Quản lý máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và đang có nguy cơ mắc ALI-ARDS

Quản lý máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và đang có nguy cơ mắc ALI-ARDS
Quản lý máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và đang có nguy cơ mắc ALI-ARDS

Bài viết Quản lý máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và đang có nguy cơ mắc ALI-ARDS được viết bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Contemporary Ventilator Management in Patients With and at Risk of ALI/ARDS

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Thực hành máy thở ở bệnh nhân có nguy cơ chấn thương phổi cấp tính (ALI) và ARDS không rõ ràng. Chúng tôi đã kiểm tra các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn thể tích khí lưu thông (VT) và liệu VT < 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) có liên quan đến sự phát triển của ALI/ARDS hay không.

Phương pháp: Chúng tôi đã thực hiện một phân tích thứ cấp về một nhóm đa trung tâm của các đối tượng người lớn có nguy cơ bị tổn thương phổi có và không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy xâm lấn. Thống kê mô tả được sử dụng để mô tả các hoạt động của máy thở trong các cài đặt cụ thể và các nhóm nguy cơ ALI/ARDS. Phân tích hồi quy logistic đã được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan đến việc sử dụng VT < 8 mL/kg PBW và mối quan hệ của VT với sự phát triển và kết quả của ALI/ARDS.

Kết quả: Trong số 829 bệnh nhân thở máy, 107 đã đáp ứng các tiêu chí về ALI/ARDS tại thời điểm đặt nội khí quản và 161 ALI/ARDS đã phát triển sau khi đặt nội khí quản (ALI/ARDS sau đặt nội khí quản). Có sự thay đổi đáng kể giữa các trung tâm trong cài đặt máy thở ban đầu, và trong tỷ lệ mắc ALI/ARDS và ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Chỉ số VT trung bình là 7,96 (IQR 7,14-8,94) mL/kg PBW ở các đối tượng ALI/ARDS và 8,45 (IQR 7,50-9,55) mL/kg PBW ở các đối tượng không có ALI/ARDS (P = 0,04). VT giảm từ 8,40 (IQR 7.38–9.37) mL/kg PBW xuống 7,97 (IQR 6.90–9.23) mL/kg PBW (P <0,001) ở những người đang phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Trong số các đối tượng không có ALI/ARDS, VT ≥ 8 mL/kg PBW có liên quan đến chiều cao thấp hơn và chỉ số khối cơ thể cao hơn, trong khi các đối tượng bị viêm phổi ít có khả năng nhận được ≥ 8 mL/kg PBW. VT ban đầu ≥ 8 mL/kg không liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (tỷ lệ chênh được điều chỉnh 1,30, 95% CI 0.74–2.29) hoặc kết quả tồi tệ hơn. Các đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có tỷ lệ tử vong tương tự như các đối tượng được đặt nội khí quản với ALI/ARDS.

Kết luận: Các bác sĩ lâm sàng dường như đáp ứng với ALI/ARDS với VT ban đầu thấp hơn. Tuy nhiên, VT ban đầu không liên quan đến sự phát triển của ALI/ARDS sau đặt nội khí quản hoặc các kết quả khác.

CÁI NHÌN LƯỚT QUA
Kiến thức hiện tại
Thể tích khí lưu thông (VT) mL 8 mL/kg có liên quan đến kết quả cải thiện ở bệnh nhân thở máy bằng ALI/ARDS. Bác sĩ lâm sàng áp dụng thông khí VT thấp còn chậm. Tác động của VT cao hơn sớm trong quá trình thở máy đối với sự phát triển của ALI/ARDS vẫn còn gây tranh cãi.
Những gì bài báo này đóng góp cho kiến thức của chúng tôi
Bệnh nhân mắc ALI/ARDS có nhiều khả năng nhận VT ≤ 8 mL/kg, so với bệnh nhân không ALI/ARDS. Trong dân số này, sự phát triển của đặt nội khí quản ALI/ARDS không liên quan đến cài đặt VT ban đầu. Việc sử dụng tài nguyên cho bệnh nhân ALI/ARDS sau đặt nội khí quản cao hơn, mặc dù tỷ lệ tử vong tương tự như bệnh nhân ALI/ARDS. Cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện sự độ giãn nở của bác sĩ lâm sàng đối với thông khí VT thấp trong ALI/ARDS.

