Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp

Bài viết Hướng dẫn chính thức: xử trí hội chứng suy hô hấp cấp được dịch bởi Bác sĩ �ặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome

Tóm tắt

Mư�i lăm khuyến nghị và một thuật toán trị liệu liên quan đến việc kiểm soát hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory distress syndrome) ở giai đoạn đầu ở ngư�i lớn được đ� xuất. Phương pháp Khuyến nghị, �ánh giá, Phát triển và �ánh giá (GRADE, Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) đã được áp dụng. Bốn khuyến nghị (thể tích khí lưu thông thấp, giới hạn áp lực cao nguyên, không thông khí dao động và tư thế nằm sấp) có mức độ chứng cứ cao (GRADE 1+ hoặc 1- ); bốn khuyến nghị (áp lực dương cuối thì thở ra [PEEP] cao ở ARDS vừa và nặng, thuốc giãn cơ, thủ thuật huy động và oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể [ECMO]) ở mức độ chứng cứ thấp (GRADE 2+ hoặc 2-); bảy khuyến nghị (giám sát, thể tích khí lưu thông đối với bệnh nhân thở máy không ARDS, giới hạn thể tích khí lưu thông khi có áp lực cao nguyên thấp, PEEP > 5 cmH2O, PEEP cao trong trư�ng hợp không có tác động có hại, chế độ áp lực cho phép thông khí tự phát sau giai đoạn cấp tính và nitric oxit) tương ứng với một mức độ bằng chứng không cho phép sử dụng phân loại GRADE và là ý kiến chuyên gia. Cuối cùng, đối với ba khía cạnh của quản lý ARDS (áp lực đẩy, thông khí tự phát sớm và loại b� carbon dioxide ngoài cơ thể), các chuyên gia kết luận rằng không có khuyến nghị nào có thể đưa ra với kiến thức hiện tại. Các khuyến nghị và thuật toán trị liệu đã được các chuyên gia phê duyệt với sự đồng thuận mạnh mẽ.

Giới thiệu

Há»™i chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là má»™t quá trình viêm trong phổi gây ra phù phổi không tăng áp lá»±c thủy tÄ©nh – giàu protein. Các vấn Ä‘á»� ngay lập tức là thiếu oxy máu sâu, giảm Ä‘á»™ giãn nở phổi và tăng shunt trong phổi và khoảng chết. Các khía cạnh lâm sàng bao gồm tổn thÆ°Æ¡ng viêm nghiêm trá»�ng đối vá»›i hàng rào phế nang- mao mạch, suy giảm chất hoạt Ä‘á»™ng bá»� mặt và mất mô phổi có sục khí.

�ịnh nghĩa gần đây nhất v� ARDS, định nghĩa của Berlin, được đ� xuất bởi một nhóm làm việc dưới sự bảo trợ của Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu [1]. Nó xác định ARDS bằng sự hiện diện trong vòng 7 ngày kể từ khi bị tổn thương lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện hoặc xấu đi phối hợp với thiếu oxy cấp tính (PaO2/FiO2 300 mmHg), ở một bệnh nhân thở máy có áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) ít nhất 5 cmH2O và các hình m� hai bên không được giải thích đầy đủ do suy tim hoặc quá tải thể tích. �ịnh nghĩa Berlin sử dụng tỷ lệ PaO2/FiO2 để phân biệt ARDS nhẹ (200 <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), ARDS vừa phải (100 <PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và ARDS nặng (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg) .

Nhi�u thông tin v� dịch tễ h�c của ARDS đã tích lũy từ LUNG SAFE, một nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm, tiến hành trên 29.000 bệnh nhân tại 50 quốc gia [2]. Trong nghiên cứu này, ARDS chiếm 10% nhập viện vào khoa chăm sóc đặc biệt (ICU, intensive care unit) và 23% bệnh nhân thở máy. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tăng theo mức độ nghiêm tr�ng của ARDS [2], là khoảng 40% và đạt 45% ở những bệnh nhân bị ARDS nặng [2-4]. Các di chứng v� thể chất, tâm lý và nhận thức đáng kể, với tác động rõ rệt đến chất lượng cuộc sống, đã được báo cáo tới 5 năm sau ARDS [5].

