (HFFI). Lợi ích của HFV được cho là giảm áp lực và sự thay đổi thể tích được lan truyền ra ngoại vi của phổi. Để có hiệu quả tối ưu, phổi cần được huy động và sau đó ổn định với áp lực đường thở trung bình thấp nhất có thể. HFV đã được nghiên cứu rộng rãi hơn nhiều ở trẻ non tháng so với những trẻ sinh đủ tháng, nhưng có ít nhất một số dữ liệu hỗ trợ công dụng của nó trong điều trị hội chứng hít và tăng áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (PPHN) [17,18]. Như với bất kỳ máy thở nào, cài đặt HFV phải được điều chỉnh theo sinh lý bệnh cụ thể đang được điều trị và điều đó có nghĩa là HFV cần được sử dụng khác nhau ở trẻ đủ tháng, thường sử dụng tần số/tốc độ thấp hơn để điều chỉnh các hằng số thời gian dài hơn ở trẻ sinh đủ tháng.
4.7. Tầm quan trọng của chiến lược phổi mở
PEEP đầy đủ được công nhận như là một biện pháp giảm thiểu tổn thương phổi và khái niệm phổi mở (OLC, “open lung concept”) là một phần không thể thiếu của HFOV. Tuy nhiên, tầm quan trọng của việc đạt được và duy trì sục khí phổi [19] đã bị nhiều BS bỏ qua trong quá trình thở máy thông thường mặc dù có cơ sở sinh lý tốt và bằng chứng thực nghiệm mạnh mẽ. Mặc dù việc kiểm soát VT rất quan trọng, nhưng lợi ích của VTV không thể đạt được trừ khi VT được phân bổ đều vào phổi mở, tránh được nhiều thành phần của atelectrauma. Do đó trong OLC, đảm bảo rằng VT được cung cấp đều khắp phổi, là thành phần cơ bản của bất kỳ chiến lược thông khí bảo vệ phổi nào [16,20]. Với thông khí thông thường, phổi mở đạt được bằng cách áp dụng PEEP đầy đủ [21]. Thật không may, nỗi sợ sử dụng PEEP, được gọi là “PEEP-o-phobia”, vẫn còn phổ biến với nhiều BS vì hiếm khi tăng PEEP vượt quá 5-6 cmH2O. Vì lý do này, chế độ thông khí thường được thay đổi thành HFOV, trong đó việc huy động phổi được thực hiện bằng cách tăng áp lực đường thở trung bình, vì một số lý do, lại được nhiều bác sĩ lâm sàng chấp nhận. Điều này có thể một phần do thực tế là OLC với thông khí thông thường chưa được đánh giá rộng rãi trong môi trường lâm sàng [16].
5. Điều trị các rối loạn đặc hiệu
5.1. Hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh mắc hội chứng suy hô hấp (RDS)/viêm phổi
Thiếu hụt chất hoạt động bề mặt (surfactant) không chỉ giới hạn ở trẻ rất thiếu tháng. Trẻ đủ tháng sớm và thiếu tháng muộn có thể bị RDS, đặc biệt là nếu sinh mổ mà không cần chuyển dạ [22]. Hầu hết những trẻ sơ sinh đó, khi được nhận ra sớm và được điều trị thích hợp với sự hỗ trợ không xâm lấn, sẽ có kết quả tốt và không bao giờ phải thở máy. Nếu trẻ không có sự hỗ trợ đầy đủ, có thể phát triển dần dần thành suy hô hấp và tăng nhu cầu oxy, thường là dấu hiệu của sự bất hoạt surfactant và phát triển của vi xẹp phổi lan tỏa và cuối cùng chúng có thể bị bệnh. Trẻ sơ sinh thỉnh thoảng cần thở máy có thể có các bệnh lý sinh lý cùng tồn tại, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết và tăng áp phổi, có thể góp phần vào tăng nhu cầu thở máy. Viêm phổi thường không thể phân biệt được trên lâm sàng và X quang từ RDS và hai điều kiện thực sự có thể cùng tồn tại. Cả hai đều phát sinh một bệnh phổi tương đối đồng nhất và do đó được điều trị theo cách tương tự. Bất kể chẩn đoán cụ thể, các nguyên tắc của chiến lược thông khí bảo vệ phổi được mô tả trước đó là nền tảng của phương pháp thở máy của những trẻ này. Các cài đặt máy thở ban đầu được đề xuất cho các phương thức khác nhau được thể hiện trong Bảng 2.
