Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp

Bài viết Hướng dẫn chính thức: xá»­ trí há»™i chứng suy hô hấp cấp được dịch bởi Bác sÄ© Äặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome

Tóm tắt

Mưá»i lăm khuyến nghị và má»™t thuật toán trị liệu liên quan đến việc kiểm soát há»™i chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome) ở giai Ä‘oạn đầu ở ngưá»i lá»›n được đỠxuất. Phương pháp Khuyến nghị, Äánh giá, Phát triển và Äánh giá (GRADE, Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) đã được áp dụng. Bốn khuyến nghị (thể tích khí lưu thông thấp, giá»›i hạn áp lá»±c cao nguyên, không thông khí dao động và tư thế nằm sấp) có mức độ chứng cứ cao (GRADE 1+ hoặc 1- ); bốn khuyến nghị (áp lá»±c dương cuối thì thở ra [PEEP] cao ở ARDS vừa và nặng, thuốc giãn cÆ¡, thá»§ thuật huy động và oxygen hóa qua màng ngoài cÆ¡ thể [ECMO]) ở mức độ chứng cứ thấp (GRADE 2+ hoặc 2-); bảy khuyến nghị (giám sát, thể tích khí lưu thông đối vá»›i bệnh nhân thở máy không ARDS, giá»›i hạn thể tích khí lưu thông khi có áp lá»±c cao nguyên thấp, PEEP > 5 cmH2O, PEEP cao trong trưá»ng hợp không có tác động có hại, chế độ áp lá»±c cho phép thông khí tá»± phát sau giai Ä‘oạn cấp tính và nitric oxit) tương ứng vá»›i má»™t mức độ bằng chứng không cho phép sá»­ dụng phân loại GRADE và là ý kiến chuyên gia. Cuối cùng, đối vá»›i ba khía cạnh cá»§a quản lý ARDS (áp lá»±c đẩy, thông khí tá»± phát sá»›m và loại bá» carbon dioxide ngoài cÆ¡ thể), các chuyên gia kết luận rằng không có khuyến nghị nào có thể đưa ra vá»›i kiến thức hiện tại. Các khuyến nghị và thuật toán trị liệu đã được các chuyên gia phê duyệt vá»›i sá»± đồng thuận mạnh mẽ.

Giới thiệu

Há»™i chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là má»™t quá trình viêm trong phổi gây ra phù phổi không tăng áp lá»±c thá»§y tÄ©nh – giàu protein. Các vấn đỠngay lập tức là thiếu oxy máu sâu, giảm độ giãn nở phổi và tăng shunt trong phổi và khoảng chết. Các khía cạnh lâm sàng bao gồm tổn thương viêm nghiêm trá»ng đối vá»›i hàng rào phế nang- mao mạch, suy giảm chất hoạt động bá» mặt và mất mô phổi có sục khí.

Äịnh nghÄ©a gần đây nhất vá» ARDS, định nghÄ©a cá»§a Berlin, được đỠxuất bởi má»™t nhóm làm việc dưới sá»± bảo trợ cá»§a Hiệp há»™i Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu [1]. Nó xác định ARDS bằng sá»± hiện diện trong vòng 7 ngày kể từ khi bị tổn thương lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng hô hấp má»›i xuất hiện hoặc xấu Ä‘i phối hợp vá»›i thiếu oxy cấp tính (PaO2/FiO2 300 mmHg), ở má»™t bệnh nhân thở máy có áp lá»±c dương cuối thì thở ra (PEEP) ít nhất 5 cmH2O và các hình má» hai bên không được giải thích đầy đủ do suy tim hoặc quá tải thể tích. Äịnh nghÄ©a Berlin sá»­ dụng tá»· lệ PaO2/FiO2 để phân biệt ARDS nhẹ (200 <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), ARDS vừa phải (100 <PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và ARDS nặng (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg) .

