Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Bài viết Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.

1. Điện tâm đồ (ECG) trong hội chứng vành cấp

Khi một bệnh nhân đến phòng cấp cứu với cảm giác đau ngực hoặc những triệu chứng nghi ngờ nhồi máu cơ tim, thì ECG là xét nghiệm cần phải làm ngay trong vòng 10 phút tính từ thời điểm bệnh nhân nhập viện. Một ECG có thể cung cấp những thông tin hữu ích sau đối với một nhân hội chứng vành cấp:

  • ECG là phương thức duy nhất có khả năng chẩn đoán được nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Nó là công cụ quan trọng nhất trong việc xác định thời điểm khởi phát biến cố mạch vành và tái thông mạch máu ngay lập tức. Nó đóng vai trò như là cơ sở duy nhất để quyết định rằng liệu bệnh nhân có cần liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch cấp cứu hay không? Do đó, ECG vẫn là trung tâm của quá trình ra quyết định trong quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp.
  • Nó cung cấp thông tin hữu ích rằng liệu liệu pháp tái tưới máu đã thành công hay không.
  • Nó có thể xác định động mạch thủ phạm, định khu tổn thương nằm ở đầu gần hay đầu xa và qua đó dự đoán được mức độ, diện tích vùng cơ tim gặp nguy hiểm. Định danh động mạch thủ phạm còn giúp dự đoán các biến chứng có thể xảy ra dựa trên cơ sở bản đồ cấp máu của mạch vành.
  • Nó là công cụ đơn giản nhất và hữu ích nhất để chẩn đoán nhồi máu thất phải.
  • Nó cũng là phương tiện hữu ích nhất trong việc xác định một số biến chứng của NMCT cấp, bao gồm các rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và trong thất, cũng như các rối loạn nhịp nhanh và nhịp chậm khác, điều thường xảy ra trong quá trình nhập viện đặc biệt là sau khi khởi phát triệu chứng.

Trong kỷ nguyên của những công nghệ hiện đại và đắt tiền, ECG vẫn là phương thức quan trọng và ít tốn kém nhất trong việc đánh giá và quản lý bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành. Do đó ECG vẫn sẽ tiếp tục cung cấp những thông tin rất hữu ích mà không thể đạt được với các công nghệ đắt tiền khác.

2. Hội chứng vành cấp

Người ta công nhận rằng hội chứng mạch vành cấp là do vỡ mảng xơ vữa, dẫn đến tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ lòng mạch bằng một cục huyết khối. Tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn mạch vành, tổn thương thiếu máu cơ tim sẽ xảy đến với các hình thái khác nhau như NMCT ST chênh lên, NMCT ST không chênh hoặc đau thắt ngực không ổn định (Hình 23.1).

Hình 23.1: Thay đổi điện tâm đồ trong hội chứng vành cấp Tắc nghẽn toàn bộ lòng mạch vành làm ST chênh lên trong khi tắc nghẽn một phần lòng mạch làm ST chênh xuống, sóng T đảo ngược và những bất thường ST-T ıt́ đặc hiệu khác.
Hình 23.1: Thay đổi điện tâm đồ trong hội chứng vành cấp Tắc nghẽn toàn bộ lòng mạch vành làm ST chênh lên trong khi tắc nghẽn một phần lòng mạch làm ST chênh xuống, sóng T đảo ngược và những bất thường ST-T ıt́ đặc hiệu khác.
Hình 23.2: Thiếu máu cơ tim có ST chênh lên ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn mạch vành thì dai dẳng và thường không đáp ứng với thuốc giãn vành, trong khi đó, ST chênh lên do co thắt vành thường thường thoáng qua và đáp ứng tốt với thuốc giãn vành.
Hình 23.2: Thiếu máu cơ tim có ST chênh lên
ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn mạch vành thì dai dẳng và thường không đáp ứng với thuốc giãn vành, trong khi đó, ST chênh lên do co thắt vành thường thường thoáng qua và đáp ứng tốt với thuốc giãn vành.

STEMI: Thiếu máu cục bộ cấp tính kết hợp ST chênh lên phản ánh sự tắc nghẽn hoàn toàn của lòng mạch vành bởi cục huyết khối. Khi điều này xảy ra, hoại tử cơ tim với sự tăng lên của các marker sinh học là điều gần như chắc chắn.

