Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp

Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp
Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp

Bài viết Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome

Tóm tắt

Mười lăm khuyến nghị và một thuật toán trị liệu liên quan đến việc kiểm soát hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome) ở giai đoạn đầu ở người lớn được đề xuất. Phương pháp Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE, Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) đã được áp dụng. Bốn khuyến nghị (thể tích khí lưu thông thấp, giới hạn áp lực cao nguyên, không thông khí dao động và tư thế nằm sấp) có mức độ chứng cứ cao (GRADE 1+ hoặc 1- ); bốn khuyến nghị (áp lực dương cuối thì thở ra [PEEP] cao ở ARDS vừa và nặng, thuốc giãn cơ, thủ thuật huy động và oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể [ECMO]) ở mức độ chứng cứ thấp (GRADE 2+ hoặc 2-); bảy khuyến nghị (giám sát, thể tích khí lưu thông đối với bệnh nhân thở máy không ARDS, giới hạn thể tích khí lưu thông khi có áp lực cao nguyên thấp, PEEP > 5 cmH2O, PEEP cao trong trường hợp không có tác động có hại, chế độ áp lực cho phép thông khí tự phát sau giai đoạn cấp tính và nitric oxit) tương ứng với một mức độ bằng chứng không cho phép sử dụng phân loại GRADE và là ý kiến chuyên gia. Cuối cùng, đối với ba khía cạnh của quản lý ARDS (áp lực đẩy, thông khí tự phát sớm và loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể), các chuyên gia kết luận rằng không có khuyến nghị nào có thể đưa ra với kiến thức hiện tại. Các khuyến nghị và thuật toán trị liệu đã được các chuyên gia phê duyệt với sự đồng thuận mạnh mẽ.

Giới thiệu

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là một quá trình viêm trong phổi gây ra phù phổi không tăng áp lực thủy tĩnh – giàu protein. Các vấn đề ngay lập tức là thiếu oxy máu sâu, giảm độ giãn nở phổi và tăng shunt trong phổi và khoảng chết. Các khía cạnh lâm sàng bao gồm tổn thương viêm nghiêm trọng đối với hàng rào phế nang- mao mạch, suy giảm chất hoạt động bề mặt và mất mô phổi có sục khí.

Định nghĩa gần đây nhất về ARDS, định nghĩa của Berlin, được đề xuất bởi một nhóm làm việc dưới sự bảo trợ của Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu [1]. Nó xác định ARDS bằng sự hiện diện trong vòng 7 ngày kể từ khi bị tổn thương lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện hoặc xấu đi phối hợp với thiếu oxy cấp tính (PaO2/FiO2 300 mmHg), ở một bệnh nhân thở máy có áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) ít nhất 5 cmH2O và các hình mờ hai bên không được giải thích đầy đủ do suy tim hoặc quá tải thể tích. Định nghĩa Berlin sử dụng tỷ lệ PaO2/FiO2 để phân biệt ARDS nhẹ (200 <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), ARDS vừa phải (100 <PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và ARDS nặng (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg) .

Nhiều thông tin về dịch tễ học của ARDS đã tích lũy từ LUNG SAFE, một nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm, tiến hành trên 29.000 bệnh nhân tại 50 quốc gia [2]. Trong nghiên cứu này, ARDS chiếm 10% nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt (ICU, intensive care unit) và 23% bệnh nhân thở máy. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tăng theo mức độ nghiêm trọng của ARDS [2], là khoảng 40% và đạt 45% ở những bệnh nhân bị ARDS nặng [2-4]. Các di chứng về thể chất, tâm lý và nhận thức đáng kể, với tác động rõ rệt đến chất lượng cuộc sống, đã được báo cáo tới 5 năm sau ARDS [5].