Nhiá»u thông tin vá» dịch tá»… há»c cá»§a ARDS đã tích lÅ©y từ LUNG SAFE, má»™t nghiên cứu quốc tế, Ä‘a trung tâm, tiến hành trên 29.000 bệnh nhân tại 50 quốc gia [2]. Trong nghiên cứu này, ARDS chiếm 10% nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt (ICU, intensive care unit) và 23% bệnh nhân thở máy. Tá»· lệ tá»­ vong tại bệnh viện, tăng theo mức độ nghiêm trá»ng cá»§a ARDS [2], là khoảng 40% và đạt 45% ở những bệnh nhân bị ARDS nặng [2-4]. Các di chứng vá» thể chất, tâm lý và nhận thức đáng kể, vá»›i tác động rõ rệt đến chất lượng cuá»™c sống, đã được báo cáo tá»›i 5 năm sau ARDS [5].

Má»™t trong những kết quả quan trá»ng nhất cá»§a nghiên cứu LUNG SAFE là ARDS không được xác định bởi bác sÄ© lâm sàng chăm sóc chính trong gần 40% trưá»ng hợp [2]. Äiá»u này đặc biệt đúng đối vá»›i ARDS nhẹ, trong đó chỉ 51% trưá»ng hợp được xác định [2]. Khi tất cả các tiêu chí ARDS được đáp ứng, chỉ có 34% bệnh nhân ARDS được xác định, cho thấy có sá»± chậm trá»… trong việc Ä‘iá»u trị thích hợp, đặc biệt là thở máy [2]. Äây là lý do chính tại sao các hướng dẫn chính thức này không giá»›i hạn ở những bệnh nhân bị ARDS nặng, nhưng được dùng cho tất cả các bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thở máy.

Kết quả từ nghiên cứu LUNG SAFE cho thấy rằng các thiết lập máy thở được sá»­ dụng không hoàn toàn tôn trá»ng các nguyên tắc cá»§a thông khí cÆ¡ há»c bảo vệ [2]. Ãp lá»±c cao nguyên được Ä‘o chỉ trong 40% bệnh nhân ARDS [2]. Và chỉ hai phần ba số bệnh nhân được ghi nhận áp lá»±c cao nguyên khi được thở máy bảo vệ (thể tích khí lưu thông ≤ 8 mL/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể dá»± Ä‘oán [PBW] và áp lá»±c cao nguyên ≤ 30 cmH2O) [2]. Phân tích kết quả LUNG SAFE cÅ©ng cho thấy thiếu mối quan hệ giữa PEEP và tá»· lệ PaO2/FiO2 [2]. Ngược lại, có má»™t mối quan hệ nghịch đảo giữa FiO2 và SpO2, cho thấy rằng các bác sÄ© lâm sàng đã sá»­ dụng FiO2 để Ä‘iá»u trị thiếu oxy máu. Cuối cùng, tư thế nằm sấp sá»­ dụng chỉ trong 8% bệnh nhân nhập viện vá»›i ARDS, vá» cÆ¡ bản là Ä‘iá»u trị cứu há»™ [2].

Việc giảm tá»· lệ tá»­ vong liên quan đến ARDS trong 20 năm qua dưá»ng như được giải thích chá»§ yếu bằng việc giảm tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury). VILI vá» cÆ¡ bản có liên quan đến volutrauma, có liên quan mật thiết vá»›i “strain†và “stressâ€. “Stress†phổi tương ứng vá»›i áp lá»±c xuyên phổi (áp lá»±c phế nang – áp lá»±c màng phổi), và “strain†phổi liên quan đến sá»± thay đổi thể tích phổi so vá»›i dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity) cá»§a phổi ARDS ở mức PEEP = 0. Vì vậy, volutrauma tương ứng vá»›i “stress†và “strain†quá mức trên phổi bị tổn thương [6-8]. Các nghiên cứu quét CT chất lượng cao và nghiên cứu sinh lý đã cho thấy các tổn thương phổi phân bố không Ä‘á»u, tổn thương hoặc xẹp phổi cùng tồn tại vá»›i phế nang có sục khí gần như bình thưá»ng [9]. ARDS không phải là má»™t bệnh; đó là má»™t há»™i chứng được xác định bởi nhiá»u tiêu chí lâm sàng và sinh lý. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi các chiến lược thông khí bảo vệ phổi dá»±a trên các nguyên tắc sinh lý cÆ¡ bản đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả. Do đó, giảm thiểu VILI thưá»ng nhằm mục đích giảm volutrauma (giảm “stress†và “strain†tổng thể). Ãp lá»±c đưá»ng thở thấp có lợi ích kép vá» mặt lý thuyết là giảm thiểu tình trạng quá căng chướng cá»§a các khu vá»±c được sục khí và giảm bá»›t hậu quả tiêu cá»±c trên huyết động.

