Bài viết Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính trẻ em: Các khuyến cáo đồng thuận từ hội nghị đồng thuận tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference
TÓM TẮT
Mục tiêu:
Để mô tả các khuyến cáo cuối cùng của Hội nghị đồng thuận tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em.
Thiết kế:
Hội nghị đồng thuận của các chuyên gia về tổn thương phổi cấp tính nhi khoa.
Bối cảnh:
Không áp dụng.
Đối tượng:
Bệnh nhân PICU có bằng chứng tổn thương phổi cấp tính hoặc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính.
Can thiệp:
Không.
Phương pháp:
Một nhóm gồm 27 chuyên gia đã họp trong suốt 2 năm để xây dựng một phân loại để xác định hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em và đưa ra các khuye n cáo về ưu tiên điều trị và nghiên cứu.
Các phép đo và kết quả chính:
Một nhóm gồm 27 chuyên gia đã họp trong suốt 2 năm để xây dựng một phân loại để xác định hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em và đưa ra các khuyến cáo về ưu tiên điều trị và nghiên cứu. Các chuyên gia của Hội nghị đồng thuận tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em đã phát triển và bỏ phiếu trên tổng số 151 khuyến cáo giải quyết các chủ đề sau đây liên quan đến hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em: 1) Định nghĩa, tỷ lệ lưu hành và dịch tễ học; 2) Sinh lý bệnh, bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng; 3) Hỗ trợ thông khí; 4) Điều trị phụ trợ đặc hiệu cho phổi; 5) Điều trị không tại phổi; 6) Theo dõi; 7) Hỗ trợ và thông khí không xâm lấn; 8) Hỗ trợ ngoài cơ the ; và 9) Tỷ lệ mắc bệnh và kết quả lâu dài. Có 132 khuyến cáo với đồng thuận mạnh và 19 khuyến cáo với đồng thuận yếu. Sau khi được trình bày lại, lần lặp lại cuối cùng của các khuyến cáo không có sự lưỡng lự hay bất đồng nào.
Kết luận:
Hội nghị đồng thuận đã phát triển các định nghĩa dành riêng cho trẻ em về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính và các khuyến cáo liên quan đến điều trị và các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai. Điều này nhằm mục đích thúc đẩy tối ưu hóa và nhất quán chăm sóc cho trẻ em mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính ở trẻ em và xác định các vấn đề không chắc chắn cần phải nghiên cứu thêm.
Kể từ khi mô tả đầu tiên về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính nghiêm trọng (ARDS, acute respiratory distress syndrome) của Ashbaugh và cộng sự (1) vào năm 1967, các bác sĩ chuyên khoa nhi khoa đã nhận ra rằng ARDS ở trẻ em khác với ARDS ở người lớn. Tuy nhiên, trong trường hợp không xác định được những khác biệt này, trẻ em được đặc trưng là bị tổn thương phổi cấp tính (ALI, acute lung injury) và ARDS dựa trên các định nghĩa của người lớn bắt nguồn từ Hội nghị Đồng thuận Mỹ-Âu năm 1994 (AECC, American-European Consensus Conference) (2). Mười bảy năm sau, một hội nghị đồng thuận thứ hai đã được triệu tập với mục đích cải thiện tính khả thi, độ tin cậy và tính hợp lệ của các định nghĩa ALI/ARDS. Tuy nhiên, như với AECC trước đây, điều này đã được tiến hành mà không có sự xem xét cụ thể ở trẻ em. Các định nghĩa mới của Berlin (3) bao gồm một số thay đổi đáng kể: 1) loại ALI đã được loại bỏ và thay thế bằng mức độ nặng của ARDS (nhẹ, trung bình và nặng) dựa trên mức độ rối loạn oxygen hóa; 2) áp lực dương cuối thı̀ thở ra (PEEP) tối thiểu 5 cm H2O là bắt buộc; và 3) việc xác định suy tim được đưa ra chủ quan hơn trong quan điểm giảm sử dụng ống thông động mạch phổi.
Cả hai định nghĩa AECC và Berlin ARDS đều tập trung vào tổn thương phổi ở người lớn và có những hạn chế khi áp dụng cho trẻ em. Ví dụ, một thiếu sót lớn là sự cần thiết phải đo oxy động mạch xâm lấn. Độ bão hòa oxy đang ngày càng làm giảm việc sử dụng đo khí máu động mạch trong nhi khoa, và do đó, các định nghĩa cần đo trực tiếp PaO2 có thể đánh giá thấp tỷ lệ lưu hành ARDS ở trẻ em. Điều này có thể dẫn đến việc lựa chọn trẻ em bị thiếu oxy nặng hơn và/hoặc trụ y tim mạch. Một hạn chế thứ hai là việc sử dụng tỷ lệ PaO2/FiO2 (P/F). Ngoài việc yêu cầu đo PaO2, tỷ lệ này bị ảnh hưởng rất lớn bởi áp lực của máy thở (4-7). Mặc dù định nghĩa của Berlin yêu cầu PEEP tối thiểu 5 cm H2O, các điều chı̉nh thô ng so máy thở khác và các kiểu thực hành xung quanh việc xử trí PEEP cũng có thể thay đổi tỷ lệ này. Do đó, sự khác biệt trong thực hành lâm sàng có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán, đặc biệt là trong PICU nơi có sự thay đổi lớn hơn trong xử trı́máy thở so với ICU ngườ i lớ n (8, 9). Điều này đã khiến một số bác sĩ nhi khoa áp dụng chỉ số oxygen hóa (OI, oxygenation index) ([FiO2 × áp lực đường thở trung bình (Paw) × 100]/PaO2) và chỉ số bão hòa oxy (OSI, oxygen saturation index) ([FiO2 × Paw × 100]/SpO2) để đánh giá giảm oxy máu ở trẻ em (10, 11). Cuối cùng, sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, sinh lý bệnh và kết quả giữa người lớn và trẻ em không được xem xét trong các định nghĩa của AECC hoặc Berlin.
Những lo ngại này đã thúc đẩy tổ chức Hội nghị đồng thuận tổn thương phổi cấp tính ở trẻ em (PALICC) (12). Khái niệm này bắt nguồn từ Mạng lưới điều trị to n thương phổi cấp tính và nhie m khua n huye t (PALISI, Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators) nhưng sau đó được hỗ trợ bởi Australian and New Zealand Intensive Care Society, Canadian Critical Care Trials Group, World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, European Society for Pediatric and Neonatal Intensive Care, và French Group for Pediatric Intensive Care and Emergency Medicine. Mục tiêu của hội nghị là 1) để phát triển phân loại để xác định ARDS ở trẻ em (PARDS), đặc biệt là các yếu tố ảnh hưởng, nguyên nhân và sinh lý bệnh; 2) để đưa ra các khuyến cáo liên quan đến hỗ trợ điều trị của bệnh nhân mắc PARDS; và 3) để xác định các ưu tiên cho nghiên cứu trong tương lai của PARDS, bao gồm xác định các kết quả quan tâm ngắn hạn và dài hạn. Chúng tôi cũng hy vọng thúc đẩy mối quan hệ hợp tác cho nghiên cứu quốc tế trong tương lai trong PARDS.
PHƯƠNG PHÁP
Ba thành viên của ban tổ chức đã gặp nhau vào tháng 3 năm 2012 để xác định phương pháp luận, chọn chủ đề phụ để nghiên cứu và xác định các chuyên gia trong lĩnh vực này. Các chuyên gia đã được mời dựa trên hồ sơ của họ về các ấn phẩm trong PARDS trong 5 năm qua và sự tham gia của họ trong nghiên cứu lâm sàng trong chăm sóc sức khỏe trẻ em. Danh sách cuối cùng gồm 27 chuyên gia, đại diện cho 21 tổ chức học thuật và tám quốc gia, tạo thành nhóm chuyên gia PALICC (Phụ lục 1).
Cuộc họp PALICC đầu tiên diễn ra tại Chicago, IL, vào ngày 2 tháng 10 năm 2012, kết hợp với cuộc họp mùa thu của Mạng PALISI. Tại cuộc họp này, chúng tôi đã thảo luận và thống nhất các chủ đề phụ của hội nghị, dòng thời gian của dự án và phương pháp đồng thuận (Hình 1). Các chuyên gia cũng được chỉ định cho mỗi trong số chín chủ đề phụ. Phương pháp Delphi được sửa đổi trước đây được Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Nhi khoa Pháp (13) sử dụng trước đây được chọn làm phương pháp để đạt được sự đồng thuận. Cách tiếp cận này là cần thiết vì dữ liệu hạn chế và mức độ thấp của bằng chứng sẵn có, cũng như tính biến thiên cao trong thực hành lâm sàng trong PARDS. Một mô tả chi tiết về phương pháp này có sẵn trong phần bổ sung được công bố trên Nhi khoa Chăm sóc tı́ch cực (14).