Một trong những kết quả quan tr�ng nhất của nghiên cứu LUNG SAFE là ARDS không được xác định bởi bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính trong gần 40% trư�ng hợp [2]. �i�u này đặc biệt đúng đối với ARDS nhẹ, trong đó chỉ 51% trư�ng hợp được xác định [2]. Khi tất cả các tiêu chí ARDS được đáp ứng, chỉ có 34% bệnh nhân ARDS được xác định, cho thấy có sự chậm trễ trong việc đi�u trị thích hợp, đặc biệt là thở máy [2]. �ây là lý do chính tại sao các hướng dẫn chính thức này không giới hạn ở những bệnh nhân bị ARDS nặng, nhưng được dùng cho tất cả các bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thở máy.

Kết quả từ nghiên cứu LUNG SAFE cho thấy rằng các thiết lập máy thở được sử dụng không hoàn toàn tôn tr�ng các nguyên tắc của thông khí cơ h�c bảo vệ [2]. �p lực cao nguyên được đo chỉ trong 40% bệnh nhân ARDS [2]. Và chỉ hai phần ba số bệnh nhân được ghi nhận áp lực cao nguyên khi được thở máy bảo vệ (thể tích khí lưu thông ≤ 8 mL/kg tr�ng lượng cơ thể dự đoán [PBW] và áp lực cao nguyên ≤ 30 cmH2O) [2]. Phân tích kết quả LUNG SAFE cũng cho thấy thiếu mối quan hệ giữa PEEP và tỷ lệ PaO2/FiO2 [2]. Ngược lại, có một mối quan hệ nghịch đảo giữa FiO2 và SpO2, cho thấy rằng các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng FiO2 để đi�u trị thiếu oxy máu. Cuối cùng, tư thế nằm sấp sử dụng chỉ trong 8% bệnh nhân nhập viện với ARDS, v� cơ bản là đi�u trị cứu hộ [2].

Việc giảm tá»· lệ tá»­ vong liên quan đến ARDS trong 20 năm qua dÆ°á»�ng nhÆ° được giải thích chủ yếu bằng việc giảm tổn thÆ°Æ¡ng phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury). VILI vá»� cÆ¡ bản có liên quan đến volutrauma, có liên quan mật thiết vá»›i “strainâ€� và “stressâ€�. “Stressâ€� phổi tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i áp lá»±c xuyên phổi (áp lá»±c phế nang – áp lá»±c màng phổi), và “strainâ€� phổi liên quan đến sá»± thay đổi thể tích phổi so vá»›i dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity) của phổi ARDS ở mức PEEP = 0. Vì vậy, volutrauma tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i “stressâ€� và “strainâ€� quá mức trên phổi bị tổn thÆ°Æ¡ng [6-8]. Các nghiên cứu quét CT chất lượng cao và nghiên cứu sinh lý đã cho thấy các tổn thÆ°Æ¡ng phổi phân bố không Ä‘á»�u, tổn thÆ°Æ¡ng hoặc xẹp phổi cùng tồn tại vá»›i phế nang có sục khí gần nhÆ° bình thÆ°á»�ng [9]. ARDS không phải là má»™t bệnh; đó là má»™t há»™i chứng được xác định bởi nhiá»�u tiêu chí lâm sàng và sinh lý. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi các chiến lược thông khí bảo vệ phổi dá»±a trên các nguyên tắc sinh lý cÆ¡ bản đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả. Do đó, giảm thiểu VILI thÆ°á»�ng nhằm mục đích giảm volutrauma (giảm “stressâ€� và “strainâ€� tổng thể). Ã�p lá»±c Ä‘Æ°á»�ng thở thấp có lợi ích kép vá»� mặt lý thuyết là giảm thiểu tình trạng quá căng chÆ°á»›ng của các khu vá»±c được sục khí và giảm bá»›t hậu quả tiêu cá»±c trên huyết Ä‘á»™ng.

