Bài viết Các mô hình thở máy xâm lấn ở bệnh nhân chấn thương ngực kín nghiêm trọng và dập phổi: Đánh giá thực hành đa trung tâm của Pháp được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Patterns of invasive mechanical ventilation in patients with severe blunt chest trauma and lung contusion: A French multicentric evaluation of practices
Tóm tắt
Giới thiệu
Nghiên cứu này điều tra các phương thức thở máy xâm lấn được sử dụng ở những bệnh nhân chấn thương ngực kín nghiêm trọng với dập phổi. Sự xuất hiện, các yếu tố nguy cơ và kết quả của hội chứng suy hô hấp cấp tính khởi phát sớm cũng được đánh giá.
Phương pháp
Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu quan sát đa trung tâm hồi cứu bao gồm 115 bệnh nhân trưởng thành nhập viện trong sáu đơn vị chăm sóc đặc biệt chấn thương cấp độ 1 từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2014. Dự đoán độc lập về hội chứng suy hô hấp cấp tính khởi phát sớm được xác định bằng phân tích hồi quy logistic dựa trên đặc điểm lâm sàng và xử trí ban đầu .
Các kết quả
Nguyên tắc thông khí bảo vệ được thực hiện cao, thậm chí là điều trị dự phòng trước khi xảy ra hội chứng suy hô hấp cấp tính. Hội chứng suy hô hấp cấp tính khởi phát sớm có vẻ liên quan đến dập phổi > 20% tổng thể tích phổi và viêm phổi khởi phát sớm.
Kết luận
Các dự báo của hội chứng suy hô hấp cấp tính khởi phát sớm có thể giúp xác định các nhóm dân số có nguy cơ cao, có khả năng cải thiện việc quản lý trường hợp thông qua phát triển giao thức cụ thể cho những bệnh nhân này.
Giới thiệu
Dập phổi, thường được gây ra bởi một tác động thành ngực năng lượng cao, là chấn thương trong lồng ngực được chẩn đoán thường xuyên nhất do chấn thương kín.[1] Nó xảy ra ở 27% các trường hợp chấn thương nặng, có điểm nghiêm trọng chấn thương (ISS, injury severity score) từ 15 trở lên.[1] Quan trọng là, dập phổi đại diện cho một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome), [2,3] và làm xấu đi đáng kể tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương chính.[4] Dập phổi cũng liên quan đến khả năng cần hỗ trợ thở máy nhiều hơn và bệnh nhân nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU, intensive care unit) với chấn thương ngực nghiêm trọng và thiếu oxy do dập phổi thường phải thở máy xâm lấn (IMV, invasive mechanical ventilation).[5]
Trong số các bệnh nhân bị chấn thương ngực, tỷ lệ đặt nội khí quản dao động từ 23 đến 75%, chủ yếu phụ thuộc vào mức độ chấn thương, các chấn thương liên quan như sốc xuất huyết hoặc chấn thương sọ não, sự hiện diện của bệnh phổi tiềm ẩn và mức độ xử trí tại ICU.[1,6] IMV cải thiện oxy hóa nhưng có thể dẫn đến tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator- induced lung injury).[7] IMV có khả năng gây ra “cú đánh thứ hai” (second hit) cho phổi bị dập, làm nặng thêm tổn thương phổi ban đầu và làm xấu đi quá trình oxy hóa. Thông khí cơ học bảo vệ phổi (LPMV, lung-protective mechanical ventilation), chủ yếu dựa vào thể tích khí lưu thông thấp hơn giữa 6 và 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW, predicted body weight) và tối ưu hóa áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), có lợi ích được thiết lập tốt cả trong ICU Bệnh nhân ARDS[8,9] và gây mê cho các phẫu thuật lớn.[7,10,11] Tuy nhiên, ảnh hưởng lâm sàng của LPMV vẫn chưa được đánh giá rõ ràng trong chấn thương ngực kín, và ít được biết về tuân thủ hướng dẫn trong thực hành thực tế lâm sàng.
