Mục tiêu độ bão hòa oxy trong ICU

Bài viết Mục tiêu độ bão hòa oxy trong ICU được BS. Đặng Thanh Tuấn dịch từ bài viết gốc: Oxygen saturation targets in critical care 

1. Tổng quan

Cả hai thái cực của tình trạng thiếu oxy máu và tăng oxy máu đều có khả năng gây hại cho bệnh nhân bị bệnh nặng và làm xấu đi kết quả của họ:

  •  không rõ liệu các tác hại tiềm tàng từ tình trạng thiếu oxy máu/tăng oxy máu là do thời điểm tổn thương, mức độ nghiêm trọng và/hoặc thời gian
  •  theo truyền thống, nhiều bệnh nhân ICU đã tiếp xúc với tăng oxy máu thông qua thực hành bổ sung oxy tự do – điều này có thể do thiếu nhận thức về tác hại tiềm ẩn của tăng oxy máu và không xác định hoặc tuân thủ giới hạn trên cho phạm vi mục tiêu

Độ bão hòa oxy được đo bằng cách sử dụng pulse oximeter (SpO2) là phương tiện thích hợp để theo dõi oxy trong hầu hết các trường hợp và được sử dụng phổ biến trong ICU.
Các hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Úc và New Zealand (TSANZ, Thoracic Society of Australia and New Zealand) khuyến cáo rằng:

  •  “Pulse oximeter nên có sẵn trong tất cả các tình huống lâm sàng trong đó oxy
    được sử dụng. [GRADE C] ”
  • “Độ bão hòa oxy được đo bằng pulse oximeter nên được coi là ‘dấu hiệu sinh tồn’ và được ghi lại như các dấu hiệu sinh tồn khác trong đánh giá và quản lý bệnh nhân. [GRADE D] ”

Các tác hại của thiếu oxy máu đã được thiết lập, tuy nhiên, tầm quan trọng của tăng oxy máu còn không chắc chắn và là một lĩnh vực đang được nghiên cứu.

2. Lý do sử dụng độ bão hòa oxy của Pulse Oximeter(SpO2)

2.1 Độ bão hòa oxy đo bằng pulse oximeter được ưu tiên hơn các máy phân tích khí máu động mạch vì những lý do sau:

  •  cho phép theo dõi ngay lập tức, không xâm lấn, không đau và liên tục
  •  đo pulse oximeter thường đọc trong khoảng ± 2% (trong khoảng 70-100% SpO 2)
  •  độ bão hòa oxy (SO 2) là phép đo oxy cung cấp của hệ thống cho các mô tốt hơn là áp lực oxy (PO2)
  •  lấy mẫu ABG khó hơn và bị lỗi (ví dụ: lẫn máu tĩnh mạch)
  •  máy phân tích điểm ABG thường tính toán, thay vì đo, SaO2 từ PO2 được đo giả định từ đường cong phân ly Hb-O2 bình thường
  •  đo lường PaO 2 có thể dẫn đến liệu pháp không thích hợp nếu các nỗ lực được thực hiện để bình thường hóa PaO2, mặc dù các giá trị SaO2/SpO2 đủ
  •  Sự khác biệt của PaO2 trong ABG kế tiếp nhau thường là do sự thay đổi ngẫu nhiên, theo Mallat et al (2015) chênh lệch PaO2 là +/- 9 mmHg giữa các lần đo nên được xem là có thể xảy ra.

2.2 SpO2 là không đủ trong một số trường hợp:

  •  mức độ thiếu oxy máu
  •  giá trị SpO2 không đáng tin cậy (ví dụ: giảm tưới máu mô ngoại biên)
  •  dyshaemoglobinaemia (ví dụ COHb, MetHb)
  •  để đánh giá chức năng phổi (ví dụ: tỷ lệ PF)
  •  đánh giá nguy cơ tổn hại do tăng oxy máu (tương quan với PaO 2, có thể thay đổi trên phạm vi rộng trong khi SpO2 vẫn là 100%)

Giới hạn chính của SpO2 là nó chỉ là một thành phần của các yếu tố quyết định phân phối oxy (DO2), còn phụ thuộc vào nồng độ hemoglobin và cung lượng tim. Hơn nữa, nó không cho biết DO2 có đủ cho nhu cầu của mô hay không, điều này có thể được thể hiện bằng tỷ lệ ly trích oxy (O2ER).

  • Giới hạn, nguồn lỗi và biến chứng của đo pulse oximeter được mô tả trong mục Pulse Oximeter CCC

2.3 Lựa chọn các mục tiêu SpO2

Các định nghĩa:

  • Giảm oxy máu thường được định nghĩa là SaO2 <90% hoặc PaO2 <60 mmHg
  • Định nghĩa của tăng oxy máu khác nhau, PaO 2 > 300mHg thường được sử dụng trong nghiên cứu sau khi ngừng tim nhưng có thể không có ngưỡng rõ ràng liên quan đến nguy cơ gây hại trong các cài đặt khác nhau.