Một trong những kết quả quan trọng nhất của nghiên cứu LUNG SAFE là ARDS không được xác định bởi bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính trong gần 40% trường hợp [2]. Điều này đặc biệt đúng đối với ARDS nhẹ, trong đó chỉ 51% trường hợp được xác định [2]. Khi tất cả các tiêu chí ARDS được đáp ứng, chỉ có 34% bệnh nhân ARDS được xác định, cho thấy có sự chậm trễ trong việc điều trị thích hợp, đặc biệt là thở máy [2]. Đây là lý do chính tại sao các hướng dẫn chính thức này không giới hạn ở những bệnh nhân bị ARDS nặng, nhưng được dùng cho tất cả các bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thở máy.

Kết quả từ nghiên cứu LUNG SAFE cho thấy rằng các thiết lập máy thở được sử dụng không hoàn toàn tôn trọng các nguyên tắc của thông khí cơ học bảo vệ [2]. Áp lực cao nguyên được đo chỉ trong 40% bệnh nhân ARDS [2]. Và chỉ hai phần ba số bệnh nhân được ghi nhận áp lực cao nguyên khi được thở máy bảo vệ (thể tích khí lưu thông ≤ 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán [PBW] và áp lực cao nguyên ≤ 30 cmH2O) [2]. Phân tích kết quả LUNG SAFE cũng cho thấy thiếu mối quan hệ giữa PEEP và tỷ lệ PaO2/FiO2 [2]. Ngược lại, có một mối quan hệ nghịch đảo giữa FiO2 và SpO2, cho thấy rằng các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng FiO2 để điều trị thiếu oxy máu. Cuối cùng, tư thế nằm sấp sử dụng chỉ trong 8% bệnh nhân nhập viện với ARDS, về cơ bản là điều trị cứu hộ [2].

Việc giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến ARDS trong 20 năm qua dường như được giải thích chủ yếu bằng việc giảm tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury). VILI về cơ bản có liên quan đến volutrauma, có liên quan mật thiết với “strain” và “stress”. “Stress” phổi tương ứng với áp lực xuyên phổi (áp lực phế nang – áp lực màng phổi), và “strain” phổi liên quan đến sự thay đổi thể tích phổi so với dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity) của phổi ARDS ở mức PEEP = 0. Vì vậy, volutrauma tương ứng với “stress” và “strain” quá mức trên phổi bị tổn thương [6-8]. Các nghiên cứu quét CT chất lượng cao và nghiên cứu sinh lý đã cho thấy các tổn thương phổi phân bố không đều, tổn thương hoặc xẹp phổi cùng tồn tại với phế nang có sục khí gần như bình thường [9]. ARDS không phải là một bệnh; đó là một hội chứng được xác định bởi nhiều tiêu chí lâm sàng và sinh lý. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi các chiến lược thông khí bảo vệ phổi dựa trên các nguyên tắc sinh lý cơ bản đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả. Do đó, giảm thiểu VILI thường nhằm mục đích giảm volutrauma (giảm “stress” và “strain” tổng thể). Áp lực đường thở thấp có lợi ích kép về mặt lý thuyết là giảm thiểu tình trạng quá căng chướng của các khu vực được sục khí và giảm bớt hậu quả tiêu cực trên huyết động.

Các hướng dẫn hiện tại của SRLF đã hơn 20 năm và vì vậy cần phải cập nhật chúng. Mục đích chính của các hướng dẫn chính thức này là tự nguyện giới hạn các chủ đề trong các lĩnh vực được nghiên cứu tốt nhất, để cung cấp cho các học viên những hướng dẫn vững chắc với sự thỏa thuận cao giữa các chuyên gia. Một số khía cạnh rất quan trọng trong quản lý ARDS đã không được giải quyết một cách có chủ ý vì không đủ đánh giá về tác dụng của chúng đối với tiên lượng (nhịp thở, năng lượng cơ học, mục tiêu oxygen hóa, pH, PaCO2 …). Chúng tôi cũng giới hạn các hướng dẫn này cho bệnh nhân người lớn, ở giai đoạn đầu của ARDS (vài ngày đầu tiên) và thở máy xâm lấn.

