Tìm hiểu về thai trong ổ bụng: chẩn đoán, đánh giá và điều trị

Bài viết Tìm hiểu về thai trong ổ bụng: chẩn đoán, đánh giá và điều trị được biên dịch bởi Bs Quản Anh Dũng từ Sách “Chửa ngoài tử cung: Tiếp cận dựa trên ca lâm sàng” của tác giả Amanda Ecker MD và Richard Guido MD.

1. Trường hợp lâm sàng

Một phụ nữ 33 tuổi đã mang thai 8 lần, sinh 7 sảy 1, đến phòng cấp cứu (ER) trong tình trạng đau bụng dưới, tăng dần lên mấy ngày gần đây. Khai thác tiền sử, bệnh nhân đã cắt bỏ toàn bộ tử cung 10 tuần trước đó vì tình trạng rong kinh kéo dài. Kỳ kinh cuối là 16 ngày trước khi cắt tử cung và thử thai tại thời điểm đó cho kết quả âm tính. Trong quá trình phẫu thuật, xác nhận kích thước tử cung bệnh nhân tương đương với tử cung ở người có thai 10 tuần tuổi, không có bất thường nào khác và cuộc mổ không xảy ra biến chứng gì. Trong khoa cấp cứu, khám lâm sàng thấy bệnh nhân có huyết động ổn định, bụng dưới ấn đau dọc đường trắng giữa, nhưng không có dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý bụng cấp tính. Trên chụp cắt lớp vi tính (CT), quan sát thấy 1 nang dạng dịch đường kính 4cm trong khung chậu và cho rằng đây là khối máu tụ sau phẫu thuật. Cô nhập viện để theo dõi và kiểm soát cơn đau, và sau đó xuất viện về nhà. Hai tuần sau, cô quay trở lại phòng khám với tình trạng đau bụng tái diễn, lần này trầm trọng hơn. Chụp CT bụng và khung chậu cho thấy một cấu trúc dạng nang lớn (kích thước 6 × 7 cm) ngấm thuốc cản quang nghi ngờ là một túi thai! (Hình 15.1).

2. Hướng xử trí?

1. Nhập viện theo dõi và kiểm soát tình trạng đau bụng
2. Chỉ định sử dụng MTX tiêm bắp
3. Nội soi ổ bụng xác định chẩn đoán và xử trí ngay lập tức
4. Mở ổ bụng xác định chẩn đoán và xử trí tổn thương

 3. Chẩn đoán và đánh giá

Thai ngoài tử cung là bất kỳ trường hợp nào thai đậu ở vị trí ngoài buồng tử cung. Chửa trong ổ bụng là loại chửa ngoài tử cung hiếm gặp nhất với tỷ lệ được báo cáo là 1 / 2200 đến 1 / 10.200 trong tất cả các trường hợp mang thai . Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng,chảy máu âm đạo mức độ ít, cử động thai (nếu nhiều có thể dẫn tới xuất huyết nội và thậm chí là shock xuất huyết). Hiếm khi thai trong ổ bụng xảy ra sau khi cắt bỏ tử cung và trong ca lâm sàng trên đây, có thể thai đã có trước khi bệnh nhân cắt tử cung. Có hai căn nguyên chính dẫn tới thai trong ổ bụng, đó là: thai làm tổ trong khoang phúc mạc (nguyên phát) hoặc làm tổ thứ phát sau thai ngoài tử cung trong vòi tử cung (có thể do xảy hoặc vỡ vào ổ bụng). Thật không may, độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán thai trong ổ bụng chỉ là 50%, làm cho phương thức cận lâm sàng này khó được chỉ định trong cấp cứu. Ngoài ra, nồng độ beta-hCG đo liên tiếp có thể tăng lên tương tự như trường hợp thai trong buồng tử cung, làm nhiễu chẩn đoán. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể là một phương thức hình ảnh hữu hiệu trong trường hợp này do khả năng phân biệt được các lớp tổ chức dựa trên mật độ tín hiệu.

4. Điều trị

Do nguy cơ nhiễm trùng, viêm phúc mạc, và xuất huyết trong ổ bụng khi sản phụ bị chảy máu, can thiệp ngoại khoa được khuyến cáo trong trường hợp thai trong ổ bụng. Đã có một số trường hợp hiếm hoi được điều trị bảo tồn, theo dõi sát, nhưng tất nhiên đây không phải là phương pháp điều trị được khuyến khích áp dụng. Siêu âm và / hoặc MRI có thể hữu ích cho việc lập kế hoạch trước phẫu thuật, nhằm xác định vị trí của nhau thai và mạch máu để giảm thiểu tối đa nguy cơ xuất huyết ở mẹ trong cuộc mổ. Nên dự trù sẵn một số đơn vị hồng cầu khối trước mổ để đề phòng xuất huyết cần truyền máu. Nồng độ Hemoglobin và các yếu tố đông máu nên được đánh giá trước mổ và bổ sung khi cần thiết.

Đã có một số báo cáo về điều trị nội soi ổ bụng thành công trong điều trị thai trong ổ bụng; tuy nhiên, điều này chỉ có thể thực hiện được nếu chẩn đoán được ở giai đoạn sớm. Ở tuổi thai muộn hơn, cần phải mổ mở để lấy thai. Tuy nhiên vấn đề khó hơn cả là giải quyết phần nhau thai còn lại. Có ba lựa chọn, đầu tiên là cố gắng loại bỏ chúng; tuy nhiên, phương pháp này chỉ nên thực hiện khi nhau tách ra 1 cách dễ dàng và không liên quan với cấp máu/tưới máu với các cơ quan cạnh đó. Lựa chọn thứ hai là để nhau thai lại và chờ chúng tự thoái triển. Lựa chọn cuối cùng là để nguyên nhau thai nhưng sử dụng methotrexate sau phẫu thuật với mục tiêu đẩy nhanh sự thoái triển của chúng. Lựa chọn cuối có vẻ khả quan hơn nhưng các nhà lâm sàng lại lo ngại về hiện tượng hoại tử quá nhanh bánh nhau. có thể tạo thuận cho sự phát triển của vi khuẩn và nguy cơ nhiễm trùng trong ổ bụng. Trừ khi nhau thai dễ bị bong ra sau khi sinh, khuyến cáo chung là để bánh nhau tại chỗ.