Giới thiệu

Nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng cần thở máy xâm lấn vì tổn thương phổi cấp tính (ALI) và tập hợp ARDS nặng hơn (ALI/ARDS-đặt nội khí quản). Tuy nhiên, các bệnh nhân mắc ALI/ARDS đã chẩn đoán được hưởng lợi từ thông khí bảo vệ phổi (sử dụng thể tích khí lưu thông thấp [VT] và hạn chế áp lực cao nguyên). [1] Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng VT thấp trong ALI/ARDS, bao gồm cả tại các bệnh viện đại học, vẫn rất thay đổi.[5-11] Cách tiếp cận với PEEP thậm chí còn không chắc chắn hơn. Mặc dù có nhiều nghiên cứu đáng kể, không có sự đồng thuận nào về việc liệu PEEP có cao hơn mức được sử dụng trong thử nghiệm VT thấp của Mạng ARDS[2] nên được áp dụng ở những bệnh nhân mắc ALI/ARDS hay không. Thử nghiệm ALVEOLI cho thấy không có tác động của chiến lược PEEP cao hơn đối với tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mắc bệnh.[12] Nghiên cứu thông khí mở phổi không cho thấy lợi ích về tử vong khi sử dụng các thao tác huy động và PEEP cao hơn, mặc dù các điểm cuối khác có ảnh hưởng tích cực.[13,14]

Có nên quản lý bệnh nhân phụ thuộc máy thở không có ALI/ARDS hay không với VT thấp hơn, với một số nghiên cứu cho thấy VT thấp hơn với việc hạn chế áp lực hít vào có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân như tử vong, ngày không thở máy (VFDs) và ALI/ARDS sau đặt NKQ.[15-21]

Chúng tôi đã thực hiện một phân tích tiên nghiệm, được chỉ định trước của một nghiên cứu đoàn hệ quốc tế gồm 22 trung tâm về bệnh nhân có nguy cơ mắc ALI/ARDS.[22] Sử dụng đoàn hệ này, chúng tôi đã kiểm tra thực hành máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và không có ALI/ARDS, để tìm cách xác định : các biến ảnh hưởng đến VT được quản lý; có hay không VT thấp hơn có liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản hay không; và tác động của ALI/ARDS (cả hiện diện trên đặt nội khí quản và phát triển sau khi đặt nội khí quản) đến kết quả. Chúng tôi cũng đã xem xét liệu các bác sĩ lâm sàng có thường xuyên sử dụng các VT thấp hơn hay không sau khi công bố nghiên cứu Mạng ARDS năm 2000 cho thấy lợi ích tử vong của nó. Chúng tôi đã đưa ra giả thuyết rằng thông khí VT thấp hơn sẽ liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản ít hơn.

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một phân tích thứ cấp của Nghiên cứu phòng chống tổn thương phổi (LIPS), là một nghiên cứu đoàn hệ, quan sát, 22 trung tâm, được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2009, được phê duyệt bởi các hội đồng đánh giá thể chế địa phương.[22] Mười chín bệnh viện đăng ký bệnh nhân trong khi 3 bệnh viện được thu thập dữ liệu hồi cứu.

Nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện với 1 yếu tố nguy cơ mắc ALI/ARDS (nhiễm trùng huyết, sốc, viêm tụy, viêm phổi, hít sặc, chấn thương nguy cơ cao và phẫu thuật có nguy cơ cao) được đăng ký từ khoa cấp cứu hoặc phòng phẫu thuật. Các đối tượng bị loại khỏi nghiên cứu LIPS nếu họ mắc ALI/ARDS trong vòng 6 giờ sau khi đánh giá, được chuyển từ một tổ chức bên ngoài, chết trong khoa cấp cứu, được nhận vào điều trị giảm nhẹ hoặc được nhận lại trong thời gian nghiên cứu. Đối với phân tích này, chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân không bao giờ thở máy hoặc đã được thở máy trong 1 ngày.