Oxy được cung cấp một cách tự do cho nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng, nguy cơ này làm bệnh nhân có thể tiếp xúc đến mức tăng oxy động mạch rất cao.

  •  Tăng oxy máu có thể có tác dụng phụ trên tim mạch, phổi, thần kinh trung ương và hệ thống miễn dịch
  •  Nhiều tác động có hại của tăng oxy máu có thể là do các loại phản ứng oxy hóa (ROS, reactive oxygen species) và co mạch do tăng oxy máu gây ra (trực tiếp và gián tiếp)
  •  Một vấn đề phải đối mặt với nghiên cứu quan sát là tăng oxy máu (PaO 2 cao) có thể đơn giản là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh (ví dụ: FiO2 có thể tăng ở những bệnh nhân bị sốc có trị số SpO2 xấu) và không gây hại đáng kể
  •  Tăng oxy máu được thảo luận rất chi tiết trong mục Oxygen CCC

2.4 Lựa chọn giới hạn thấp SpO2 nên:

  •  cung cấp đủ lượng ôxy để đáp ứng nhu cầu của cơ thể (ví dụ: SaO 2 88-92%)
    Người lớn tuổi khỏe mạnh có mức độ SaO2 ~ 90% (Crapo et al, 1999; Hardie et al, 2004)
     Người khỏe mạnh có SpO2 thấp nhất trung bình là ~ 90% trong khi ngủ (Gries và Brooks, 1996)
     Người lớn với giấc ngủ rối loạn hô hấp thường chịu đựng mức SpO2 từ 80
    đến 90% trong thời gian dài
     Người lớn có bệnh đi kèm chịu được mức SpO2 từ 80 đến 90% trong các chuyến bay đường dài (Akero et al, 2005)
     Một tỷ lệ người lớn mắc bệnh động mạch vành phát triển quá trình chuyển hóa kỵ khí biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim với SaO2 từ 70 đến 85%
  • tránh phần dốc của đường cong phân ly oxy-hemoglobin (bất kỳ sự giảm tiếp theo nào trong PaO2 gây ra sự sụt giảm nhanh của SaO2 và sự phân phối oxy, dẫn đến các giai đoạn thiếu oxy máu không mong muốn)
  • cho phép lỗi đo lường (ví dụ: thường +/- 2% đối với SpO2)
  • giữ được mức oxy hóa bình thường mà bệnh nhân đã điều chỉnh (nếu thích hợp)

2.5 Lựa chọn giới hạn trên SpO2 nên:

  •  cho phép nhận biết sự cải thiện của bệnh nhân và cho phép chuẩn độ giảm oxy bổ sung
  •  tránh tác hại của tăng oxy máu
  •  được điều chỉnh theo quy trình bệnh của bệnh nhân (ví dụ: tránh ứ CO 2 ở bệnh nhân COPD)
  •  phù hợp với tình trạng oxy hóa thông thường mà bệnh nhân đã điều chỉnh (nếu thích hợp)

2.6 Từ Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Úc và New Zealand (TSANZ):

  •  Trong COPD [GRADE B] và các điều kiện khác [GRADE C] liên quan đến suy hô hấp mãn tính, nên sử dụng oxy nếu SpO2 dưới 88% và được chuẩn độ đến phạm vi SpO2 mục tiêu từ 88% đến 92%.
  •  Trong các tình trạng nội khoa cấp tính khác, nên sử dụng oxy nếu SpO2 dưới 92% và được chuẩn độ đến SpO2 mục tiêu từ 92% đến 96%. [GRADE C]

2.7 Các tình huống cụ thể khác:

  •  ARDS
     không có hướng dẫn chính thức về mục tiêu oxy hóa tối ưu trong ARDS
     có những câu hỏi chưa được trả lời về sự an toàn của việc cho phép các mục tiêu oxy hóa bình thường
  •  Chấn thương sọ não
     Hướng dẫn BTF không chỉ định SpO2 mục tiêu cho TBI nặng
  •  Bệnh lý thiếu máu cục bộ
     Chỉ nên sử dụng liệu pháp oxy để điều chỉnh thiếu oxy trong các tình trạng đặc trưng bởi chứng thiếu oxy mô, chẳng hạn như đột quỵ và hội chứng mạch vành cấp tính
     ANZCOR khuyến nghị chỉ sử dụng liệu pháp oxy nếu có tình trạng thiếu oxy máu hoặc sốc
  •  Sau ngưng tim
     ANZCOR khuyến cáo sử dụng oxy 100% trong hồi sức ngừng tim
     ANZCOR khuyến cáo rằng “một khi ROSC đã được thiết lập và độ bão hòa oxy của máu động mạch (SaO2) có thể được theo dõi một cách đáng tin cậy (bằng đo pulse oximeter [SpO2] và/hoặc phân tích khí máu động mạch [SaO2]), là hợp lý để chuẩn độ oxy khí hít vào để đạt được độ bão hòa mục tiêu từ 94 – 98%”
  •  Độc tính của bleomycin hoặc paraquat
     Các hướng dẫn của TSANZ tư vấn cho mục tiêu của SpO 2 85% để giảm sự gây tổn thương phổi do oxy, do tác hại của thiếu oxy ở mức này chưa được chứng minh trong các thiết lập này.
  •  Bệnh giải nén và ngộ độc khí carbon monoxide
     điều trị với oxy lưu lượng cao ngay lập tức, chờ đánh giá điều trị oxy hyperbaric

Lưu ý rằng, nói chung, các hướng dẫn của ANZCOR đề xuất một phạm vi mục tiêu SpO2 mặc định là 94-98%, cao hơn một chút so với các khuyến cáo hướng dẫn của TSANZ.

3. Chứng cứ ở các bệnh nhân ICU tổng quát:

Mục tiêu tối ưu của SaO2/PaO2 chưa được biết rõ ở bệnh nhân ICU thông khí, cần nghiên cứu thêm theo Tổng quan hệ thống Cochrane (Gilbert-Kawai et al, 2014)

  •  Trong nhóm này, quản lý oxy có xu hướng tự do hơn bảo thủ (Young et al, 2015)
  •  Dữ liệu quan sát nhất quán trong việc cho thấy tác hại của thiếu oxy máu nhưng lại mâu thuẫn với tác hại của chứng tăng oxy máu
     Một phân tích hồi cứu của ~ 35.000 bệnh nhân thông khí ở Hà Lan đã tìm thấy mối quan hệ hình chữ U với tỷ lệ tử vong tăng trên 225 mmHg và dưới 67,5 mmHg, trong 24 giờ đầu tiên (de Jonge et al, 2008)
     Một phân tích hồi cứu của ~ 150.000 bệnh nhân thông khí từ cơ sở dữ liệu của ANZICS phát hiện có sự liên quan giữa tình trạng thiếu oxy và tăng tử vong trong bệnh viện, nhưng không phải với tăng oxy máu, trong 24h đầu tiên (Eastwood et al, 2012)
     Tổng quan hệ thống 19 nghiên cứu quan sát kết luận rằng tăng oxy máu động mạch có liên quan đến kết cục lâm sàng bất lợi, với tỷ lệ chênh lệch thô đối với tử vong tại bệnh viện là 1,38. Trong phân tích phân nhóm, hiệu quả có ý nghĩa thống kê đối với ngừng tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhưng không có ý nghĩa với TBI, xuất huyết nội sọ, hoặc sau phẫu thuật tim. (Helmerhost et al, 2015)
  •  Thử nghiệm CLOSE là nỗ lực đầu tiên để ngẫu nhiên hóa bệnh nhân ICU với mục tiêu oxy hóa thận trọng và tự do