Ở đây, chúng tôi đã thực hiện đánh giá thực hành đa trung tâm hồi cứu, đặc biệt liên quan đến các chiến lược IMV được sử dụng trong ICU của Pháp cho những bệnh nhân bị chấn thương ngực nghiêm trọng và dập phổi. Mục tiêu chính là đặc trưng cho các chiến lược thông khí và trị liệu liên quan. Là mục tiêu thứ yếu, chúng tôi đã đánh giá sự xuất hiện của ARDS khởi phát sớm, và tỷ lệ mắc, các yếu tố rủi ro và kết quả của nó.
Bệnh nhân và phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu quan sát đa trung tâm hồi cứu bao gồm các bệnh nhân ICU bị chấn thương ngực kín và dập phổi phải nhập viện từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2014 tại sáu trung tâm chấn thương cấp 1, bao gồm các bệnh viện đại học của Marseille, Lyon và Grenoble và các bệnh viện giảng dạy quân sự của Toulon, Clamart và Marseille. Các tiêu chí đủ điều kiện để tham gia như sau: chấn thương ngực kín nghiêm trọng, với ISS > 15 và điểm chấn thương ngực rút gọn (AIS) ≥ 3;[12] dập phổi% 10% tổng thể tích phổi, được ghi nhận bằng chụp cắt lớp CT; cần đặt ống nội khí quản và thở máy trong ít nhất 48 giờ đầu sau chấn thương; và tuổi trên 18 tuổi. Bệnh nhân đã chết trong 48 giờ đầu sau chấn thương đã được loại trừ. Dữ liệu được trích xuất từ các cơ quan đăng ký chấn thương hiện có và từ hồ sơ y tế của các tổ chức được chọn, và sau đó được đăng ký ẩn danh vào một cuộc khảo sát trực tuyến tự quản lý. Các bệnh viện tham gia đã nhập dữ liệu của riêng họ vào cuộc khảo sát. Giao thức của nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi ủy ban đạo đức nghiên cứu (CERAR) của Hiệp hội gây mê và chăm sóc đặc biệt (SFAR) của Pháp với giấy chứng nhận số phê duyệt IRB- 00010254-2016-121, và bởi ủy ban tin học quốc gia Pháp và tự do (CNIL) với giấy chứng nhận số phê duyệt 1995626v0. Nó từ bỏ yêu cầu để có được sự đồng ý từ người bệnh hoặc thân nhân của bệnh nhân do tính chất quan sát và hồi cứu của nghiên cứu.
Ghi dữ liệu
Chúng tôi đã thu thập các dữ liệu sau: nhân khẩu học, đặc điểm chấn thương và xử trí sớm, phương thức thông khí từ ngày 1 đến ngày 5, xuất hiện ARDS khởi phát sớm (trong vòng năm ngày sau khi nhập viện), xuất hiện viêm phổi khởi phát sớm (EOP, early onset pneumonia; giữa ngày 1 và 3) hoặc viêm phổi khởi phát muộn (từ ngày thứ 4), đặc điểm và quản lý ARDS và kết quả điều trị của bệnh nhân. ARDS được xác định theo định nghĩa Berlin,[13] với ba mức độ dựa trên mức độ giảm oxy máu: nhẹ (200 mm Hg < PaO2/FIO2 < 300 mm Hg), trung bình (100 mm Hg <PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg) và nghiêm trọng (PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg). Viêm phổi được xác định bởi sự hiện diện của ít nhất hai trong số ba phát hiện sau [3]:
(1) nhiệt độ cơ thể ≥ 38oC hoặc <36oC, với số lượng bạch cầu> 12 × 109 hoặc <4 × 109, và với sự hiện diện của dịch tiết khí quản có mủ;
(2) xâm nhập mới hoặc thay đổi trên X quang ngực trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện;
(3) xác nhận bằng nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang (BAL) và nuôi cấy định lượng (> 105 đơn vị hình thành khuẩn lạc/mL).