Nhồi máu cơ tim ST không chênh (NSTEMI): Thiếu máu cục bộ cấp dẫn đến ST chênh xuống, sóng T đảo ngược hoặc các bất thường ST-T không đặc hiệu khác, phản ánh tắc nghẽn một phần hoặc không hoàn toàn lòng mạch vành bởi cục huyết khối. Kiểu thiếu máu này có thể có hoặc không kèm theo hoại tử cơ tim. Khi có hoại tử cơ tim xảy ra với men tim trong máu tăng lên thì NSTEMI xuất hiện. Còn khi không có bằng chứng của hoại tử cơ tim, bối cảnh lâm sàng này được gọi là đau thắt ngực không ổn định. Việc xác định có hoại tử cơ tim hay không thường dựa vào sự tăng lên của các men troponin tim trong máu. Bất chấp triệu chứng hay biến đổi trên ECG, chẩn đoán NMCT cấp sẽ không được xác lập cho đến khi nào có sự tăng lên có ý nghĩa của men tim.

3. Đoạn ST chênh lên

Hội chứng vành cấp với ST chênh lên hầu như luôn luôn là do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành, kết quả là dòng máu cung cấp cho vùng cơ tim đó bị chấm dứt hoàn toàn. Tuy nhiên, điều này cũng có thể xảy ra vì co thắt vành (Hình 23.2).

ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn: ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch sẽ luôn luôn dẫn đến hoại tử cơ tim. Vì vậy men tim sẽ tăng lên. Nếu mạch vành bị tắc không được tái thông kịp thời, sóng Q bệnh lý sẽ xuất hiện. Do đó mà thuật ngữ NMCT ST chênh lên đồng nghĩa với NMCT có sóng Q.

ST chênh lên do co thắt vành: còn được gọi là đau thắt ngực Prinzmetal, thường chỉ thoáng qua và có thể đảo ngược được bằng thuốc giãn vành như nitroglycerin. Hoại tử cơ tim thường không xảy ra trừ phi co thắt vành kéo dài trên 20 phút.

Sự hiện diện của ST chênh lên trong bối cảnh của hội chứng vành cấp chỉ ra rằng toàn bộ độ dày của cơ tim đều bị thiếu máu. Kiểu thiếu máu cục bộ này được gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành.

Ví dụ của ST chênh lên do co thắt vành được cho ở bên dưới (Hình. 23.3 và 23.4). Mẫu hình của đoạn ST chênh lên do co thắt vành là giống hệt và không thể phân biệt với ST chênh lên do huyết khối tắc nghẽn.

4. Biến đổi ECG trong STEMI

ST chênh lên bởi huyết khối tắc nghẽn: Khi một động mạch vành bị tắc hoàn toàn bởi cục huyết khối, dòng vành sẽ bị chấm dứt. Trừ phi có tuần hoàn bàng hệ cấp máu đủ, các tế bào cơ tim sẽ phải trải qua quá trình của tổn thương thiếu máu cục bộ, không có sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành cho bệnh nhân.

Hình 23.3: Co thắt vành. ST chênh lên trong co thắt vành là không thể phân biệt được với ST chênh lên do huyết khối tắc nghẽn. Tuy nhiên ST chênh lên trong co thắt vành thường chı thoáng qua và có thể đảo ngược được với nitroglycerin trong khi ST chênh lên do huyết khối tắc nghẽn thường kéo dài và không đáp ứng với thuốc giãn vành.
Hình 23.3: Co thắt vành. ST chênh lên trong co thắt vành là không thể phân biệt được với ST chênh lên do huyết khối tắc nghẽn. Tuy nhiên ST chênh lên trong co thắt vành thường chı thoáng qua và có thể đảo ngược được với nitroglycerin trong khi ST chênh lên do huyết khối tắc nghẽn thường kéo dài và không đáp ứng với thuốc giãn vành.
Hình 23.4: Co thắt vành. Điện tim A và B được đo từ cùng một bệnh nhân. (A) ST chênh lên nhiều chuyển đạo (mũi tên) có thể do huyết khối tắc nghẽn hoặc co thắt vành. (B) Sau khi dùng nitroglycerin, ST trở về đẳng điện chı ̉ sau vài phút, điều này chứng tỏ nguyên nhân là do co thắt vành. Chụp mạch vành cũng cho thấy lòng mạch hoàn toàn trơn láng và không có huyết khối tắc nghẽn.
Hình 23.4: Co thắt vành. Điện tim A và B được đo từ cùng một bệnh nhân. (A) ST chênh lên nhiều chuyển đạo (mũi tên) có thể do huyết khối tắc nghẽn hoặc co thắt vành. (B) Sau khi dùng nitroglycerin, ST trở về đẳng điện chı ̉ sau vài phút, điều này chứng tỏ nguyên nhân là do co thắt vành. Chụp mạch vành cũng cho thấy lòng mạch hoàn toàn trơn láng và không có huyết khối tắc nghẽn.

