Quản lý máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và đang có nguy cơ mắc ALI-ARDS

Đánh giá post

Bài viết Quản lý máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và đang có nguy cơ mắc ALI-ARDS được viết bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Contemporary Ventilator Management in Patients With and at Risk of ALI/ARDS

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Thực hành máy thở ở bệnh nhân có nguy cơ chấn thương phổi cấp tính (ALI) và ARDS không rõ ràng. Chúng tôi đã kiểm tra các yếu tố liên quan đến việc lựa chọn thể tích khí lưu thông (VT) và liệu VT < 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) có liên quan đến sự phát triển của ALI/ARDS hay không.

Phương pháp: Chúng tôi đã thực hiện một phân tích thứ cấp về một nhóm đa trung tâm của các đối tượng người lớn có nguy cơ bị tổn thương phổi có và không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy xâm lấn. Thống kê mô tả được sử dụng để mô tả các hoạt động của máy thở trong các cài đặt cụ thể và các nhóm nguy cơ ALI/ARDS. Phân tích hồi quy logistic đã được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan đến việc sử dụng VT < 8 mL/kg PBW và mối quan hệ của VT với sự phát triển và kết quả của ALI/ARDS.

Kết quả: Trong số 829 bệnh nhân thở máy, 107 đã đáp ứng các tiêu chí về ALI/ARDS tại thời điểm đặt nội khí quản và 161 ALI/ARDS đã phát triển sau khi đặt nội khí quản (ALI/ARDS sau đặt nội khí quản). Có sự thay đổi đáng kể giữa các trung tâm trong cài đặt máy thở ban đầu, và trong tỷ lệ mắc ALI/ARDS và ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Chỉ số VT trung bình là 7,96 (IQR 7,14-8,94) mL/kg PBW ở các đối tượng ALI/ARDS và 8,45 (IQR 7,50-9,55) mL/kg PBW ở các đối tượng không có ALI/ARDS (P = 0,04). VT giảm từ 8,40 (IQR 7.38–9.37) mL/kg PBW xuống 7,97 (IQR 6.90–9.23) mL/kg PBW (P <0,001) ở những người đang phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Trong số các đối tượng không có ALI/ARDS, VT ≥ 8 mL/kg PBW có liên quan đến chiều cao thấp hơn và chỉ số khối cơ thể cao hơn, trong khi các đối tượng bị viêm phổi ít có khả năng nhận được ≥ 8 mL/kg PBW. VT ban đầu ≥ 8 mL/kg không liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (tỷ lệ chênh được điều chỉnh 1,30, 95% CI 0.74–2.29) hoặc kết quả tồi tệ hơn. Các đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có tỷ lệ tử vong tương tự như các đối tượng được đặt nội khí quản với ALI/ARDS.

Kết luận: Các bác sĩ lâm sàng dường như đáp ứng với ALI/ARDS với VT ban đầu thấp hơn. Tuy nhiên, VT ban đầu không liên quan đến sự phát triển của ALI/ARDS sau đặt nội khí quản hoặc các kết quả khác.

CÁI NHÌN LƯỚT QUA
Kiến thức hiện tại
Thể tích khí lưu thông (VT) mL 8 mL/kg có liên quan đến kết quả cải thiện ở bệnh nhân thở máy bằng ALI/ARDS. Bác sĩ lâm sàng áp dụng thông khí VT thấp còn chậm. Tác động của VT cao hơn sớm trong quá trình thở máy đối với sự phát triển của ALI/ARDS vẫn còn gây tranh cãi.
Những gì bài báo này đóng góp cho kiến thức của chúng tôi
Bệnh nhân mắc ALI/ARDS có nhiều khả năng nhận VT ≤ 8 mL/kg, so với bệnh nhân không ALI/ARDS. Trong dân số này, sự phát triển của đặt nội khí quản ALI/ARDS không liên quan đến cài đặt VT ban đầu. Việc sử dụng tài nguyên cho bệnh nhân ALI/ARDS sau đặt nội khí quản cao hơn, mặc dù tỷ lệ tử vong tương tự như bệnh nhân ALI/ARDS. Cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện sự độ giãn nở của bác sĩ lâm sàng đối với thông khí VT thấp trong ALI/ARDS.