Thu thập dữ liệu

Như chi tiết ở những nơi khác, các đặc điểm cơ bản, bao gồm dữ liệu xã hội học, bệnh đi kèm và các biến lâm sàng đã được thu thập trong 6 giờ đầu đánh giá tại khoa cấp cứu hoặc nhập viện để phẫu thuật tự chọn có nguy cơ cao. Trong nghiên cứu này, các thông số và cài đặt máy thở ban đầu đã được ghi lại đối với các đối tượng cho dù họ có được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS hay không. Đặt thể tích và áp lực được thu thập, bất kể chiến lược máy thở, khi có sẵn dữ liệu. Ngoài ra, đối với những người đã phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, các cài đặt máy thở được ghi lại đầu tiên sau khi khởi phát ALI/ARDS đã được ghi nhận.

Thông tin chủ đề không được xác định đã được nhập vào một trang web được hỗ trợ bởi Viện Y tế Quốc gia, được bảo vệ bằng mật khẩu (REDCap, http://www.project-redcap.org). Các nhà điều tra trang web chịu trách nhiệm về chất lượng thu thập dữ liệu theo các định nghĩa được tiêu chuẩn hóa. Các nhà điều tra và điều phối viên nghiên cứu đã thực hiện một hướng dẫn trực tuyến về định nghĩa nghiên cứu và đánh giá ALI/ARDS. Kiểm tra phạm vi điện tử và quy tắc xác nhận đã được sử dụng để loại bỏ việc nhập dữ liệu sai và nhiễu số liệu.

Các số đo kết quả

Kết quả chính là VT và PEEP ban đầu đặt nội khí quản cho những đối tượng không bao giờ phát triển ALI/ARDS (không bao giờ ALI/ARDS), trong các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS và trong các đối tượng phát triển ALI/ARDS sau khi đặt nội khí quản. ALI và ARDS được xác định theo hướng dẫn của Hội nghị đồng thuận Mỹ-Âu.[23] Kết quả khác bao gồm sự phát triển ALI/ARDS giữa các đối tượng không có ALI/ARDS khi đặt nội khí quản ban đầu và kết quả bệnh viện như tử vong và VFDs trong 28 ngày.

Phân tích dữ liệu

Kiểm tra định mức được thực hiện bằng cách sử dụng thử nghiệm Kolmogorov-Smirnov. Các biến liên tục được so sánh bằng cách sử dụng Student t – test hoặc Mann-Whitney test, theo kiểm tra tính quy phạm. Các biến phân loại được so sánh bằng cách sử dụng kiểm tra chi bình phương hoặc kiểm tra chính xác Fisher. Phân tích phương sai một chiều được thực hiện để tìm kiếm biến thể giữa các trung tâm trong cài đặt VT. Khi được thực hiện, phân tích ghép đôi được thực hiện bằng cách sử dụng thử nghiệm cấp bậc Wilcoxon.

Chúng tôi đã xác định < 8 mL/kg PBW là giới hạn trên đối với thông khí VT thấp hơn, vì thử nghiệm VT thấp của Mạng ARDS cho phép tự do hóa đến 8 ml/kg PBW đối với bệnh nhân nặng nếu áp lực cao nguyên vẫn còn ≤ 30 cm H2O. Do không chắc chắn về PEEP, chúng tôi đã không chỉ định trước các cấp độ bảo vệ phổi.