Phương pháp

Những hướng dẫn này đã được xây dựng bởi một nhóm làm việc chuyên gia được lựa chọn bởi SRLF. Ban tổ chức trước tiên xác định các câu hỏi sẽ được giải quyết và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu hỏi. Các câu hỏi được đặt ra theo định dạng Bệnh nhân – Can thiệp – So sánh – Kết cục (PICO, Patient – Intervention – Comparison – Outcome) sau cuộc họp đầu tiên của nhóm chuyên gia. Các tài liệu được phân tích bằng phương pháp Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE). Một mức độ bằng chứng đã được xác định cho mỗi tài liệu tham khảo thư mục được trích dẫn tùy thuộc vào loại nghiên cứu và chất lượng phương pháp luận của nó. Một mức độ tổng thể của bằng chứng đã được xác định cho từng điểm cuối. Sau đó, các chuyên gia đã xây dựng các hướng dẫn phù hợp với phương pháp GRADE (Bảng 1).

Recommendations according to the GRADE methodology
Recommendations according to the GRADE methodology

Việc xây dựng chứng cứ mức độ cao của cho một khuyến nghị “Mạnh” (nên được thực hiện … GRADE 1+, không nên thực hiện … GRADE 1-). Mức độ chứng cứ vừa phải, thấp hoặc rất thấp dẫn đến việc đưa ra một khuyến nghị tùy chọn của người dùng (có lẽ nên được thực hiện … GRADE 2+, có lẽ không nên thực hiện … GRADE 2-). Khi tài liệu không có hoặc không đủ, câu hỏi có thể là chủ đề của một đề nghị dưới dạng ý kiến chuyên gia (Các chuyên gia gợi ý rằng …). Các khuyến nghị được đề xuất đã được gửi trước và thảo luận tại cuộc họp thứ hai của nhóm chuyên gia. Sau đó, mỗi chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng đề xuất sử dụng thang điểm từ 1 (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý). Xếp hạng tập thể được thực hiện bằng phương pháp lưới GRADE. Để phê duyệt một đề xuất liên quan đến một tiêu chí, ít nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và dưới 20% không đồng ý. Để có một thỏa thuận “mạnh”, ít nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trường hợp không có thỏa thuận mạnh, các đề xuất đã được cải tổ và đánh giá lại, nhằm đạt được sự đồng thuận (Bảng 2).

Khu vực 1: Đánh giá quản lý ARDS

R1.1 – Các chuyên gia đề xuất rằng hiệu quả và độ an toàn của tất cả các thông số thông khí và điều trị liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá ít nhất mỗi 24 giờ.

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận: Đánh giá hiệu quả và an toàn của các cài đặt và điều trị thông khí cơ học là nền tảng của giai đoạn đầu của việc quản lý bệnh nhân ARDS. Như được thể hiện trong các hướng dẫn chính thức này, các cài đặt của các tham số thông khí, chẳng hạn như PEEP, được dựa trên hiệu quả và dung sai của chúng. Hơn nữa, chỉ định cho một số phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của ARDS và các phương pháp điều trị này sẽ chỉ được thực hiện khi có đáp ứng không hiệu quả với điều trị đầu tay.

Hình 1 cho thấy các phương pháp điều trị được thực hiện cho bệnh nhân ARDS dựa trên mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp. Quyết định bắt đầu một số phương pháp điều trị được đưa ra sau giai đoạn ổn định [10] bao gồm tối ưu hóa thông khí cơ học là bước đầu tiên của quản lý. Đánh giá sớm hiệu quả dựa trên tỷ lệ PaO2/FiO2 là cần thiết để thảo luận về sự liên quan của các chất ngăn chặn thần kinh cơ và tư thế nằm sấp tổn thương (Hình 1).

Sự an toàn của các liệu pháp dùng thuốc và các thủ thuật cũng phải được đánh giá thường xuyên. Những hướng dẫn này cũng giải quyết các vấn đề an toàn chính của phương pháp điều trị. Y văn hỗ trợ cho các thực hành như vậy còn thiếu, và chúng được hướng dẫn bởi ý nghĩa lâm sàng tốt.