Giới thiệu

Nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng cần thở máy xâm lấn vì tổn thương phổi cấp tính (ALI) và tập hợp ARDS nặng hơn (ALI/ARDS-đặt nội khí quản). Tuy nhiên, các bệnh nhân mắc ALI/ARDS đã chẩn đoán được hưởng lợi từ thông khí bảo vệ phổi (sử dụng thể tích khí lưu thông thấp [VT] và hạn chế áp lực cao nguyên). [1] Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng VT thấp trong ALI/ARDS, bao gồm cả tại các bệnh viện đại học, vẫn rất thay đổi.[5-11] Cách tiếp cận với PEEP thậm chí còn không chắc chắn hơn. Mặc dù có nhiều nghiên cứu đáng kể, không có sự đồng thuận nào về việc liệu PEEP có cao hơn mức được sử dụng trong thử nghiệm VT thấp của Mạng ARDS[2] nên được áp dụng ở những bệnh nhân mắc ALI/ARDS hay không. Thử nghiệm ALVEOLI cho thấy không có tác động của chiến lược PEEP cao hơn đối với tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mắc bệnh.[12] Nghiên cứu thông khí mở phổi không cho thấy lợi ích về tử vong khi sử dụng các thao tác huy động và PEEP cao hơn, mặc dù các điểm cuối khác có ảnh hưởng tích cực.[13,14]

Có nên quản lý bệnh nhân phụ thuộc máy thở không có ALI/ARDS hay không với VT thấp hơn, với một số nghiên cứu cho thấy VT thấp hơn với việc hạn chế áp lực hít vào có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân như tử vong, ngày không thở máy (VFDs) và ALI/ARDS sau đặt NKQ.[15-21]

Chúng tôi đã thực hiện một phân tích tiên nghiệm, được chỉ định trước của một nghiên cứu đoàn hệ quốc tế gồm 22 trung tâm về bệnh nhân có nguy cơ mắc ALI/ARDS.[22] Sử dụng đoàn hệ này, chúng tôi đã kiểm tra thực hành máy thở hiện đại ở bệnh nhân có và không có ALI/ARDS, để tìm cách xác định : các biến ảnh hưởng đến VT được quản lý; có hay không VT thấp hơn có liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản hay không; và tác động của ALI/ARDS (cả hiện diện trên đặt nội khí quản và phát triển sau khi đặt nội khí quản) đến kết quả. Chúng tôi cũng đã xem xét liệu các bác sĩ lâm sàng có thường xuyên sử dụng các VT thấp hơn hay không sau khi công bố nghiên cứu Mạng ARDS năm 2000 cho thấy lợi ích tử vong của nó. Chúng tôi đã đưa ra giả thuyết rằng thông khí VT thấp hơn sẽ liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản ít hơn.

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một phân tích thứ cấp của Nghiên cứu phòng chống tổn thương phổi (LIPS), là một nghiên cứu đoàn hệ, quan sát, 22 trung tâm, được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2009, được phê duyệt bởi các hội đồng đánh giá thể chế địa phương.[22] Mười chín bệnh viện đăng ký bệnh nhân trong khi 3 bệnh viện được thu thập dữ liệu hồi cứu.

Nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện với 1 yếu tố nguy cơ mắc ALI/ARDS (nhiễm trùng huyết, sốc, viêm tụy, viêm phổi, hít sặc, chấn thương nguy cơ cao và phẫu thuật có nguy cơ cao) được đăng ký từ khoa cấp cứu hoặc phòng phẫu thuật. Các đối tượng bị loại khỏi nghiên cứu LIPS nếu họ mắc ALI/ARDS trong vòng 6 giờ sau khi đánh giá, được chuyển từ một tổ chức bên ngoài, chết trong khoa cấp cứu, được nhận vào điều trị giảm nhẹ hoặc được nhận lại trong thời gian nghiên cứu. Đối với phân tích này, chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân không bao giờ thở máy hoặc đã được thở máy trong 1 ngày.