Các hÆ°á»›ng dẫn hiện tại của SRLF đã hÆ¡n 20 năm và vì vậy cần phải cập nhật chúng. Mục đích chính của các hÆ°á»›ng dẫn chính thức này là tá»± nguyện giá»›i hạn các chủ Ä‘á»� trong các lÄ©nh vá»±c được nghiên cứu tốt nhất, để cung cấp cho các há»�c viên những hÆ°á»›ng dẫn vững chắc vá»›i sá»± thá»�a thuận cao giữa các chuyên gia. Má»™t số khía cạnh rất quan trá»�ng trong quản lý ARDS đã không được giải quyết má»™t cách có chủ ý vì không đủ đánh giá vá»� tác dụng của chúng đối vá»›i tiên lượng (nhịp thở, năng lượng cÆ¡ há»�c, mục tiêu oxygen hóa, pH, PaCO2 …). Chúng tôi cÅ©ng giá»›i hạn các hÆ°á»›ng dẫn này cho bệnh nhân ngÆ°á»�i lá»›n, ở giai Ä‘oạn đầu của ARDS (vài ngày đầu tiên) và thở máy xâm lấn.

Phương pháp

Những hÆ°á»›ng dẫn này đã được xây dá»±ng bởi má»™t nhóm làm việc chuyên gia được lá»±a chá»�n bởi SRLF. Ban tổ chức trÆ°á»›c tiên xác định các câu há»�i sẽ được giải quyết và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu há»�i. Các câu há»�i được đặt ra theo định dạng Bệnh nhân – Can thiệp – So sánh – Kết cục (PICO, Patient – Intervention – Comparison – Outcome) sau cuá»™c há»�p đầu tiên của nhóm chuyên gia. Các tài liệu được phân tích bằng phÆ°Æ¡ng pháp Khuyến nghị, Ä�ánh giá, Phát triển và Ä�ánh giá (GRADE). Má»™t mức Ä‘á»™ bằng chứng đã được xác định cho má»—i tài liệu tham khảo thÆ° mục được trích dẫn tùy thuá»™c vào loại nghiên cứu và chất lượng phÆ°Æ¡ng pháp luận của nó. Má»™t mức Ä‘á»™ tổng thể của bằng chứng đã được xác định cho từng Ä‘iểm cuối. Sau đó, các chuyên gia đã xây dá»±ng các hÆ°á»›ng dẫn phù hợp vá»›i phÆ°Æ¡ng pháp GRADE (Bảng 1).

Việc xây dá»±ng chứng cứ mức Ä‘á»™ cao của cho má»™t khuyến nghị “Mạnhâ€� (nên được thá»±c hiện … GRADE 1+, không nên thá»±c hiện … GRADE 1-). Mức Ä‘á»™ chứng cứ vừa phải, thấp hoặc rất thấp dẫn đến việc Ä‘Æ°a ra má»™t khuyến nghị tùy chá»�n của ngÆ°á»�i dùng (có lẽ nên được thá»±c hiện … GRADE 2+, có lẽ không nên thá»±c hiện … GRADE 2-). Khi tài liệu không có hoặc không đủ, câu há»�i có thể là chủ Ä‘á»� của má»™t Ä‘á»� nghị dÆ°á»›i dạng ý kiến chuyên gia (Các chuyên gia gợi ý rằng …). Các khuyến nghị được Ä‘á»� xuất đã được gá»­i trÆ°á»›c và thảo luận tại cuá»™c há»�p thứ hai của nhóm chuyên gia. Sau đó, má»—i chuyên gia đã xem xét và đánh giá từng Ä‘á»� xuất sá»­ dụng thang Ä‘iểm từ 1 (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý). Xếp hạng tập thể được thá»±c hiện bằng phÆ°Æ¡ng pháp lÆ°á»›i GRADE. Ä�ể phê duyệt má»™t Ä‘á»� xuất liên quan đến má»™t tiêu chí, ít nhất 50% các chuyên gia đã phải đồng ý và dÆ°á»›i 20% không đồng ý. Ä�ể có má»™t thá»�a thuận “mạnhâ€�, ít nhất 70% các chuyên gia đã phải đồng ý. Trong trÆ°á»�ng hợp không có thá»�a thuận mạnh, các Ä‘á»� xuất đã được cải tổ và đánh giá lại, nhằm đạt được sá»± đồng thuận (Bảng 2).

