Bà i viết Hướng dẫn chÃnh thức: xá» trà há»™i chứng suy hô hấp cấp được dịch bởi Bác sÄ© Äặng Thanh Tuấn từ bà i viết gốc: Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome
Tóm tắt
Mưá»i lăm khuyến nghị và má»™t thuáºt toán trị liệu liên quan đến việc kiểm soát há»™i chứng suy hô hấp cấp tÃnh (ARDS, acute respiratory distress syndrome) ở giai Ä‘oạn đầu ở ngưá»i lá»›n được đỠxuất. Phương pháp Khuyến nghị, Äánh giá, Phát triển và Äánh giá (GRADE, Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) đã được áp dụng. Bốn khuyến nghị (thể tÃch khà lưu thông thấp, giá»›i hạn áp lá»±c cao nguyên, không thông khà dao động và tư thế nằm sấp) có mức độ chứng cứ cao (GRADE 1+ hoặc 1- ); bốn khuyến nghị (áp lá»±c dương cuối thì thở ra [PEEP] cao ở ARDS vừa và nặng, thuốc giãn cÆ¡, thá»§ thuáºt huy động và oxygen hóa qua mà ng ngoà i cÆ¡ thể [ECMO]) ở mức độ chứng cứ thấp (GRADE 2+ hoặc 2-); bảy khuyến nghị (giám sát, thể tÃch khà lưu thông đối vá»›i bệnh nhân thở máy không ARDS, giá»›i hạn thể tÃch khà lưu thông khi có áp lá»±c cao nguyên thấp, PEEP > 5 cmH2O, PEEP cao trong trưá»ng hợp không có tác động có hại, chế độ áp lá»±c cho phép thông khà tá»± phát sau giai Ä‘oạn cấp tÃnh và nitric oxit) tương ứng vá»›i má»™t mức độ bằng chứng không cho phép sá» dụng phân loại GRADE và là ý kiến chuyên gia. Cuối cùng, đối vá»›i ba khÃa cạnh cá»§a quản lý ARDS (áp lá»±c đẩy, thông khà tá»± phát sá»›m và loại bá» carbon dioxide ngoà i cÆ¡ thể), các chuyên gia kết luáºn rằng không có khuyến nghị nà o có thể đưa ra vá»›i kiến thức hiện tại. Các khuyến nghị và thuáºt toán trị liệu đã được các chuyên gia phê duyệt vá»›i sá»± đồng thuáºn mạnh mẽ.
Giới thiệu
Há»™i chứng suy hô hấp cấp tÃnh (ARDS) là má»™t quá trình viêm trong phổi gây ra phù phổi không tăng áp lá»±c thá»§y tÄ©nh – già u protein. Các vấn đỠngay láºp tức là thiếu oxy máu sâu, giảm độ giãn nở phổi và tăng shunt trong phổi và khoảng chết. Các khÃa cạnh lâm sà ng bao gồm tổn thương viêm nghiêm trá»ng đối vá»›i hà ng rà o phế nang- mao mạch, suy giảm chất hoạt động bá» mặt và mất mô phổi có sục khÃ.
Äịnh nghÄ©a gần đây nhất vá» ARDS, định nghÄ©a cá»§a Berlin, được đỠxuất bởi má»™t nhóm là m việc dưới sá»± bảo trợ cá»§a Hiệp há»™i Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu [1]. Nó xác định ARDS bằng sá»± hiện diện trong vòng 7 ngà y kể từ khi bị tổn thương lâm sà ng đã biết hoặc các triệu chứng hô hấp má»›i xuất hiện hoặc xấu Ä‘i phối hợp vá»›i thiếu oxy cấp tÃnh (PaO2/FiO2 300 mmHg), ở má»™t bệnh nhân thở máy có áp lá»±c dương cuối thì thở ra (PEEP) Ãt nhất 5 cmH2O và các hình má» hai bên không được giải thÃch đầy đủ do suy tim hoặc quá tải thể tÃch. Äịnh nghÄ©a Berlin sá» dụng tá»· lệ PaO2/FiO2 để phân biệt ARDS nhẹ (200 <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), ARDS vừa phải (100 <PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và ARDS nặng (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg) .