Giữa cuộc họp thứ nhất và thứ hai, mỗi nhóm chuyên gia đã tiến hành đánh giá tài liệu toàn diện, chuẩn hóa. Sau khi hoàn thành, mỗi nhóm đã phác thảo các khuye n cáo của họ cùng với các lập luận chi tiết để hỗ trợ họ. Cuộc họp thứ hai diễn ra tại Montreal, QC, Canada, vào ngày 18 tháng 4 năm 19, 2013. Tại cuộc họp kéo dài 2 ngày này, các khuyến cáo đã được thảo luận và cách diễn đạt của từng đa số các chuyên gia. Thiếu sót có thể cho bất kỳ trong chín chủ đề cũng đã được thảo luận. Sau cuộc họp thứ hai, các khuyến cáo với các lập luận tương ứng của họ (các văn bản dài) đã được phân phối cho từng chuyên gia để chấm điểm điện tử theo phương pháp phù hợp của Research ANd Development/ University of California Los Angeles (RAND/UCLA) (15). Các chuyên gia có xung đột lợi ích được tiết lộ đã bị loại khỏi bỏ phiếu trên các khu vực nơi xác định bất kỳ xung đột thực sự hoặc nhận thức nào. Sau khi chấm điểm ban đầu, tất cả các khuyến cáo đã được ban tổ chức tổng hợp.
Đồng thuận được xác định bằng cách bỏ phiếu bằng thang RAND/UCLA (điểm số nằm trong khoảng từ 1 đến 9), với mỗi chuyên gia có số phiếu bằng nhau nhưng với điểm cao nhất và thấp nhất bị loại bỏ sau mỗi phiếu. Đồng thuận “mạnh” yêu cầu tất cả các chuyên gia xếp hạng khuyến cáo 7 hoặc cao hơn. Đồng thuận “yếu” có nghĩa là ít nhất một chuyên gia xếp hạng khuyến cáo dưới 7, nhưng phiếu bầu trung bình ít nhất là 7. Những khuyến cáo có đồng thuận mạnh được coi là hoàn thành và những khuyến cáo có đồng thuận yếu được sửa đổi dựa trên ý kiến của các chuyên gia. Những khuyến cáo sửa đổi này sau đó đã được phân phối cho vòng bỏ phiếu điện tử thứ hai. Sau cuộc bỏ phiếu này, một số khuye n cáo được điều chỉnh lại đã đạt được một đồng thuận mạnh. Đối với các khuyến cáo còn lại với một đồng thuận yếu sau vòng thứ hai, tỷ lệ các chuyên gia được xếp hạng 7 trở lên đã được tính toán và được báo cáo sau mỗi khuyến cáo yếu. Với phương pháp tính toán này, một đồng thuận mạnh tương ứng với tỷ lệ phần trăm của đồng thuận hơn 95% (không quá một chuyên gia được xếp hạng dưới 7 theo thang điểm RAND/UCLA).
Cuộc họp thứ ba và cuối cùng diễn ra vào ngày 9 tháng 10 năm 2013, tại Paris, Pháp. Mỗi nhóm trình bày các khuyến cáo cuối cùng của họ, và một vòng bỏ phiếu thứ ba đã được tiến hành cho một số khuyến cáo cụ thể nhưng chưa được giải quyết liên quan đến các định nghĩa. Các nhà tổ chức tin rằng điều quan trọng là phải đạt được đo ng thuận mạnh về các định nghĩa, và điều này đã được thực hiện sau nhiều cuộc đối thoại và tranh luận. Ngoài ra, mỗi nhóm chuyên gia trình bày sự đồng thuận của họ về các lĩnh vực chính của tranh cãi và nghiên cứu trong tương lai.
CÁC KẾT QUẢ
Chín chủ đề được nghiên cứu bởi PALICC dẫn đến tổng số 151 khuyến cáo, bao gồm 132 khuyến cáo với đo ng thuận mạnh và 19 với đo ng thuận yếu. Sau khi được trình bày lại, việc lặp lại cuối cùng của các khuyến cáo không có sự lưỡng lự hay bất đồng nào, theo các định nghĩa được xác định trước bởi phương pháp phù hợp của RAND/UCLA. Các khuyến cáo cho từng chủ đề được liệt kê dưới đây, với lời biện minh cho các khuyến cáo này được nêu chi tiết trong phần bổ sung trong vấn đề này của Y học Chăm sóc Sức khỏe Trẻ em.
Phần 1: Định nghĩa, Tỷ lệ và Dịch tễ học
1.1 Tuổi
1.1.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng không nên có tiêu chí về độ tuổi cho định nghĩa của PARDS. Tuy nhiên, tiêu chí loại trừ đối với PARDS phải bao gồm các nguyên nhân gây thiếu oxy cấp tính duy nhất trong giai đoạn chu sinh, chẳng hạn như bệnh phổi liên quan đến sinh non, tổn thương phổi chu sinh (ví dụ Hội chứng hı́t phân su, và viêm phổi và nhiễm trùng huyết khi mắc phải khi chuyên dạ), các bất thường ba m sinh (ví dụ, thoát vị hoành bẩm sinh hoặc loạn sản mao mạch phế nang). Đồng thuận mạnh
1.1.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng trong trường hợp không có lý do thuyết phục liên quan đến sinh lý hoặc tính khả thi, các nghiên cứu về PARDS không nên bao gồm giới hạn độ tuổi. Để hiểu rõ hơn về sinh lý học của PARDS trong toàn bộ độ tuổi và trong trường hợp không có điểm đột phá rõ ràng trong dịch tễ học của PARDS, các nhà điều tra ngườ i lớ n và nhi khoa nên tham gia vào các nghiên cứu hợp tác nhắm vào thanh thiếu niên và thanh niên. Các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để đánh giá sự khác biệt tiềm năng phụ thuộc vào tuổi trong sinh lý bệnh của PARDS trên toàn bộ phổ độ tuổi nhi khoa. Đồng thuận mạnh
1.2 Thời gian và kích hoạt cho PARDS
1.2.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng các triệu chứng thiếu oxy máu và thay đổi X quang phải xảy ra trong vòng 7 ngày kể từ khi bị tổn thương lâm sàng đã biết để đủ điều kiện cho PARDS. Đồng thuận mạnh
1.3 Xác định PARDS ở trẻ em bị rối loạn chức năng thất trái
1.3.1 Chúng tôi khuyến cáo trẻ em bị rối loạn chức năng tim thất trái đáp ứng tất cả các tiêu chí PARDS khác bị PARDS nếu tình trạng thiếu oxy cấp tính và thay đổi hình ảnh X quang ngực mới không thể được giải thích bằng suy tim thất trái cấp tính hoặc quá tải dịch. Đồng thuận mạnh
1.4 Phát hiện X quang
1.4.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng những phát hiện trên hình ảnh X quang ngực là (các) thâm nhiễm mới phù hợp với bệnh nhu mô phổi cấp tính là cần thiết để chẩn đoán PARDS. Đồn thuận mạnh
1.4.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai cho PARDS nên phân tầng bệnh nhân bằng cách có hoặc không có thâm nhiễm hai bên trên hình ảnh X quang ngực. Để giảm thiểu sự thay đổi trong các nghiên cứu này, các nhà điều tra nên chuẩn hóa việc giải thích tất cả các hình ảnh trên phim X quang ngực. Đồng thuận mạnh
1.4.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để xác định việc đào tạo phổ biến một cách tối ưu hoặc hiệu quả của các phương pháp tự động hóa để giảm thiểu sự bất đồng của các nhà nghiên cứu trong việc giải thích hình ảnh X quang ngực cho PARDS. Đồng thuận mạnh
1.5 Các trị số đo oxygen hóa trong định nghĩa
1.5.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng OI, ưu tiên hơn so với tỷ lệ P/F, nên là số liệu chính về mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi để xác định PARDS cho tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng thở máy xâm lấn. Đồng thuậ n mạnh
1.5.2 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên sử dụng tỷ lệ P/F để chẩn đoán PARDS cho bệnh nhân được thở máy không xâm lấn, CPAP (áp lực đường thở dương liên tục) hoặc áp lực đường thở dương hai mức [BiPAP] qua mặt nạ toàn bộ mặt (full-face mask) với CPAP tối thiểu 5 cm H2O. Đồng thuận mạnh
1.6 Độ bão hòa oxy so với PaO2
1.6.1 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên sử dụng OSI khi không có OI để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân thở máy xâm lấn. Đồng thuận mạnh
1.6.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng tỷ lệ độ bão hòa oxy/FiO2 có thể được sử dụng khi tỷ lệ P/F không có sẵn để chẩn đoán PARDS ở những bệnh nhân được thông khí không xâm lấn qua mặt nạ (CPAP hoặc BiPAP) với CPAP tối thiểu 5 cm H2O. Đồng thuận mạnh
1.7 Các chỉ số khác của độ nặng của bệnh phổi
1.7.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng với các dữ liệu được công bố hạn chế về khoảng chết trong PARDS, không có đủ bằng chứng để đề xuất một biện pháp về khoảng chết như là một phần của tiêu chí chẩn đoán cho PARDS. Đồng thuận mạnh
1.7.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng cần có nghiên cứu trong tương lai để xác định mức độ phù hợp tiềm năng của tăng khoảng chết đối với định nghĩa của PARDS. Đồng thuận mạnh
1.7.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng không nên sử dụng các trị số độ giãn nở hệ hô hấp để định nghĩa PARDS. Các nghiên cứu trong tương lai về việc độ giãn nở hệ hô hấp với các phương pháp đo lường đáng tin cậy và tiêu chuẩn để đảm bảo xác định mức độ phù hợp của độ giãn nở hệ hô hấp với chẩn đoán và phân tầng nguy cơ của PARDS. Đồng thuận mạnh
1.8 Đặc trưng cung cấp oxy cho thông khí không xâm lấn
1.8.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên áp dụng tiêu chí SpO2 để chẩn đoán PARDS, liệu pháp oxy nên được chuẩn độ để đạt được SpO2 trong khoảng từ 88% đến 97%. Đồng thuận mạnh
1.8.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc xác định một nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc PARDS là cần thiết để xác định dịch tễ học về tiến triển bệnh và các con đường tiềm năng để phòng bệnh. Đồng thuận mạnh
1.9 Xác định PARDS ở trẻ em mắc bệnh tim mạch mãn tính
1.9.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính từ trước đã được điều trị bằng oxy bổ sung, thông khí không xâm lấn hoặc thông khí xâm lấn qua mở khí quản nên được xem là bị PARDS nếu họ có những thay đổi cấp tính đáp ứng các tiêu chí PARDS tiêu chuẩn (khởi phát cấp tính, tổn thương lâm sàng đã biết và hình ảnh X quang ngực hỗ trợ bệnh nhu mô phổi mới khởi phát) và có sự suy giảm cấp tính oxygen hóa so với mức cơ bản đáp ứng các tiêu chí oxygen hóa cho PARDS. Đồng thuận mạnh
1.9.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh tím được coi là có PARDS nếu họ đáp ứng các tiêu chuẩn (khởi phát cấp tính, một tổn thương lâm sàng và hình ảnh X quang ngực hỗ trợ bệnh nhu mô phổi mới khởi phát) và bị suy giảm oxy cấp tính không giải thích được bằng bệnh tim. Đồng thuận mạnh
| Hình 2: Định nghĩa hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính nhi. OI = chỉ số oxygen hóa, OSI = chỉ số bão hòa oxy. [1] Sử dụng số liệu dựa trên PaO2 khi có sẵn. Nếu PaO2 không có sẵn, hãy cai FiO2 để duy trì SpO2 ≤ 97% để tính OSI hoặc tỷ lệ bão hòa oxy/FiO2. [2] Đối với bệnh nhân không đặt nội khí quản, điều trị bằng oxy bổ sung hoặc chế độ thông khí không xâm lấn qua mũi, xem Hình 3 để biết các tiêu chí có nguy cơ. [3] Không nên áp dụng phân độ nặng hội chứng suy hô hấp phân tầng theo OI hoặc OSI cho trẻ em mắc bệnh phổi mãn tính phải thở máy xâm lấn hoặc trẻ bị bệnh tim bẩm sinh tím tái. OI = (FiO2 × áp lực đường thở trung bình × 100)/PaO2. OSI = (FiO2 × áp lực đường thở trung bình × 100)/SpO2. | ||||
| Tuổi | Loại trừ bệnh lý phổi liên quan chu sinh | |||
| Thời gian | Trong vòng 7 ngày của tổn thương lâm sàng đã biết | |||
| Nguyên nhân phù | Suy hô hấp không giải thı́ch được bằng suy tim hoặc quá tải dịch | |||
| XQ ngực | Nốt thâm nhiễm mới phù hợp bệnh lý nhu mô phổi cấp | |||
| Oxygen hóa | Thông khí không xâm nhập | Thở máy xâm nhập | ||
| Bilevel qua mask hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O [2] PaO2/FiO2≤300 SpO2/FiO2≤264[1] | PARDS nhẹ | PARDS trung bı̀nh | PARDS nặng | |
| 4≤OI<8 | 8≤OI<16 | OI ≥ 16 | ||
| 5≤OSI<7,5 | 7,5≤OSI<12,3 | OI ≥ 12,3 | ||
| Bệnh tim bẩm sinh tím | Tiêu chuẩn như trên về tuổi, thời gian, nguyên nhân của phù , và X quang ngực trong bệnh cảnh giảm oxy máu cấp tı́nh không giải thı́ch được bằng bệnh lý tim. | |||
| Bệnh phổi mãn | Tiêu chuẩn như trên về tuổi, thời gian, nguyên nhân của phù , X quang ngực gồm những thâm nhiễm mới và bệnh cảnh giảm oxy máu theo tiêu chuẩn trên. | |||
| RL chức năng thất trài | Tiêu chuẩn như trên về tuổi, thời gian, nguyên nhân của phù , X quang ngực gồm những thâm nhiễm mới và bệnh cảnh giảm oxy máu không giải thı́ch được bằng suy chức năng thất trái. | |||
| Hình 3: Có nguy cơ định nghĩa hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính nhi khoa. [1] Thiếu dữ liệu có sẵn, đối với bệnh nhân sử dụng bộ trộn oxy, lưu lượng để tính toán nguy cơ = FiO2 × Lưu lượng (L/phút) (ví dụ: lưu lượng 6 L/phút ở FiO2 là 0,35 = 2,1 L/phút). [2] Nếu không có PaO2, hãy cai FiO2 để duy trì SpO2 97% để tính chỉ số bão hòa oxy. | |||
| Tuổi | Loại trừ bệnh lý phổi liên quan chu sinh | ||
| Thời gian | Trong vòng 7 ngày của tổn thương lâm sàng đã biết | ||
| Nguyên nhân phù | Suy hô hấp khô ng giải thı́ch đượ c ba ng suy tim hoặc quá tải dịch | ||
| XQ ngực | Nốt thâm nhiễm mới phù hợp bệnh lý nhu mô phổi cấp | ||
| Oxygen hóa | Thông khí không xâm nhập | Thở máy xâm nhập | |
| CPAP hoặc BiPAP qua mặt nạ mũi | Thở oxy qua mặt nạ, ống thông mũi hoặc lưu lượng cao | Thở oxy để duy trì SpO2 ≥ 88% nhưng OI < 4 hoặc OSI < 5[1] | |
| FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 88-97% | SpO2 88-97% với thở oxy lưu lượng tối thiểu [2]:
|
||
1.9.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng trẻ em mắc bệnh phổi mãn đang thở máy hoặc bệnh tim bẩm sinh tím với bệnh khởi phát cấp tính đáp ứng các tiêu chí PARDS không nên được phân tầng nguy cơ theo OI hoặc OSI. Các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để xác định phân tầng nguy cơ PARDS của bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy cấp tính mãn tính. Đồng thuận mạnh
1.9.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các nghiên cứu về PARDS trong tương lai nên bao gồm trẻ em mắc bệnh phổi và tim từ trước. Đồng thuận mạnh
Dựa trên các khuyến cáo ở trên, Hình 2 chi tiết các định nghĩa được đề xuất của PARDS và Hình 3 chi tiết các định nghĩa được đề xuất cho những trẻ có nguy cơ mắc PARDS.
Phần 2: Sinh lý bệnh, Bệnh kèm theo và Mức độ nghiêm trọng
2.1 Sinh lý bệnh
2.1.1 Có thể có một sự khác biệt trong sự tiến triển và kết quả từ ARDS ở trẻ em so với người lớn. Chúng tôi khuyến cáo rằng các nghiên cứu trong tương lai được thiết kế để kiểm tra xem có sự khác biệt về tiến triển và/hoặc kết quả của ARDS giữa người lớn và trẻ em hoặc giữa trẻ em ở các độ tuổi khác nhau hay không. Đồng thuận mạnh
2.1.2 Có rất ít nghiên cứu liên quan đến sinh lý bệnh học của PARDS. Tác động của sự phát triển sau sinh đối với sinh lý bệnh của PARDS vẫn chưa được biết rõ. Chúng tôi khuyến cáo rằng các nghiên cứu sinh học và di truyền học có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về sinh lý bệnh học của PARDS ở trẻ em và nghiên cứu sinh lý bệnh ở động vật ở các độ tuổi khác nhau được cắt theo thông tin về thời gian phát triển của phổi sau sinh và hệ thống miễn dịch. Đồng thuận mạnh
2.2 Mức độ nghiêm trọng của bệnh tật
Các trị số đo mức nghiêm trọng của bệnh có thể được chia thành các trị số có thể được thực hiện tại giường, các trị số đòi hỏi tính toán sâu hơn, kết quả xét nghiệm sinh hóa và đáp ứng sớm với điều trị.