3.1 Thử nghiệm CLOSE – Panwar et al, 2016

  •  Nhóm thử nghiệm ngẫu nhiên, nhóm song song, đa trung tâm nhỏ
  •  n = 104 phần lớn bệnh nhân ICU nội khoa từ 4 ICU ở Úc, New Zealand và Pháp
  •  Dân số nghiên cứu
     Tiêu chí nhận vào: Bệnh nhân ICU người lớn được thông khí trong vòng 24 giờ và bác sĩ điều trị của họ dự kiến sẽ thông khí để tiếp tục trong ít nhất 24 giờ tới
     Tiêu chí loại trừ: mang thai, những người không dự kiến sẽ sống, hoặc nếu các bác sĩ điều trị thiếu đối trọng cho ngẫu nhiên bệnh nhân
  •  Can thiệp / so sánh (tiếp tục trong khi bệnh nhân vẫn thở máy)
     Mục tiêu SpO2 là 88 – 92% (nhóm oxy hóa bảo thủ; n = 53) hoặc
     Mục tiêu SpO2 ≥ 96% (nhóm oxy hóa tự do, n = 51)
  •  Kết quả
     Kết quả chính: khu vực dưới đường cong (AUC) trung bình cho SpO2, SaO2,
    PaO2 và FiO2 vào các ngày 0 – 7
    o thấp hơn đáng kể trong nhóm bảo thủ so với nhóm tự do                                              Kết quả an toàn thứ cấp: thay đổi từ điểm SOFA ban đầu, thay đổi PaO2/FiO2, ARDS khởi phát mới, thay đổi creatinin, tỷ lệ bất ổn huyết động học (ngừng tim hoặc bổ sung ≥ 2 thuốc vận mạch/inotrope mới), ngày không có thuốc vận mạch, ngày không rối loạn nhịp tim, và ngày không thở máy cho đến ngày 28, tử vong ICU và tử vong 90 ngày                  o không có sự khác biệt đáng kể
     Phạm vi SpO2 mục tiêu đã đạt được cho cả hai nhóm
    o Nhìn chung, những người tham gia đã dành ra trung bình 6% [IQR 0 – 25%] thời gian ra khỏi mục tiêu
    o mất nhiều thời gian hơn trong nhóm mục tiêu bảo thủ so với nhóm tự do (14% so với 3%, p <0,001)
  •  Bình luận và phê bình
     Điều dưỡng tại giường chuẩn độ FiO 2 trong khoảng 0,21-0,80 để đạt được mục tiêu SpO2, trong khi mức PEEP được xác định bởi các bác sĩ điều trị
     Điểm mạnh
    o đa trung tâm
    o được ngẫu nhiên bằng cách sử dụng phong bì kín đục và tạo ngẫu nhiên khối được tạo bằng máy tính
    o cân bằng cơ bản tốt (bao gồm các chiến lược thông khí, quản lý dịch và truyền máu)
    o nhóm bảo thủ thực hiện nhiều lần khí máu hơn
     Phê bình
    o chỉ nghiên cứu tính khả thi
    o không thể làm mù
    o chỉ 103 trong số 357 bệnh nhân được sàng lọc được ghi danh vào nghiên cứu và 69 bệnh nhân không được ngẫu nhiên do thiếu đồ trang bị
    o độ bão hòa trung bình cao hơn mục tiêu của họ trong nhóm bảo thủ (không thể chuẩn độ FiO2 dưới 0,21) – cho thấy một số bệnh nhân không mắc bệnh nặng
    o mục tiêu bảo thủ và tự do có phần tùy tiện
    o không rõ ràng nếu tác hại từ tình trạng thiếu oxy/tăng oxy máu có thể là do thời gian tác động, mức độ nghiêm trọng và/hoặc thời gian
  •  Phần kết luận
     Thử nghiệm CLOSE xác định rằng mục tiêu SpO2 bảo thủ và tự do là khả thi trong một thiết lập nghiên cứu, và một thử nghiệm được hỗ trợ để phát hiện sự khác biệt trong kết cục tập trung vào bệnh nhân là có thể.