Điểm cuối
Điểm cuối chính của nghiên cứu này là mô tả các đặc điểm liên quan đến chấn thương và quản lý chấn thương, đặc biệt tập trung vào các phương thức thông khí xâm lấn được sử dụng trong hai ngày đầu sau chấn thương (thể tích khí lưu thông, mức PEEP và FiO2). Bệnh nhân có thể tích khí lưu thông trên 8 ml/kg PBW được phân loại là không tuân thủ theo nguyên tắc LPMV.
Điểm cuối thứ cấp tập trung vào ARDS khởi phát sớm, bao gồm cả quản lý và kết quả của nó. Nhiều phân tích hồi quy logistic đã được sử dụng để xác định các yếu tố dự đoán độc lập về ARDS khởi phát sớm dựa trên các đặc điểm lâm sàng và quản lý ban đầu.
Phân tích thống kê
Phân tích thống kê được thực hiện bằng SPSS phiên bản 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) và phân phối dữ liệu đã được kiểm tra để phân phối bình thường. Các biến danh nghĩa được trình bày dưới dạng số (%), trong khi các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) hoặc dưới dạng trung vị (tứ phân vị 0,25, tứ phân vị 0,75) khi phân phối bình thường bị loại trừ. Các biến liên tục được so sánh bằng cách sử dụng Student’s t test hoặc xếp hạng Wilcoxon-Mann-Whitney test khi phân phối bình thường bị loại trừ. Để so sánh các biến rời rạc, chúng tôi đã sử dụng thử nghiệm χ2 hoặc thử nghiệm chính xác của Fisher, nếu phù hợp. Để xác định các biến liên tục và phân loại góp phần phát triển ARDS khởi phát sớm (biến phụ thuộc), chúng tôi đã thực hiện các phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic để xác định tỷ lệ chênh lệch và khoảng tin cậy 95%. Các biến có liên quan đáng kể trong phân tích đơn biến (giá trị P <0,20) đã được nhập vào mô hình và được giữ lại thông qua lựa chọn chuyển tiếp (P <0,05). Vì một số biến có thể là dấu hiệu thay thế của các biến khác, chúng tôi đã thẩm định cẩn thận các biến được chọn để ngăn chặn tình trạng phổ biến. Để đánh giá hiệu chuẩn của mô hình logistic, chúng tôi đã sử dụng thử nghiệm mức độ phù hợp của Hosmer-Lemeshow để đánh giá sự khác biệt giữa các giá trị được quan sát và dự kiến. Đối với tất cả các xét nghiệm, P <0,05 đã được xem xét để chỉ ra ý nghĩa thống kê.
Các kết quả
Đặc điểm bệnh nhân và chấn thương
Trong thời gian nghiên cứu, 147 bệnh nhân bị thương nặng được nhập viện với chấn thương ngực kín nghiêm trọng, 115 trong số họ đáp ứng các tiêu chí thu nhận (Hình 1). Bảng 1 báo cáo các đặc điểm chính của dân số nghiên cứu tổng thể, đặc điểm chấn thương, quản lý sớm và kết quả. Dân số bệnh nhân là 81% nam giới, với độ tuổi trung bình là 41 ± 18 tuổi. ISS trung bình là 26 ± 6 và AIS ngực trung bình là 3,7 ± 0,8. Hầu hết là bệnh nhân đa chấn thương (83%). Trong 49 (48%) bệnh nhân, thể tích phổi bị dập là > 20% tổng thể tích phổi và 58 (50%) bệnh nhân bị xuất huyết và/hoặc tràn khí màng phổi cần đặt ống lồng ngực. EOP được chẩn đoán ở 23 (20%) bệnh nhân và viêm phổi khởi phát muộn trong 46 (40%) trường hợp.