Phân tích đa biến được thực hiện bằng phương pháp hồi quy logistic có điều kiện, được phân tầng theo trung tâm để tính đến sự khác biệt của trung tâm. Hai mô hình đã được xây dựng. Một để kiểm tra các yếu tố lâm sàng liên quan đến VT ≥ 8 mL/kg PBW, và lần thứ hai để kiểm tra ảnh hưởng của VT ≥ 8 mL/kg PBW ban đầu đối với sự phát triển tiếp theo của ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Các biến được đưa vào mô hình nếu liên quan đáng kể đến kết quả phân tích đơn biến. Điểm số LIPS không được đưa vào mô hình cho các yếu tố dự đoán cho VT ≥ 8 mL/kg PBW vì điều này không có sẵn cho các bác sĩ lâm sàng trong nghiên cứu. Ý nghĩa được xác định là P <0,05. Chúng tôi báo cáo khoảng tin cậy 95% và tất cả các thử nghiệm được sử dụng là 2 mặt. Dữ liệu được thể hiện dưới dạng trung vị và IQR hoặc tỷ lệ phần trăm.

Các kết quả

Trong số 5,992 đối tượng được sàng lọc có nguy cơ, 5.584 đã được ghi danh vào nghiên cứu LIPS (Hình 1). Trong số 5.584, 3.728 bệnh nhân không bao giờ được đặt nội khí quản và 1.027 bệnh nhân được đặt nội khí quản trong 1 ngày và bị loại khỏi phân tích. Trong số 829 bệnh nhân thở máy còn lại, 107 (12,9%) được đặt nội khí quản cho ALI/ARDS, trong khi 722 không đáp ứng các tiêu chí ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (ALI/ARDS không đặt NKQ) (xem Hình 1).

Hình 1. Sơ đồ quy trình sàng lọc và đánh giá trường hợp. LIPS = Nghiên cứu phòng chống tổn thương phổi. ALI = tổn thương phổi cấp tính.
Hình 1. Sơ đồ quy trình sàng lọc và đánh giá trường hợp. LIPS = Nghiên cứu phòng chống tổn thương phổi. ALI = tổn thương phổi cấp tính.

Trong số 722 đối tượng không ALI/ARDS trên đặt nội khí quản, 161 (22%) đã phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, trong khi 561 thì không (xem Hình 1). Tỷ lệ mắc chung của các đối tượng đặt nội khí quản cho ALI/ARDS khác nhau giữa các trung tâm, từ 0% đến 37%, trong khi tỷ lệ mắc ALI/ARDS sau đặt nội khí quản thay đổi từ 0% đến 68% (P <0,001) (Hình 2). Các đặc điểm cơ bản của các đối tượng được liệt kê trong Bảng 1, và có sự khác biệt về giới tính, chủng tộc và các điều kiện có khuynh hướng (hít sặc, viêm phổi, viêm tụy, nhiễm trùng huyết, sốc, chấn thương sọ não, phẫu thuật tim và phẫu thuật động mạch chủ). Các đối tượng phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có mức độ nặng của bệnh cao hơn, được phản ánh bởi cả điểm APACHE II và LIPS.

Hình 2. Sự thay đổi giữa các đối tượng trong tỷ lệ của các đối tượng được đặt nội khí quản cho tổn thương phổi cấp tính (ALI)/ARDS (n = 107) và phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161).
Hình 2. Sự thay đổi giữa các đối tượng trong tỷ lệ của các đối tượng được đặt nội khí quản cho tổn thương phổi cấp tính (ALI)/ARDS (n = 107) và phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161).
Hình 3. Biến thể trung gian trong cài đặt thể tích khí lưu thông ban đầu (VT) giữa tất cả các đối tượng được đặt nội khí quản và thở máy (n = 829), các đối tượng không bao giờ phát triển ALI/ARDS (n = 561), các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS (n = 107) và đối tượng có ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161). Các đường ngang đại diện cho các trung tuyến, đỉnh và đáy của các hộp đại diện cho các nhóm 1 và 3, và các thanh râu thể hiện giới hạn trên và dưới. Đối với tất cả các so sánh, P thông qua phân tích phương sai là < .003.
Hình 3. Biến thể trung gian trong cài đặt thể tích khí lưu thông ban đầu (VT) giữa tất cả các đối tượng được đặt nội khí quản và thở máy (n = 829), các đối tượng không bao giờ phát triển ALI/ARDS (n = 561), các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS (n = 107) và đối tượng có ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161). Các đường ngang đại diện cho các trung tuyến, đỉnh và đáy của các hộp đại diện cho các nhóm 1 và 3, và các thanh râu thể hiện giới hạn trên và dưới. Đối với tất cả các so sánh, P thông qua phân tích phương sai là < .003.