3.2 Thử nghiệm OXYGEN-ICU – Giradis et al, 2016

  •  Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên không mù đôi
  •  n = 434 bệnh nhân ICU tại Đại học Hopsital ở Ý (tháng 3 năm 2010 – tháng 10 năm 2012)
  •  dân số nghiên cứu
     Tiêu chí nhận vào: người ≥ 18 tuổi được nhận vào ICU với thời gian lưu trú dự kiến là 72 giờ
     Tiêu chí loại trừ: Mang thai, tái nhập ICU, quyết định giữ lại điều trị duy trì cuộc sống, suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu, ARDS với tỷ lệ P/F
    <150, mất bù COPD cấp tính, ghi danh vào một nghiên cứu khác
  •  Can thiệp / so sánh
     Liệu pháp oxy bảo thủ: Mục tiêu SpO2 94% -98%, sử dụng thấp nhất có thể FiO2 để duy trì PaO2 70-100mmHg (n = 236), so với
     Tiêu chuẩn oxy trị liệu: Mục tiêu SpO2 97% -100%, sử dụng FiO2 ít nhất là 0,4, cho phép PaO2 lên đến 150mmHg (n = 244)
  •  Kết quả
     Kết quả chính:
    o Tỷ lệ tử vong ICU thấp hơn đáng kể ở nhóm oxy bảo thủ
    o 11,6% so với 20,2% (Giảm nguy cơ tuyệt đối [ARR] 8,6%, NNT = 12, 95% C.I. 1,7% -15%, p = 0,01)
     Kết quả thứ cấp (bảo thủ so với tự do):
    o Trung bình FiO2 thấp hơn 0,36 (IQR 0,30-0,40) so với 0,39 (IQR 0,35- 0,42) (p <0,001)
    o PaO2 trung vị thấp hơn 87mmHg (IQR 79-97) so với 102mmHg (IQR 88-116) (p <0,001)
    o Giảm tỷ lệ sốc, suy gan, nhiễm khuẩn huyết (tất cả p <0,05)
     Phân tích sau bài học (Post-hoc analysis)
    o Tỷ lệ tử vong của bệnh viện thấp hơn: 24,2% so với 33,9% (ARR 9,9%, 95% C.I. 1,3% -18,2%, p = 0,03)
    o Số giờ thông khí cơ học (trung bình) thấp hơn: 72 so với 48, p = 0,02
  •  Bình luận và phê bình
     Bệnh nhân điều trị tiêu chuẩn nhận được FiO2 là 1.0 trong khi đặt nội khí quản, hút đường hô hấp, chuyển viện; điều trị bảo thủ nhận được FiO2 0,4 nếu SpO2 <94%
     Điểm mạnh
    o Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với che giấu phân bổ
    o Báo cáo phân tích ý định điều trị (mặc dù cũng được sử dụng phân tích ý định điều trị “sửa đổi”, mang lại kết quả tương tự)
    o Phân tách rõ ràng giữa PaO2 trung bình cho nhóm bảo thủ và thông thường
  •  Những điểm yếu
    o Đơn trung tâm, không bị mù
    o Ngưng sớm do động đất (!)
    − điều này có khả năng dẫn đến đánh giá quá cao hiệu quả
    − dưới mức sức mạnh (under powered) – dự đoán cỡ mẫu là 660 bệnh nhân để phát hiện giảm tuyệt đối tỷ lệ tử vong là 6% giả sử tỷ lệ tử vong nền là 23%, với tỷ lệ âm tính giả là 20% và tỷ lệ dương tính giả là 5%
    o Sự mất cân bằng cơ bản của nhỏ (tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của bệnh tật, suy yếu cơ quan) nặng hơn ở nhóm trị liệu oxy bảo thủ
    o Chỉ số mong manh thấp (low fragility index) (3 cho kết quả chính), có nghĩa là nếu 3 bệnh nhân không có kết quả cải thiện thì kết quả chính sẽ không đáng kể
  •  Phần kết luận
     RCT thiếu sót này tìm thấy gần như chắc chắn “quá tốt để trở thành sự thật” một lợi ích tử vong ICU tốt hơn đối với nhóm nhắm mục tiêu SpO2 94% -98% so với 97-100% ở những bệnh nhân ICU nói chung. Thật thú vị, nhóm bảo thủ có mục tiêu SpO2 cao hơn so với khuyến nghị hướng dẫn TSANZ hiện tại.
     Nghiên cứu thêm là cần thiết.

4. Chứng cứ sau ngưng tim

Hầu hết các dữ liệu quan sát cho thấy rằng cả hai tình trạng thiếu oxy máu và tăng oxy máu đều liên quan đến kết quả tồi tệ hơn, bao gồm cả tử vong và hồi phục thần kinh. Một số nghiên cứu, đặc biệt là những nghiên cứu từ Australasia (bao gồm cả phân tích lớn nhất, hợp lệ nhất cho đến nay), không tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa tăng oxy và kết cục tồi tệ hơn.

  •  Một số nghiên cứu trên động vật đã cho rằng tác hại có thể là do sử dụng nồng
    độ oxy cao trong giai đoạn hồi sức sớm
    Những nghiên cứu quan sát này cho thấy tác hại của cả giảm oxy máu và tăng oxy máu
  •  Kilgannon et al, 2010
     một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm sử dụng cơ sở dữ liệu ICU của Dự án IMPACT tại ICU tại 120 bệnh viện Hoa Kỳ có 6326 bệnh nhân ngừng tim không bị chấn thương và thấy rằng nhóm tăng oxy máu (PaO2 > 300 mmHg) có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn đáng kể (OR cho tử vong, 1,8; KTC 95%, 1,5 đến 2,2).
     Nghiên cứu này có những sai sót lớn: không có điều chỉnh về mức độ nghiêm trọng của bệnh, 27.6% số liệu bị thiếu, ít bệnh nhân được quản lý nhiệt độ nhắm mục tiêu, và PaO2 đầu tiên trong ICU được sử dụng để chỉ thị tăng oxy máu.
  •  Kilgannon et al, 2011
     một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm khác sử dụng cơ sở dữ liệu dự phòng ngừng tim của dự án IMPACT, lần này có 4.459 bệnh nhân, 54% trong số đó đã tử vong. Trong phạm vi tăng dần của PaO 2 (biến liên tục), có các xu hướng tuyến tính đáng kể làm tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và giảm sự sống còn độc lập về chức năng. Nghiên cứu này không hỗ trợ việc sử dụng một ngưỡng duy nhất của tăng PaO2 là có hại.
     Nghiên cứu này cũng có những sai sót lớn, tương tự như những điều được mô tả ở trên cho Kilgannon et al, 2010
  •  Jansz et al, 2012
     một nghiên cứu hồi cứu của 170 bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt nhẹ sau khi ngừng tim cho thấy mức độ cao hơn của PaO2 được đo tối đa trong 24h đầu tiên có liên quan đến tử vong do bệnh viện tăng (OR 1.439; KTC 95% 1.028-2.015; p = .034 ) và tình trạng thần kinh kém khi xuất viện (OR 1.485; KTC 95% 1.032-2.136; p = .033).
  •  Lee BK et al, 2014
     một nghiên cứu quan sát hồi cứu nhỏ 213 bệnh nhân ngừng tim người lớn đã tìm thấy một liên kết độc lập hình chữ V giữa trung bình PaO2 và kết cục thần kinh kém tại bệnh viện, với kết quả tồi tệ hơn liên quan đến thái cực trung bình của PaO2.
    Những nghiên cứu quan sát này cho thấy tác hại của thiếu oxy máu, nhưng không tìm thấy bằng chứng về tác hại của tăng oxy máu
  •  Bellomo et al, 2011
     Phân tích hồi cứu 12,108 bệnh nhân ngừng tim không do chấn thương do cơ sở dữ liệu của ANZICS phát hiện thấy rằng tăng oxy máu (PaO2 > 300 mmHg) không có liên quan độc lập với tử vong.
     Việc đánh giá tình trạng oxy hóa trong 24 giờ đầu tiên dựa trên kết quả của khí máu động mạch “tồi tệ nhất” trong 24 giờ đầu tiên, một biện pháp tốt hơn về phương pháp PaO2 trung bình được sử dụng trong nghiên cứu Kilgannon
    / EMShockNET.
  •  Ihle J et al, 2013
     một phân tích hồi cứu của 584 bệnh nhân OHCA từ Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry, sử dụng mức độ PaO2 bất thường nhất trong 24 giờ đầu tiên của ICU, thấy rằng tăng oxy máu trong ICU không liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong do bệnh viện tăng (OR, 1,2; 95 % CI, 0,51 đến 2,82; P = 0,83).
    Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hiện đang thiếu
  •  Young et al, 2014 (HOT OR NOT trial)
     Nghiên cứu thí điểm này đã được dừng lại sớm vì chuẩn độ oxy trong giai
    đoạn tiền bệnh viện sau khi OHCA được phát hiện là không khả thi.

5. Chứng cứ trong ARDS

Mức oxy bất thường có liên quan đến suy giảm nhận thức lâu dài ở những người sống sót ARDS

  •  Hopkins et al, 1999
     Sử dụng phép đo pulse oximeter liên tiếp, đo lượng thời gian dưới các giá trị bão hòa bình thường (SpO2 < 90%, < 85% và < 80%) tương quan với hiệu suất nhận thức giảm. 30% trong số 55 bệnh nhân đã hoàn thành xét nghiệm thần kinh học đã bị suy giảm nhận thức sau 1 năm.
  •  Mikkelsen et al, 2012
     Trong một nghiên cứu bổ sung ARDSNet Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) tại thời điểm 2 và 12 tháng sau khi xuất viện được đánh giá bằng cách sử dụng xét nghiệm thần kinh được kiểm chứng dựa trên điện thoại.
     Suy giảm nhận thức lâu dài đã có mặt ở 41 trong số 75 (55%) người sống sót đã hoàn thành xét nghiệm nhận thức. Những bệnh nhân này có giá trị PaO2 trung bình hàng ngày thấp hơn đáng kể so với những người sống sót không suy giảm nhận thức (71 mmHg [phạm vi interquartile, 67–80 mm Hg] so với 86 mmHg [phạm vi interquartile, 70–98 mm Hg]; P = 0,02). Việc ghi danh vào một chiến lược quản lý dịch bảo thủ (P = 0,005) cũng liên quan đến suy giảm nhận thức.
     Không rõ liệu thiếu oxy có chịu trách nhiệm trực tiếp đối với suy giảm nhận thức (mặc dù nó có tính hợp lý về mặt sinh học) hay chỉ đơn giản là một mối liên hệ với tình trạng thiếu oxy máu, một dấu hiệu của bệnh nặng hơn

6. Chứng cứ trong tổn thưởng não do chấn thương

Các nghiên cứu quan sát liên tục cho thấy rằng tình trạng thiếu oxy máu có liên quan đến kết quả xấu hơn bao gồm tăng tỷ lệ tử vong sau TBI nặng. Bằng chứng về tác hại từ tăng oxy máu, một lần nữa, ít nhất quán hơn.