Thu thập dữ liệu

Như chi tiết ở những nơi khác, các đặc điểm cơ bản, bao gồm dữ liệu xã hội học, bệnh đi kèm và các biến lâm sàng đã được thu thập trong 6 giờ đầu đánh giá tại khoa cấp cứu hoặc nhập viện để phẫu thuật tự chọn có nguy cơ cao. Trong nghiên cứu này, các thông số và cài đặt máy thở ban đầu đã được ghi lại đối với các đối tượng cho dù họ có được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS hay không. Đặt thể tích và áp lực được thu thập, bất kể chiến lược máy thở, khi có sẵn dữ liệu. Ngoài ra, đối với những người đã phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, các cài đặt máy thở được ghi lại đầu tiên sau khi khởi phát ALI/ARDS đã được ghi nhận.

Thông tin chủ đề không được xác định đã được nhập vào một trang web được hỗ trợ bởi Viện Y tế Quốc gia, được bảo vệ bằng mật khẩu (REDCap, http://www.project-redcap.org). Các nhà điều tra trang web chịu trách nhiệm về chất lượng thu thập dữ liệu theo các định nghĩa được tiêu chuẩn hóa. Các nhà điều tra và điều phối viên nghiên cứu đã thực hiện một hướng dẫn trực tuyến về định nghĩa nghiên cứu và đánh giá ALI/ARDS. Kiểm tra phạm vi điện tử và quy tắc xác nhận đã được sử dụng để loại bỏ việc nhập dữ liệu sai và nhiễu số liệu.

Các số đo kết quả

Kết quả chính là VT và PEEP ban đầu đặt nội khí quản cho những đối tượng không bao giờ phát triển ALI/ARDS (không bao giờ ALI/ARDS), trong các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS và trong các đối tượng phát triển ALI/ARDS sau khi đặt nội khí quản. ALI và ARDS được xác định theo hướng dẫn của Hội nghị đồng thuận Mỹ-Âu.[23] Kết quả khác bao gồm sự phát triển ALI/ARDS giữa các đối tượng không có ALI/ARDS khi đặt nội khí quản ban đầu và kết quả bệnh viện như tử vong và VFDs trong 28 ngày.

Phân tích dữ liệu

Kiểm tra định mức được thực hiện bằng cách sử dụng thử nghiệm Kolmogorov-Smirnov. Các biến liên tục được so sánh bằng cách sử dụng Student t – test hoặc Mann-Whitney test, theo kiểm tra tính quy phạm. Các biến phân loại được so sánh bằng cách sử dụng kiểm tra chi bình phương hoặc kiểm tra chính xác Fisher. Phân tích phương sai một chiều được thực hiện để tìm kiếm biến thể giữa các trung tâm trong cài đặt VT. Khi được thực hiện, phân tích ghép đôi được thực hiện bằng cách sử dụng thử nghiệm cấp bậc Wilcoxon.

Chúng tôi đã xác định < 8 mL/kg PBW là giới hạn trên đối với thông khí VT thấp hơn, vì thử nghiệm VT thấp của Mạng ARDS cho phép tự do hóa đến 8 ml/kg PBW đối với bệnh nhân nặng nếu áp lực cao nguyên vẫn còn ≤ 30 cm H2O. Do không chắc chắn về PEEP, chúng tôi đã không chỉ định trước các cấp độ bảo vệ phổi.

Phân tích đa biến được thực hiện bằng phương pháp hồi quy logistic có điều kiện, được phân tầng theo trung tâm để tính đến sự khác biệt của trung tâm. Hai mô hình đã được xây dựng. Một để kiểm tra các yếu tố lâm sàng liên quan đến VT ≥ 8 mL/kg PBW, và lần thứ hai để kiểm tra ảnh hưởng của VT ≥ 8 mL/kg PBW ban đầu đối với sự phát triển tiếp theo của ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Các biến được đưa vào mô hình nếu liên quan đáng kể đến kết quả phân tích đơn biến. Điểm số LIPS không được đưa vào mô hình cho các yếu tố dự đoán cho VT ≥ 8 mL/kg PBW vì điều này không có sẵn cho các bác sĩ lâm sàng trong nghiên cứu. Ý nghĩa được xác định là P <0,05. Chúng tôi báo cáo khoảng tin cậy 95% và tất cả các thử nghiệm được sử dụng là 2 mặt. Dữ liệu được thể hiện dưới dạng trung vị và IQR hoặc tỷ lệ phần trăm.