2.2.1 Trong số các trị số đo có sẵn tại giường, cả trị số suy giảm oxygen hóa và thông khí có liên quan đến kết cục bệnh nhân. Tuy nhiên, có sự không nhất quán lớn trong tài liệu, liên quan đến thời gian tối ưu của các trị số đo này. Chúng tôi khuyến cáo bạn nên đánh giá các chỉ số hô hấp và dấu ấn sinh học khi bắt đầu PARDS, trong vòng 24 giờ đầu tiên khởi phát, cũng như các lần thử nghiệm tiếp theo tùy thuộc nghiên cứu điều trị và/hoặc lâm sàng. Đồng thuận mạnh
2.2.2 Đối với các trị số đo độ nghiêm trọng về bệnh có thể được thực hiện tại giường, chúng tôi khuyến cáo các nghiên cứu trong tương lai đánh giá cả quá trình của bệnh và phục hồi nên sử dụng các bộ dữ liệu tối thiểu, được chuẩn hóa với các định nghĩa rõ ràng đầy đủ. Đồng thuận mạnh
2.2.3 Các nghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả của thông khí khoảng chết, qua đó phản ánh tưới máu phổi, đã được dự đoán rất cao về kết cục. Chúng tôi khuyến cáo rằng các nghiên cứu đa trung tâm trong tương lai nên kiểm tra mối liên hệ của khoảng chết và kết quả của PARDS. Đồng thuận mạnh
2.2.4 Các nghiên cứu kiểm tra mối quan hệ giữa thể tích khí lưu thông, áp lực đường thở đỉnh, PEEP hoặc áp lực đường thở trung bình với tỷ lệ tử vong hoặc thời gian thở máy đã dẫn đến kết quả mâu thuẫn; một số nghiên cứu cho thấy mối liên hệ với kết quả trong khi những nghiên cứu khác thì không. Chúng tôi khuyến cáo rằng các nghiên cứu trong tương lai kết hợp các biến số như thể tích khí lưu thông, áp lực đường thở đỉnh và cao nguyên, PEEP hoặc Paw sử dụng các giao thức và định nghĩa rõ ràng để các trị số này có thể được đánh giá mạnh hơn. Đồng thuận mạnh
2.2.5 Trong số các biện pháp đòi hỏi tính toán sâu hơn, chúng tôi khuyến cáo rằng nên sử dụng ước tính suy đa hệ thống cơ quan trong bất kỳ nghiên cứu nào về các yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan đến kết quả ở bệnh nhân mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
2.2.6 Đối với việc đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy cơ quan trong một nghiên cứu liên quan đến PARDS, cần thận trọng khi sử dụng các hệ thống chấm điểm suy cơ quan bao gồm các chỉ số về suy hô hấp. Chúng tôi khuyến cáo bạn nên xây dựng một định nghĩa về suy cơ quan không do phổi xác nhận để sử dụng trong nghiên cứu PARDS. Đồng thuận mạnh
2.2.7 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên nghiên cứu thêm về việc sử dụng tiềm năng kết hợp các chỉ số sinh học trong việc đưa ra dự đoán mạnh hơn về kết quả. Đồng thuận mạnh
2.2.8 Chúng tôi khuyến cáo rằng không nên sử dụng đáp ứng sớm với trị liệu như một biện pháp kết quả chính trong các thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng giai đoạn III. Nghiên cứu trong tương lai nên tìm hiểu mối quan hệ của đáp ứng sớm với trị liệu như là một biến quá trình trung gian có liên quan đến các kết quả lâu dài, phù hợp hơn về mặt lâm sàng (ví dụ, ngày không thở máy và tỷ lệ tử vong). Đồng thuận mạnh
Phần 3: Hỗ trợ thông khí
3.1 Các chế độ thông khí thông thường
3.1.1 Không có dữ liệu kết quả về ảnh hưởng của chế độ (kiểm soát hoặc hỗ trợ) trong quá trình thở máy thông thường. Do đó, không có khuye n cáo nào có thể được đưa ra ở chế độ máy thở được sử dụng ở những bệnh nhân mắc PARDS. Các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai nên được thiết kế để đánh giá các phương thức kiểm soát và hỗ trợ thông khí về kết quả. Đồng thuận mạnh
3.2 Thể tích khí lưu thông/Giới hạn áp lực cao nguyên
3.2.1 Ở bất kỳ bệnh nhân nhi thở máy nào, chúng tôi khuyến cáo bạn nên sử dụng thông khí có kiểm soát để sử dụng thể tích khí lưu thông trong hoặc dưới phạm vi thể tích khí lưu thông sinh lý theo tuổi/trọng lượng cơ thể (ví dụ, 5-8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) theo bệnh lý phổi và độ giãn nở hệ hô hấp. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 88%)
3.2.2 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên sử dụng thể tích khí lưu thông dành riêng cho bệnh nhân theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Thể tích khí lưu thông phải là 3-6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán cho bệnh nhân độ giãn nở hệ hô hấp kém và gần với phạm vi sinh lý (5-8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) cho bệnh nhân độ giãn nở hệ hô hấp được bảo tồn tốt hơn. Đo ng thuận yếu (Đồng thuận 84%)
3.2.3 Trong trường hợp không có các phép đo áp lực xuyên phổi, chúng tôi khuyến cáo bạn nên giới hạn áp lực cao nguyên hít vào là 28 cm H2O, cho phép áp lực cao nguyên cao hơn một chút (29-32 cm H2O) cho bệnh nhân tăng độ đàn hồi của thành ngực (tức là giảm độ giãn nở của thành ngực). Đồng thuận yếu (Đồng thuận 72%)
3.3 PEEP/Huy động phổi
3.3.1 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên điều chỉnh mức PEEP ở mức vừa phải (10-15 cm H2O) để quan sát đáp ứng oxygen hóa và huyết động ở những bệnh nhân mắc PARDS nặng. Đo ng thuận yếu (Đồng thuận 88%)
3.3.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng mức PEEP lớn hơn 15 cm H2O có thể cần thiết cho các PARDS nghiêm trọng, mặc dù cần chú ý để hạn chế áp lực cao nguyên như mô tả trước đây. Đồng thuận mạnh
3.3.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng các trị số của việc cung cấp oxy, độ giãn nở hệ hô hấp và huyết động học nên được theo dõi chặt chẽ khi PEEP được tăng lên. Đồng thuận mạnh
3.3.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng nên được thiết kế để đánh giá tác động của PEEP tăng lên đối với kết quả trong dân số nhi khoa. Đồng thuận mạnh
3.3.5 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên thực hiện các thao tác huy động cẩn thận trong nỗ lực cải thiện tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng bằng các bước PEEP tăng dần và giảm dần. Thao tác bơm phồng duy trì (sustained inflation maneuvers) không thể được khuye n cáo do thiếu dữ liệu có sẵn. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 88%)
3.3.6 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng nên được thiết kế để đánh giá các chiến lược huy động tối ưu ở trẻ sơ sinh và trẻ em mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
3.4 Thông khí tần số cao
3.4.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng thông khí dao động tần số cao (HFOV, high-frequency oscillatory ventilation) nên được coi là một chế độ thông khí thay thế trong suy hô hấp thiếu oxy ở những bệnh nhân có áp lực đường thở cao nguyên vượt quá 28 cm H2O trong trường hợp không có bằng chứng lâm sàng về giảm độ giãn nở thành ngực. Cách tiếp cận như vậy nên được xem xét cho những bệnh nhân mắc PARDS từ trung bình đến nặng. Đo ng thuận yếu (Đồng thuận 92%)
3.4.2 Trong HFOV, chúng tôi khuyến cáo nên đạt được thể tích phổi tối ưu bằng cách thăm dò tiềm năng huy động phổi bằng cách tăng và giảm từng bước của Paw (áp lực căng liên tục) dưới sự theo dõi liên tục của đáp ứng oxygen hóa và CO2 cũng như các biến số huyết động. Đồng thuận mạnh
3.4.3 Chúng tôi không thể khuye n cáo sử dụng thông khí phản lực tần số cao (HFJV, high- frequency jet ventilation) thường quy ở trẻ em bị PARDS. Đồng thuận mạnh
3.4.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng, ngoài việc sử dụng HFOV, HFJV có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc hội chứng rò rỉ không khí (air leak syndrome) nghiêm trọng. Đo ng thuận yếu (đo ng thuận 64%)
3.4.5 Thông khí bộ gõ tần số cao (HFPV, High- frequency percussive ventilation) không được khuyến cáo để xử trí thông khí thường quy của PARDS. Đồng thuận mạnh
3.4.6 Chúng tôi khuyến cáo rằng HFPV có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc PARDS và xẹp phổi do bài tiết, không thể giải quyết bằng chăm sóc lâm sàng thông thường (ví dụ, to n thương hít). Đồng thuậ n yếu (đo ng thuận 72%)
3.5 Thông khí lỏng (Liquid Ventilation)
3.5.1 Việc sử dụng lâm sàng của thông khí lỏng có thể được khuyến cáo. Đồng thuận mạnh
3.6 Ống nội khí quản
3.6.1 Ống nội khí quản (ETTs) có bóng chèn được khuyến cáo dùng khi thông khí cho bệnh nhân mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
3.6.2 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên cho phép rò rỉ không khí qua ETT trong HFOV để tăng cường thô ng khı́, nếu cần, giả sử có thể duy trì Paw. Đồng thuận mạnh
3.7 Trao đổi khí
3.7.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng các mục tiêu oxygen hóa và thông khí được chuẩn độ dựa trên các nguy cơ nhận thức được về độc tính của các thông số hỗ trợ máy thở. Đồng thuận mạnh
3.7.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng đối với các PARDS nhẹ với PEEP dưới 10 cm H2O, SpO2 thường nên được duy trì ở mức 92-97%. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 92%)
3.7.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng sau khi tối ưu hóa PEEP, nên xem xét mức SpO2 thấp hơn (trong phạm vi 88-92%) đối với những người có PARDS với PEEP ít nhất 10 cm H2O. Đồng thuận mạnh
3.7.4 Dữ liệu không đủ tồn tại để đề xuất giới hạn SpO2 thấp hơn. Đồng thuận mạnh
3.7.5 Khi SpO2 dưới 92%, nên theo dõi độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm và các trị số cung cấp oxy. Đồng thuận mạnh
3.7.6 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên xem xét tình trạng tăng CO2 cho phép đối với PARDS từ trung bình đến nặng để giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở. Đồng thuận mạnh
3.7.7 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên duy trì pH 7,15-7.30 trong hướng dẫn chiến lược bảo vệ phổi như được mô tả trước đây. Không đủ dữ liệu để đề xuất giới hạn thấp hơn cho pH. Các ngoại lệ đối với chứng tăng CO2 cho phép bao gồm tăng áp lực nội sọ, cao áp phổi nặng, tổn thương bệnh tim bẩm sinh, mất ổn định huyết động và rối loạn chức năng tâm thất đáng kể. Đo ng thuận yếu (Đồng thuận 92%)
3.7.8 Bổ sung bicarbonate không được khuyến cáo thường xuyên. Đồng thuận mạnh
Phần 4: Điều trị phụ trợ đặc hiệu phổi
4.1 Oxit Nitric dạng hít
4.1.1 Oxit nitric dạng hít không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong PARDS. Tuy nhiên, việc sử dụng nó có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị cao áp phổi hoặc rối loạn chức năng tâm thất phải nặng. Ngoài ra, nó có thể được xem xét trong các trường hợp nghiêm trọng của PARDS như là một điều trị cứu hộ từ hoặc là cầu nối để thực hiện hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ the . Khi được sử dụng, việc đánh giá lợi ích phải được tiến hành kịp thời và nhanh chóng để giảm thiểu độc tính và ngưng sử dụng nếu không có hiệu quả. Cuối cùng, nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để xác định rõ hơn vai trò của nó, nếu có, trong điều trị PARDS. Đồng thuận mạnh
4.2 Chất hoạt động bề mặt ngoại sinh
4.2.1 Tại thời điểm này, liệu pháp chất hoạt động bề mặt (surfactant therapy) có thể được khuye n cáo là liệu pháp thường quy trong PARDS.
Nghiên cứu sâu hơn nên tập trung vào các quần thể bệnh nhân cụ thể có thể có lợi ích và chế độ điều trị và cung cấp cụ thể. Đồng thuận mạnh
4.3 Tư thế nằm sấp
4.3.1 Tư thế nằm sấp không thể được khuyến cáo là liệu pháp thường quy trong PARDS. Tuy nhiên, nó nên được coi là một lựa chọn trong trường hợp PARDS nghiêm trọng. Nghiên cứu nhi khoa hơn nữa được bảo đảm, nghiên cứu cụ thể phân tầng trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 92%)
4.4 Hút đàm
4.4.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc duy trì đường thở thông thoáng là điều cần thiết cho bệnh nhân mắc PARDS. Tuy nhiên, việc hút đàm qua nội khí quản phải được thực hiện một cách thận trọng để giảm thiểu nguy cơ mất huy động (derecruitment). Đồng thuận mạnh
4.4.2 Không đủ dữ liệu để hỗ trợ cho khuye n cáo về việc sử dụng hệ thống hút mở hoặc kín. Tuy nhiên, trong các PARDS nghiêm trọng, cần xem xét kỹ thuật hút với sự chú ý cẩn thận để giảm thiểu khả năng mất huy động. Đồng thuận mạnh
4.4.3 Không nên sử dụng dung dịch muối đẳng trương trước khi hút đàm qua nội khí quản. Tuy nhiên, việc nhỏ giọt nước muối đẳng trương trước khi hút đàm qua nội khí quản có thể được chỉ định vào các thời điểm để rửa để loại bỏ dịch tiết đặc. Đồng thuận mạnh
4.5 Vật lý trị liệu ngực
4.5.1 Không đủ dữ liệu để khuyến cáo vật lý trị liệu ngực là một tiêu chuẩn chăm sóc ở bệnh nhân mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
4.6 Corticosteroid
4.6.1 Tại thời điểm này, corticosteroid không thể được khuyến cáo là liệu pháp thường quy trong PARDS. Nghiên cứu sâu hơn nên tập trung vào các quần thể bệnh nhân cụ thể có khả năng hưởng lợi từ liệu pháp corticosteroid và chế độ điều trị và cung cấp cụ thể. Đồng thuận mạnh
4.7 Các liệu pháp phụ trợ khác
4.7.1 Không có khuyến cáo nào cho việc sử dụng các phương pháp điều trị phụ trợ sau đây được hỗ trợ: hỗn hợp helium-oxy, liệu pháp prostaglandin qua đường hít hoặc IV, chất kích hoạt plasminogen, fibrinolytics hoặc thuốc chống đông máu khác, thuốc đồng vận kích thích thụ thể β-adrenergic hoặc thuốc ipratropium, N- acetylcysteine IV như là chất chống oxy hóa, N- acetylcystein bơm qua ống nội khí quản để huy động dịch tiết, dornase alpha dung cho quần thể khác với bệnh xơ nang và thiết bị hỗ trợ ho. Đồng thuận mạnh
4.7.2 Không có khuyến cáo cho việc sử dụng liệu pháp tế bào gốc có thể được hỗ trợ. Nó phải được coi là liệu pháp thử nghiệm tại thời điểm này. Đồng thuận mạnh
Phần 5: Điều trị không liên quan đến phổi
5.1 An thần
5.1.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân nhi mắc PARDS nên được dùng thuốc an thần nhắm mục tiêu tối thiểu nhưng hiệu quả để tạo điều kiện cho họ chịu được thở máy và tối ưu hóa việc cung cấp oxy, tiêu thụ oxy và công hô hấp. Đồng thuận mạnh
5.1.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên sử dụng thang đo đau và an thần hợp lệ và đáng tin cậy để theo dõi, nhắm mục tiêu và chuẩn độ thuốc an thần và để tạo điều kiện cho các giao tiếp giữa các chuyên gia. Đồng thuận mạnh
5.1.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc theo dõi an thần, chuẩn độ và cai thuốc nên được quản lý bằng một giao thức hướng mục tiêu với các mục tiêu an thần hàng ngày được thiết lập bởi nhóm chuyên gia. Đồng thuận mạnh
5.1.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng về thuốc an thần trong PARDS nên báo cáo mục tiêu, chiến lược và sự phơi nhiễm. Đồng thuận mạnh
5.1.5 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc báo cáo chiến lược an thần và theo dõi trong các thử nghiệm lâm sàng nên được trình bày rõ ràng đầy đủ để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu. Đồng thuận mạnh
5.1.6 Chúng tôi khuyến cáo rằng khi ổn định về mặt sinh lý, bệnh nhân nhi mắc PARDS nên nhận được đánh giá định kỳ về khả năng phục hồi nhịp thở không được kiểm soát (ví dụ, rút ống nội khí quản) được đồng bộ hóa với chuẩn độ an thần đến trạng thái tỉnh táo. Đồng thuận mạnh
5.1.7 Chúng tôi đề xuất một kế hoạch cai thuốc an thần cá nhân hóa, được hướng dẫn bằng cách tính điểm khách quan và đánh giá khả năng chịu đựng của bệnh nhân được phát triển bởi nhóm lâm sàng và được quản lý bởi y tá tại giường bệnh. Đồng thuận mạnh
5.2 Thuốc ức chế thần kinh cơ
5.2.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng nếu chỉ dùng thuốc an thần là không đủ để đạt được thông khí cơ học hiệu quả, nên cân nhắc thuốc ức chế thần kinh cơ (NMB, neuromuscular blockade). Khi được sử dụng, bệnh nhân nhi mắc PARDS nên nhận được NMB tối thiểu nhưng hiệu quả với thuốc an thần để tạo điều kiện cho họ chịu được thở máy và để tối ưu hóa việc cung cấp oxy, tiêu thụ oxy và công hô hấp. Đồng thuận mạnh
5.2.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng khi được sử dụng, NMB nên được theo dõi và chuẩn độ theo độ sâu mục tiêu được thiết lập bởi nhóm chuyên gia. Theo dõi có thể bao gồm thông khí hiệu quả, cử động lâm sàng và “train-of-four response”. Đồng thuận mạnh
5.2.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng nếu sử dụng liệt cơ bằng thuốc hoàn toàn, nhóm nên xem xét một kỳ ngưng NMB hàng ngày để cho phép đánh giá định kỳ mức độ NMB của bệnh nhân và an thần. Đồng thuận mạnh
5.2.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng sử dụng NMB trong PARDS nên báo cáo mục tiêu, chiến lược và phơi nhiễm NMB của họ. Đồng thuận mạnh
5.2.5 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc báo cáo chiến lược và theo dõi NMB trong các thử nghiệm lâm sàng phải rõ ràng đầy đủ để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu (ví dụ: loại tác nhân NMB và sử dụng steroid). Đồng thuận mạnh
5.2.6 Chúng tôi khuyến cáo rằng cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về kết quả ngắn hạn và dài hạn của việc sử dụng NMB. Đồng thuận mạnh
5.3 Dinh dưỡng
5.3.1 Chúng tôi khuyến cáo các bệnh nhân nhi mắc PARDS nên nhận một kế hoạch dinh dưỡng để tạo điều kiện phục hồi, duy trì sự phát triển và đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của họ. Đồng thuận mạnh
5.3.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng dinh dưỡng qua đường ruột, khi dung nạp, nên được sử dụng thích hợp hơn là dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Đồng thuận mạnh
5.3.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc theo dõi dinh dưỡng đường ruột, tiến triển và duy trì nên được quản lý bởi một giao thức hướng đến mục tiêu được thiết lập hợp tác bởi nhóm chuyên viên. Đồng thuận mạnh
5.3.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng về dinh dưỡng/cho ăn trong PARDS nên báo cáo các mục tiêu, chiến lược và phơi nhiễm. Đồng thuận mạnh
5.3.5 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc báo cáo chiến lược dinh dưỡng, phơi nhiễm và theo dõi trong các thử nghiệm lâm sàng nên được trình bày đầy đủ để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu (ví dụ: lộ trình, thành phần, lượng calo được cung cấp, sử dụng chất thêm vào và thời gian để đạt được mục tiêu dinh dưỡng). Đồng thuận mạnh
5.4 Quản lý dịch
5.4.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng bệnh nhân nhi mắc PARDS nên được truyền dịch toàn phần để duy trì thể tích nội mạch đầy đủ, tưới máu cơ quan và cung cấp oxy tối ưu. Đồng thuận mạnh
5.4.2 Sau khi hồi sức và ổn định dịch ban đầu, chúng tôi khuyến cáo bạn nên quản lý dịch theo mục tiêu. Cân bằng dịch nên được theo dõi và chuẩn độ để duy trì thể tích nội mạch đầy đủ trong khi nhằm ngăn chặn sự cân bằng dịch dương. Đồng thuận mạnh
5.4.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc chuẩn độ dịch phải được quản lý theo giao thức hướng mục tiêu bao gồm tổng lượng dịch nhập, dịch xuất và cân bằng dịch. Đồng thuận mạnh
5.4.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng về cân bằng dịch trong PARDS nên báo cáo các mục tiêu, chiến lược và phơi nhiễm. Đồng thuận mạnh
5.4.5 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc báo cáo chiến lược và theo dõi dịch trong các thử nghiệm lâm sàng phải rõ ràng đầy đủ để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu (ví dụ: kích hoạt bolus dịch, loại dịch, mục tiêu áp lực tĩnh mạch trung tâm, sử dụng siêu âm hoặc theo dõi trở kháng). Đồng thuận mạnh