5.1.1. Hỗ trợ không xâm lấn
Trong trường hợp nhẹ, oxy bổ sung thông qua oxyhood hoặc cannula mũi là đủ, nhưng nếu nhu cầu oxy bắt đầu tăng, tín hiệu vi xẹp phổi xấu đi, cung cấp áp lực căng đường thở (distending airway pressure) được chỉ định. Một số BS không muốn áp dụng CPAP cho những trẻ lớn hơn, mạnh hơn vì sợ gây kích thích và tràn khí màng phổi. Mặc dù những lo ngại này không phải hoàn toàn không có cơ sở, chăm sóc điều dưỡng tối ưu và cung cấp hỗ trợ đầy đủ thường cho phép trẻ sơ sinh ổn định và chịu đựng được sự hỗ trợ. Lợi ích của việc tạo áp lực đầy đủ trong việc tránh sự cần thiết phải thở máy bằng cách duy trì bơm phồng phổi đầy đủ, tránh bất hoạt surfactant và cải thiện sự phân tán của VT/ tối ưu hóa cân bằng thông khí-tưới máu và do đó giảm nhu cầu oxy vượt trội hơn các nhược điểm có thể.
5.1.2. Thông khí thông thường
Nhìn chung, trẻ sơ sinh mắc RDS có bệnh phổi tương đối đồng nhất, mặc dù sự khác biệt phụ thuộc vào trọng lực của độ giãn nở phổi khu vực vẫn tồn tại và có thể quan trọng hơn ở trẻ lớn hơn. Sự thiếu hụt/ức chế surfactant tương đối làm cho phổi dễ bị xẹp; do đó, một yếu tố quan trọng trong hỗ trợ thông khí là huy động và duy trì thể tích phổi cuối thì thở ra đầy đủ (EELV, end-expiratory lung volume). Việc lựa chọn các chế độ thông khí đồng bộ ít quan trọng hơn ở những trẻ lớn hơn đối phó với tình trạng sức cản ETT tăng thêm, nhưng nói chung, ngoại trừ việc cần thời gian hít vào lâu hơn và tần số thở chậm hơn, cách tiếp cận thở máy cũng tương tự như trẻ sơ sinh nhẹ cân với RDS. Cách tiếp cận được ưa thích là sử dụng VTV để tránh volutrauma và giảm PaCO2 máu không cố ý.
Khi bắt đầu thở máy, phải có cách tiếp cận hợp lý để chọn cài đặt máy thở dựa trên sinh lý bệnh cơ bản và đánh giá ngay lập tức về hiệu quả của chúng, được hướng dẫn bởi sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và quan sát các dạng sóng và các thông số hiển thị khác trên màn hình máy thở. Mức PEEP điều chỉnh EELV và sự đầy đủ của oxy, đặc biệt là ở phổi dễ bị xẹp. Mức ban đầu là 6-7 cmH2O là điểm khởi đầu hợp lý cho hầu hết trẻ sơ sinh, với chuẩn độ tăng lên nếu FiO2 vẫn > 0,30. Không có cài đặt PEEP tổng quát phù hợp cho tất cả bệnh nhân. Ngay cả đối với một cá thể bệnh nhân, yêu cầu PEEP vẫn thay đổi theo thời gian và cần được điều chỉnh có thể lên hoặc xuống khi tiến trình sinh lý bệnh phổi tiến triển. PEEP có thể trở nên quá mức khi độ giãn nở của phổi được cải thiện và dẫn đến tình trạng quá căng phế nang quá mức, thở ra không hoàn toàn với tăng PaCO2 máu, tăng kháng lực mạch máu phổi và suy giảm trở lại tĩnh mạch làm giảm cung lượng tim. PEEP rất thấp (< 4 cmH2O) không phù hợp trong phổi bị bệnh và dẫn đến EELV thấp, oxy hóa kém, cơ học phổi bị suy giảm, tiêu thụ chất hoạt động bề mặt và tổn thương phổi nặng hơn.