  •  Davis et al, 2009
     Trong phân tích hồi cứu dựa trên cơ sở đăng ký của 3.420 bệnh nhân TBI ở San Diego, các tính toán của TRISS đã xác định được kết quả tồi tệ hơn dự đoán cho cả thiếu oxy và tăng oxy máu. Hồi quy logistic cho thấy phạm vi PaO2 tối ưu (110 đến 487 mmHg), với một liên kết độc lập được quan sát giữa sự giảm tỷ lệ sống và cả giảm oxy máu (OR, 0,54; KTC 95%, 0,42 – 0,69; P <0,001) và tăng oxy máu (OR, 0,50; KTC 95%, 0,36 – 0,71; P <0,001).
  •  Brenner et al, 2012
     Trong một nhóm nghiên cứu hồi cứu 1.547 bệnh nhân chấn thương sọ não bị sốc chấn thương ở Baltimore, nồng độ PaO2 cao (> 200 mmHg) trong 24h đầu tiên có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể và điểm GCS xuất viện thấp hơn bệnh nhân có PO2 bình thường (P <0,05) sau khi kiểm soát các biến khác. Bệnh nhân có hàm lượng PaO2 thấp (<100 mmHg) trong 24h đầu tiên cũng tăng tử vong (P <0,05)
  •  Rincon et al, 2013
     một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm hồi cứu 1.212 bệnh nhân chấn thương sọ não thở máy thấy rằng tử vong cao nhất ở nhóm thiếu oxy (PaO 2
    <60 mm Hg) (224/553 [41%], OR thô, 2,3; KTC 95%, 1,7 đến 3,0, P <0,0001),
    tiếp theo là nhóm tăng oxy máu (PaO2 ≥300 mm Hg) (80/256 [32%], OR thô, 1,5; KTC 95%, 1,1 đến 2,5, P = 0,01), so với oxy máu bình thường (87/403 [23%]). Phân tích đa biến cho thấy rằng việc tiếp xúc với tăng oxy máu có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn (OR điều chỉnh, 1,5; KTC 95%, 1,02 đến 2,4; P = 0,04).
    Những nghiên cứu quan sát này không tìm thấy hoặc không gây hại, hoặc cải thiện kết cục, kết hợp với tăng oxy máu.
  •  Asheretal, 2013
     một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm của 193 bệnh nhân bị TBI nặng, thấy rằng trong 72 giờ đầu tiên sau khi ngưỡng PaO2 bị tổn thương với mức tăng 50 mmHg giữa 250 và 486 mm Hg có liên quan đến sự sống còn nguyên nhân được cải thiện (OR điều chỉnh 3.4; 95% CI 1.5-7.7), độc lập với giảm CO2 máu hoặc tăng CO2 máu. Giảm oxy máu trong bệnh viện cũng phổ biến (24%) và có liên quan đến tỷ lệ tử vong (tỷ lệ sống OR điều chỉnh, 0,46; KTC 95% 0,22-0,95).
  • Rajetal, 2013
     Phân tích hồi cứu 1.116 bệnh nhân thở máy với bệnh nhân TBI từ dữ liệu Finnish Intensive Care Consortium database. Tăng oxy máu trong 24 giờ đầu tiên nhập viện ICU sau khi TBI vừa đến nặng không phải là dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong trong 6 tháng.

7. Chứng cứ trong tình trạng thiếu máu cục bộ

7.1 Đột quỵ

  •  Roffeetal, thử nghiệm SO2S
     Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm gồm 3 loại 8000 bệnh nhân đột quỵ không giảm oxy máu (chưa được công bố vào tháng 11/2016) không tìm thấy sự khác biệt về kết quả giữa liệu pháp oxy bổ sung liên tục, điều trị oxy ban
    đêm và không có liệu pháp oxy bổ sung (liệu pháp 72 giờ đầu tiên).
  •  Rowatetal, 2006
     Giảm oxy máu thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ và thiếu oxy trong vài giờ đầu sau khi nhập viện có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong

7.2 Nhồi máu cơ tim

  •  Stubetal, 2015
     một thử nghiệm đa trung tâm, tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng của 441 bệnh nhân bị STEMI phát hiện ra rằng cung cấp oxy (8 L/phút) có liên quan với kích thước ổ nhồi màu lớn hơn (kết quả thứ cấp), khi so sánh với thở không khí trong phòng ở những bệnh nhân không bị thiếu oxy máu. Kết quả chính là tiêu cực và nghiên cứu này nên được coi là tạo giả thuyết hơn là thay đổi thực hành.