Các kết quả

Trong số 5,992 đối tượng được sàng lọc có nguy cơ, 5.584 đã được ghi danh vào nghiên cứu LIPS (Hình 1). Trong số 5.584, 3.728 bệnh nhân không bao giờ được đặt nội khí quản và 1.027 bệnh nhân được đặt nội khí quản trong 1 ngày và bị loại khỏi phân tích. Trong số 829 bệnh nhân thở máy còn lại, 107 (12,9%) được đặt nội khí quản cho ALI/ARDS, trong khi 722 không đáp ứng các tiêu chí ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (ALI/ARDS không đặt NKQ) (xem Hình 1).

Hình 1. Sơ đồ quy trình sàng lọc và đánh giá trường hợp. LIPS = Nghiên cứu phòng chống tổn thương phổi. ALI = tổn thương phổi cấp tính.
Hình 1. Sơ đồ quy trình sàng lọc và đánh giá trường hợp. LIPS = Nghiên cứu phòng chống tổn thương phổi. ALI = tổn thương phổi cấp tính.

Trong số 722 đối tượng không ALI/ARDS trên đặt nội khí quản, 161 (22%) đã phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, trong khi 561 thì không (xem Hình 1). Tỷ lệ mắc chung của các đối tượng đặt nội khí quản cho ALI/ARDS khác nhau giữa các trung tâm, từ 0% đến 37%, trong khi tỷ lệ mắc ALI/ARDS sau đặt nội khí quản thay đổi từ 0% đến 68% (P <0,001) (Hình 2). Các đặc điểm cơ bản của các đối tượng được liệt kê trong Bảng 1, và có sự khác biệt về giới tính, chủng tộc và các điều kiện có khuynh hướng (hít sặc, viêm phổi, viêm tụy, nhiễm trùng huyết, sốc, chấn thương sọ não, phẫu thuật tim và phẫu thuật động mạch chủ). Các đối tượng phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có mức độ nặng của bệnh cao hơn, được phản ánh bởi cả điểm APACHE II và LIPS.

Hình 2. Sự thay đổi giữa các đối tượng trong tỷ lệ của các đối tượng được đặt nội khí quản cho tổn thương phổi cấp tính (ALI)/ARDS (n = 107) và phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161).
Hình 2. Sự thay đổi giữa các đối tượng trong tỷ lệ của các đối tượng được đặt nội khí quản cho tổn thương phổi cấp tính (ALI)/ARDS (n = 107) và phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161).
Hình 3. Biến thể trung gian trong cài đặt thể tích khí lưu thông ban đầu (VT) giữa tất cả các đối tượng được đặt nội khí quản và thở máy (n = 829), các đối tượng không bao giờ phát triển ALI/ARDS (n = 561), các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS (n = 107) và đối tượng có ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161). Các đường ngang đại diện cho các trung tuyến, đỉnh và đáy của các hộp đại diện cho các nhóm 1 và 3, và các thanh râu thể hiện giới hạn trên và dưới. Đối với tất cả các so sánh, P thông qua phân tích phương sai là < .003.
Hình 3. Biến thể trung gian trong cài đặt thể tích khí lưu thông ban đầu (VT) giữa tất cả các đối tượng được đặt nội khí quản và thở máy (n = 829), các đối tượng không bao giờ phát triển ALI/ARDS (n = 561), các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS (n = 107) và đối tượng có ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (n = 161). Các đường ngang đại diện cho các trung tuyến, đỉnh và đáy của các hộp đại diện cho các nhóm 1 và 3, và các thanh râu thể hiện giới hạn trên và dưới. Đối với tất cả các so sánh, P thông qua phân tích phương sai là < .003.

Chúng tôi đã so sánh các cài đặt máy thở ban đầu và áp lực giữa 107 ALI/ARDS khi đặt nội khí quản và 722 đối tượng không ALI/ARDS khi đặt nội khí quản. Có sự thay đổi đáng kể giữa các trung tâm trong VT ban đầu được quản lý cho tất cả các đối tượng được đặt nội khí quản (từ 6.16 [IQR 5.77-6.96] mL/kg PBW đến 10.8 [IQR 8.64- 13,5] mL/kg PBW) và trong các tập hợp con khác nhau của các đối tượng, bao gồm những người không bao giờ phát triển ALI/ARDS (từ 6.32 [IQR 6.16–7.59] cho đến 11.13 [IQR 9.84–13.58] mL/kg PBW) và những người đang phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (từ 6,42 [IQR 5,40-9.66] mL/kg PBW đến 12,64 (IQR 9.30- 14,75 mL/kg PBW) (Hình 3). Đối tượng ALI/ARDS có áp lực cao nguyên cao hơn, độ giãn nở thấp hơn và thường được cài đặt với VT thấp hơn (7.96 [IQR 7.14–8.94] mL/kg PBW so với 8.45 [IQR 7.50–9.55] mL/kg PBW, P = 0,04) và PEEP cao hơn (6,5) [5-10] cm H2O so với 5 [5-6] cm H2O, P <.001) (Bảng 2).