Chúng tôi đã so sánh các cài đặt máy thở ban đầu và áp lực giữa 107 ALI/ARDS khi đặt nội khí quản và 722 đối tượng không ALI/ARDS khi đặt nội khí quản. Có sự thay đổi đáng kể giữa các trung tâm trong VT ban đầu được quản lý cho tất cả các đối tượng được đặt nội khí quản (từ 6.16 [IQR 5.77-6.96] mL/kg PBW đến 10.8 [IQR 8.64- 13,5] mL/kg PBW) và trong các tập hợp con khác nhau của các đối tượng, bao gồm những người không bao giờ phát triển ALI/ARDS (từ 6.32 [IQR 6.16–7.59] cho đến 11.13 [IQR 9.84–13.58] mL/kg PBW) và những người đang phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (từ 6,42 [IQR 5,40-9.66] mL/kg PBW đến 12,64 (IQR 9.30- 14,75 mL/kg PBW) (Hình 3). Đối tượng ALI/ARDS có áp lực cao nguyên cao hơn, độ giãn nở thấp hơn và thường được cài đặt với VT thấp hơn (7.96 [IQR 7.14–8.94] mL/kg PBW so với 8.45 [IQR 7.50–9.55] mL/kg PBW, P = 0,04) và PEEP cao hơn (6,5) [5-10] cm H2O so với 5 [5-6] cm H2O, P <.001) (Bảng 2).

Chúng tôi đã kiểm tra các yếu tố ảnh hưởng đến việc cung cấp VT thấp hơn (< 8 mL/kg PBW) cho các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (Bảng 3). Các đối tượng bị bệnh nặng hơn được đưa ra VT thấp hơn, như được phản ánh bởi APACHE II và LIPS cao hơn, cũng như các đối tượng được đặt nội khí quản cho các tình trạng liên quan đến nguy cơ mắc ALI/ARDS cao hơn như viêm phổi hoặc sốc. Đối tượng thông khí VT thấp hơn có nhiều khả năng là nam giới, cao hơn và ít béo phì hơn, với chỉ số khối cơ thể thấp hơn. Phân tích đa biến, sau khi tính toán sự thay đổi của trung tâm, đã xác nhận rằng các đối tượng thấp hơn và nặng hơn nhận được VT ≥ 8 mL/kg PBW, trong khi các đối tượng bị viêm phổi ít có khả năng nhận VT ≥ 8 mL/kg PBW (Bảng 4). Mặc dù có xu hướng quản lý VT thấp hơn cho các đối tượng bệnh nặng hơn, không có mối liên hệ nào giữa việc sử dụng và kết quả của nó như tỷ lệ tử vong, VFD hoặc ở trong các đối tượng được đặt nội khí quản mà không mắc ALI (Bảng 5).

Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhận lớn hơn ≥ 8 mL/kg PBW khi thông khí ban đầu ở các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thông khí cơ học, sau khi điều chỉnh theo trung tâm *
Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhận lớn hơn ≥ 8 mL/kg PBW khi thông khí ban đầu ở các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thông khí cơ học, sau khi điều chỉnh theo trung tâm *
Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2. Cài đặt máy thở ban đầu và áp lực hít vào
Bảng 2. Cài đặt máy thở ban đầu và áp lực hít vào
Bảng 3. So sánh các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy, ban đầu được xử lý với thể tích khí lưu thông < 8 mL/kg PBW so với ≥ 8 mL/kg PBW *
Bảng 3. So sánh các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy, ban đầu được xử lý với thể tích khí lưu thông < 8 mL/kg PBW so với ≥ 8 mL/kg PBW *
Bảng 5. Kết quả lâm sàng của các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (Dựa trên thể tích khí lưu thông ban đầu)