8. Chứng cứ ở bênh Copd và các bệnh hô hấp khác

 COPD

  •  Austin et al, 2010
     một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của bệnh nhân bị đợt cấp tính COPD cho thấy tử vong giảm hơn một nửa với liệu pháp oxy trước bệnh viện được chuẩn độ thành SpO2 88-92%, so với liệu pháp oxy nồng độ cao
    Ứ CO2 với bổ sung oxy không phải là duy nhất đối với COPD
  •  Perrin et al, 2010
     trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ, liệu pháp oxy nồng độ cao gây ra sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng của PtCO2 ở những bệnh nhân bệnh hen suyễn nặng
  •  Wijesinghe et al, 2012
     trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ – tương tự như Perrin et al, 2010 – liệu pháp oxy có nồng độ cao làm tăng PtCO2 ở những bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng

9. CHỨNG CỨ TRONG SƠ SINH

  •  Newnam, 2014
     Một đánh giá có hệ thống cho thấy ba nghiên cứu quốc tế đa trung tâm lớn (BOOST II, COT và SUPPORT), hỗ trợ các dải mục tiêu bão hòa oxy từ 87% đến 94% cho đến khi đạt được sự trưởng thành mạch máu của võng mạc.                                                       Hai trong số 3 nghiên cứu đã báo cáo một mối tương quan đáng kể giữa giới hạn bão hòa thấp (85% -89%) và tử vong ở dân số cực kỳ non tháng.

10.CÁCH TIẾP CẬN

Mục tiêu bão hòa oxy nên được điều chỉnh cho phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân (xem ở trên) trong khi tránh các tác hại tiềm ẩn do thiếu oxy hoặc tăng oxy máu
Giám sát SpO2 là phương tiện được ưu tiên để đánh giá oxy hóa trong thực hành ICU hàng ngày

  •  Giới hạn trên và dưới của SpO2 nên được chỉ định cho bệnh nhân bị bệnh nặng
  •  Ở hầu hết các bệnh nhân cần điều trị oxy, SpO 2 92-96% là một mục tiêu phù hợp
  •  Đối với bệnh nhân suy hô hấp mạn tính, SpO 2 88-92% nói chung là thích hợp
  •  Tác hại từ thiếu oxy máu được thiết lập tốt ở nhiều nhóm bệnh nhân và luôn luôn nên tránh khi có thể – một nguy cơ tiềm ẩn của ‘kiểm soát chặt chẽ hơn’ là các giai đoạn thiếu máu không mong muốn
  •  Tầm quan trọng của tăng oxy máu là không chắc chắn và là một lĩnh vực nghiên cứu đang diễn ra

11. Journal articles

  •  Akerø A, Christensen CC, Edvardsen A, Skjønsberg OH. Hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight. The European respiratory journal. 25(4):725-30. 2005. [pubmed]
  •  Asher SR, Curry P, Sharma D, et al. Survival advantage and PaO2 threshold in severe traumatic brain injury. Journal of neurosurgical anesthesiology. 25(2):168-
    73. 2013. [pubmed]
  •  Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 341:c5462. 2010. [pubmed]
  •  Bellomo R, Bailey M, Eastwood GM, et al. Arterial tăng oxy máu and in-hospital mortality after resuscitation from cardiac arrest. Critical care (London, England). 15(2):R90. 2011. [pubmed]
  •  Brenner M, Stein D, Hu P, Kufera J, Wooford M, Scalea T. Association between early tăng oxy máu and worse outcomes after traumatic brain injury. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960). 147(11):1042-6. 2012. [pubmed]
  •  Crapo RO, Jensen RL, Hegewald M, Tashkin DP. Arterial blood gas reference values for sea level and an altitude of 1,400 meters. American journal of respiratory and critical care medicine. 160(5 Pt 1):1525-31. 1999. [pubmed]
  •  Davis DP, Meade W, Sise MJ, et al. Both hypoxemia and extreme hyperoxemia may be detrimental in patients with severe traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma. 26(12):2217-23. 2009. [pubmed]
  •  de Jonge E, Peelen L, Keijzers PJ, et al. Association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients. Critical care. 12(6):R156. 2008. [pubmed]
  •  Eastwood G, Bellomo R, Bailey M, et al. Arterial oxygen tension and mortality in mechanically ventilated patients. Intensive care medicine. 38(1):91-8. 2012. [pubmed]
  •  Ferguson ND. Oxygen in the ICU: Too Much of a Good Thing? JAMA. 316(15):1553-1554. 2016. [pubmed]
  •  Gilbert-Kawai ET, Mitchell K, Martin D, Carlisle J, Grocott MP. Permissive hypoxaemia versus normoxaemia for mechanically ventilated critically ill patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2014. [pubmed]
  •  Girardis M, Busani S, Damiani E, et al. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. JAMA. 316(15):1583-1589. 2016. [pubmed]
  •  Gries RE, Brooks LJ. Normal oxyhemoglobin saturation during sleep. How low does it go? Chest. 110(6):1489-92. 1996. [pubmed]
  •  Hardie JA, Vollmer WM, Buist AS, Ellingsen I, Mørkve O. Reference values for arterial blood gases in the elderly. Chest. 125(6):2053-60. 2004. [pubmed]
  •  Helmerhorst HJ, Roos-Blom MJ, van Westerloo DJ, de Jonge E. Association Between Arterial Tăng oxy máu and Ou