Các hướng dẫn hiện tại cá»§a SRLF đã hÆ¡n 20 năm và vì vậy cần phải cập nhật chúng. Mục đích chính cá»§a các hướng dẫn chính thức này là tá»± nguyện giá»›i hạn các chá»§ đỠtrong các lÄ©nh vá»±c được nghiên cứu tốt nhất, để cung cấp cho các há»c viên những hướng dẫn vững chắc vá»›i sá»± thá»a thuận cao giữa các chuyên gia. Má»™t số khía cạnh rất quan trá»ng trong quản lý ARDS đã không được giải quyết má»™t cách có chá»§ ý vì không đủ đánh giá vá» tác dụng cá»§a chúng đối vá»›i tiên lượng (nhịp thở, năng lượng cÆ¡ há»c, mục tiêu oxygen hóa, pH, PaCO2 …). Chúng tôi cÅ©ng giá»›i hạn các hướng dẫn này cho bệnh nhân ngưá»i lá»›n, ở giai Ä‘oạn đầu cá»§a ARDS (vài ngày đầu tiên) và thở máy xâm lấn.

Phương pháp

Những hướng dẫn này đã được xây dá»±ng bởi má»™t nhóm làm việc chuyên gia được lá»±a chá»n bởi SRLF. Ban tổ chức trước tiên xác định các câu há»i sẽ được giải quyết và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu há»i. Các câu há»i được đặt ra theo định dạng Bệnh nhân – Can thiệp – So sánh – Kết cục (PICO, Patient – Intervention – Comparison – Outcome) sau cuá»™c há»p đầu tiên cá»§a nhóm chuyên gia. Các tài liệu được phân tích bằng phương pháp Khuyến nghị, Äánh giá, Phát triển và Äánh giá (GRADE). Má»™t mức độ bằng chứng đã được xác định cho má»—i tài liệu tham khảo thư mục được trích dẫn tùy thuá»™c vào loại nghiên cứu và chất lượng phương pháp luận cá»§a nó. Má»™t mức độ tổng thể cá»§a bằng chứng đã được xác định cho từng Ä‘iểm cuối. Sau đó, các chuyên gia đã xây dá»±ng các hướng dẫn phù hợp vá»›i phương pháp GRADE (Bảng 1).

Recommendations according to the GRADE methodology
Recommendations according to the GRADE methodology

Việc xây dá»±ng chứng cứ mức độ cao cá»§a cho má»™t khuyến nghị “Mạnh†(nên được thá»±c hiện … GRADE 1+, không nên thá»±c hiện … GRADE 1-). Mức độ chứng cứ vừa phải, thấp hoặc rất thấp dẫn đến việc đưa ra má»™t khuyến nghị tùy chá»n cá»§a ngưá»i dùng (có lẽ nên được thá»±c hiện … GRADE 2+, có lẽ không nên thá»±c hiện … GRADE 2-). Khi tài liệu không có hoặc không đủ, câu há»i có thể là chá»§ đỠcá»§a má»™t đỠnghị dưới dạng ý kiến chuyên gia (Các chuyên gia gợi ý rằng …). Các khuyến nghị được đỠxuất đã được gá»­i trước và thảo luận tại cuá»™c há»p thứ hai cá»§a nhóm chuyên gia. Sau đó, má»—i chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng đỠxuất sá»­ dụng thang Ä‘iểm từ 1 (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý). Xếp hạng tập thể được thá»±c hiện bằng phương pháp lưới GRADE. Äể phê duyệt má»™t đỠxuất liên quan đến má»™t tiêu chí, ít nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và dưới 20% không đồng ý. Äể có má»™t thá»a thuận “mạnhâ€, ít nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trưá»ng hợp không có thá»a thuận mạnh, các đỠxuất đã được cải tổ và đánh giá lại, nhằm đạt được sá»± đồng thuận (Bảng 2).

Khu vá»±c 1: Äánh giá quản lý ARDS

R1.1 – Các chuyên gia đỠxuất rằng hiệu quả và độ an toàn cá»§a tất cả các thông số thông khí và Ä‘iá»u trị liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá ít nhất má»—i 24 giá».

à KIẾN CHUYÊN GIA

CÆ¡ sở lý luận: Äánh giá hiệu quả và an toàn cá»§a các cài đặt và Ä‘iá»u trị thông khí cÆ¡ há»c là ná»n tảng cá»§a giai Ä‘oạn đầu cá»§a việc quản lý bệnh nhân ARDS. Như được thể hiện trong các hướng dẫn chính thức này, các cài đặt cá»§a các tham số thông khí, chẳng hạn như PEEP, được dá»±a trên hiệu quả và dung sai cá»§a chúng. HÆ¡n nữa, chỉ định cho má»™t số phương pháp Ä‘iá»u trị phụ thuá»™c vào mức độ nghiêm trá»ng cá»§a ARDS và các phương pháp Ä‘iá»u trị này sẽ chỉ được thá»±c hiện khi có đáp ứng không hiệu quả vá»›i Ä‘iá»u trị đầu tay.

Hình 1 cho thấy các phương pháp Ä‘iá»u trị được thá»±c hiện cho bệnh nhân ARDS dá»±a trên mức độ nghiêm trá»ng cá»§a suy hô hấp. Quyết định bắt đầu má»™t số phương pháp Ä‘iá»u trị được đưa ra sau giai Ä‘oạn ổn định [10] bao gồm tối ưu hóa thông khí cÆ¡ há»c là bước đầu tiên cá»§a quản lý. Äánh giá sá»›m hiệu quả dá»±a trên tá»· lệ PaO2/FiO2 là cần thiết để thảo luận vá» sá»± liên quan cá»§a các chất ngăn chặn thần kinh cÆ¡ và tư thế nằm sấp tổn thương (Hình 1).

Sá»± an toàn cá»§a các liệu pháp dùng thuốc và các thá»§ thuật cÅ©ng phải được đánh giá thưá»ng xuyên. Những hướng dẫn này cÅ©ng giải quyết các vấn đỠan toàn chính cá»§a phương pháp Ä‘iá»u trị. Y văn há»— trợ cho các thá»±c hành như vậy còn thiếu, và chúng được hướng dẫn bởi ý nghÄ©a lâm sàng tốt.

Thật vậy, dữ liệu khan hiếm vá» lợi ích cá»§a việc đánh giá thưá»ng xuyên các cài đặt thông khí và/hoặc mức độ bệnh ở bệnh nhân ARDS. Má»™t nghiên cứu quan sát đơn trung tâm đã chỉ ra giá trị cá»§a việc đánh giá hệ thống các thông số cÆ¡ há»c hô hấp trong ARDS ở giai Ä‘oạn ban đầu (chá»§ yếu trong 48 giỠđầu) [11]. Trong nghiên cứu này, việc đánh giá các cÆ¡ chế thụ động cá»§a phổi và lồng ngá»±c, vỠđáp ứng vá»›i PEEP và huy động phế nang đã thúc đẩy thay đổi các thông số thông khí ở hầu hết bệnh nhân (41 trên 61 phân tích). Những thay đổi này có liên quan đến sá»± cải thiện áp lá»±c cao nguyên (- 2 cmH2O trên trung bình), áp lá»±c đẩy (trung bình – 3 cmH2O) và chỉ số oxygen hóa [11].

Bảng 2. Tóm tắt các hướng dẫn
Khuyến nghịMức độ chứng cứ
Äánh giá xá»­ trí ARDS
R1.1Các chuyên gia khuyên rằng hiệu quả và độ an toàn cá»§a tất cả các thông số và phương pháp Ä‘iá»u trị thông khí liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá ít nhất cứ sau 24 giá»Ã kiến chuyên gia
Äiá»u chỉnh thể tích khí lưu thông
R2.1.1Nên sá»­ dụng thể tích khí lưu thông khoảng 6 ml/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể dá»± Ä‘oán (PBW) như má»™t phương pháp đầu tiên ở những bệnh nhân mắc ARDS được xác nhận, trong trưá»ng hợp không bị nhiá»…m toan chuyển hóa nặng, bao gồm cả những ngưá»i mắc ARDS nhẹ, để giảm tá»· lệ tá»­ vongGrade 1+
R2.1.2Các chuyên gia đỠxuất má»™t cách tiếp cận tương tá»± cho tất cả các bệnh nhân thở máy xâm lấn và được dùng thuốc an thần trong ICU, do tá»· lệ thất bại cao để nhận ra ARDS và tầm quan trá»ng cá»§a việc thá»±c hiện bảo vệ phổi nhanh chóngà kiến chuyên gia
Ãp lá»±c cao nguyên
R2.2.1Khi thể tích khí lưu thông được thiết lập khoảng 6 mL/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể dá»± Ä‘oán, áp lá»±c cao nguyên phải được theo dõi liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tá»· lệ tá»­ vongGrade 1+
R2.2.2Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tích khí lưu thông khi áp lá»±c cao nguyên dưới 30 cmH2O, trừ trưá»ng hợp tăng CO2 máu rõ rệt, kéo dài mặc dù giảm khoảng chết dụng cụ và tăng tần số thởà kiến chuyên gia
Ãp lá»±c đẩy
R2.3Dữ liệu khả dụng không cho phép đưa ra khuyến nghị vá» cài đặt máy thở chỉ dá»±a trên giá»›i hạn áp lá»±c đẩy. Giá»›i hạn này có thể được dá»± kiến như là má»™t bổ sung cho việc giá»›i hạn áp lá»±c cao nguyên trong má»™t số trưá»ng hợp đặc biệtKhông khuyến nghị
Ãp lá»±c dương cuối thì thở ra (PEEP)
R3.1.1PEEP là một thành phần thiết yếu trong việc quản lý ARDS và các chuyên gia đỠnghị sử dụng giá trị trên 5 cmH2O ở tất cả các bệnh nhân ARDSà kiến chuyên gia
R3.1.2PEEP cao có lẽ nên được sử dụng ở những bệnh nhân mắc ARDS vừa hoặc nặng, nhưng không phải ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹGrade 2+
R3.1.3Các chuyên gia đỠnghị dự trữ PEEP cao cho những bệnh nhân cải thiện quá trình oxygen hóa mà không làm suy giảm đáng kể độ giãn nở hệ hô hấp hoặc tình trạng huyết động. Cài đặt PEEP nên được cá nhân hóaà kiến chuyên gia
Thông khí dao động tần số cao
R3.2Không nên sử dụng thông khí dao động tần số cao ở bệnh nhân ARDSGrade 1-
Thủ thuật huy động phế nang
R3.3Thá»§ thuật huy động có lẽ không nên được sá»­ dụng thưá»ng quy ở bệnh nhân ARDSGrade 2-
Dùng sớm và ngắn hạn thuốc chẹn thần kinh cơ
R4.1Má»™t thuốc ức chế thần kinh cÆ¡ có lẽ nên được xem xét ở những bệnh nhân ARDS có tá»· lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg để giảm tá»· lệ tá»­ vong. Thuốc ức chế thần kinh cÆ¡ nên được sá»­ dụng bằng cách tiêm truyá»n liên tục sá»›m (trong vòng 48 giá» sau khi bắt đầu ARDS), không quá 48 giá», vá»›i ít nhất là đánh giá hàng ngàyGrade 2+
Thông khí tự phát sớm
R4.2.1Dữ liệu hiện có không cho phép đưa ra khuyến nghị vá» chiến lược thông khí tá»± phát thưá»ng quy trong giai Ä‘oạn cấp tính cá»§a ARDSKhông khuyến nghị
R4.2.2Sau giai đoạn cấp tính của ARDS, các chuyên gia khuyên rằng thông khí với chế độ áp lực cho phép thông khí tự phát có thể được sử dụng khi đảm bảo thể tích khí lưu thông tạo ra gần 6 mL/kg PBW và không vượt quá 8 mL/kg PBWà kiến chuyên gia
Tư thế nằm sấp
R5.1Tư thế nằm sấp nên được sử dụng ở bệnh nhân ARDS có tỷ lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg để giảm tỷ lệ tử vong. Các phiên ít nhất 16 giỠliên tục nên được thực hiệnGrade 1+
Oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch
R6.1Có thể cân nhắc oxygen hóa qua màng ngoài cÆ¡ thể (ECMO) trong trưá»ng hợp ARDS nặng vá»›i PaO2/FiO2 <80 mmHg và/hoặc khi thở máy trở nên nguy hiểm do tăng áp lá»±c cao nguyên và mặc dù tối ưu hóa quản lý ARDS bao gồm PEEP cao, thuốc chẹn thần kinh cÆ¡, và nằm sấp. Quyết định sá»­ dụng ECMO cần được đánh giá sá»›m bằng cách liên hệ vá»›i trung tâm chuyên giaGrade 2+
Loại bỠCO2 ngoài cơ thể lưu lượng thấp
R6.2Dữ liệu hiện có không cho phép đưa ra khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng loại bỠCO2 ngoài cơ thể lưu lượng thấp trong ARDSKhông khuyến nghị
Oxit nitric dạng hít
R7.1Các chuyên gia cho rằng oxit nitric dạng hít có thể được sá»­ dụng trong trưá»ng hợp ARDS bị thiếu oxy máu nặng, mặc dù đã thá»±c hiện chiến lược thông khí bảo vệ và tư thế nằm sấp và trước khi dá»± tính sá»­ dụng ECMO tÄ©nh mạch- tÄ©nh mạchà kiến chuyên gia
Hình 1 Thuật toán trị liệu vỠquản lý ARDS sớm (à kiến chuyên gia)
Hình 1 Thuật toán trị liệu vỠquản lý ARDS sớm (à kiến chuyên gia)