Mô hình thở máy trong hai ngày đầu
Tổng cộng có 64 (56%) bệnh nhân được đặt nội khí quản tại hiện trường, 41 (35%) được đặt nội khí quản trong ngày đầu tiên ở ICU và 10 (9%) được đặt nội khí quản trong ngày thứ hai tại ICU. Bảng 1 báo cáo thể tích khí lưu thông trung bình, số bệnh nhân có thể tích khí lưu thông trên 8 mL/kg PBW, PEEP trung bình và FiO2 trung bình trong hai ngày đầu tiên.
ARDS khởi phát sớm
Tổng cộng có 53 (46%) bệnh nhân đã phát triển ARDS khởi phát sớm trong vòng năm ngày đầu tiên sau khi nhập viện. Sử dụng định nghĩa Berlin,[13] dựa trên mức độ giảm oxy máu, phân loại ARDS là nghiêm trọng đối với 22 (42%) bệnh nhân, vừa cho 26 (49%) và nhẹ cho 5 (9%). Bảng 1 và 2 trình bày các đặc điểm chính của cả hai quần thể, có hoặc không có ARDS khởi phát sớm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm đã được ghi nhận cho các thông số sau: ISS, AIS lồng ngực, dập phổi ≥ 20%, sự hiện diện của tràn khí màng phổi và/hoặc tràn máu màng phổi cần dẫn lưu ngực, EOP, PEEP vào ngày 1 và ngày 2, nghĩa là PEEP của 8 cmH2O giữa ngày 1 và 2, và PaO2/FiO2 ở ngày 1 và ngày 2. Kết quả liên quan, hai nhóm khác nhau đáng kể về thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện.
Các yếu tố rủi ro của ARDS khởi phát sớm
Bảng 3 trình bày kết quả phân tích đa biến các yếu tố rủi ro độc lập đối với ARDS khởi phát sớm. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy hai biến được liên kết độc lập với ARDS khởi phát sớm: dập phổi > 20% tổng thể tích phổi và EOP. Test mức độ phù hợp của Hosmer-Lemeshow cho thấy χ2 = 6,4 với P = 0,59.
Thảo luận
Ở những bệnh nhân bị chấn thương ngực nghiêm trọng, suy hô hấp cấp tính thường gặp và đa yếu tố, chủ yếu liên quan đến dập phổi, tràn dịch màng phổi và chấn thương thành phần với sự thay đổi của cơ học hô hấp và giảm thông khí do đau. Đặt nội khí quản và IMV có thể được chỉ định sau khi thất bại thông khí không xâm lấn,[14] hoặc là điều trị đầu tay do mức độ thiếu oxy hoặc tổn thương liên quan.
Thông khí xâm lấn đối với dập phổi
Trong bối cảnh chấn thương ngực, IMV có thể tạo thành một mô hình hai cú đánh lý thuyết có thể gây ra tổn thương phế nang ban đầu và phản ứng viêm sau chấn thương. Đặc tính không đồng nhất của phổi bị dập khiến cho việc thông khí trở nên khó khăn và phổi bị tổn thương đặc biệt dễ bị tổn thương với các thiết lập máy thở không bảo vệ VILI,[1] – đặc biệt là thể tích khí lưu thông cao (> 10-12 mL/kg PBW), PEEP rất thấp (<5 cmH2O), hoặc không có PEEP – có thể gây ra tình trạng quá căng phế nang và tuyển dụng phế nang lặp đi lặp lại, dẫn đến tổn thương phế nang với phù kẽ do phá hủy màng phế nang.[15] Trong ARDS, thở máy gây ra stress và strain ở nhu mô phổi, thúc đẩy phản ứng viêm phổi đáp ứng với phức hợp tổn thương ban đầu.[16] LPMV dựa trên thể tích khí lưu thông thấp hơn và tối ưu hóa PEEP, với mục đích tránh sự xuất hiện của VILI. Nền tảng của quản lý ARDS, LPMV hiện được coi là một chiến lược thường xuyên để thông khí cho bệnh nhân ngay cả khi không có ARDS, đặc biệt khi phân tích tổng hợp cho thấy lượng khí lưu thông thấp có liên quan đến kết quả lâm sàng tốt hơn ở một dân số không có ARDS.[17] Khái niệm này đã dần được mở rộng đến môi trường phòng mổ, với LPMV được sử dụng để thông khí phổi khỏe mạnh trong quá trình gây mê, nơi nó có thể làm giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật.[7,10,11,18]
Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi trong một đoàn hệ hồi cứu thể hiện sự đánh giá đầu tiên về thực hành liên quan đến các thông số IMV được sử dụng trong các ICU chấn thương ở Pháp. Các kết quả thu được cho thấy tỷ lệ tuân thủ cao với các tiêu chí về thể tích khí lưu thông bảo vệ phổi, bao gồm dưới 20% bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Dường như các chuyên gia trị liệu dự phòng áp dụng các khuyến nghị LPMV với tính đồng nhất tương đối trong quần thể bệnh nhân chấn thương ngực nghiêm trọng này. Trong hai ngày đầu sau chấn thương, thể tích khí lưu thông trung bình dao động từ 7,3 đến 7,2 mL/kg PBW và mức PEEP từ 7,3 đến 7,9 cmH2O. Những dữ liệu này trái ngược với những phát hiện trước đó về việc tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng trong cuộc kiểm toán một ngày tại 66 ICU trưởng thành của Pháp năm 2009.[19] Thật vậy, nghiên cứu đó cho thấy sự tuân thủ kém chỉ 37% với cài đặt máy thở được khuyến nghị trong ARDS. Xu hướng được xác định hiện nay đối với cải tiến tiến bộ có thể là một hiện tượng toàn cầu.
ARDS khởi phát sớm
Là mục tiêu thứ yếu, nghiên cứu hiện tại của chúng tôi nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của ARDS khởi phát sớm và để mô tả quản lý và kết quả ARDS ở những bệnh nhân bị chấn thương lồng ngực nặng do thở máy. Trong năm 2016, chấn thương được xác định là cấu thành ít nhất 4.2% các trường hợp trong dân số chung của bệnh nhân mắc ARDS.[20] Trong đoàn hệ hiện tại của chúng tôi, 46% bệnh nhân đã phát triển ARDS khởi phát sớm trong năm ngày đầu tiên sau khi nhập viện. ARDS khởi phát sớm có liên quan độc lập với hai biến: dập phổi > 20% tổng thể tích phổi và EOP. Cả hai yếu tố này trước đây được xác định là có giá trị dự đoán.[2,3,21]
Thể tích phổi bị dập khi chụp CT ban đầu
Đo thể tích bị dập khi nhập viện cho phép ước tính sớm rủi ro chính xác cho sự phát triển ARDS tiếp theo. Thể tích phổi bị dập là thông số có sẵn đầu tiên trong quá trình quản lý bệnh nhân và giá trị tiên đoán của nó đã được xác định trong các nghiên cứu trước đó.[2,21-23] Thật vậy, tỷ lệ thể tích phổi bị dâp được đánh giá khi quét CT ban đầu là yếu tố chính quyết định nhu cầu IMV, [21] và là yếu tố dự báo tốt nhất cho suy hô hấp nặng.[22] Với thể tích bị dập trên 20%2 hoặc 21,5%,[22] nguy cơ phát triển ARDS tăng đáng kể, với giá trị dự đoán là 82%. Sự hiện diện của thể tích bị dập vượt quá 20% cũng tương quan với sự gia tăng thời gian ở lại ICU, thời gian thở máy và nguy cơ phát triển viêm phổi.