5.4.6 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng trong PARDS nên sử dụng một giao thức lâm sàng để hướng dẫn quản lý dịch. Đồng thuận mạnh
5.4.7 Chúng tôi khuyến cáo rằng cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định dứt điểm chiến lược quản lý dịch tối ưu ở bệnh nhân nhi mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
5.5 Truyền máu
5.5.1 Ở những trẻ ổn định lâm sàng có bằng chứng cung cấp oxy đầy đủ (không bao gồm bệnh tim tím tái, chảy máu và thiếu oxy nặng), chúng tôi khuyến cáo rằng nồng độ hemoglobin lên tới 7,0 g/dL được coi là kích hoạt truyền hồng cầu lắng ở trẻ mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
5.5.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng trong PARDS nên báo cáo các kích hoạt truyền sản phẩm máu, chiến lược và phơi nhiễm. Đồng thuận mạnh
5.5.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng báo cáo về kích hoạt truyền máu, chiến lược và theo dõi trong các thử nghiệm lâm sàng nên được trình bày rõ ràng đầy đủ để cho phép so sánh giữa các nghiên cứu (ví dụ, toàn phần so với RBCs, tuổi máu, sử dụng máu lọc bạch cầu, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu). Đồng thuận mạnh
5.5.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng các thử nghiệm lâm sàng trong PARDS nên sử dụng một giao thức lâm sàng để hướng dẫn truyền máu và sản phẩm máu. Đồng thuận mạnh
5.5.5 Chúng tôi khuyến cáo rằng cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định chắc chắn các nguy cơ và lợi ích của việc truyền máu ở bệnh nhân nhi mắc PARDS. Đồng thuận mạnh
Mục 6: Theo dõi
6.1 Theo dõi chung
6.1.1 Chúng tôi khuyến cáo tất cả trẻ em có hoặc có nguy cơ mắc PARDS nên được theo dõi lâm sàng tối thiểu về tần số hô hấp, nhịp tim, độ bão hòa oxy liên tục và huyết áp không xâm lấn. Đồng thuận mạnh
6.1.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên có báo động cụ thể khi các biến được theo dõi nằm ngoài phạm vi được xác định trước. Đồng thuận mạnh
6.1.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng một số giá trị được theo dõi (ví dụ: thể tích khí lưu thông và độ giãn nở của hệ hô hấp) nên được diễn giải sau khi tiêu chuẩn hóa theo trọng lượng cơ thể. Do đó, trọng lượng cơ thể chính xác là rất quan trọng. Trọng lượng cơ thể dự đoán nên được sử dụng, dựa trên tính toán từ giới tính và từ chiều cao hoặc chiều dài hoặc từ chiều dài xương trụ. Đồng thuận mạnh
6.2 Cơ học hệ hô hấp
6.2.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng trong quá trình thông khí xâm lấn ở trẻ em bị PARDS, cần theo dõi liên tục thể tích khí lưu thông thở ra để ngăn ngừa thông khí gây tổn thương. Đồng thuận mạnh
6.2.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc theo dõi áp lực hít vào của máy thở là rất quan trọng để ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở. Nó nên được dựa trên áp lực cao nhất trong các chế độ điều chỉnh áp lực và áp lực cao nguyên trong quá trình thô ng khı́ ở các chế độ kiểm soát thể tích. Nó nên được giải thích một cách thận trọng ở những bệnh nhân nghi ngờ độ giãn nở thành ngực bất thường hoặc thở tự nhiên. Đồng thuận mạnh
6.2.3 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên theo dõi các đường cong lưu lượng – thời gian và áp lực – thời gian để đánh giá độ chính xác của thời gian hô hấp và để phát hiện giới hạn lưu lượng thở ra hoặc không đồng bộ bệnh nhân – máy thở. Đồng thuận mạnh
6.2.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nên theo dõi thể tích khí lưu thông thở ra ở cuối ống nội khí quản và/hoặc có bù độ giãn nở bộ dây thở phù hợp. Đồng thuận mạnh
6.2.5 Không đủ bằng chứng để khuyến cáo theo dõi có hệ thống các biến sau của cơ học hệ hô hấp: vòng lặp lưu lượng – thể tích, vòng lặp áp lực – thể tích tĩnh, vòng lặp áp lực – thể tích động, độ giãn nở và sức cản đường thở động, chỉ số căng thẳng, PEEP nội tại, áp lực thực quản và áp lực xuyên phổi, công hô hấp, thông khí phút điều chỉnh, dung tich cặn chức năng, tỷ lệ khoảng chết /thể tích khí lưu thông, đánh giá hoạt động của cơ hô hấp bằng áp lực tắc nghẽn đường thở (P0.1), tích số áp lực thực quản – tần số (esophageal pressure rate product), hoạt động điện của cơ hoành, siêu âm của cơ hoành , hoặc định lượng không đồng bộ ngực-bụng bằng phép đo độ tự cảm hô hấp (respiratory inductance plethysmography). Đồng thuận yếu (đo ng thuận 92%)
6.3 Các thông số oxygen hóa, thang điểm mức độ nặng và theo dõi CO2
6.3.1 Theo dõi FiO2, SpO2 và/hoặc PaO2, Paw và PEEP được khuye n cáo để phát hiện PARDS, để đánh giá mức độ nghiêm trọng của PARDS và hướng dẫn xử trí thất bại oxygen hóa. Đồng thuận mạnh
6.3.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên điều chỉnh tần số đo pH và PaCO2 trong máu theo mức độ nghiêm trọng của PARDS, dữ liệu theo dõi không xâm lấn và giai đoạn của bệnh. Đồng thuận mạnh
6.3.3 Lấy mẫu khí máu tĩnh mạch ngoại biên không được khuyến cáo. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 83%)
6.3.4 Cần theo dõi liên tục CO2 ở trẻ em khi thở máy xâm lấn, sử dụng đường cong CO2 cuối triều /thời gian, đo CO2 khí thở ra theo thể tích và/hoặc đo CO2 xuyên da. Đồng thuận mạnh
6.4 Cân nhắc cai máy cụ thể
6.4.1 Chúng tôi đề nghị ít nhất hàng ngày đánh giá các tiêu chí lâm sàng và sinh lý được xác định trước về sự sẵn sàng rút ống để tránh thông khí kéo dài không cần thiết. Đồng thuận mạnh
6.4.2 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên thực hiện các thử nghiệm thở tự phát và/hoặc các thử nghiệm sẵn sàng rút ống. Đồng thuận mạnh
6.4.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng đối với các nghiên cứu, các thử nghiệm thở tự phát và các thử nghiệm sẵn sàng rút ống nên được chuẩn hóa. Đồng thuận mạnh
6.5 Hình ảnh
6.5.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng hình ảnh X quang ngực là cần thiết để chẩn đoán PARDS và để phát hiện các biến chứng như rò rỉ khí hoặc dịch chuyển các ống. Tần suất hình ảnh X quang ngực nên được xác định trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đồng thuận mạnh
6.5.2 Không đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng hệ thống chụp CT ngực, siêu âm phổi và chụp cắt lớp trở kháng điện. Đồng thuận mạnh
6.6 Theo dõi huyết động
6.6.1 Theo dõi huyết động được khuyến cáo trong PARDS, đặc biệt, để hướng dẫn bồi hoàn thể tích trong bối cảnh chiến lược hạn chế dịch, để đánh giá tác động của thông khí và bệnh lên chức năng tim phải và trái, và để đánh giá việc cung cấp oxy. Đồng thuận mạnh
6.6.2 Ở những bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn chức năng tim, siêu âm tim được khuyến cáo để đánh giá không xâm lấn cả chức năng tâm thất trái và phải, tình trạng tiền tải và áp lực động mạch phổi. Đồng thuận mạnh
6.6.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên xem xét đặt ống thông động mạch ngoại biên ở những bệnh nhân mắc PARDS nặng để theo dõi liên tục huyết áp động mạch và phân tích khí máu động mạch. Đồng thuận mạnh
6.6.4 Không đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng có hệ thống các thiết bị theo dõi huyết động sau đây: đường viền xung (pulse contour) với công nghệ pha loãng qua phổi, ống thông động mạch phổi, thiết bị thay thế để theo dõi cung lượng tim (theo dõi cung lượng tim bằng siêu âm, Doppler động mạch chủ qua thực quản, và theo dõi cung lượng tim không xâm lấn bằng những thay đổi về nồng độ CO2 hô hấp gây ra bởi một thời gian ngắn của quá trình thở lại), theo dõi oxygen hóa máu tĩnh mạch trung tâm và đo peptide natriuretic loại B. Đồng thuận mạnh
Phần 7: Hỗ trợ và thông khí không xâm lấn
7.1 Chỉ định cho thông khí hỗ trợ không xâm lấn
7.1.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) được xem xét sớm ở trẻ em có nguy cơ mắc bệnh PARDS để cải thiện trao đổi khí, giảm công hô hấp và có khả năng tránh các biến chứng của thở máy xâm lấn. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 88%)
7.1.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng các quần thể trẻ em được lựa chọn, chẳng hạn như trẻ em bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ biến chứng cao hơn do thở máy xâm lấn, có thể được hưởng lợi nhiều hơn từ NPPV trước đó để tránh thở máy xâm lấn. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 80%)