Thật vậy, dữ liệu khan hiếm về lợi ích của việc đánh giá thường xuyên các cài đặt thông khí và/hoặc mức độ bệnh ở bệnh nhân ARDS. Một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm đã chỉ ra giá trị của việc đánh giá hệ thống các thông số cơ học hô hấp trong ARDS ở giai đoạn ban đầu (chủ yếu trong 48 giờ đầu) [11]. Trong nghiên cứu này, việc đánh giá các cơ chế thụ động của phổi và lồng ngực, về đáp ứng với PEEP và huy động phế nang đã thúc đẩy thay đổi các thông số thông khí ở hầu hết bệnh nhân (41 trên 61 phân tích). Những thay đổi này có liên quan đến sự cải thiện áp lực cao nguyên (- 2 cmH2O trên trung bình), áp lực đẩy (trung bình – 3 cmH2O) và chỉ số oxygen hóa [11].

Bảng 2. Tóm tắt các hướng dẫn
Khuyến nghịMức độ chứng cứ
Đánh giá xử trí ARDS
R1.1Các chuyên gia khuyên rằng hiệu quả và độ an toàn của tất cả các thông số và phương pháp điều trị thông khí liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá ít nhất cứ sau 24 giờÝ kiến chuyên gia
Điều chỉnh thể tích khí lưu thông
R2.1.1Nên sử dụng thể tích khí lưu thông khoảng 6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) như một phương pháp đầu tiên ở những bệnh nhân mắc ARDS được xác nhận, trong trường hợp không bị nhiễm toan chuyển hóa nặng, bao gồm cả những người mắc ARDS nhẹ, để giảm tỷ lệ tử vongGrade 1+
R2.1.2Các chuyên gia đề xuất một cách tiếp cận tương tự cho tất cả các bệnh nhân thở máy xâm lấn và được dùng thuốc an thần trong ICU, do tỷ lệ thất bại cao để nhận ra ARDS và tầm quan trọng của việc thực hiện bảo vệ phổi nhanh chóngÝ kiến chuyên gia
Áp lực cao nguyên
R2.2.1Khi thể tích khí lưu thông được thiết lập khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, áp lực cao nguyên phải được theo dõi liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tỷ lệ tử vongGrade 1+
R2.2.2Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tích khí lưu thông khi áp lực cao nguyên dưới 30 cmH2O, trừ trường hợp tăng CO2 máu rõ rệt, kéo dài mặc dù giảm khoảng chết dụng cụ và tăng tần số thởÝ kiến chuyên gia
Áp lực đẩy
R2.3Dữ liệu khả dụng không cho phép đưa ra khuyến nghị về cài đặt máy thở chỉ dựa trên giới hạn áp lực đẩy. Giới hạn này có thể được dự kiến như là một bổ sung cho việc giới hạn áp lực cao nguyên trong một số trường hợp đặc biệtKhông khuyến nghị
Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
R3.1.1PEEP là một thành phần thiết yếu trong việc quản lý ARDS và các chuyên gia đề nghị sử dụng giá trị trên 5 cmH2O ở tất cả các bệnh nhân ARDSÝ kiến chuyên gia
R3.1.2PEEP cao có lẽ nên được sử dụng ở những bệnh nhân mắc ARDS vừa hoặc nặng, nhưng không phải ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹGrade 2+