Khu vực 1: �ánh giá quản lý ARDS

R1.1 – Các chuyên gia Ä‘á»� xuất rằng hiệu quả và Ä‘á»™ an toàn của tất cả các thông số thông khí và Ä‘iá»�u trị liên quan đến quản lý ARDS nên được đánh giá ít nhất má»—i 24 giá»�.

� KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận: �ánh giá hiệu quả và an toàn của các cài đặt và đi�u trị thông khí cơ h�c là n�n tảng của giai đoạn đầu của việc quản lý bệnh nhân ARDS. Như được thể hiện trong các hướng dẫn chính thức này, các cài đặt của các tham số thông khí, chẳng hạn như PEEP, được dựa trên hiệu quả và dung sai của chúng. Hơn nữa, chỉ định cho một số phương pháp đi�u trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm tr�ng của ARDS và các phương pháp đi�u trị này sẽ chỉ được thực hiện khi có đáp ứng không hiệu quả với đi�u trị đầu tay.

Hình 1 cho thấy các phương pháp đi�u trị được thực hiện cho bệnh nhân ARDS dựa trên mức độ nghiêm tr�ng của suy hô hấp. Quyết định bắt đầu một số phương pháp đi�u trị được đưa ra sau giai đoạn ổn định [10] bao gồm tối ưu hóa thông khí cơ h�c là bước đầu tiên của quản lý. �ánh giá sớm hiệu quả dựa trên tỷ lệ PaO2/FiO2 là cần thiết để thảo luận v� sự liên quan của các chất ngăn chặn thần kinh cơ và tư thế nằm sấp tổn thương (Hình 1).

Sự an toàn của các liệu pháp dùng thuốc và các thủ thuật cũng phải được đánh giá thư�ng xuyên. Những hướng dẫn này cũng giải quyết các vấn đ� an toàn chính của phương pháp đi�u trị. Y văn hỗ trợ cho các thực hành như vậy còn thiếu, và chúng được hướng dẫn bởi ý nghĩa lâm sàng tốt.

Thật vậy, dữ liệu khan hiếm vá»� lợi ích của việc đánh giá thÆ°á»�ng xuyên các cài đặt thông khí và/hoặc mức Ä‘á»™ bệnh ở bệnh nhân ARDS. Má»™t nghiên cứu quan sát Ä‘Æ¡n trung tâm đã chỉ ra giá trị của việc đánh giá hệ thống các thông số cÆ¡ há»�c hô hấp trong ARDS ở giai Ä‘oạn ban đầu (chủ yếu trong 48 giá»� đầu) [11]. Trong nghiên cứu này, việc đánh giá các cÆ¡ chế thụ Ä‘á»™ng của phổi và lồng ngá»±c, vá»� đáp ứng vá»›i PEEP và huy Ä‘á»™ng phế nang đã thúc đẩy thay đổi các thông số thông khí ở hầu hết bệnh nhân (41 trên 61 phân tích). Những thay đổi này có liên quan đến sá»± cải thiện áp lá»±c cao nguyên (- 2 cmH2O trên trung bình), áp lá»±c đẩy (trung bình – 3 cmH2O) và chỉ số oxygen hóa [11].

Thật khó để xác định mức độ thư�ng xuyên để đánh giá các thông số và phương pháp đi�u trị thông khí trong ARDS. Có vẻ như một quy�n tự do ít nhất tương tự như đ� xuất cho việc đánh giá các tiêu chí cai máy thở (tức là hàng ngày) là hợp lý [12]. Tuy nhiên, đánh giá thư�ng xuyên hơn có thể là cần thiết và có lợi trong một số trư�ng hợp.

Khu vực 2: Quản lý thể tích khí lưu thông

Ä�iá»�u chỉnh thể tích khí lÆ°u thông R2.1.1 – Nên sá»­ dụng thể tích khí lÆ°u thông khoảng 6 mL/kg trá»�ng lượng cÆ¡ thể được dá»± Ä‘oán (PBW) nhÆ° má»™t phÆ°Æ¡ng pháp tiếp cận ở bệnh nhân mắc ARDS được xác nhận, trong trÆ°á»�ng hợp không có toan chuyển hóa nặng, kể cả những ngÆ°á»�i bị ARDS nhẹ, để giảm tá»· lệ tá»­ vong.

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

R2.1.2 – Các chuyên gia Ä‘á»� xuất má»™t cách tiếp cận tÆ°Æ¡ng tá»± cho tất cả các bệnh nhân Ä‘iá»�u trị thở máy xâm lấn và gây mê trong ICU, do tá»· lệ thất bại cao trong việc nhận ra ARDS và tầm quan trá»�ng của việc thá»±c hiện nhanh chóng việc thông khí bảo vệ phổi.

� KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

�ể kiểm soát sự gia tăng ti�m tàng của PaCO2 (làm tăng áp lực động mạch phổi), nên sử dụng tần số thở tương đối cao trong khoảng từ 25 đến 30 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, tần số quá cao sẽ gây ra nguy cơ siêu bơm phồng động và cũng làm tăng khả năng phơi nhiễm tích lũy mỗi phút đối với nguy cơ bơm phồng ti�m ẩn. Một PaCO2 dưới 50 mmHg thư�ng được chấp nhận. Việc giảm khoảng chết của thiết bị cũng thích hợp và nên sử dụng máy tạo độ ẩm ấm đầu tiên.

PBW nên được tính cho mỗi bệnh nhân khi nhập viện tùy thuộc vào chi�u cao và giới tính.

Thể tích khí lưu thông được cung cấp sẽ gây ra sự gia tăng áp lực từ PEEP, do đó cần phải theo dõi áp lực cao nguyên, nên được giữ dưới 30 cmH2O.

Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được những nguy cơ ti�m ẩn của thể tích khí lưu thông thấp, chẳng hạn như mất đồng bộ và kích hoạt kép. Hướng dẫn v� giảm áp lực và thể tích ban hành vào cuối những năm 1980 dựa trên dữ liệu thực nghiệm và lâm sàng [13-16]. Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với khá ít đối tượng trong những năm 1990 không tìm thấy lợi ích sống sót của thể tích khí lưu thông thấp [17, 18]. Tất nhiên, việc thiếu sức mạnh (power) có thể giải thích những kết quả tiêu cực này. Cũng lưu ý rằng những thử nghiệm này không nhằm mục đích đạt được sự kiểm soát PaCO2, đi�u này có thể góp phần vào những ảnh hưởng xấu của nhiễm toan tăng CO2 máu trong các nhóm nghiên cứu sử dụng thể tích khí lưu thông thấp. Mặc dù bằng chứng lâm sàng không dễ cho thấy, tăng CO2 máu có tác dụng phụ không thể nghi ng� [19], như tăng sức đ� kháng của phổi, có thể làm xấu đi tiên lượng. Năm 2000, nghiên cứu ARMA do NHLBI ARDS Network ở Hoa Kỳ thực hiện đã thu được dữ liệu quan tr�ng so sánh chiến lược bảo vệ phổi bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông thấp, trung bình 6 ml/kg PBW, áp lực cao nguyên giới hạn ở 30 cmH2O và tần số thở lên tới 35 nhịp thở/phút, so với chiến lược không bảo vệ bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông 12 ml/kg PBW [20]. Việc sử dụng PBW được tính tùy thuộc vào giới tính và chi�u cao là một sự đổi mới quan tr�ng trong việc đi�u chỉnh thể tích khí lưu thông với thể tích phổi dự kiến. Trong nghiên cứu này, tần số hô hấp tăng dẫn đến thông khí thể tích thấp kết hợp với chỉ tăng PaCO2 tối thiểu, kết quả có thể góp phần vào lợi ích của nhánh đi�u trị này. Giảm 25% nguy cơ tử vong tương đối đã được quan sát, tức là, giảm 30-40% trong tỷ lệ tử vong chung. Nghiên cứu này đã có một tác động rất lớn đến thực hành lâm sàng. �ây không phải là lần đầu tiên sử dụng thể tích thấp thành công, giải thưởng đó thuộc v� nghiên cứu hai trung tâm của Amato và cộng sự, nhưng thể tích khí lưu thông thấp được kết hợp với PEEP cao hơn, ý tưởng là giảm áp lực đẩy [21]. Các nghiên cứu khác sử dụng phương pháp tương tự như Amato et al. tìm thấy một sự giảm tương tự v� tỷ lệ tử vong [22]. Các phân tích tổng hợp v� giảm khí lưu thông thư�ng bao gồm các nghiên cứu khá không đồng nhất [23]. Gần đây nhất bao gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên ở 1481 bệnh nhân [24] và kết luận rằng tỷ lệ tử vong thấp hơn có liên quan đến thông khí thể tích thấp trong phân tích chính (tỷ lệ nguy hiểm 0,80 [0,66, 0,98]) và tìm thấy mối quan hệ đáng kể giữa giảm thể tích khí lưu thông và tác dụng giảm tử vong. Tuy nhiên, khi các nghiên cứu kết hợp PEEP cao và thể tích thấp bị loại trừ, ảnh hưởng của thể tích khí lưu thông giảm chỉ là một xu hướng không đáng kể (0,87 [0,70, 1,08]). Theo các tác giả, đi�u này cho thấy, nhưng không chứng cứ rằng việc giảm thể tích khí lưu thông làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong ARDS. Trong một nghiên cứu quan sát, 11,558 thông số thông khí có sẵn cho 482 bệnh nhân ARDS được xác định ti�n cứu [25]. Các tác giả đã so sánh các bệnh nhân có thể tích 6,5 ml/kg PBW hoặc ít hơn, khi nhập viện, với các bệnh nhân có thể tích > 6,5 ml/kg PBW (68% bệnh nhân), và thấy rằng, sau khi đi�u chỉnh các yếu tố gây nhiễu đã biết, tăng 1 mL/kg PBW trong cài đặt của thể tích ban đầu có liên quan đến việc tăng 23% nguy cơ tử vong trong chăm sóc đặc biệt (tỷ lệ nguy hiểm, 1,23; khoảng tin cậy 95%, 1,06-1,44; p = 0,008) [25]. Sự gia tăng thứ cấp v� thể tích khí lưu thông cũng liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong, nhưng nguy cơ tử vong của thể tích khí lưu thông đầu tiên quá cao so với ảnh hưởng của các thể tích sau [25]. Trong nghiên cứu LUNG SAFE [2], thể tích khí lưu thông dư�ng như không phải là yếu tố quan tr�ng trong tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, phạm vi thể tích bị giới hạn [26], đi�u này cho thấy rằng một mức độ nhất định của bảo vệ phổi được sử dụng rất thư�ng xuyên, nhưng ở rất ít bệnh nhân có thể tích khí lưu thông trên 10 hoặc thấp hơn 6 mL/kg. Không có sự khác biệt v� tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân có thể tích khí lưu thông bằng hoặc lớn hơn giá trị trung bình là 7.1 mL/kg PBW [26]. Ngoài ra, việc sử dụng thể tích khí lưu thông thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng có thể liên quan đến các tác động gây nhiễu ti�m ẩn, rất khó để phân tích hoàn toàn trong dữ liệu quan sát thuần túy [26]. Tuy nhiên, trong tất cả các phân tích, áp lực (áp lực cực đại, áp lực cao nguyên, áp lực đẩy và PEEP) mang tr�ng lượng lớn hơn so với thể tích khí lưu thông trong tiên lượng [26].

�p lực Cao nguyên

R2.2.1 – Khi thể tích khí lÆ°u thông được đặt ở mức khoảng 6 mL/kg PBW, áp lá»±c cao nguyên phải được kiểm soát liên tục và không được vượt quá 30 cmH2O để giảm tá»· lệ tá»­ vong.

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

R2.2.2 – Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tích khí lÆ°u thông khi áp lá»±c cao nguyên dÆ°á»›i 30 cmH2O, trừ trÆ°á»�ng hợp tăng CO2 máu kéo dài, rõ rệt mặc dù đã giảm khoảng chết của dụng cụ và tăng tần số thở. 

� KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

Thể tích khí lÆ°u thông, áp lá»±c cao nguyên và áp lá»±c đẩy có liên quan chặt chẽ vá»›i nhau [Ä‘á»™ giãn nở tÄ©nh = thể tích khí lÆ°u thông/(áp lá»±c cao nguyên – tá