Khi một động mạch vành bị tắc hoàn toàn, biến đổi ECG theo trình tự sau sẽ xảy ra trừ phi động mạch bị tắc được tái thông ngay lập tức (Hình. 23.5):

  • Sóng T cao nhọn hay sóng T khổng lồ (Hình. 23.5A)
  • Đoạn ST chênh lên (Hình. 23.5B,C)
  • Thay đổi ở phức bộ QRS với sự phát triển của sóng Q bệnh lý (sóng Q hoại tử) hoặc giảm biên độ của sóng R (Hình 23.5D) hoại tử không hồi phục, thường sau 6h kể từ lúc động mạ
  • Những thay đổi khác của đoạn ST và sóng T (Hình 23.5 D,E)
Hınh 23.5: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Sóng T khổng lồ (hyperacute) đánh dấu vùng thiếu máu cục bộ (A-C) theo sau bởi ST chênh lên (B,C), giảm biên độ sóng R (D) hoặc sự phát triển của sóng Q bệnh lý (E) và sự đảo ngược của sóng T (D,E). Sự tiến triển của STEMI từ sóng T khổng lồ đến sóng Q bệnh lý có thể hoàn thành trong 6h sau khi khởi phát triệu chứng nhưng cũng có thể tiến triển chậm hơn trong vài ngày.
Hınh 23.5: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). Sóng T khổng lồ (hyperacute) đánh dấu vùng thiếu máu cục bộ (A-C) theo sau bởi ST chênh lên (B,C), giảm biên độ sóng R (D) hoặc sự phát triển của sóng Q bệnh lý (E) và sự đảo ngược của sóng T (D,E). Sự tiến triển của STEMI từ sóng T khổng lồ đến sóng Q bệnh lý có thể hoàn thành trong 6h sau khi khởi phát triệu chứng nhưng cũng có thể tiến triển chậm hơn trong vài ngày.
Hınh 23.6: (A) Sóng T khổng lồ. ECGA đầu tiên là của một bệnh nhân vào viện vı ̀ khởi phát đau ngực cấp. Sóng T cao, khổng lồ (mũi tên) từ V1 đến V4 với ST chênh lên ở V3-V4. Lưu ý rằng sóng T khổng lồ cũng cho biết được vị trí của động mạch bị tắc và thường xuất hiện đầu tiên, trước cả khi đoạn ST bắt đầu chênh lên. Các ECG tiếp theo được ghi lại trong hınh (B-D). (B) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). ECG này được ghi lại 15 phút sau ECG đầu tiên, ngoài sóng T khổng lồ, ST chênh lên càng mạnh hơn từ B V1-V4(mũi tên). (còn tiếp)
Hınh 23.6: (A) Sóng T khổng lồ. ECG đầu tiên là của một bệnh nhân vào viện vı ̀ khởi phát đau ngực cấp. Sóng T cao, khổng lồ (mũi tên) từ V1 đến V4 với ST chênh lên ở V3-V4. Lưu ý rằng sóng T khổng lồ cũng cho biết được vị trí của động mạch bị tắc và thường xuất hiện đầu tiên, trước cả khi đoạn ST bắt đầu chênh lên. Các ECG tiếp theo được ghi lại trong hınh (B-D). (B) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI). ECG này được ghi lại 15 phút sau ECG đầu tiên, ngoài sóng T khổng
lồ, ST chênh lên càng mạnh hơn từ  V1-V4(mũi tên). (còn tiếp)

Sóng T khổng lồ: Một trong những bất thường sớm nhất xảy đến trên ECG của STEMI là sóng T trở nên cao nhọn ở các chuyển đạo của vùng thiếu máu (Hình 23.6A). Sóng T khổng lồ thường xảy ra trước khi ST chênh lên và khá hữu ích trong việc định danh động mạch thủ phạm cũng như ước định thời gian thời phát của thiếu máu cơ tim cấp.