Viêm phổi khởi phát sớm
Ở đây, chúng tôi đã báo cáo tỷ lệ mắc EOP 20% trong 72 giờ đầu sau khi nhập viện, phù hợp với kết quả trước đó.[3] Michelet et al. chứng minh rằng EOP có liên quan đến thời gian thở máy kéo dài, thời gian lưu lại ICU lâu hơn và tỷ lệ tử vong muộn.[3]
Quản lý và kết quả ARDS khởi phát sớm
Chúng tôi thấy rằng cài đặt thông khí bảo vệ được áp dụng dự phòng trong giai đoạn sớm sau chấn thương, cũng như được sử dụng trong điều trị ARDS. Một đánh giá năm 2012 về sự xuất hiện của ARDS ở những bệnh nhân bị chấn thương đã kết luận rằng thông khí bảo vệ phổi là liệu pháp có lợi nhất.[24] Bellani et al. Gần đây đã công bố một nghiên cứu đa trung tâm quốc tế về các kiểu chăm sóc trong dân số ICU gồm 2377 bệnh nhân ARDS, bao gồm 557 bệnh nhân được phân loại là mắc ARDS.[20] Họ đã báo cáo các tỷ lệ trị liệu bổ trợ sau đây trong các nhóm “tất cả ARDS” và “ARDS nghiêm trọng”, tương ứng: thuốc ức chế thần kinh cơ (NMBA) (22 và 38%), tư thế nằm sấp (8 và 16%), thuốc giãn mạch hít (8 và 13%), ECMO (3 và 7%), thông khí dao động tần số cao (1 và 2%) và corticosteroid liều cao (18 và 23%). Trong đoàn hệ hiện tại của chúng tôi, các liệu pháp bổ trợ được ưu tiên như sau: NMBA (74% bệnh nhân), nitric oxide dạng hít (42%), tư thế nằm sấp (30%), ECMO (6%) và corticosteroid (4%). Những tỷ lệ sử dụng cao này cho thấy các mô hình chăm sóc ARDS tích cực. Việc sử dụng oxit nitric hít thường xuyên hơn so với tư thế nằm sấp có thể liên quan đến sự hiện diện của các chấn thương liên quan, chẳng hạn như chấn thương não hoặc cột sống, có thể cấm bất kỳ thao tác tư thế nào.
Hạn chế
Đoàn hệ quan sát này được tuyển dụng chỉ từ sáu ICU chấn thương cấp 1 và có khả năng không phản ánh thực tiễn của tất cả các ICU trong nước. Mặc dù là một nghiên cứu đa trung tâm, dân số khá nhỏ, hạn chế sức mạnh của kết quả của chúng tôi. Hơn nữa, do các bệnh viện tham gia đã nhập dữ liệu của họ vào khảo sát, điều này có thể giải thích những điểm yếu tiềm ẩn trong việc nhập dữ liệu và sự tuân thủ mạnh mẽ rõ ràng với LPMV. Thiết kế không cho phép chúng tôi đưa ra kết luận liên quan đến lợi ích của bất kỳ loại phương thức máy thở nào. Ngoài ra, mặc dù trọng tâm của chúng tôi là các bệnh nhân bị chấn thương ngực nghiêm trọng, nhiều bệnh nhân bao gồm nhiều chấn thương, ngụ ý sự hiện diện của chấn thương nơi khác. Rất khó để xác định các cơ chế xảy ra ARDS và sự đóng góp cụ thể của dập phổi, trong một quần thể đa chấn thương với một số yếu tố gây nhiễu. Cuối cùng, chẩn đoán viêm phổi là khó khăn trong bối cảnh này, do một số tiêu chí được sử dụng sẽ được tạo ra bởi chấn thương ngay cả khi không có nhiễm trùng.
Kết luận
Trong chăm sóc chấn thương, vẫn là một thách thức để cung cấp thông khí tối ưu trong trường hợp chấn thương ngực kín nghiêm trọng với dập phổi. Đánh giá hiện tại về các thực hành liên quan đến chiến lược IMV đã quan sát thấy tỷ lệ thực hiện cao các khuyến nghị thông khí bảo vệ, thậm chí là điều trị dự phòng trước khi xảy ra ARDS. ARDS khởi phát sớm dường như có liên quan đến dập phổi > 20% tổng thể tích phổi và EOP. Xác định các quần thể có nguy cơ cao có thể dẫn đến cải thiện việc quản lý trường hợp thông qua việc phát triển giao thức cụ thể cho những bệnh nhân đó.