R3.1.3Các chuyên gia đề nghị dự trữ PEEP cao cho những bệnh nhân cải thiện quá trình oxygen hóa mà không làm suy giảm đáng kể độ giãn nở hệ hô hấp hoặc tình trạng huyết động. Cài đặt PEEP nên được cá nhân hóaÝ kiến chuyên gia
Thông khí dao động tần số cao
R3.2Không nên sử dụng thông khí dao động tần số cao ở bệnh nhân ARDSGrade 1-
Thủ thuật huy động phế nang
R3.3Thủ thuật huy động có lẽ không nên được sử dụng thường quy ở bệnh nhân ARDSGrade 2-
Dùng sớm và ngắn hạn thuốc chẹn thần kinh cơ
R4.1Một thuốc ức chế thần kinh cơ có lẽ nên được xem xét ở những bệnh nhân ARDS có tỷ lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg để giảm tỷ lệ tử vong. Thuốc ức chế thần kinh cơ nên được sử dụng bằng cách tiêm truyền liên tục sớm (trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu ARDS), không quá 48 giờ, với ít nhất là đánh giá hàng ngàyGrade 2+
Thông khí tự phát sớm
R4.2.1Dữ liệu hiện có không cho phép đưa ra khuyến nghị về chiến lược thông khí tự phát thường quy trong giai đoạn cấp tính của ARDSKhông khuyến nghị
R4.2.2Sau giai đoạn cấp tính của ARDS, các chuyên gia khuyên rằng thông khí với chế độ áp lực cho phép thông khí tự phát có thể được sử dụng khi đảm bảo thể tích khí lưu thông tạo ra gần 6 mL/kg PBW và không vượt quá 8 mL/kg PBWÝ kiến chuyên gia
Tư thế nằm sấp
R5.1Tư thế nằm sấp nên được sử dụng ở bệnh nhân ARDS có tỷ lệ PaO2/FiO2 <150 mmHg để giảm tỷ lệ tử vong. Các phiên ít nhất 16 giờ liên tục nên được thực hiệnGrade 1+
Oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch
R6.1Có thể cân nhắc oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong trường hợp ARDS nặng với PaO2/FiO2 <80 mmHg và/hoặc khi thở máy trở nên nguy hiểm do tăng áp lực cao nguyên và mặc dù tối ưu hóa quản lý ARDS bao gồm PEEP cao, thuốc chẹn thần kinh cơ, và nằm sấp. Quyết định sử dụng ECMO cần được đánh giá sớm bằng cách liên hệ với trung tâm chuyên giaGrade 2+
Loại bỏ CO2 ngoài cơ thể lưu lượng thấp
R6.2Dữ liệu hiện có không cho phép đưa ra khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng loại bỏ CO2 ngoài cơ thể lưu lượng thấp trong ARDSKhông khuyến nghị
Oxit nitric dạng hít
R7.1Các chuyên gia cho rằng oxit nitric dạng hít có thể được sử dụng trong trường hợp ARDS bị thiếu oxy máu nặng, mặc dù đã thực hiện chiến lược thông khí bảo vệ và tư thế nằm sấp và trước khi dự tính sử dụng ECMO tĩnh mạch- tĩnh mạchÝ kiến chuyên gia
Hình 1 Thuật toán trị liệu về quản lý ARDS sớm (Ý kiến chuyên gia)
Hình 1 Thuật toán trị liệu về quản lý ARDS sớm (Ý kiến chuyên gia)

Thật khó để xác định mức độ thường xuyên để đánh giá các thông số và phương pháp điều trị thông khí trong ARDS. Có vẻ như một quyền tự do ít nhất tương tự như đề xuất cho việc đánh giá các tiêu chí cai máy thở (tức là hàng ngày) là hợp lý [12]. Tuy nhiên, đánh giá thường xuyên hơn có thể là cần thiết và có lợi trong một số trường hợp.

Khu vực 2: Quản lý thể tích khí lưu thông

Điều chỉnh thể tích khí lưu thông R2.1.1 – Nên sử dụng thể tích khí lưu thông khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể được dự đoán (PBW) như một phương pháp tiếp cận ở bệnh nhân mắc ARDS được xác nhận, trong trường hợp không có toan chuyển hóa nặng, kể cả những người bị ARDS nhẹ, để giảm tỷ lệ tử vong.

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

R2.1.2 – Các chuyên gia đề xuất một cách tiếp cận tương tự cho tất cả các bệnh nhân điều trị thở máy xâm lấn và gây mê trong ICU, do tỷ lệ thất bại cao trong việc nhận ra ARDS và tầm quan trọng của việc thực hiện nhanh chóng việc thông khí bảo vệ phổi.

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

Để kiểm soát sự gia tăng tiềm tàng của PaCO2 (làm tăng áp lực động mạch phổi), nên sử dụng tần số thở tương đối cao trong khoảng từ 25 đến 30 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, tần số quá cao sẽ gây ra nguy cơ siêu bơm phồng động và cũng làm tăng khả năng phơi nhiễm tích lũy mỗi phút đối với nguy cơ bơm phồng tiềm ẩn. Một PaCO2 dưới 50 mmHg thường được chấp nhận. Việc giảm khoảng chết của thiết bị cũng thích hợp và nên sử dụng máy tạo độ ẩm ấm đầu tiên.

PBW nên được tính cho mỗi bệnh nhân khi nhập viện tùy thuộc vào chiều cao và giới tính.

Thể tích khí lưu thông được cung cấp sẽ gây ra sự gia tăng áp lực từ PEEP, do đó cần phải theo dõi áp lực cao nguyên, nên được giữ dưới 30 cmH2O.

Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được những nguy cơ tiềm ẩn của thể tích khí lưu thông thấp, chẳng hạn như mất đồng bộ và kích hoạt kép. Hướng dẫn về giảm áp lực và thể tích ban hành vào cuối những năm 1980 dựa trên dữ liệu thực nghiệm và lâm sàng [13-16]. Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với khá ít đối tượng trong những năm 1990 không tìm thấy lợi ích sống sót của thể tích khí lưu thông thấp [17, 18]. Tất nhiên, việc thiếu sức mạnh (power) có thể giải thích những kết quả tiêu cực này. Cũng lưu ý rằng những thử nghiệm này không nhằm mục đích đạt được sự kiểm soát PaCO2, điều này có thể góp phần vào những ảnh hưởng xấu của nhiễm toan tăng CO2 máu trong các nhóm nghiên cứu sử dụng thể tích khí lưu thông thấp. Mặc dù bằng chứng lâm sàng không dễ cho thấy, tăng CO2 máu có tác dụng phụ không thể nghi ngờ [19], như tăng sức đề kháng của phổi, có thể làm xấu đi tiên lượng. Năm 2000, nghiên cứu ARMA do NHLBI ARDS Network ở Hoa Kỳ thực hiện đã thu được dữ liệu quan trọng so sánh chiến lược bảo vệ phổi bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông thấp, trung bình 6 ml/kg PBW, áp lực cao nguyên giới hạn ở 30 cmH2O và tần số thở lên tới 35 nhịp thở/phút, so với chiến lược không bảo vệ bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông 12 ml/kg PBW [20]. Việc sử dụng PBW được tính tùy thuộc vào giới tính và chiều cao là một sự đổi