Đoạn ST chênh lên: thường sẽ đến ngay lập tức sau khi xuất hiện sóng T khổng lồ. ST chênh lên kết hợp với triệu chứng đau ngực hướng tới một diễn tiến cấp tính. Các chuyển đạo có ST chênh lên thường nằm cạnh nhau, đánh dấu vùng tổn thương và giúp ích trong việc định danh động mạch thủ phạm. Mức độ chênh lên của đoạn ST cũng giúp dự đoán mức độ nặng của vùng cơ tim bị tổn thương.

5. Liệu pháp tiêu sợi huyết

ST chênh lên trong hội chứng vành cấp là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải tái thông ngay lập tức động mạch bị tắc với liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc với can thiệp mạch vành qua da (PCI). Diện tích vùng nhồi máu có thể được giới hạn nếu tái tưới máu động mạch bị tắc được thực hiện kịp thời và thành công.

Liệu pháp tiêu sợi huyết: Theo khuyến cáo của AHA/ ACC, khoảng thời gian chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết lên đến 12h sau khi khởi phát triệu chứng. Thậm chí có thể nới rộng lên đến 24h nếu các triệu chứng của bệnh nhân vẫn còn kéo dài hoặc đau ngực kiểu “lắp bắp” (tăng rồi lại giảm) và đoạn ST vẫn còn chênh lên tại thời diểm đó. Thuốc tiêu sợi huyết nên được chỉ định trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân vào viện (thời gian cửa sổ – kim).

Các kết quả thu được tốt nhất là khi thuốc tiêu sợi huyết được cho trong vòng 1 đến 2 giờ sau khởi phát triệu chứng bởi vì thuốc tiêu sợi huyết là thuốc phụ thuộc thời gian và càng có hiệu quả nếu được cho sớm.

Tiêu chuẩn để chỉ định thuốc tiêu sợi huyết ở bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cấp đó là ST chênh lên hoặc block nhánh trái (LBBB) mới xuất hiện.

CHınh 23.6: ( tiếp tục) (C) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG trên được ghi lại khoảng 1.5h sau ECG đầu tiên (hınh A). Đoạn ST tiếp tục chênh lên thậm chı ́ sau liệu pháp tiêu sợi huyết. ST chênh lên trở nên càng rõ ở V2-V6 và chênh lên nhẹ ở II, III, aVF. Sóng T khổng lồ vẫn tiếp tục hiện diện ở V2- V5 (mũi tên). (D) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG này được ghi lại 13 ngày sau đó. Ta thấy xuất hiện phức bộ QS và sự giảm biên độ của sóng r từ V1 đến V5. D Đoạn ST lúc này đã trở về đẳng điện và sóng T thı ̀ đảo ngược từ V1-V6 và chuyển đạo I, II, aVL.
C Hınh 23.6: ( tiếp tục) (C) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG trên được ghi lại khoảng 1.5h sau ECG đầu tiên (hınh A). Đoạn ST tiếp tục chênh lên thậm chı ́ sau liệu pháp tiêu sợi huyết. ST chênh lên trở nên càng rõ ở V2-V6 và chênh lên nhẹ ở II, III, aVF. Sóng T khổng lồ vẫn tiếp tục hiện diện ở V2- V5 (mũi tên). (D) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG này được ghi lại 13 ngày sau đó. Ta thấy xuất hiện phức bộ QS và sự giảm biên độ của sóng r từ V1 đến V5. D Đoạn ST lúc này đã trở về đẳng điện và sóng T thı ̀ đảo ngược từ V1-V6 và chuyển đạo I, II, aVL.

n Đoạn ST chênh lên:

  • ST chênh lên > 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo kế cận nhau.
  • Đoạn ST chênh được đo bởi điểm J. Điểm J là điểm nối giữa phần cuối cùng của phức bộ QRS và phần bắt đầu của đoạn ST. Đoạn T-P đi trước đóng vai trò là đường cơ sở để đo mức độ chênh của đoạn ST. Khoảng PR sẽ được dùng thay thế nếu đoạn T-P quá ngắn hoặc bị che lấp bởi sóng U hoặc sóng P trong nhịp nhanh xoang.

n LBBB mới khởi phát:

  • Sự hiện diện của LBBB sẽ che giấu đi những thay đổi trong ECG của NMCT. Nếu LBBB mới xuất hiện (hoặc khả năng mới xuất hiện) và đi kèm với các triệu chứng của thiếu máu cơ tim cấp thì có chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết.