Có một số chiến lược trước phẫu thuật đã được báo cáo trong một loạt ca lâm sàng, nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng cho mẹ. Thứ nhất, sử dụng methotrexate trước phẫu thuật, phương pháp này cho kết quả không nhất quán giữa các nghiên cứu. Thứ hai, gây tắc mạch trước phẫu thuật nên được xem xét ở tuổi thai muộn vì những thai này có khả năng gây xuất huyết cao và biến chứng liên quan đến can thiệp. Cuối cùng, tiêm kali clorua trong vào buồng tim thai có thể được cân nhắc để chấm dứt thai kỳ, sau đó mới phẫu thuật (mục tiêu làm giảm tưới máu).

5. Kết quả

Tỷ lệ tử vong của bà mẹ khi mang thai trong ổ bụng có thể cao tới 18% và tỷ lệ tử vong của thai nhi là 90%. Trong trường hợp cụ thể này, phẫu thuật mở vào khoang phúc mạc thấy một thai nhi 10 tuần trôi nổi trong 2 L máu. Túi thai được lấy ra dễ dàng; tuy nhiên, nhau thai lại bám vào đại tràng xích ma, mạc treo ruột, nên bác sĩ quyết định để lại tại chỗ. Bệnh nhân được truyền 3 đơn vị hồng cầu khối và tiếp tục về phòng bệnh theo dõi. Cô được ra viện 3 ngày sau đó. Nồng độ beta-hCG huyết thanh giảm từ 1092 xuống 499 mIU / mL trong thời gian điều trị nội trú, nên bác sĩ quyết định không sử dụng thêm MTX. Sau khi xuất viện, nồng độ beta-hCG được theo dõi thường xuyên và sau 2 tháng đã về giá trị bình thường. Sau 6 tháng bệnh nhân được siêu âm/CT lại, không phát hiện khối bất thường nào ở vùng bụng chậu, chứng tỏ nhau thai đã thoái triển toàn bộ. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, nhau thai thoái triển rất chậm, có những nghiên cứu báo cáo thời gian này có thể dài tới 5.5 năm.

6. Đúc kết lâm sàng

Xét nghiệm định lượng hCG trong nước tiểu không phải lúc nào cũng chính xác trong thời kỳ đầu mang thai.

• Sự chậm trễ trong chẩn đoán thai trong ổ bụng sau khi cắt bỏ tử cung có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng.
• Thai trong ổ bụng nên được phẫu thuật giải quyết tổn thương vì các phương pháp khác có tỉ lệ biến chứng cao với tính hiệu quả thấp.
• Chỉ nên cố gắng loại bỏ nhau thai trong nếu chúng dễ dàng tách khỏi các cấu trúc xung quanh và không có tuần hoàn bên với các cấu trúc quan trọng khác.
• Không có đủ thông tin để khuyến cáo nên sử dụng hoặc không dùng methotrexate trước hoặc sau phẫu thuật nhưng có thể cân nhắc trong từng trường hợp cụ thể.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Alto Abdominal pregnancy. Am Fam Physician. 1990;41:209–14.
2. Dahiya K, Sharma Advanced abdominal pregnancy: a diagnostic and management dilemma. J Gynecol Surg. 2007;23(2):69–72.
3. Renfroe S, Dajani NK, Pandey T, Magann Role of serial MRI assess- ment in the management of an abdominal pregnancy. BMJ Case Rep. Published online: (10/14/2013). 2013. http://casereports.bmj.com/content/2013/bcr–2013–200495.long. Accessed 3 Jan 2014.
4. Köroğlu M, Kayhan A, Soylu FN, Erol B, Schmid-Tannwald C, et al. MR imaging of ectopic pregnancy with an emphasis on unusual implantation Jpn J Radiol. 2013;31:75–80.
5. Aliyu LD, Ashimi A multicenter study of advanced abdominal preg- nancy: a review of six cases in low resource settings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:33–8.
6. Hall JM, Manning N, Moore NR, Tingey WR, Chamberlain P. Antenatal diagnosis of a late abdominal pregnancy using ultrasound and magnetic resonance imaging: a case report of successful outcome. Ultrasound Ob- stet 1996;7:289–92.
7. Altay MM, Dündar B, Erol AO, Kurtaran V, Gelişen Laparoscopic man- agement of primary abdominal pregnancy: a case report. J Turk Ger Gy- necol Assoc. 2010;11:220–2.
8. Spanta R, Roffman LE, Grissom TJ, Newland JR, McManus Abdomi- nal pregnancy: magnetic resonance identification with ultrasonographic follow-up of placental involution. Am J Obstet Gynecol. 1987;157(4):887– 9.
9. Gupta P, Sehgal A, Huria A, Mehra R. Secondary abdominal pregnancy and its associated diagnostic and operative dilemma: three case J Med Case Rep. 2009;3:7382.
10. Rahaman J, Berkowitz R, Mitty H, Gaddipati S, Brown B, et al. Mini- mally invasive management of an advanced abdominal Obstet Gynecol. 2004;103(5):1064–7.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Ảnh hưởng điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate
• Biến chứng điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate