Tác giả: Phó giáo sư Tiến sĩ, Bác sĩ Phùng Nguyễn Thế Nguyên
Biểu hiện hô hấp là 1 trong số các biểu hiện sớm và chính của nhiễm SARS-COV2. Tỷ lệ suy hô hấp nặng (ARDS) khoảng 20%. 50% tử vong do suy hô hấp và 30% tử vong do đồng thời suy hô hấp và suy tim. Hổ trợ hô hấp là điều trị quan trọng trong tổn thương phổi do coivd-19. Theo dõi chặt chẻ, can thiệp kịp thời là cần thiết. Nhiều bệnh nhân đòi hỏi đặt nội khí quản trong 12-24 giờ sau khi khởi phát suy hô hấp.
Tổn thương phổi ở bệnh nhân COVID-19.
Khởi đầu, tổn thương phổi do COVID-19 được nghỉ giống trong ARDS; nghĩa là giảm oxy máu chủ yếu do shunt ở những vùng phổi tổn thương. Tuy nhiên, ở bệnh nhân COVID-2, bệnh nhân có thể giảm oxy máu với SpO2 70%, 80%, 90% và nặng lên khi gắng sức, vận động; nhưng hình ảnh tổn thương phổi không tương ứng với mức giảm oxy máu. Kết quả CT scan những bệnh nhân này hình ảnh kính mờ rãi rác ở ngoại vi 2 phổi. Dãn mạch máu phổi do liệt vận mạch, gây tăng shunt ở những vùng này, được nghỉ là 1 trong những nguyên nhân chính gây giảm oxy máu.
Ít nhất 2 dạng tổn thương phổi được đưa ra giải thích cho giảm oxy máu và cơ sở cho điều trị
– Type L: khả năng huy động phế nang thấp, độ đàn hồi phổi (elastance thấp) giảm, PEEP thấp.
– Type H: Khả năng huy động phế nang cao, độ đàn hồi cao (elastance cao), PEEP cao. Bên cạnh huyết khối động mạch, gây thuyên tắc phổi góp phần giảm oxy máu. Type L có thể diễn tiến thành type H.
Phân biệt type L (low) và H (high).
| Biến số | Type L | Type H |
| Elastance | Thấp
Lâm sàng compliance > 40 ml/cmH2O |
Cao
Lâm sàng compliance < 40 ml/cmH2O |
| Tưới máu | Low V/Q
Tắc mạch hay co mạch hay liệt mạch? |
High shunt R-L |
| Khả năng huy động phế nang | Thấp | Cao |
| PEEP | PEEP thấp (5-8 cmH2O) | Cao (theo PEEP cao của ARDS) |
| Vt | 8 ml/kg | Theo ARDS 4-6 ml/kg |
| Nấm sấp | Sớm | Có thể APRV trước nằm sấp |
| Lâm sàng | Lâm sàng và hình ảnh x quang hay CT không tương ứng | Lâm sàng và hình ảnh tương ứng |
Elastance (độ đàn hồi) ngược với Compliance. Bệnh nhân có elastance thấp thì compliance cao và ngược lại. Compliance giá trị bình thường ở người lớn 80-100 ml/cmH2O; khi thở máy đích cần đạt khoảng 60 ml/cmH2O), thực tế chia cao là > 40 cmH2O, thấp là < 40 cmH2O.
Mục tiêu điều trị duy trì SpO2 92-96%. Khi có các yếu tố như rối loạn tri giác, co giật, phù não, sốc, thiếu máu nặng SpO2 94-98%.
Các biện pháp điều trị giảm oxy hóa máu cần theo mức độ nặng của suy hô hấp.
Mức độ nhẹ-vừa
– Nhẹ là khi chỉ có thở nhanh (ở người lớn nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% với khí trời), không gắng sức, không ảnh hưởng tri giác, huyết động.
– Vừa là khi có thở gắng sức, thở nhanh (ở người lớn nhịp thở 21-24 lần/phút, SpO2 < 96% với khí trời), có thể tăng nhịp tim, vã mồ hôi, khó chịu nhưng chưa tím (SpO2 > 92%), không sốc, không rối loạn tri giác.
– Nằm đầu cao, thông thoáng đường thở.
– Thở oxy qua cannula 1-6 lít/phút, hoặc mask có/không có túi dự trữ, 6-10 lít/phút
– Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân để phát hiện suy hô hấp diễn tiến nặng hơn, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời khác.
Mức độ nặng
– Là khi thở gắng sức nhiều, tím hay SpO2 vẫn < 92% dù cung cấp oxy như trên, khi có sốc, rối loạn tri giác nặng đi kèm hay là hậu quả của suy hô hấp; nếu có kết quả khí máu FiO2/PaO2 < 200 mmHg.
– Chỉ định thở CPAP hoặc thở oxy dòng cao qua cannula (High Flow Nasal Oxygen-HFNC), hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP hay nằm sấp hay đặt nội khí quản
– HFNC hiệu quả hơn biện pháp điều trị oxy thông thường và thở máy không xâm lấn, giảm tỷ lệ đặt nội khí quản.
– Không áp dụng thở máy không xâm lấn ở bệnh nhân có rối loạn huyết động hay rối loạn tri giác.
- Lưu ý HFNC và thở máy không xấm lấn có thể tạo khí dung và tăng nguy cơ phát tán virus.
– Nằm sấp có thể chỉ định sớm khi bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo, miễn là bệnh nhân dung nạp được và có thể điều chỉnh tư thế khi nằm sấp. Các biện pháp cung cấp oxy vẫn áp dụng đồng thời như khi bệnh nhân nằm ngữa. Nằm sấp giúp cải thiện oxy hóa máu và giảm tỷ lệ đặt nội khí quản. Cần lưu ý bệnh nhân huyết động không ổn định hay có chỉ định đặt nội khí quản ngay, cần đặt nội khí quản, không trì hoãn đặt nội khí quản.
– Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện suy hô hấp diễn tiến xấn hơn nhằm đặt nội khí quản ở thời điểm thích hợp.
– Theo dõi tri giác, huyết động, SpO2 liên tục, khí máu trong khoảng 1 giờ sau can thiệp.
Mức độ nguy kịch cần đặt nội khí quản
• Đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí chuẩn khi đặt ống nội khí quản nhằm bảo vệ nhân viên y tế.
• Đặt nội khí quản khi suy hô hấp mất bù, không đáp ứng với các biện pháp trên; khi suy hô hấp kèm rối loạn huyết động, mê đặt nội khi quản cân nhắc sớm.
• Thở máy: Áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi; mục tiêu là đạt được oxy hóa máu mà không gây nên các tổn thương phổi do thở máy.
– Vt (thể tích khí lưu thông) 4-8 ml/kg cân nặng lý tưởng. Khởi đầu nên là 6 ml/kg, điều chỉnh tùy vào áp lực bình nguyên đo được. Có thể tăng đến 8 ml/kg hay giảm đến 4 ml/kg.
– Pplateau < 30 cmH2O, ở trẻ em Pplateau < 28 cmH2O nhằm tránh tổn thương phổi do thở máy. Để giảm Pplat thì giảm Vt của bệnh nhân. Để đo Pplat, ngưng thì hít vào trong 30 giây (như hình bên dưới).
– Áp dụng PEEP cao với ARDS trung bình và nặng. PEEP phù hợp giúp cải thiện oxy hóa máu. PEEP cao quá cũng làm tăng Pplat và gây tổn thương phổi.
– Driving pressure (Pplateau – PEEP) < 15 CmH20 cho thấy cải thiện tiên lượng.
– Nằm sấp khi không cải thiện oxy hóa máu, khi PaO2/FiO2 < 150 nếu không có chống chỉ định. Thời gian nằm sấp 12-16 giờ. Chỉ định nằm sấp đến khi tỷ số trên > 150 mmHg.
– Áp dụng thủ thuật mở phổi tăng mức PEEP chậm dần 2-3 cmH2O, giữ khoảng 5 nhịp thở trước khi tăng lên mức cao hơn. PEEP tăng cao nhất 25-35 cmH2O (tương ứng PIP cao nhất 40 – 50 cmH2O). Giữ mức cao nhất này 1 phút. Bất kỳ mức PEEP nào gây rối loạn huyết động, giảm SpO2 đều ngưng thủ thuật. Mở phổi có thể áp dụng nhiều lần trong quá trình điều trị.
– Xác định mức PEEP tối ưu bằng cách: ở mức PEEP 20-25 cmH2O, đo compliance, cài đặt tần số thở tránh autoPEEP, giảm PEEP mỗi 2-3 cmH2O mỗi 30 giây. Giảm PEEP đến khi có compliance tối nhất. PEEP thích hợp sẽ là PEEP trên ngưỡng có compliance đó + 2 cmH2O.
– Có thể dùng giãn cơ truyền liên tục hay ngắt quãng (trong 48 giờ đầu) để cải thiện tình trạng đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở.
– FiO2 ban đầu có thể cài cao, sau đó giảm dần, mục tiêu là thấp nhất (<50%) để duy trì SpO2 92-96%.
– Hít NO chỉ định khi giảm oxy kháng trị, khi cần chuyển bệnh nhân hay trung gian để chở biện pháp điều trị khác. Hít NO không cho thấy cải thiện tiên lượng.
• Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch
• Trường hợp thiếu oxy nặng, kéo dài, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, có thể chỉ định biện pháp trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở những nơi có điều kiện.