Nhiá»u thông tin vá» dịch tá»… há»c cá»§a ARDS đã tÃch lÅ©y từ LUNG SAFE, má»™t nghiên cứu quốc tế, Ä‘a trung tâm, tiến hà nh trên 29.000 bệnh nhân tại 50 quốc gia [2]. Trong nghiên cứu nà y, ARDS chiếm 10% nháºp viện và o khoa chăm sóc đặc biệt (ICU, intensive care unit) và 23% bệnh nhân thở máy. Tá»· lệ tá» vong tại bệnh viện, tăng theo mức độ nghiêm trá»ng cá»§a ARDS [2], là khoảng 40% và đạt 45% ở những bệnh nhân bị ARDS nặng [2-4]. Các di chứng vá» thể chất, tâm lý và nháºn thức đáng kể, vá»›i tác động rõ rệt đến chất lượng cuá»™c sống, đã được báo cáo tá»›i 5 năm sau ARDS [5].
Má»™t trong những kết quả quan trá»ng nhất cá»§a nghiên cứu LUNG SAFE là ARDS không được xác định bởi bác sÄ© lâm sà ng chăm sóc chÃnh trong gần 40% trưá»ng hợp [2]. Äiá»u nà y đặc biệt đúng đối vá»›i ARDS nhẹ, trong đó chỉ 51% trưá»ng hợp được xác định [2]. Khi tất cả các tiêu chà ARDS được đáp ứng, chỉ có 34% bệnh nhân ARDS được xác định, cho thấy có sá»± cháºm trá»… trong việc Ä‘iá»u trị thÃch hợp, đặc biệt là thở máy [2]. Äây là lý do chÃnh tại sao các hướng dẫn chÃnh thức nà y không giá»›i hạn ở những bệnh nhân bị ARDS nặng, nhưng được dùng cho tất cả các bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thở máy.
Kết quả từ nghiên cứu LUNG SAFE cho thấy rằng các thiết láºp máy thở được sá» dụng không hoà n toà n tôn trá»ng các nguyên tắc cá»§a thông khà cÆ¡ há»c bảo vệ [2]. Ãp lá»±c cao nguyên được Ä‘o chỉ trong 40% bệnh nhân ARDS [2]. Và chỉ hai phần ba số bệnh nhân được ghi nháºn áp lá»±c cao nguyên khi được thở máy bảo vệ (thể tÃch khà lưu thông ≤ 8 mL/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể dá»± Ä‘oán [PBW] và áp lá»±c cao nguyên ≤ 30 cmH2O) [2]. Phân tÃch kết quả LUNG SAFE cÅ©ng cho thấy thiếu mối quan hệ giữa PEEP và tá»· lệ PaO2/FiO2 [2]. Ngược lại, có má»™t mối quan hệ nghịch đảo giữa FiO2 và SpO2, cho thấy rằng các bác sÄ© lâm sà ng đã sá» dụng FiO2 để Ä‘iá»u trị thiếu oxy máu. Cuối cùng, tư thế nằm sấp sá» dụng chỉ trong 8% bệnh nhân nháºp viện vá»›i ARDS, vá» cÆ¡ bản là điá»u trị cứu há»™ [2].
Việc giảm tá»· lệ tá» vong liên quan đến ARDS trong 20 năm qua dưá»ng như được giải thÃch chá»§ yếu bằng việc giảm tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury). VILI vá» cÆ¡ bản có liên quan đến volutrauma, có liên quan máºt thiết vá»›i “strain†và “stressâ€. “Stress†phổi tương ứng vá»›i áp lá»±c xuyên phổi (áp lá»±c phế nang – áp lá»±c mà ng phổi), và “strain†phổi liên quan đến sá»± thay đổi thể tÃch phổi so vá»›i dung tÃch cặn chức năng (FRC, functional residual capacity) cá»§a phổi ARDS ở mức PEEP = 0. Vì váºy, volutrauma tương ứng vá»›i “stress†và “strain†quá mức trên phổi bị tổn thương [6-8]. Các nghiên cứu quét CT chất lượng cao và nghiên cứu sinh lý đã cho thấy các tổn thương phổi phân bố không Ä‘á»u, tổn thương hoặc xẹp phổi cùng tồn tại vá»›i phế nang có sục khà gần như bình thưá»ng [9]. ARDS không phải là má»™t bệnh; đó là má»™t há»™i chứng được xác định bởi nhiá»u tiêu chà lâm sà ng và sinh lý. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi các chiến lược thông khà bảo vệ phổi dá»±a trên các nguyên tắc sinh lý cÆ¡ bản đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả. Do đó, giảm thiểu VILI thưá»ng nhằm mục Ä‘Ãch giảm volutrauma (giảm “stress†và “strain†tổng thể). Ãp lá»±c đưá»ng thở thấp có lợi Ãch kép vá» mặt lý thuyết là giảm thiểu tình trạng quá căng chướng cá»§a các khu vá»±c được sục khà và giảm bá»›t háºu quả tiêu cá»±c trên huyết động.