Lựa chọn TI nên được hướng dẫn bởi các hằng số thời gian của hệ hô hấp của trẻ. Nó nên được đặt ở khoảng 0,35-0,4 giây đối với trẻ đủ tháng mắc RDS và được điều chỉnh khi cần dựa trên đường cong lưu lượng của màn hình đồ họa phổi. TI phải đủ dài để cho phép hoàn thành lưu lượng hít vào trước khi máy thở ngừng thì hít vào, nhưng nên tránh việc giữ thì hít vào dài đáng kể làm tăng sự không đồng bộ của bệnh nhân-máy thở và nguy cơ rò rỉ khí. Đối với các chế độ chu kỳ lưu lượng (PSV), giá trị cài đặt TI thực sự là giới hạn trên chỉ xuất hiện khi chu kỳ lưu lượng không xảy ra; nó nên được đặt đủ lâu để không cản trở quá trình chu kỳ. Nếu sử dụng thông khí được kiểm soát áp lực, cài đặt PIP phải được hướng dẫn bằng cách độ nâng của lồng ngực và phế âm, cũng như VT, nên nằm trong khoảng từ 4 đến 5 mL/kg. Khi sử dụng các chế độ đồng bộ hỗ trợ mọi nhịp thở, tần số máy thở được kiểm soát bởi trẻ sơ sinh. Nếu sử dụng SIMV, thời gian thở ra (TE) và/hoặc tần số máy thở được điều chỉnh để đạt được mức hỗ trợ đủ để giảm công hô hấp.
5.1.3. Thông khí tần số cao
Chiến lược chính với HFOV là đạt được huy động thể tích phổi ban đầu và sau đó duy trì bơm phồng phổi tối ưu với áp lực đường thở trung bình (PAW) thấp nhất có thể. Quá trình huy động thể tích phổi bao gồm ba bước:
(i) bước tăng lên ban đầu của PAW cho đến khi quá trình oxy hóa không còn được cải thiện thêm với mức áp lực cao (áp lực mở)
(ii) giảm dần PAW bước tiếp theo đến một điểm mà tại đó quá trình oxy hóa bắt đầu xấu đi (áp lực đóng); và
(iii) trả lại PAW 1-2 cmH2O trên áp lực đóng [23].
Quá trình này đặt phổi trên nhánh thở ra của đường cong áp lực – lưu lượng, với trao đổi khí tối ưu với áp lực tối thiểu và tác động lên huyết động tối thiểu. Bởi vì độ giãn nở của phổi thay đổi theo thời gian, sự phù hợp của cài đặt PAW cần được đánh giá lại ít nhất là hàng ngày. Ở những trẻ lớn hơn này, tần số 10 Hz thường thích hợp. Biên độ được điều chỉnh để đạt được độ rung lồng ngực đầy đủ và được điều chỉnh khi cần thiết để đáp ứng với trị số đo CO2 qua da và khí máu. Trong khi một số BS tăng tần số máy thở như một phương tiện để giảm lượng CO2 loại bỏ, thì thay vào đó đơn giản nhất là giảm biên độ, để tần số không thay đổi. Vì độ giãn nở của phổi có thể cải thiện nhanh chóng với việc tối ưu hóa thể tích phổi, nên đo CO2 qua da được khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