Thật khó để xác định mức độ thưá»ng xuyên để đánh giá các thông số và phương pháp Ä‘iá»u trị thông khí trong ARDS. Có vẻ như má»™t quyá»n tá»± do ít nhất tương tá»± như đỠxuất cho việc đánh giá các tiêu chí cai máy thở (tức là hàng ngày) là hợp lý [12]. Tuy nhiên, đánh giá thưá»ng xuyên hÆ¡n có thể là cần thiết và có lợi trong má»™t số trưá»ng hợp.

Khu vực 2: Quản lý thể tích khí lưu thông

Äiá»u chỉnh thể tích khí lưu thông R2.1.1 – Nên sá»­ dụng thể tích khí lưu thông khoảng 6 mL/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể được dá»± Ä‘oán (PBW) như má»™t phương pháp tiếp cận ở bệnh nhân mắc ARDS được xác nhận, trong trưá»ng hợp không có toan chuyển hóa nặng, kể cả những ngưá»i bị ARDS nhẹ, để giảm tá»· lệ tá»­ vong.

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

R2.1.2 – Các chuyên gia đỠxuất má»™t cách tiếp cận tương tá»± cho tất cả các bệnh nhân Ä‘iá»u trị thở máy xâm lấn và gây mê trong ICU, do tá»· lệ thất bại cao trong việc nhận ra ARDS và tầm quan trá»ng cá»§a việc thá»±c hiện nhanh chóng việc thông khí bảo vệ phổi.

à KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

Äể kiểm soát sá»± gia tăng tiá»m tàng cá»§a PaCO2 (làm tăng áp lá»±c động mạch phổi), nên sá»­ dụng tần số thở tương đối cao trong khoảng từ 25 đến 30 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, tần số quá cao sẽ gây ra nguy cÆ¡ siêu bÆ¡m phồng động và cÅ©ng làm tăng khả năng phÆ¡i nhiá»…m tích lÅ©y má»—i phút đối vá»›i nguy cÆ¡ bÆ¡m phồng tiá»m ẩn. Má»™t PaCO2 dưới 50 mmHg thưá»ng được chấp nhận. Việc giảm khoảng chết cá»§a thiết bị cÅ©ng thích hợp và nên sá»­ dụng máy tạo độ ẩm ấm đầu tiên.

PBW nên được tính cho má»—i bệnh nhân khi nhập viện tùy thuá»™c vào chiá»u cao và giá»›i tính.

Thể tích khí lưu thông được cung cấp sẽ gây ra sự gia tăng áp lực từ PEEP, do đó cần phải theo dõi áp lực cao nguyên, nên được giữ dưới 30 cmH2O.

Các bác sÄ© lâm sàng cần nhận thức được những nguy cÆ¡ tiá»m ẩn cá»§a thể tích khí lưu thông thấp, chẳng hạn như mất đồng bá»™ và kích hoạt kép. Hướng dẫn vá» giảm áp lá»±c và thể tích ban hành vào cuối những năm 1980 dá»±a trên dữ liệu thá»±c nghiệm và lâm sàng [13-16]. Má»™t số thá»­ nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vá»›i khá ít đối tượng trong những năm 1990 không tìm thấy lợi ích sống sót cá»§a thể tích khí lưu thông thấp [17, 18]. Tất nhiên, việc thiếu sức mạnh (power) có thể giải thích những kết quả tiêu cá»±c này. CÅ©ng lưu ý rằng những thá»­ nghiệm này không nhằm mục đích đạt được sá»± kiểm soát PaCO2, Ä‘iá»u này có thể góp phần vào những ảnh hưởng xấu cá»§a nhiá»…m toan tăng CO2 máu trong các nhóm nghiên cứu sá»­ dụng thể tích khí lưu thông thấp. Mặc dù bằng chứng lâm sàng không dá»… cho thấy, tăng CO2 máu có tác dụng phụ không thể nghi ngá» [19], như tăng sức đỠkháng cá»§a phổi, có thể làm xấu Ä‘i tiên lượng. Năm 2000, nghiên cứu ARMA do NHLBI ARDS Network ở Hoa Kỳ thá»±c hiện đã thu được dữ liệu quan trá»ng so sánh chiến lược bảo vệ phổi bằng cách sá»­ dụng thể tích khí lưu thông thấp, trung bình 6 ml/kg PBW, áp lá»±c cao nguyên giá»›i hạn ở 30 cmH2O và tần số thở lên tá»›i 35 nhịp thở/phút, so vá»›i chiến lược không bảo vệ bằng cách sá»­ dụng thể tích khí lưu thông 12 ml/kg PBW [20]. Việc sá»­ dụng PBW được tính tùy thuá»™c vào giá»›i tính và chiá»u cao là má»™t sá»± đổi má»›i quan trá»ng trong việc Ä‘iá»u chỉnh thể tích khí lưu thông vá»›i thể tích phổi dá»± kiến. Trong nghiên cứu này, tần số hô hấp tăng dẫn đến thông khí thể tích thấp kết hợp vá»›i chỉ tăng PaCO2 tối thiểu, kết quả có thể góp phần vào lợi ích cá»§a nhánh Ä‘iá»u trị này. Giảm 25% nguy cÆ¡ tá»­ vong tương đối đã được quan sát, tức là, giảm 30-40% trong tá»· lệ tá»­ vong chung. Nghiên cứu này đã có má»™t tác động rất lá»›n đến thá»±c hành lâm sàng. Äây không phải là lần đầu tiên sá»­ dụng thể tích thấp thành công, giải thưởng đó thuá»™c vá» nghiên cứu hai trung tâm cá»§a Amato và cá»™ng sá»±, nhưng thể tích khí lưu thông thấp được kết hợp vá»›i PEEP cao hÆ¡n, ý tưởng là giảm áp lá»±c đẩy [21]. Các nghiên cứu khác sá»­ dụng phương pháp tương tá»± như Amato et al. tìm thấy má»™t sá»± giảm tương tá»± vá» tá»· lệ tá»­ vong [22]. Các phân tích tổng hợp vá» giảm khí lưu thông thưá»ng bao gồm các nghiên cứu khá không đồng nhất [23]. Gần đây nhất bao gồm bảy thá»­ nghiệm ngẫu nhiên ở 1481 bệnh nhân [24] và kết luận rằng tá»· lệ tá»­ vong thấp hÆ¡n có liên quan đến thông khí thể tích thấp trong phân tích chính (tá»· lệ nguy hiểm 0,80 [0,66, 0,98]) và tìm thấy mối quan hệ đáng kể giữa giảm thể tích khí lưu thông và tác dụng giảm tá»­ vong. Tuy nhiên, khi các nghiên cứu kết hợp PEEP cao và thể tích thấp bị loại trừ, ảnh hưởng cá»§a thể tích khí lưu thông giảm chỉ là má»™t xu hướng không đáng kể (0,87 [0,70, 1,08]). Theo các tác giả, Ä‘iá»u này cho thấy, nhưng không chứng cứ rằng việc giảm thể tích khí lưu thông làm giảm đáng kể tá»· lệ tá»­ vong trong ARDS. Trong má»™t nghiên cứu quan sát, 11,558 thông số thông khí có sẵn cho 482 bệnh nhân ARDS được xác định tiá»n cứu [25]. Các tác giả đã so sánh các bệnh nhân có thể tích 6,5 ml/kg PBW hoặc ít hÆ¡n, khi nhập viện, vá»›i các bệnh nhân có thể tích > 6,5 ml/kg PBW (68% bệnh nhân), và thấy rằng, sau khi Ä‘iá»u chỉnh các yếu tố gây nhiá»…u đã biết, tăng 1 mL/kg PBW trong cài đặt cá»§a thể tích ban đầu có liên quan đến việc tăng 23% nguy cÆ¡ tá»­ vong trong chăm sóc đặc biệt (tá»· lệ nguy hiểm, 1,23; khoảng tin cậy 95%, 1,06-1,44; p = 0,008) [25]. Sá»± gia tăng thứ cấp vá» thể tích khí lưu thông cÅ©ng liên quan đến sá»± gia tăng nguy cÆ¡ tá»­ vong, nhưng nguy cÆ¡ tá»­ vong cá»§a thể tích khí lưu thông đầu tiên quá cao so vá»›i ảnh hưởng cá»§a các thể tích sau [25]. Trong nghiên cứu LUNG SAFE [2], thể tích khí lưu thông dưá»ng như không phải là yếu tố quan trá»ng trong tá»· lệ tá»­ vong. Tuy nhiên, phạm vi thể tích bị giá»›i hạn [26], Ä‘iá»u này cho thấy rằng má»™t mức độ nhất định cá»§a bảo vệ phổi được sá»­ dụng rất thưá»ng xuyên, nhưng ở rất ít bệnh nhân có thể tích khí lưu thông trên 10 hoặc thấp hÆ¡n 6 mL/kg. Không có sá»± khác biệt vá» tá»· lệ sống sót ở những bệnh nhân có thể tích khí lưu thông bằng hoặc lá»›n hÆ¡n giá trị trung bình là 7.1 mL/kg PBW [26]. Ngoài ra, việc sá»­ dụng thể tích khí lưu thông thấp hÆ¡n ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng có thể liên quan đến các tác động gây nhiá»…u tiá»m ẩn, rất khó để phân tích hoàn toàn trong dữ liệu quan sát thuần túy [26]. Tuy nhiên, trong tất cả các phân tích, áp lá»±c (áp lá»±c cá»±c đại, áp lá»±c cao nguyên, áp lá»±c đẩy và PEEP) mang trá»ng lượng lá»›n hÆ¡n so vá»›i thể tích khí lưu thông trong tiên lượng [26].

Ãp lá»±c Cao nguyên

R2.2.1 – Khi thể tích khí lưu thông được đặt ở mức khoảng 6 mL/kg PBW, áp lá»±c cao nguyên phải được kiểm soát liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tá»· lệ tá»­ vong.

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

R2.2.2 – Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tích khí lưu thông khi áp lá»±c cao nguyên dưới 30 cmH2O, trừ trưá»ng hợp tăng CO2 máu kéo dài, rõ rệt mặc dù đã giảm khoảng chết cá»§a dụng cụ và tăng tần số thở. 

à KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

Thể tích khí lưu thông, áp lá»±c cao nguyên và áp lá»±c đẩy có liên quan chặt chẽ vá»›i nhau [độ giãn nở tÄ©nh = thể tích khí lưu thông/(áp lá»±c cao nguyên – tá