Các hướng dẫn hiện tại cá»§a SRLF đã hÆ¡n 20 năm và vì váºy cần phải cáºp nháºt chúng. Mục Ä‘Ãch chÃnh cá»§a các hướng dẫn chÃnh thức nà y là tá»± nguyện giá»›i hạn các chá»§ đỠtrong các lÄ©nh vá»±c được nghiên cứu tốt nhất, để cung cấp cho các há»c viên những hướng dẫn vững chắc vá»›i sá»± thá»a thuáºn cao giữa các chuyên gia. Má»™t số khÃa cạnh rất quan trá»ng trong quản lý ARDS đã không được giải quyết má»™t cách có chá»§ ý vì không đủ đánh giá vá» tác dụng cá»§a chúng đối vá»›i tiên lượng (nhịp thở, năng lượng cÆ¡ há»c, mục tiêu oxygen hóa, pH, PaCO2 …). Chúng tôi cÅ©ng giá»›i hạn các hướng dẫn nà y cho bệnh nhân ngưá»i lá»›n, ở giai Ä‘oạn đầu cá»§a ARDS (và i ngà y đầu tiên) và thở máy xâm lấn.
Phương pháp
Những hướng dẫn nà y đã được xây dá»±ng bởi má»™t nhóm là m việc chuyên gia được lá»±a chá»n bởi SRLF. Ban tổ chức trước tiên xác định các câu há»i sẽ được giải quyết và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu há»i. Các câu há»i được đặt ra theo định dạng Bệnh nhân – Can thiệp – So sánh – Kết cục (PICO, Patient – Intervention – Comparison – Outcome) sau cuá»™c há»p đầu tiên cá»§a nhóm chuyên gia. Các tà i liệu được phân tÃch bằng phương pháp Khuyến nghị, Äánh giá, Phát triển và Äánh giá (GRADE). Má»™t mức độ bằng chứng đã được xác định cho má»—i tà i liệu tham khảo thư mục được trÃch dẫn tùy thuá»™c và o loại nghiên cứu và chất lượng phương pháp luáºn cá»§a nó. Má»™t mức độ tổng thể cá»§a bằng chứng đã được xác định cho từng Ä‘iểm cuối. Sau đó, các chuyên gia đã xây dá»±ng các hướng dẫn phù hợp vá»›i phương pháp GRADE (Bảng 1).
Việc xây dá»±ng chứng cứ mức độ cao cá»§a cho má»™t khuyến nghị “Mạnh†(nên được thá»±c hiện … GRADE 1+, không nên thá»±c hiện … GRADE 1-). Mức độ chứng cứ vừa phải, thấp hoặc rất thấp dẫn đến việc đưa ra má»™t khuyến nghị tùy chá»n cá»§a ngưá»i dùng (có lẽ nên được thá»±c hiện … GRADE 2+, có lẽ không nên thá»±c hiện … GRADE 2-). Khi tà i liệu không có hoặc không đủ, câu há»i có thể là chá»§ đỠcá»§a má»™t đỠnghị dưới dạng ý kiến chuyên gia (Các chuyên gia gợi ý rằng …). Các khuyến nghị được đỠxuất đã được gá»i trước và thảo luáºn tại cuá»™c há»p thứ hai cá»§a nhóm chuyên gia. Sau đó, má»—i chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng đỠxuất sá» dụng thang Ä‘iểm từ 1 (hoà n toà n không đồng ý) đến 9 (hoà n toà n đồng ý). Xếp hạng táºp thể được thá»±c hiện bằng phương pháp lưới GRADE. Äể phê duyệt má»™t đỠxuất liên quan đến má»™t tiêu chÃ, Ãt nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và dưới 20% không đồng ý. Äể có má»™t thá»a thuáºn “mạnhâ€, Ãt nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trưá»ng hợp không có thá»a thuáºn mạnh, các đỠxuất đã được cải tổ và đánh giá lại, nhằm đạt được sá»± đồng thuáºn (Bảng 2).