Chúng tôi đã kiểm tra các yếu tố ảnh hưởng đến việc cung cấp VT thấp hơn (< 8 mL/kg PBW) cho các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (Bảng 3). Các đối tượng bị bệnh nặng hơn được đưa ra VT thấp hơn, như được phản ánh bởi APACHE II và LIPS cao hơn, cũng như các đối tượng được đặt nội khí quản cho các tình trạng liên quan đến nguy cơ mắc ALI/ARDS cao hơn như viêm phổi hoặc sốc. Đối tượng thông khí VT thấp hơn có nhiều khả năng là nam giới, cao hơn và ít béo phì hơn, với chỉ số khối cơ thể thấp hơn. Phân tích đa biến, sau khi tính toán sự thay đổi của trung tâm, đã xác nhận rằng các đối tượng thấp hơn và nặng hơn nhận được VT ≥ 8 mL/kg PBW, trong khi các đối tượng bị viêm phổi ít có khả năng nhận VT ≥ 8 mL/kg PBW (Bảng 4). Mặc dù có xu hướng quản lý VT thấp hơn cho các đối tượng bệnh nặng hơn, không có mối liên hệ nào giữa việc sử dụng và kết quả của nó như tỷ lệ tử vong, VFD hoặc ở trong các đối tượng được đặt nội khí quản mà không mắc ALI (Bảng 5).

Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhận lớn hơn ≥ 8 mL/kg PBW khi thông khí ban đầu ở các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thông khí cơ học, sau khi điều chỉnh theo trung tâm *
Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhận lớn hơn ≥ 8 mL/kg PBW khi thông khí ban đầu ở các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thông khí cơ học, sau khi điều chỉnh theo trung tâm *
Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2. Cài đặt máy thở ban đầu và áp lực hít vào
Bảng 2. Cài đặt máy thở ban đầu và áp lực hít vào
Bảng 3. So sánh các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy, ban đầu được xử lý với thể tích khí lưu thông < 8 mL/kg PBW so với ≥ 8 mL/kg PBW *
Bảng 3. So sánh các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy, ban đầu được xử lý với thể tích khí lưu thông < 8 mL/kg PBW so với ≥ 8 mL/kg PBW *
Bảng 5. Kết quả lâm sàng của các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (Dựa trên thể tích khí lưu thông ban đầu)
Bảng 5. Kết quả lâm sàng của các đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy (Dựa trên thể tích khí lưu thông ban đầu)

Trong 107 đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS, ALI/ARDS xảy ra 2 ngày (IQR 1-3) sau khi nhập viện hoặc phẫu thuật có nguy cơ cao. Đối với 161 đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, ALI/ARDS xảy ra 4 ngày (IQR 2, 7) sau khi nhập viện hoặc phẫu thuật có nguy cơ cao, hoặc 2 ngày (IQR 1-4) sau khi đặt nội khí quản. Trong số những người được đặt nội khí quản không có ALI/ARDS, VT và PEEP ban đầu không khác nhau giữa 161 người đã phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản và 561 người không (Bảng 6). Khi được điều chỉnh các yếu tố nguy cơ không thông khí, các đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có áp lực đỉnh cao hơn (27 [IQR 21-34] cm H2O) so với các đối tượng không bao giờ ALI/ARDS (25 [IQR 20-31] cm H2O) P = 0,01), nhưng không có sự khác biệt về áp lực cao nguyên (P = .11) hoặc độ giãn nở (P = 0,08). Phân tích đa biến, sau khi điều chỉnh theo giới tính, chủng tộc, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, sốc, phẫu thuật tim, phẫu thuật động mạch chủ, LIPS và APACHE 2, không cho thấy VT ≥ 8 mL/kg PBW có liên quan đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (tỷ lệ chênh được điều chỉnh 1,30, KTC 95% 0,74-2,29). Giới tính nam (tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh 2,50, KTC 95% 1,31-4,78), LIPS (tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh 1,24/đơn vị tăng, 95% CI 1,10-1,39/đơn vị) và phẫu thuật tim (tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh 0,21, 95% CI 0,07-0.55) được kết hợp với ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Phân tích độ nhạy so sánh ALI/ARDS sau đặt nội khí quản ở các đối tượng thở máy với VT < 6 so với ≥ 8 mL/kg PBW, hoặc với VT < 6 so với ≥ 10 ml/kg PBW, không cho thấy mối liên quan giữa việc sử dụng thông khí VT cao và đặt nội khí quản ALI/ARDS (P> .30), nhưng phân tích bị hạn chế do mất công năng từ việc loại trừ bệnh nhân bị VT ngoài các nhóm so sánh.

Chúng tôi đã kiểm tra các thay đổi trong tập hợp VT và PEEP trong số 161 đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, trước và sau khi phát triển ALI/ARDS (Bảng 7). Sau khi phát triển ALI/ARDS sau đặt nội khí quản, thể tích cài đặt đã giảm từ 8,40 (IQR 7,38-9,37) mL/kg PBW xuống 7,97 (IQR 6,90-9,23) mL/kg PBW (P < 0,001), trong khi đặt PEEP tăng từ 5 (IQR 5-6) cm H2O đến 8 (IQR 5-10) cm H2O (P <.001) (xem Bảng 7).

Bảng 6. Cài đặt và áp lực máy thở ban đầu trong số 722 đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy
Bảng 6. Cài đặt và áp lực máy thở ban đầu trong số 722 đối tượng không có ALI/ARDS khi bắt đầu thở máy
Bảng 7. Cài đặt và thông số của máy thở trước và sau khi phát triển ALI/ARDS trong 161 đối tượng đã phát triển ALI/ARDS sau khi bắt đầu thở máy
Bảng 7. Cài đặt và thông số của máy thở trước và sau khi phát triển ALI/ARDS trong 161 đối tượng đã phát triển ALI/ARDS sau khi bắt đầu thở máy
Bảng 8. Kết quả bệnh viện
Bảng 8. Kết quả bệnh viện

Kết cục của bệnh viện trong các đối tượng ALI/ARDS khi đặt nội khí quản và sau đặt nội khí quản đã được kiểm tra. Tỷ lệ tử vong tăng đối với các đối tượng mắc ALI/ARDS hoặc ALI/ARDS sau đặt nội khí quản: 16,6% ở nhóm không bao giờ ALI/ARDS so với 24,3% ở nhóm ALI/ARDS và 25,5% ở ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (P = 0,02). VFD và thời gian nằm viện bị ảnh hưởng bởi sự có mặt hay không có của ALI/ARDS, cho dù các đối tượng có được đặt nội khí quản cho ALI/ARDS hay ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (Bảng 8). Mặc dù các đối tượng mắc ALI/ARDS và ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có tỷ lệ tử vong tương tự, các đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có ít VFDs hơn (18 [IQR 12-24] ngày so với 22 [IQR 15-25] ngày, P = 0,005) và thời gian ICU và thời gian nằm viện dài hơn.

Thảo luận

Trong cuộc khảo sát lớn, hiện đại về thực hành thông khí cơ học này, chúng tôi đã quan sát thấy sự thay đổi đáng kể trong cài đặt máy thở mà không được giải thích hoàn toàn bởi nguy cơ của đối tượng đối với ALI/ARDS. Các đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản chiếm hơn một nửa số ALI/ARDS trong nghiên cứu này, với tỷ lệ sống xấu như các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS, nhưng thời gian nằm ICU lâu hơn và ít VFD hơn. Cài đặt máy thở và quản lý VT < 8 mL/kg PBW không liên quan đến sự phát triển của ALI/ARDS sau đặt nội khí quản.

Các chiến lược bảo vệ phổi đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và sử dụng máy thở ở những đối tượng có ALI/ARDS.[1] Mặc dù có bằng chứng này, VT thấp đã không được áp dụng nhất quán.[5-7,10] Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi thấy rằng trong số các đối tượng được đặt nội khí quản đối với ALI/ARDS, VT trung vị là 7,96 (IQR 7,14, 8,94) mL/kg PBW. Mặc dù giá trị này thấp hơn mức trung bình ∼10 mL/kg PBW từ các báo cáo năm 2000 và 2001, nhưng nó cao hơn mức trung bình 6,8 (IQR 6,1-7,7) mL/kg PBW được sử dụng bởi các trang web của ARDS trong năm 2005. [5,6,24] Ngoài ra, một số lượng đáng kể các đối tượng được đặt nội khí quản vì ALI/ARDS đã nhận được VT ban đầu > 8 mL/kg PBW hoặc thậm chí > 10 mL/kg PBW (xem Bảng 2). Tuy nhiên, theo thời gian, dường như có xu hướng giảm VT và chúng tôi tin rằng nghiên cứu đa trung tâm gần đây của chúng tôi về cả bệnh viện không thuộc ARDS-cộng đồng có thể phản ánh tốt hơn các hoạt động của máy thở hiện đại, như các báo cáo khác đã tìm thấy rằng có thể mất 5-10 năm sau khi nghiên cứu tinh dịch để ảnh hưởng đến thực tiễn.[25]

Đáng chú ý, các bác sĩ lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi dường như đáp ứng với cả ALI/ARDS và ALI/ARDS sau đặt nội khí quản bằng cách hạ thấp VT và tăng PEEP. Trung bình VT cho tất cả các đối tượng thở máy xâm lấn trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một nghiên cứu gần đây ở châu Âu về bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy (6,8 so với 8,0 ml/kg trọng lượng cơ thể thực tế). [11] Điều này xảy ra mà không có chiến lược quản lý máy thở được chỉ định trước. Bác sĩ lâm sàng tại mỗi trung tâm quản lý máy thở theo tiêu chuẩn hoặc hướng dẫn riêng của họ. Ngoài các đối tượng mắc ALI/ARDS, các đối tượng có nguy cơ mắc ALI/ARDS cao (LIPS cao hơn) và những người có mức độ tổn thương phổi nhẹ hơn (viêm phổi) dường như có khả năng nhận VT thấp hơn, mặc dù điều này không ảnh hưởng đến sự phát triển sau đặt nội khí quản ALI/ARDS.

Độ nặng của bệnh của bệnh nhân không phải là yếu tố quyết định duy nhất của cài đặt máy thở. Chúng tôi quan sát thấy sự thay đổi đáng kể giữa các trung tâm (xem Hình 3). Điều này có thể là do sự khác biệt về nhân viên và ưu tiên theo bác sĩ của ICU, như được đề xuất bởi phát hiện rằng các đối tượng phẫu thuật tim ít có khả năng nhận được thông khí VT thấp hơn. Tuy nhiên, chúng tôi cũng nhận thấy rằng các đối tượng thấp và nặng hơn ít có khả năng nhận VT < 8 mL/kg PBW, cho thấy các bác sĩ thường bỏ qua chiều cao khi xác định cài đặt máy thở ban đầu,[26] mặc dù chiều cao, cùng với giới tính, là yếu tố chính quyết định trọng lượng cơ thể dự đoán, và do đó VT. Các bác sĩ có thể dựa vào trọng lượng cơ thể thực tế, khiến các đối tượng nặng hơn có VT cao hơn. Các nghiên cứu về béo phì và ALI/ARDS đã đề xuất các mô hình thực hành tương tự trong các đoàn hệ khác.[27,28] Ngoài ra, cài đặt máy thở ban đầu tại nhiều trung tâm có thể được đặt ở mức thể tích mặc định được xác định trước và khi chúng tôi đặt VT ngay sau khi đặt nội khí quản và sau khi phát triển ALI/ARDS sau đặt NKQ, chúng tôi có thể đã ghi lại thể tích chưa được sửa đổi bởi các bác sĩ lâm sàng.