7.2 Huấn luyện đội
7.2.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng mặc dù không xâm lấn, NPPV nên được giao trong một môi trường với đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm được đào tạo và nơi có sự theo dõi chặt chẽ để nhanh chóng xác định và điều trị các trường hợp diễn tiến xấu. Đồng thuận mạnh
7.3 Quản lý thông khí không xâm lấn
7.3.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên đặt nội khí quản ở những bệnh nhân dùng NPPV không thấy cải thiện lâm sàng hoặc có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nặng hơn, bao gồm tăng nhịp thở, tăng công thở, trao đổi khí xấu hơn hoặc mức độ ý thức thay đổi. Đồng thuận mạnh
7.3.2 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên sử dụng mặt nạ toàn mặt hoặc mặt nạ mũi-miệng để cung cấp sự đồng bộ bệnh nhân – máy thở hiệu quả nhất cho trẻ em với PARDS. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 84%)
7.3.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng trẻ em sử dụng NPPV nên được theo dõi chặt chẽ các vấn đề tiềm ẩn, chẳng hạn như loét da, trướng dạ dày, chấn thương áp lực và viêm kết mạc. Đồng thuận mạnh
7.3.4 Làm ẩm ấm chủ động được khuyến khích mạnh cho NPPV ở trẻ em. Đồng thuận mạnh
7.3.5 Chúng tôi khuyến cáo rằng để cho phép đồng bộ hóa và dung nạp bệnh nhân – máy thở hiệu quả nhất, chỉ nên sử dụng thuốc an thần ở trẻ em dùng NPPV cho PARDS. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 88%)
7.3.6 Để giảm nỗ lực cơ hô hấp và cải thiện oxygen hóa, chúng tôi khuyến cáo bạn nên thông khí hỗ trợ áp lực không xâm lấn kết hợp với PEEP ở bệnh nhân mắc PARDS. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) một mình có thể phù hợp với những trẻ không thể đạt được sự đồng bộ của bệnh nhân – máy thở hoặc khi sử dụng giao diện mũi. Đồng thuận yếu (đo ng thuận 92%)
7.4 Các chế độ khác của thông khí hỗ trợ không xâm lấn
7.4.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định các chỉ định lâm sàng đối với ống thông mũi lưu lượng cao ở bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh PARDS. Ống thông mũi lưu lượng cao không được chứng minh là tương đương với NPPV. Đồng thuận mạnh
7.4.2 NPPV không được khuyến cáo cho trẻ em bị bệnh nặng. Đồng thuận mạnh
Mục 8: Hỗ trợ ngoài cơ thể
8.1 Chỉ định cho oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể ở trẻ em có PARDS
8.1.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên cân nhắc oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) để hỗ trợ trẻ em bị PARDS nặng trong đó nguyên nhân gây suy hô hấp được cho là có thể đảo ngược hoặc trẻ có khả năng thích hợp để xem xét ghép phổi. Đồng thuận mạnh
8.1.2 Không thể áp dụng các tiêu chí nghiêm ngặt cho việc lựa chọn trẻ em sẽ được hưởng lợi từ ECMO trong PARDS. Chúng tôi khuyến cáo rằng trẻ em bị PARDS nặng nên được xem xét cho ECMO khi các chiến lược bảo vệ phổi dẫn đến trao đổi khí không đủ. Đồng thuận mạnh
8.1.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng các quyết định khởi đầu ECMO nên dựa trên đánh giá có cấu trúc về lịch sử trường hợp và tình trạng lâm sàng. Đồng thuận mạnh
8.1.4 Chúng tôi khuyến cáo rằng việc đánh giá nhiều lần liên tiếp về tính đủ điều kiện ECMO sẽ hữu ích hơn so với đánh giá điểm đơn. Đồng thuận mạnh
8.1.5 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên đánh giá cẩn thận về chất lượng cuộc sống và khả năng lợi ích. Đồng thuận mạnh
8.2 Chống chỉ định với ECMO ở trẻ em có PARDS nặng
8.2.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng không nên triển khai ECMO ở những bệnh nhân mà các biện pháp duy trì sự sống bị giới hạn. Đồng thuận mạnh
8.3 Tổ chức và đào tạo đội ngũ
8.3.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng các chương trình ECMO nên có cấu trúc lãnh đạo được xác định rõ ràng, bao gồm hỗ trợ hành chính. Đồng thuận mạnh
8.3.2 Chúng tôi khuyến cáo tất cả các nhân viên chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân nên có hiểu biết về chu trình ECMO và các tương tác sinh lý giữa nó và bệnh nhân. Cần phải có năng lực cho các bác sĩ có nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân chính và các chuyên gia ECMO. Đồng thuận mạnh
8.3.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng tất cả các trung tâm cung cấp hỗ trợ ECMO nên thuộc về Tổ chức Hỗ trợ Đời sống ngoài cơ thể (ELSO) và báo cáo tất cả hoạt động của bệnh nhân cho ELSO hoặc tổ chức tương tự. Đồng thuận mạnh
8.3.4 Chúng tôi khuyến cáo các chương trình ECMO nên tự chuẩn hóa so với các chương trình khác thông qua sổ đăng ký ELSO hoặc tương tự. Đồng thuận mạnh
8.4 Các chế độ khác của Hỗ trợ phổi ngoài cơ thể
8.4.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị tăng CO2 cực đoan và thiếu oxy từ nhẹ đến trung bình có thể được hưởng lợi từ các thiết bị ngoài cơ thể mới cung cấp hỗ trợ hô hấp một phần. Những thiết bị như vậy có thể có hiệu quả trong việc loại bỏ tất cả carbon dioxide và có thể không cần bơm để cung cấp lưu lượng máu mà thay vào đó có thể sử dụng huyết áp hệ thống do chính bệnh nhân tạo ra để đưa máu qua thiết bị trao đổi oxy sức cản thấp. Đồng thuận yếu (Đồng thuận 63%)
Mục 9: Tỷ lệ mắc bệnh và kết quả lâu
9.1 Chức năng phổi
9.1.1 Chúng tôi khuyến cáo bạn nên sàng lọc các bất thường chức năng phổi trong năm đầu tiên sau khi xuất viện, bao gồm tối thiểu các câu hỏi về triệu chứng hô hấp và đo độ bão hòa oxy cho tất cả trẻ em bị PARDS có thở máy xâm lấn. Đồng thuận mạnh
9.1.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng đối với tất cả trẻ em bị PARDS phải thở máy xâm lấn và đủ tuổi phát triển và có khả năng, nên đo phế dung để kiểm tra các bất thường chức năng phổi trong năm đầu tiên sau khi xuất viện. Đồng thuận mạnh
9.1.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng khi khiếm khuyết chức năng phổi được xác định, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ phổi nhi khoa để đánh giá thêm, điều trị và theo dõi phổi lâu dài. Đồng thuận mạnh
9.2 Phát triển thần kinh
9.2.1 Chúng tôi khuyến cáo rằng nên đánh giá chức năng về thể chất, thần kinh, cảm xúc, gia đình và xã hội trong vòng 3 tháng sau khi xuất viện đối với trẻ em sống sót sau PARDS từ trung bình đến nặng. Đồng thuận mạnh
9.2.2 Chúng tôi khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn (trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi), nên đánh giá thêm về thể chất, nhận thức thần kinh, cảm xúc, gia đình và chức năng xã hội trước khi vào trường. Đồng thuận mạnh
9.2.3 Chúng tôi khuyến cáo rằng khi xác định được các bất thường, trẻ em cần được điều trị hoặc giới thiệu để đánh giá và điều trị chuyên sâu hơn bởi các chuyên gia và nhà giáo dục phù hợp (ví dụ: khi xác định học tập kém). Đồng thuận mạnh
9.3 Các trị số đo kết cục
9.3.1 Do tỷ lệ tử vong ở trẻ em bị PARDS giảm, chúng tôi khuyến cáo bạn nên nghiên cứu các điểm cuối thay thế tiềm năng sau đây cho các thử nghiệm lâm sàng: tỷ lệ tử vong dài hạn (ví dụ 90 ngày), tỷ lệ rối loạn chức năng cơ quan mới hoặc tiến triển, ngày không suy cơ quan hoặc ngày không điều trị, ngày không thở máy (có và không có thông khí không xâm lấn), thời gian điều trị oxy (hoặc nồng độ oxy cao hơn cho các đối tượng sử dụng oxy bổ sung mãn tính), và thời gian điều trị tại bệnh viện và PICU có điều chỉnh nguy cơ, tái nhập bệnh viện và PICU (ví dụ, trong vòng 30 ngày xuất viện), chất lượng cuộc sống, chức năng nhận thức thần kinh và sức khỏe cảm xúc. Đồng thuận mạnh
THẢO LUẬN
PALICC đã được triệu tập để xác định và làm rõ sự khác biệt giữa ARDS người lớn và trẻ em. Hội nghị đã thực hiện những bước đầu tiên quan trọng trong quá trình này. Chúng tôi nhận thấy rằng cần phải làm thêm để xây dựng dựa trên những nỗ lực ban đầu này và chúng tôi hy vọng những đề xuất này cung cấp lộ trình cho các lĩnh vực điều tra trong tương lai. Các chi tiết của từng phần cùng với các tài liệu nghiên cứu sâu rộng được trình bày trong phần bổ sung cho vấn đề này của Pediatric Critical Care Medicine được xuất bản cùng với bài viết này. Hội nghị đã xác định nhiều lĩnh vực đo ng thuận, nhưng lợi ích chính của nó có thể là trong việc minh họa cách thức ít được biết về tình trạng tương đối phổ biến này ở trẻ em.