Khu vá»±c 1: Äánh giá quản lý ARDS
R1.1 – Các chuyên gia đỠxuất rằng hiệu quả và độ an toà n cá»§a tất cả các thông số thông khà và điá»u trị liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá Ãt nhất má»—i 24 giá».
à KIẾN CHUYÊN GIA
CÆ¡ sở lý luáºn: Äánh giá hiệu quả và an toà n cá»§a các cà i đặt và điá»u trị thông khà cÆ¡ há»c là ná»n tảng cá»§a giai Ä‘oạn đầu cá»§a việc quản lý bệnh nhân ARDS. Như được thể hiện trong các hướng dẫn chÃnh thức nà y, các cà i đặt cá»§a các tham số thông khÃ, chẳng hạn như PEEP, được dá»±a trên hiệu quả và dung sai cá»§a chúng. HÆ¡n nữa, chỉ định cho má»™t số phương pháp Ä‘iá»u trị phụ thuá»™c và o mức độ nghiêm trá»ng cá»§a ARDS và các phương pháp Ä‘iá»u trị nà y sẽ chỉ được thá»±c hiện khi có đáp ứng không hiệu quả vá»›i Ä‘iá»u trị đầu tay.
Hình 1 cho thấy các phương pháp Ä‘iá»u trị được thá»±c hiện cho bệnh nhân ARDS dá»±a trên mức độ nghiêm trá»ng cá»§a suy hô hấp. Quyết định bắt đầu má»™t số phương pháp Ä‘iá»u trị được đưa ra sau giai Ä‘oạn ổn định [10] bao gồm tối ưu hóa thông khà cÆ¡ há»c là bước đầu tiên cá»§a quản lý. Äánh giá sá»›m hiệu quả dá»±a trên tá»· lệ PaO2/FiO2 là cần thiết để thảo luáºn vá» sá»± liên quan cá»§a các chất ngăn chặn thần kinh cÆ¡ và tư thế nằm sấp tổn thương (Hình 1).
Sá»± an toà n cá»§a các liệu pháp dùng thuốc và các thá»§ thuáºt cÅ©ng phải được đánh giá thưá»ng xuyên. Những hướng dẫn nà y cÅ©ng giải quyết các vấn đỠan toà n chÃnh cá»§a phương pháp Ä‘iá»u trị. Y văn há»— trợ cho các thá»±c hà nh như váºy còn thiếu, và chúng được hướng dẫn bởi ý nghÄ©a lâm sà ng tốt.
Tháºt váºy, dữ liệu khan hiếm vá» lợi Ãch cá»§a việc đánh giá thưá»ng xuyên các cà i đặt thông khà và /hoặc mức độ bệnh ở bệnh nhân ARDS. Má»™t nghiên cứu quan sát đơn trung tâm đã chỉ ra giá trị cá»§a việc đánh giá hệ thống các thông số cÆ¡ há»c hô hấp trong ARDS ở giai Ä‘oạn ban đầu (chá»§ yếu trong 48 giỠđầu) [11]. Trong nghiên cứu nà y, việc đánh giá các cÆ¡ chế thụ động cá»§a phổi và lồng ngá»±c, vỠđáp ứng vá»›i PEEP và huy động phế nang đã thúc đẩy thay đổi các thông số thông khà ở hầu hết bệnh nhân (41 trên 61 phân tÃch). Những thay đổi nà y có liên quan đến sá»± cải thiện áp lá»±c cao nguyên (- 2 cmH2O trên trung bình), áp lá»±c đẩy (trung bình – 3 cmH2O) và chỉ số oxygen hóa [11].
Bảng 2. Tóm tắt các hướng dẫn | ||
Khuyến nghị | Mức độ chứng cứ | |
Äánh giá xá» trà ARDS | ||
R1.1 | Các chuyên gia khuyên rằng hiệu quả và độ an toà n cá»§a tất cả các thông số và phương pháp Ä‘iá»u trị thông khà liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá Ãt nhất cứ sau 24 giá» | à kiến chuyên gia |
Äiá»u chỉnh thể tÃch khà lưu thông | ||
R2.1.1 | Nên sá» dụng thể tÃch khà lưu thông khoảng 6 ml/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể dá»± Ä‘oán (PBW) như má»™t phương pháp đầu tiên ở những bệnh nhân mắc ARDS được xác nháºn, trong trưá»ng hợp không bị nhiá»…m toan chuyển hóa nặng, bao gồm cả những ngưá»i mắc ARDS nhẹ, để giảm tá»· lệ tá» vong | Grade 1+ |
R2.1.2 | Các chuyên gia đỠxuất má»™t cách tiếp cáºn tương tá»± cho tất cả các bệnh nhân thở máy xâm lấn và được dùng thuốc an thần trong ICU, do tá»· lệ thất bại cao để nháºn ra ARDS và tầm quan trá»ng cá»§a việc thá»±c hiện bảo vệ phổi nhanh chóng | à kiến chuyên gia |
Ãp lá»±c cao nguyên | ||
R2.2.1 | Khi thể tÃch khà lưu thông được thiết láºp khoảng 6 mL/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể dá»± Ä‘oán, áp lá»±c cao nguyên phải được theo dõi liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tá»· lệ tá» vong | Grade 1+ |
R2.2.2 | Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tÃch khà lưu thông khi áp lá»±c cao nguyên dưới 30 cmH2O, trừ trưá»ng hợp tăng CO2 máu rõ rệt, kéo dà i mặc dù giảm khoảng chết dụng cụ và tăng tần số thở | à kiến chuyên gia |
Ãp lá»±c đẩy | ||
R2.3 | Dữ liệu khả dụng không cho phép đưa ra khuyến nghị vá» cà i đặt máy thở chỉ dá»±a trên giá»›i hạn áp lá»±c đẩy. Giá»›i hạn nà y có thể được dá»± kiến như là má»™t bổ sung cho việc giá»›i hạn áp lá»±c cao nguyên trong má»™t số trưá»ng hợp đặc biệt | Không khuyến nghị |
Ãp lá»±c dương cuối thì thở ra (PEEP) | ||
R3.1.1 | PEEP là một thà nh phần thiết yếu trong việc quản lý ARDS và các chuyên gia đỠnghị sỠdụng giá trị trên 5 cmH2O ở tất cả các bệnh nhân ARDS | à kiến chuyên gia |
R3.1.2 | PEEP cao có lẽ nên được sỠdụng ở những bệnh nhân mắc ARDS vừa hoặc nặng, nhưng không phải ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹ | Grade 2+ |
R3.1.3 | Các chuyên gia đỠnghị dự trữ PEEP cao cho những bệnh nhân cải thiện quá trình oxygen hóa mà không là m suy giảm đáng kể độ giãn nở hệ hô hấp hoặc tình trạng huyết động. Cà i đặt PEEP nên được cá nhân hóa | à kiến chuyên gia |
Thông khà dao động tần số cao | ||
R3.2 | Không nên sỠdụng thông khà dao động tần số cao ở bệnh nhân ARDS | Grade 1- |
Thá»§ thuáºt huy động phế nang | ||
R3.3 | Thá»§ thuáºt huy động có lẽ không nên được sá» dụng thưá»ng quy ở bệnh nhân ARDS | Grade 2- |
Dùng sớm và ngắn hạn thuốc chẹn thần kinh cơ | ||
R4.1 | Má»™t thuốc ức chế thần kinh cÆ¡ có lẽ nên được xem xét ở những bệnh nhân ARDS có tá»· lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg để giảm tá»· lệ tá» vong. Thuốc ức chế thần kinh cÆ¡ nên được sá» dụng bằng cách tiêm truyá»n liên tục sá»›m (trong vòng 48 giá» sau khi bắt đầu ARDS), không quá 48 giá», vá»›i Ãt nhất là đánh giá hà ng ngà y | Grade 2+ |
Thông khà tự phát sớm | ||