mới quan trọng trong việc điều chỉnh thể tích khí lưu thông với thể tích phổi dự kiến. Trong nghiên cứu này, tần số hô hấp tăng dẫn đến thông khí thể tích thấp kết hợp với chỉ tăng PaCO2 tối thiểu, kết quả có thể góp phần vào lợi ích của nhánh điều trị này. Giảm 25% nguy cơ tử vong tương đối đã được quan sát, tức là, giảm 30-40% trong tỷ lệ tử vong chung. Nghiên cứu này đã có một tác động rất lớn đến thực hành lâm sàng. Đây không phải là lần đầu tiên sử dụng thể tích thấp thành công, giải thưởng đó thuộc về nghiên cứu hai trung tâm của Amato và cộng sự, nhưng thể tích khí lưu thông thấp được kết hợp với PEEP cao hơn, ý tưởng là giảm áp lực đẩy [21]. Các nghiên cứu khác sử dụng phương pháp tương tự như Amato et al. tìm thấy một sự giảm tương tự về tỷ lệ tử vong [22]. Các phân tích tổng hợp về giảm khí lưu thông thường bao gồm các nghiên cứu khá không đồng nhất [23]. Gần đây nhất bao gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên ở 1481 bệnh nhân [24] và kết luận rằng tỷ lệ tử vong thấp hơn có liên quan đến thông khí thể tích thấp trong phân tích chính (tỷ lệ nguy hiểm 0,80 [0,66, 0,98]) và tìm thấy mối quan hệ đáng kể giữa giảm thể tích khí lưu thông và tác dụng giảm tử vong. Tuy nhiên, khi các nghiên cứu kết hợp PEEP cao và thể tích thấp bị loại trừ, ảnh hưởng của thể tích khí lưu thông giảm chỉ là một xu hướng không đáng kể (0,87 [0,70, 1,08]). Theo các tác giả, điều này cho thấy, nhưng không chứng cứ rằng việc giảm thể tích khí lưu thông làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong ARDS. Trong một nghiên cứu quan sát, 11,558 thông số thông khí có sẵn cho 482 bệnh nhân ARDS được xác định tiền cứu [25]. Các tác giả đã so sánh các bệnh nhân có thể tích 6,5 ml/kg PBW hoặc ít hơn, khi nhập viện, với các bệnh nhân có thể tích > 6,5 ml/kg PBW (68% bệnh nhân), và thấy rằng, sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu đã biết, tăng 1 mL/kg PBW trong cài đặt của thể tích ban đầu có liên quan đến việc tăng 23% nguy cơ tử vong trong chăm sóc đặc biệt (tỷ lệ nguy hiểm, 1,23; khoảng tin cậy 95%, 1,06-1,44; p = 0,008) [25]. Sự gia tăng thứ cấp về thể tích khí lưu thông cũng liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong, nhưng nguy cơ tử vong của thể tích khí lưu thông đầu tiên quá cao so với ảnh hưởng của các thể tích sau [25]. Trong nghiên cứu LUNG SAFE [2], thể tích khí lưu thông dường như không phải là yếu tố quan trọng trong tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, phạm vi thể tích bị giới hạn [26], điều này cho thấy rằng một mức độ nhất định của bảo vệ phổi được sử dụng rất thường xuyên, nhưng ở rất ít bệnh nhân có thể tích khí lưu thông trên 10 hoặc thấp hơn 6 mL/kg. Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân có thể tích khí lưu thông bằng hoặc lớn hơn giá trị trung bình là 7.1 mL/kg PBW [26]. Ngoài ra, việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng có thể liên quan đến các tác động gây nhiễu tiềm ẩn, rất khó để phân tích hoàn toàn trong dữ liệu quan sát thuần túy [26]. Tuy nhiên, trong tất cả các phân tích, áp lực (áp lực cực đại, áp lực cao nguyên, áp lực đẩy và PEEP) mang trọng lượng lớn hơn so với thể tích khí lưu thông trong tiên lượng [26].