Quá trình mà các khuyến cáo được phát triển dựa trên các phương pháp đã được công bố trước đó (13) và được chọn do sự ít ỏi của dữ liệu trong PARDS. Các chuyên gia trong mỗi nhóm được giao nhiệm vụ tổng hợp dữ liệu về chủ đề cụ thể của họ và phát triển các khuye n cáo dựa trên dữ liệu cụ thể về nhi khoa, được đánh giá ngang hàng. Nếu không có dữ liệu nhi khoa, các chuyên gia được hướng dẫn sử dụng dữ liệu được tạo ra từ người lớn bị ARDS hoặc trẻ sơ sinh bị tổn thương phổi, để củng cố các khuye n cáo của họ. Cuối cùng, ý kiến chuyên gia đã được sử dụng khi không có dữ liệu. Khi các đề xuất ban đầu được trình bày, mỗi thành viên PALICC có đầu vào bằng nhau trên mỗi đề xuất. Một ưu điểm của phương pháp phù hợp RAND/UCLA là nó làm giảm hiệu ứng lãnh đạo và cung cấp cho mọi thành viên một phiếu bầu ngang nhau (15), được cho là cực kỳ quan trọng đối với quy trình.
Có lẽ, các khuyến cáo gây tranh cãi nhất sẽ là những đề xuất liên quan đến định nghĩa. Giống như Hội nghị Berlin (3), chúng tôi đã từ bỏ hạng mục trước đây của ALI để ủng hộ việc chấm điểm PARDS theo mức độ nghiêm trọng (16). Tuy nhiên, không giống như nhóm Berlin, chúng tôi đã chọn sử dụng OI (hoặc, nếu không có khí máu động mạch, OSI) thay vì tỷ lệ P/F vì cách tiếp cận ít tiêu chuẩn hơn đối với thông khí áp lực dương ở trẻ em so với người lớn. Chúng tôi cũng chọn cách loại bỏ yêu cầu đối với thâm nhiễm phổi 2 bên. Chúng tôi cũng chọn không nêu tiêu chí độ tuổi cụ thể cho PARDS, như được mô tả trong khuye n cáo 1.1.1. Tuy nhiên, mục đích rõ ràng là xác định PARDS trong dân số bệnh nhân thường được chăm sóc bởi các bác sĩ chuyên khoa nhi. Việc đưa trẻ em không được đặt nội khí quản theo định nghĩa của PARDS (hoặc có nguy cơ) thừa nhận việc sử dụng ngày càng nhiều hỗ trợ áp lực dương không xâm lấn và tập trung chú ý thích hợp vào can thiệp sớm có thể có trong PARDS. Cuối cùng, chúng tôi đã đưa ra các định nghĩa về PARDS ở bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh và bệnh phổi mãn tính. Không còn nghi ngờ gì nữa, điều này sẽ gây tranh cãi, nhưng chúng tôi nhận ra rằng nhiều bệnh nhân chúng tôi chăm sóc trong PICU có các tình trạng mãn tính tiềm ẩn và bệnh mãn tính không loại trừ khả năng ARDS bị bội nhiễm.
Các khuyến cáo trị liệu từ nhóm cũng có khả năng gây ra tranh luận, một số vì chúng quá chung chung và một số khác vì chúng quá quy định. Vì các khuye n cáo này rõ ràng là một điểm khởi đầu, chúng tôi hy vọng rằng một vài trong số các khuye n cáo này sẽ vượt qua thử thách của thời gian, được thay thế bằng các bằng chứng cao hơn. Tất cả các khuyến cáo đã được đưa ra sau khi xem xét kỹ lưỡng các tài liệu hiện tại, nhưng mức độ bằng chứng cao thường thiếu. Tuy nhiên, đó là mục đích của hội nghị để đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có. Khi chỉ có đủ bằng chứng là ý kiến chuyên gia có sẵn hoặc giải thích chuyên gia về dữ liệu có sẵn đã được sử dụng.
Mục đích cuối cùng của Hội nghị là tăng sự quan tâm nghiên cứu về PARDS. Mặc dù có vẻ như tỷ lệ tử vong đã được cải thiện đều đặn trong 2 thập kỷ qua, PARDS vẫn là một vấn đề lâm sàng tương đối phổ biến trong PICU với một vài liệu pháp hiệu quả. Thật vậy, sự thất bại của nhiều liệu pháp được đề cập cụ thể trong các khuyến cáo của hội nghị không sử dụng chúng cho bệnh nhân mắc PARDS. Bằng cách xác định những thiếu sót trong hiểu biết của chúng tôi, sự thất bại của nhiều thử nghiệm lâm sàng trong quá khứ và thông tin ít ỏi về kết quả khác với tỷ lệ tử vong, chúng tôi hy vọng xác định các lĩnh vực chính để điều tra trong tương lai. Các chuyên gia trong từng lĩnh vực đã nhấn mạnh việc thiếu dữ liệu được công bố, và khi làm như vậy, hy vọng, họ đã chiếu sáng con đường ban đầu về phía trước. Rõ ràng là chúng ta còn một chặng đường dài để đi.
Những khuyến cáo này thể hiện sự đồng thuận đạt được bởi 27 chuyên gia từ tám quốc gia khác nhau. Mặc dù mỗi khuyến cáo đều dựa trên sự xem xét kỹ lưỡng về các tài liệu hiện có, do khoa học ít ỏi về nhiều chủ đề này, một số chắc chắn có chứa một yếu tố lớn về diễn giải và ý kiến. Chính xác bởi vì cần có sự đồng thuận, một số khuyến cáo cũng có thể chủ quan và thậm chí thương mại. Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm chi tiết hơn, nhiều tranh cãi hơn hoặc có lẽ các khuye n cáo theo quy định hơn để đọc các bằng chứng hỗ trợ trong phần bổ sung. Hội nghị xác định nhiều câu hỏi hơn câu trả lời, và điều này thể hiện rõ trong phần bổ sung. Chúng tôi hy vọng rằng việc xác định các câu hỏi sẽ khiến những người khác theo đuổi nghiên cứu trong lĩnh vực này để giải quyết một số hạn chế trong hiểu biết hiện tại của chúng tôi về PARDS.
Tóm lại, PALICC đã phát triển các định nghĩa dành riêng cho trẻ em về ARDS và các khuyến cáo liên quan đến điều trị và các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai. Chúng được dự định để bắt đầu thảo luận về tối ưu hóa và nhất quán chăm sóc trẻ em với PARDS và để xác định các khu vực tranh cãi cần điều tra thêm.