R4.2.1 | Dữ liệu hiện có không cho phép đưa ra khuyến nghị vá» chiến lược thông khà tá»± phát thưá»ng quy trong giai Ä‘oạn cấp tÃnh cá»§a ARDS | Không khuyến nghị |
R4.2.2 | Sau giai Ä‘oạn cấp tÃnh cá»§a ARDS, các chuyên gia khuyên rằng thông khà vá»›i chế độ áp lá»±c cho phép thông khà tá»± phát có thể được sá» dụng khi đảm bảo thể tÃch khà lưu thông tạo ra gần 6 mL/kg PBW và không vượt quá 8 mL/kg PBW | à kiến chuyên gia |
Tư thế nằm sấp | ||
R5.1 | Tư thế nằm sấp nên được sá» dụng ở bệnh nhân ARDS có tá»· lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg để giảm tá»· lệ tá» vong. Các phiên Ãt nhất 16 giá» liên tục nên được thá»±c hiện | Grade 1+ |
Oxygen hóa qua mà ng ngoà i cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch | ||
R6.1 | Có thể cân nhắc oxygen hóa qua mà ng ngoà i cÆ¡ thể (ECMO) trong trưá»ng hợp ARDS nặng vá»›i PaO2/FiO2 <80 mmHg và /hoặc khi thở máy trở nên nguy hiểm do tăng áp lá»±c cao nguyên và mặc dù tối ưu hóa quản lý ARDS bao gồm PEEP cao, thuốc chẹn thần kinh cÆ¡, và nằm sấp. Quyết định sá» dụng ECMO cần được đánh giá sá»›m bằng cách liên hệ vá»›i trung tâm chuyên gia | Grade 2+ |
Loại bỠCO2 ngoà i cơ thể lưu lượng thấp | ||
R6.2 | Dữ liệu hiện có không cho phép đưa ra khuyến nghị liên quan đến việc sỠdụng loại bỠCO2 ngoà i cơ thể lưu lượng thấp trong ARDS | Không khuyến nghị |
Oxit nitric dạng hÃt | ||
R7.1 | Các chuyên gia cho rằng oxit nitric dạng hÃt có thể được sá» dụng trong trưá»ng hợp ARDS bị thiếu oxy máu nặng, mặc dù đã thá»±c hiện chiến lược thông khà bảo vệ và tư thế nằm sấp và trước khi dá»± tÃnh sá» dụng ECMO tÄ©nh mạch- tÄ©nh mạch | à kiến chuyên gia |
Tháºt khó để xác định mức độ thưá»ng xuyên để đánh giá các thông số và phương pháp Ä‘iá»u trị thông khà trong ARDS. Có vẻ như má»™t quyá»n tá»± do Ãt nhất tương tá»± như đỠxuất cho việc đánh giá các tiêu chà cai máy thở (tức là hà ng ngà y) là hợp lý [12]. Tuy nhiên, đánh giá thưá»ng xuyên hÆ¡n có thể là cần thiết và có lợi trong má»™t số trưá»ng hợp.
Khu vá»±c 2: Quản lý thể tÃch khà lưu thông
Äiá»u chỉnh thể tÃch khà lưu thông R2.1.1 – Nên sá» dụng thể tÃch khà lưu thông khoảng 6 mL/kg trá»ng lượng cÆ¡ thể được dá»± Ä‘oán (PBW) như má»™t phương pháp tiếp cáºn ở bệnh nhân mắc ARDS được xác nháºn, trong trưá»ng hợp không có toan chuyển hóa nặng, kể cả những ngưá»i bị ARDS nhẹ, để giảm tá»· lệ tá» vong.
GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH
R2.1.2 – Các chuyên gia đỠxuất má»™t cách tiếp cáºn tương tá»± cho tất cả các bệnh nhân Ä‘iá»u trị thở máy xâm lấn và gây mê trong ICU, do tá»· lệ thất bại cao trong việc nháºn ra ARDS và tầm quan trá»ng cá»§a việc thá»±c hiện nhanh chóng việc thông khà bảo vệ phổi.
à KIẾN CHUYÊN GIA
CÆ¡ sở lý luáºn:
Äể kiểm soát sá»± gia tăng tiá»m tà ng cá»§a PaCO2 (là m tăng áp lá»±c động mạch phổi), nên sá» dụng tần số thở tương đối cao trong khoảng từ 25 đến 30 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, tần số quá cao sẽ gây ra nguy cÆ¡ siêu bÆ¡m phồng động và cÅ©ng là m tăng khả năng phÆ¡i nhiá»…m tÃch lÅ©y má»—i phút đối vá»›i nguy cÆ¡ bÆ¡m phồng tiá»m ẩn. Má»™t PaCO2 dưới 50 mmHg thưá»ng được chấp nháºn. Việc giảm khoảng chết cá»§a thiết bị cÅ©ng thÃch hợp và nên sá» dụng máy tạo độ ẩm ấm đầu tiên.