Không chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết ( và có thể là chống chỉ định) ở bệnh nhân ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim cấp có ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược, thậm chí ngay cả khi men tim (troponin) có tăng đi chăng nữa (trường hợp nhồi máu cơ tim ST không chênh).

CHınh 23.6: ( tiếp tục) (C) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG trên được ghi lại khoảng 1.5h sau ECG đầu tiên (hınh A). Đoạn ST tiếp tục chênh lên thậm chı ́ sau liệu pháp tiêu sợi huyết. ST chênh lên trở nên càng rõ ở V2-V6 và chênh lên nhẹ ở II, III, aVF. Sóng T khổng lồ vẫn tiếp tục hiện diện ở V2- V5 (mũi tên). (D) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG này được ghi lại 13 ngày sau đó. Ta thấy xuất hiện phức bộ QS và sự giảm biên độ của sóng r từ V1 đến V5. D Đoạn ST lúc này đã trở về đẳng điện và sóng T thı ̀ đảo ngược từ V1-V6 và chuyển đạo I, II, aVL.
C Hınh 23.6: ( tiếp tục) (C) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG trên được ghi lại khoảng 1.5h sau ECG đầu tiên (hınh A). Đoạn ST tiếp tục chênh lên thậm chı ́ sau liệu pháp tiêu sợi huyết. ST chênh lên trở nên càng rõ ở V2-V6 và chênh lên nhẹ ở II, III, aVF. Sóng T khổng lồ vẫn tiếp tục hiện diện ở V2- V5 (mũi tên). (D) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG này được ghi lại 13 ngày sau đó. Ta thấy xuất hiện phức bộ QS và sự giảm biên độ của sóng r từ V1 đến V5.D Đoạn ST lúc này đã trở về đẳng điện và sóng T thı ̀ đảo ngược từ V1-V6 và chuyển đạo I, II, aVL.

ECG được coi là phương thức quan trọng nhất không chỉ trong việc lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp tiêu sợi huyết mà còn trong theo dõi đáp ứng điều trị. Một trong những dấu hiệu sớm nhất báo hiệu tái tưới máu thành công trong liệu pháp tiêu sợi huyết đó là giảm đau ngực và giảm được độ chênh của đoạn ST ít nhất 50% trong vòng 60 đến 90 phút sau khi bắt đầu tiêu sợi huyết (Hình. 23.7). Nếu điều này không xảy ra thì PCI nên được cân nhắc.

Những dấu hiệu khác báo hiệu tái tưới máu thành công bao gồm sóng T đảo ngược xảy ra trong những giờ đầu và sự hiện diện của nhịp tự thất gia tốc.

6. Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

PCI tiên phát: PCI tiên phát đời hỏi dùng catheter thông tim ngay lập tức và là phương pháp tái tưới máu được ưu tiên ở những bệnh nhân STEMI (Hình. 23.8). Các guidelines của AHA/ACC khuyến cáo rằng PCI tiên phát nên được thực hiện trong vòng 90 phút kể từ lúc nhận được sự chăm sóc đầu tiên của nhân viên cấp cứu (gọi là thời gian cửa bóng). Không giống như tiêu sợi huyết, phương pháp này tỏ ra hiệu quả hơn trong việc tái lập dòng máu nuôi tim bất chấp thời gian kéo dài của các triệu chứng. Nó là phương pháp được ưu tiên lựa chọn ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, khi triệu chứng kéo dài trên 3 giờ hoặc nghi ngờ chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Hình 23.7: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. ECG (A) được ghi lại trước khi liệu pháp tiêu sợi huyết được thực hiện. ST chênh lên ở II, III, aVF và V4-V6 (mũi tên) với ST chênh xuống ở V1-V2. (B) được ghi lại 1 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. ST chênh lên ở các chuyển đạo thành dưới bên gần như không còn và sóng T đảo ngược hiện diện ở chuyển đạo III đều là những dấu hiệu của tái tưới máu thành công.