Áp lực Cao nguyên

R2.2.1 – Khi thể tích khí lưu thông được đặt ở mức khoảng 6 mL/kg PBW, áp lực cao nguyên phải được kiểm soát liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tỷ lệ tử vong.

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

R2.2.2 – Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tích khí lưu thông khi áp lực cao nguyên dưới 30 cmH2O, trừ trường hợp tăng CO2 máu kéo dài, rõ rệt mặc dù đã giảm khoảng chết của dụng cụ và tăng tần số thở. 

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

Thể tích khí lưu thông, áp lực cao nguyên và áp lực đẩy có liên quan chặt chẽ với nhau [độ giãn nở tĩnh = thể tích khí lưu thông/(áp lực cao nguyên – tổng PEEP)] và tất cả đều tham gia vào VILI. Thông khí cơ học nên hạn chế VILI, do đó hạn chế tử vong. Ngay cả khi VILI ban đầu được quan sát thấy khi áp dụng áp lực cao nguyên cao với thể tích khí lưu thông cao [16], thì vẫn có ít tổn thương phổi so với cùng một áp lực cao nguyên khi thể tích khí lưu thông giảm do độ cứng của thành ngực [13], một tình huống gặp phải trong bệnh nhân béo phì bệnh lý.

Nghiên cứu LUNG SAFE báo cáo rằng áp lực cao nguyên không được theo dõi ở 60% bệnh nhân ARDS thở máy và tỷ lệ bệnh nhân không đáng kể, mặc dù được thở với thể tích khí lưu thông dưới 8 ml/kg PBW, có áp lực cao nguyên trên 30 cmH2O, đặc biệt là những người bệnh ARDS mức độ vừa đến nặng [2]. Một nghiên cứu phụ trợ của LUNG SAFE đã chỉ ra rằng áp lực cao nguyên, có thể được sửa đổi bởi bác sĩ hồi sức, có mối tương quan chặt chẽ và tích cực với tỷ lệ tử vong [26]. Áp lực cao nguyên là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập, vì nó phản ánh mức độ nghiêm trọng (liên quan đến độ giãn nở phổi kém) hoặc thở máy không đầy đủ [27].

Cách duy nhất để theo dõi áp lực cao nguyên thường xuyên là thông khí cho bệnh nhân có tạm dừng cuối thì hít vào, không nên quá dài, để tạo điều kiện cho tăng tần số thở, hoặc quá ngắn, để máy thở có thể đo được áp lực. Nên sử dụng tạm dừng 0,2-0.3 giây khi điều chỉnh máy thở.

Ở một bệnh nhân nhất định, áp lực cao nguyên là sự phản ánh không hoàn hảo của tình trạng quá căng phổi [28]. Điều này đặc biệt ở những bệnh nhân có độ giãn nở bất thường của thành ngực và ở một số bệnh nhân béo phì. Mối quan hệ giữa áp lực cao nguyên và tỷ lệ tử vong hoặc nguy cơ mắc barotrauma ít rõ ràng hơn ở những bệnh nhân này [29], điều này có thể cho thấy khả năng chịu áp lực cao nguyên cao hơn 30 cmH2O một chút, với điều kiện là thể tích khí lưu thông giảm để hạn chế VILI [13]. Trong mọi trường hợp, áp lực cao nguyên không còn liên quan đến chấn thương khi nó được giữ dưới 30 cmH2O.

Năm nghiên cứu ngẫu nhiên và có đối chứng đã so sánh một chiến lược về lượng khí lưu thông thấp và giới hạn áp lực cao nguyên với một chiến lược sử dụng thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên cao hơn [17, 18, 20, 21, 30]. Sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở nhóm có thể tích và áp lực hạn chế chỉ được ghi nhận trong 2 nghiên cứu [20, 21] trong đó sự khác biệt về áp lực cao nguyên là đặc biệt lớn giữa 2 chiến lược được thử nghiệm. Khi 5 nghiên cứu này được gộp lại, có một mối quan hệ chặt chẽ giữa áp lực cao nguyên và tỷ lệ tử vong [31]. Trong một nghiên cứu gần đây ở 478 bệnh nhân, áp lực cao nguyên 29 cmH2O đã được xác định là ngưỡng bắt đầu tăng tỷ lệ tử vong của bệnh viện [32]. Ngay cả ở những bệnh nhân được thở máy với áp lực đẩy trên 19 cmH2O, nhưng áp lực cao nguyên dưới 30 cmH2O sẽ cho phép giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, tác động lớn hơn áp lực đẩy dưới 19 cmH2O khi áp lực cao nguyên đã trên 30 cmH2O [32]. Những kết quả này đã được xác nhận trong cùng một nghiên cứu trong một đoàn hệ khác nhau gồm 300 bệnh nhân [32].

Áp lực đẩy

R2.3 – Dữ liệu khả dụng không cho phép khuyến nghị được thực hiện liên quan đến cài đặt máy thở chỉ dựa trên giới hạn áp lực đẩy. Giới hạn này có thể được dự tính như là một công cụ để hạn chế áp lực cao nguyên trong một số trường hợp đặc biệt.

KHÔNG KIẾN NGHỊ

Cơ sở lý luận:

Một nghiên cứu hồi cứu đã đánh giá lại ảnh hưởng của áp lực đẩy đến tiên lượng, bằng phương pháp phân tích thống kê phức tạp của chín nghiên c