PBW nên được tÃnh cho má»—i bệnh nhân khi nháºp viện tùy thuá»™c và o chiá»u cao và giá»›i tÃnh.
Thể tÃch khà lưu thông được cung cấp sẽ gây ra sá»± gia tăng áp lá»±c từ PEEP, do đó cần phải theo dõi áp lá»±c cao nguyên, nên được giữ dưới 30 cmH2O.
Các bác sÄ© lâm sà ng cần nháºn thức được những nguy cÆ¡ tiá»m ẩn cá»§a thể tÃch khà lưu thông thấp, chẳng hạn như mất đồng bá»™ và kÃch hoạt kép. Hướng dẫn vá» giảm áp lá»±c và thể tÃch ban hà nh và o cuối những năm 1980 dá»±a trên dữ liệu thá»±c nghiệm và lâm sà ng [13-16]. Má»™t số thá» nghiệm lâm sà ng ngẫu nhiên vá»›i khá Ãt đối tượng trong những năm 1990 không tìm thấy lợi Ãch sống sót cá»§a thể tÃch khà lưu thông thấp [17, 18]. Tất nhiên, việc thiếu sức mạnh (power) có thể giải thÃch những kết quả tiêu cá»±c nà y. CÅ©ng lưu ý rằng những thá» nghiệm nà y không nhằm mục Ä‘Ãch đạt được sá»± kiểm soát PaCO2, Ä‘iá»u nà y có thể góp phần và o những ảnh hưởng xấu cá»§a nhiá»…m toan tăng CO2 máu trong các nhóm nghiên cứu sá» dụng thể tÃch khà lưu thông thấp. Mặc dù bằng chứng lâm sà ng không dá»… cho thấy, tăng CO2 máu có tác dụng phụ không thể nghi ngá» [19], như tăng sức đỠkháng cá»§a phổi, có thể là m xấu Ä‘i tiên lượng. Năm 2000, nghiên cứu ARMA do NHLBI ARDS Network ở Hoa Kỳ thá»±c hiện đã thu được dữ liệu quan trá»ng so sánh chiến lược bảo vệ phổi bằng cách sá» dụng thể tÃch khà lưu thông thấp, trung bình 6 ml/kg PBW, áp lá»±c cao nguyên giá»›i hạn ở 30 cmH2O và tần số thở lên tá»›i 35 nhịp thở/phút, so vá»›i chiến lược không bảo vệ bằng cách sá» dụng thể tÃch khà lưu thông 12 ml/kg PBW [20]. Việc sá» dụng PBW được tÃnh tùy thuá»™c và o giá»›i tÃnh và chiá»u cao là má»™t sá»± đổi má»›i quan trá»ng trong việc Ä‘iá»u chỉnh thể tÃch khà lưu thông vá»›i thể tÃch phổi dá»± kiến. Trong nghiên cứu nà y, tần số hô hấp tăng dẫn đến thông khà thể tÃch thấp kết hợp vá»›i chỉ tăng PaCO2 tối thiểu, kết quả có thể góp phần và o lợi Ãch cá»§a nhánh Ä‘iá»u trị nà y. Giảm 25% nguy cÆ¡ tá» vong tương đối đã được quan sát, tức là , giảm 30-40% trong tá»· lệ tá» vong chung. Nghiên cứu nà y đã có má»™t tác động rất lá»›n đến thá»±c hà nh lâm sà ng. Äây không phải là lần đầu tiên sá» dụng thể tÃch thấp thà nh công, giải thưởng đó thuá»™c vá» nghiên cứu hai trung tâm cá»§a Amato và cá»™ng sá»±, nhưng thể tÃch khà lưu thông thấp được kết hợp vá»›i PEEP cao hÆ¡n, ý tưởng là giảm áp lá»±c đẩy [21]. Các nghiên cứu khác sá» dụng phương pháp tương tá»± như Amato et al. tìm thấy má»™t sá»± giảm tương tá»± vá» tá»· lệ tá» vong [22]. Các phân tÃch tổng hợp vá» giảm khà lưu thông thưá»ng bao gồm các nghiên cứu khá không đồng nhất [23]. Gần đây nhất bao gồm bảy thá» nghiệm ngẫu nhiên ở 1481 bệnh nhân [24] và kết luáºn rằng tá»· lệ tá» vong thấp hÆ¡n có liên quan đến thông khà thể tÃch thấp trong phân tÃch chÃnh (tá»· lệ nguy hiểm 0,80 [0,66, 0,98]) và tìm thấy mối quan hệ đáng kể giữa giảm thể tÃch khà lưu thông và tác dụng giảm tá» vong. Tuy nhiên, khi các nghiên cứu kết hợp PEEP cao và thể tÃch thấp bị loại trừ, ảnh hưởng cá»§a thể tÃch khà lưu thông giảm chỉ là má»™t xu hướng không đáng kể (0,87 [0,70, 1,08]). Theo các tác giả, Ä‘iá»u nà y cho thấy, nhưng không chứng cứ rằng việc giảm thể tÃch khà lưu thông là m giảm đáng kể tá»· lệ tá» vong trong ARDS. Trong má»™t nghiên cứu quan sát, 11,558 thông số thông khà có sẵn cho 482 bệnh nhân ARDS được xác định tiá»n cứu [25]. Các tác giả đã so sánh các bệnh nhân có thể tÃch 6,5 ml/kg PBW hoặc Ãt hÆ¡n, khi nháºp viện, vá»›i các bệnh nhân có thể tÃch > 6,5 ml/kg PBW (68% bệnh nhân), và thấy rằng, sau khi Ä‘iá»u chỉnh các yếu tố gây nhiá»…u đã biết, tăng 1 mL/kg PBW trong cà i đặt cá»§a thể tÃch ban đầu có liên quan đến việc tăng 23% nguy cÆ¡ tá» vong trong chăm sóc đặc biệt (tá»· lệ nguy hiểm, 1,23; khoảng tin cáºy 95%, 1,06-1,44; p = 0,008) [25]. Sá»± gia tăng thứ cấp vá» thể tÃch khà lưu thông cÅ©ng liên quan đến sá»± gia tăng nguy cÆ¡ tá» vong, nhưng nguy cÆ¡ tá» vong cá»§a thể tÃch khà lưu thông đầu tiên quá cao so vá»›i ảnh hưởng cá»§a các thể tÃch sau [25]. Trong nghiên cứu LUNG SAFE [2], thể tÃch khà lưu thông dưá»ng như không phải là yếu tố quan trá»ng trong tá»· lệ tá» vong. Tuy nhiên, phạm vi thể tÃch bị giá»›i hạn [26], Ä‘iá»u nà y cho thấy rằng má»™t mức độ nhất định cá»§a bảo vệ phổi được sá» dụng rất thưá»ng xuyên, nhưng ở rất Ãt bệnh nhân có thể tÃch khà lưu thông trên 10 hoặc thấp hÆ¡n 6 mL/kg. Không có sá»± khác biệt vá» tá»· lệ sống sót ở những bệnh nhân có thể tÃch khà lưu thông bằng hoặc lá»›n hÆ¡n giá trị trung bình là 7.1 mL/kg PBW [26]. Ngoà i ra, việc sá» dụng thể tÃch khà lưu thông thấp hÆ¡n ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng có thể liên quan đến các tác động gây nhiá»…u tiá»m ẩn, rất khó để phân tÃch hoà n toà n trong dữ liệu quan sát thuần túy [26]. Tuy nhiên, trong tất cả các phân tÃch, áp lá»±c (áp lá»±c cá»±c đại, áp lá»±c cao nguyên, áp lá»±c đẩy và PEEP) mang trá»ng lượng lá»›n hÆ¡n so vá»›i thể tÃch khà lưu thông trong tiên lượng [26].
Ãp lá»±c Cao nguyên
R2.2.1 – Khi thể tÃch khà lưu thông được đặt ở mức khoảng 6 mL/kg PBW, áp lá»±c cao nguyên phải được kiểm soát liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tá»· lệ tá» vong.
GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH
R2.2.2 – Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tÃch khà lưu thông khi áp lá»±c cao nguyên dưới 30 cmH2O, trừ trưá»ng hợp tăng CO2 máu kéo dà i, rõ rệt mặc dù đã giảm khoảng chết cá»§a dụng cụ và tăng tần số thở.Â
à KIẾN CHUYÊN GIA
CÆ¡ sở lý luáºn:
Thể tÃch khà lưu thông, áp lá»±c cao nguyên và áp lá»±c đẩy có liên quan chặt chẽ vá»›i nhau [độ giãn nở tÄ©nh = thể tÃch khà lưu thông/(áp lá»±c cao nguyên – tá