Mặc dù giả thuyết của chúng tôi rằng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản ít xảy ra với thông khí VT thấp hơn (< 8 mL/kg PBW) phù hợp với kết quả của một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu năm 2010,[15] chúng tôi không phát hiện ra ảnh hưởng của VT. Ba nghiên cứu đoàn hệ lịch sử đã xác định áp lực đường thở cao và VT là yếu tố nguy cơ của ALI/ARDS sau đặt nội khí quản ở bệnh nhân cần thở máy.16-18 Trong các nghiên cứu này, tuy nhiên, VT (> 10 mL/kg PBW) và áp lực đường thở (> 30 cm H2O) cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi và có khả năng gây tổn thương cao hơn. Sự khác biệt giữa VT và PEEP, trong nghiên cứu của chúng tôi, giữa những người nhận được những gì chúng tôi xác định là thông khí VT thấp hơn và những người không, có thể không đủ lớn để ảnh hưởng đến kết quả.

Việc thiếu tác dụng của VT đối với kết quả có thể xảy ra do sự nhận biết kịp thời của bác sĩ lâm sàng về ALI/ARDS sau đặt nội khí quản (xem Bảng 7). Đó là, các bác sĩ đã phản ứng bằng cách giảm VT và tăng PEEP khi các đối tượng phát triển ALI/ARDS, do đó giảm thiểu sự khác biệt về kết quả. Ngoài ra, có thể là 8 ml/kg PBW đủ thấp để giảm kết quả bất lợi. Cuối cùng, nghiên cứu có thể thiếu sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về kết quả liên quan đến các chiến lược quản lý máy thở, vì nó không được thiết kế với mục đích cụ thể này. Nghiên cứu của chúng tôi bị giới hạn bởi bản chất quan sát của nó, với sai lệch chỉ định vốn có mà nghiên cứu dịch tễ học này không thể đánh giá được. Các cài đặt máy thở được ghi tại các thời điểm duy nhất và số lượng đối tượng có áp lực cao nguyên có sẵn là ít. Những thiếu sót này được cân bằng bởi kích thước lớn và thiết kế không can thiệp.

Người ta biết rất ít về sự khác biệt giữa ALI/ARDS và ALI/ARDS sau đặt nội khí quản. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ALI/ARDS sau đặt nội khí quản chiếm phần lớn các trường hợp mắc ALI/ARDS và tỷ lệ mắc bệnh này khác nhau giữa các trung tâm. Mặc dù tỷ lệ tử vong ở các đối tượng mắc ALI/ARDS sau đặt nội khí quản tương tự như ở các đối tượng ALI/ARDS, các đối tượng ALI/ARDS sau đặt nội khí quản đã nằm ICU lâu hơn và ít VFD hơn. Tại sao các đối tượng mắc ALI/ARDS sau đặt nội khí quản tăng sử dụng tài nguyên không hoàn toàn rõ ràng, nhưng có khả năng thời gian bổ sung dành cho thở máy trước khi phát triển ALI/ARDS có thể là phụ gia, do đó làm giảm VFDs và tăng thời gian lưu trú. Điều quan trọng là phải hiểu rõ hơn các yếu tố ảnh hưởng đến ALI/ARDS sau đặt nội khí quản và cách chúng có thể được thao tác để giảm tỷ lệ mắc bệnh. Thật vậy, một nghiên cứu gần đây dựa trên dân số về ALI/ARDS mắc phải tại bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh có thể giảm khi áp dụng thống nhất các sáng kiến cải tiến chất lượng nhằm giảm truyền máu và VT, và cải thiện quản lý nhiễm trùng huyết. [29]

Kết luận

Nghiên cứu quan sát đa trung tâm này cho thấy cải thiện, nhưng không lý tưởng, thông khí với VT thấp ở những đối tượng có và có nguy cơ mắc ALI/ARDS. Mặc dù chúng tôi quan sát thấy sự thay đổi trong quản lý máy thở liên quan đến các yếu tố khác với tình trạng bệnh nhân, những điều này không liên quan đến kết quả bất lợi. Trong khi các đối tượng mắc ALI/ARDS và ALI/ARDS sau đặt nội khí quản có tỷ lệ tử vong tương tự, việc sử dụng tài nguyên cho những người mắc ALI/ARDS sau đặt nội khí quản đã tăng lên. Cần can thiệp cải thiện sự tuân thủ thông khí VT thấp trong ALI và ARDS. Các nghiên cứu lớn hơn, mạnh mẽ, tiền cứu kiểm tra vai trò của cài đặt máy thở trên ALI/ARDS sau đặt nội khí quản nên được thực hiện.

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây