Cập nhật xử trí suy hô hấp giảm oxy máu nặng: Tác động của ADRS nặng

Bài viết Cập nhật xử trí suy hô hấp giảm oxy máu nặng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Update in Management of Severe Hypoxemic Respiratory Failure

Tóm tắt

Tử vong liên quan đến ARDS mức độ trung bình và nặng vẫn còn cao. Chúng tôi tìm kiếm tài liệu để cập nhật chủ đề này. Chúng tôi xác định suy hô hấp giảm oxy máu nặng khi PaO2/FIO2 < 150 mmHg (tức là ARDS trung bình – nặng và nặng). Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi hỗ trợ thông khí cho một thể tích khí lưu thông từ 4 – 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW), với áp suất bình nguyên (Pplat) < 30 cm H2O, và PEEP 10 – 12 cm H2O. Để tăng cường huy động phế nang, chúng tôi đề xuất PEEP tăng dần từ 2 – 3 cm với điều kiện Pplat vẫn giữ được 30 cm H2O và áp lực đẩy (DP, driving pressure) không tăng. Một chiến lược giới hạn dịch được khuyến cáo, và các nguyên nhân gây thiếu oxy máu không phải do hô hấp nên được xem xét. Đối với những bệnh nhân vẫn giảm oxy máu sau khi tối ưu PEEP, cần phải xem xét việc sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ và tư thế nằm sấp. Giảm oxy máu nặng kháng trị (PaO2/FIO2 < 80 mm Hg) sau khi điều chỉnh PEEP là một dấu hiệu cho thấy cần ECMO. Điều này có thể buộc phải chuyển bệnh nhân sớm đến trung tâm có chuyên môn về các kỹ thuật này. Thuốc vận mạch và các chế độ thở không truyền thống có thể cải thiện việc oxy hóa, nhưng bằng chứng cho kết quả cải thiện là yếu.

•  ARDS, một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, là nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp cấp tính và chiếm khoảng 10% số người nhập viện và khoảng 25% bệnh nhân cần thông khí cơ học. [1]
• Hiện nay đang có tranh cãi về việc xử trí bệnh nhân thiếu oxy máu nặng, cả trong việc lựa chọn các chiến lược cứu hộ và trình tự sử dụng chúng. Để cung cấp rõ ràng hơn trong việc xử trí các bệnh nhân này, chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm trên PubMed các từ khóa sau: “severe hypoxemic respiratory failure, prevention of ARDS, ventilator management, recruitment maneuver, ECMO, prone positioning, neuromuscular blocking agents, inhaled prostaglandins, nitric oxide, nutrition, and ARDS”, giới hạn trong 6 năm qua để cung cấp bản cập nhật cho các tài liệu đã xuất bản trước đây của chúng tôi. [2,3]
• Tìm kiếm này được bổ sung bởi các tài liệu tham khảo chéo phù hợp và sự quen thuộc của từng cá nhân với chủ đề. Qua bài tổng quan này, chúng tôi nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan ngắn gọn về định nghĩa, chẩn đoán, nhận định, dự phòng và điều trị suy hô hấp giảm oxy máu nặng.

Định nghĩa Suy hô hấp giảm oxy máu nặng

•  Định nghĩa Berlin kết hợp thời gian và nguyên nhân của phù phổi và phân loại mức độ nặng dựa trên mức độ thiếu oxy máu với mức PEEP tối thiểu 5 cm H2O. [4]
• ARDS nặng được xác định là PaO2/FIO2 ≤ 100 mm Hg, và ARDS trung bình được xác định là PaO2/FIO2 từ 100 – 200 mm Hg. [2]
• Một số nghiên cứu gần đây [5,6] tập trung vào những bệnh nhân ARDS, trong đó PaO2/FIO2 < 150 mm Hg (ARDS trung bình-nặng và nặng) là nhóm có nhiều khả năng đáp ứng với các can thiệp như nằm sấp (PP, prone position) và dùng thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBAs, neuromuscular blockade agents).
• Trong tổng quan này, chúng tôi xác định suy hô hấp nghiêm trọng khi PaO2/FIO2 <150 mm Hg.

Tác động của ARDS nặng

Tăng ngày thở máy, thời gian nằm ICU, và tỷ lệ tử vong lên đến 52% đã được báo cáo trong ARDS nặng. [4] Trong số bệnh nhân ARDS, tỷ lệ suy hô hấp nặng PaO2/FIO2 <100 mm Hg) là khoảng 23%, với tỷ lệ tử vong 46%. [7] Ngược lại, nhiều bệnh nhân ARDS nhẹ không được nhận ra và do đó không nhận được thông khí bảo vệ phổi thích hợp. [7] Trong những trường hợp như vậy, tổn thương phổi do thở máy gây ra có thể làm cho phổi bị tổn thương.

Ngăn ngừa ARDS

• Các chiến lược để ngăn ngừa ARDS nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể. Điểm số dự báo tổn thương phổi (Lung Injury Prediction Score) đã được phát triển để phân loại bệnh nhân có nguy cơ cao ARDS. Nhiễm nấm và viêm phổi là hai điều kiện có nguy cơ cao bị ARDS. [8,9] Checklist for Lung Injury Prediction [8] cho phép phát hiện sớm hơn các bệnh nhân có nguy cơ cao thương tổn phổi, nhằm mục đích đưa ra các biện pháp phòng ngừa sớm. Điều này bao gồm việc hạn chế truyền máu, các kháng sinh thích hợp và kịp thời, chăm sóc phẫu thuật cẩn thận, tuân thủ thông khí bảo vệ phổi, các biện pháp phòng ngừa hít sặc và xử trí thích hợp sốc, viêm tụy và chấn thương.
• Thuật ngữ tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra (P-SILI, patient self-inflicted lung injury) đã được giới thiệu gần đây. [10] Khi thở tự nhiên ở những bệnh nhân có mức kiểm soát thông khí cao (high respiratory drive), có thể tạo ra thể tích khí lưu thông lớn và có thể gây nguy hiểm gây ra do áp lực xuyên phổi lớn. Điều này có thể xảy ra khi bệnh nhân đang thở máy chế độ kiểm soát áp lực, hỗ trợ áp lực, APRV, và thậm chí với hỗ trợ thở không xâm nhập (NIV). Do hiện tượng “pendelluft”, có thể gây ra tái phân phối khí vào phổi, thậm chí trước khi bắt đầu bơm phồng phổi. [11] Vì khả năng có thể xảy ra P-SILI, các bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được các tác dụng bất lợi của hít thở tự nhiên ở bệnh nhân ARDS trung bình và nặng và cân nhắc các biện pháp khắc phục như an thần và thuốc liệt cơ. [12]

Chiến lược thông khí

Tổn thương phổi gây ra do thở máy và phòng ngừa

• Đối với bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thông khí xâm lấn được ưu tiên hơn so với thông khí không xâm lấn (NIV) vì kết quả kém ở bệnh nhân điều trị NIV. [13]
• Với điều kiện là các nguyên lý của thông khí bảo vệ phổi được tuân thủ, thông thường kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực đều có thể sử dụng. [14,15]
• Cần cài đặt giới hạn về thể tích thể tích khí lưu thông và áp lực căng phế nang. [16] Cụ thể, mục tiêu thể tích khí lưu thông nên từ 4 – 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) [17] và giảm xuống đến 4 mL/kg PBW nếu không đạt được mục tiêu áp lực bình nguyên (ví dụ Pplat vẫn cao hơn 30 cmH2O). Pplat không được vượt quá 30 cm H2O với với điều kiện là compliance của thành ngực là bình thường.
• Khi compliance thành ngực cứng gây ra hiệu ứng xẹp phổi (ví dụ: béo phì, tăng áp lực ổ bụng, biến dạng lồng ngực), Pplat > 30 cm H2O có thể an toàn, miễn là áp lực xuyên phổi là chấp nhận được.
• Gattinoni và cs [18] cho rằng áp lực xuyên phổi không nên vượt quá 22 – 23 cm H2O.
• Do sự không đồng nhất trong tổn thương phổi của bệnh nhân ARDS và tác động tăng cường của lực stress tại vùng tiếp cận tổn thương, cách tiếp cận bảo thủ để hạn chế áp lực xuyên phổi < 20 cm H2O có vẻ hợp lý. Trong bối cảnh lâm sàng có áp lực màng phổi tăng, đo áp lực thực quản có thể hữu ích để thiết lập áp suất thông khí an toàn.
• Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng đã công bố gần đây khuyến cáo rằng bệnh nhân ARDS thở máy với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 mL/kg PBW) và Pplat (< 30 cm H2O) (strong recommendation, moderate confidence in effect estimates) [17]
• Vì thể tích khí lưu thông cao có thể là một nhân tố quyết định quan trọng cho sự phát triển của ARDS [19] và bởi vì ASDS thường không được nhận biết, [7] một khuyến cáo hợp lý là phải hạn chế thể tích và áp lực trong tất cả các bệnh nhân thở máy.
• Một khái niệm mới nổi là áp lực đẩy (DP, driving pressure), hiệu số của Pplat và PEEP có thể tương quan với giá trị áp lực này. Nguy cơ tử vong tương đối là > 1 khi DP cao hơn 15 cm H2O trong một phân tích thứ cấp của dữ liệu từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCTs). [20]
• Mặc dù sự đơn giản trong việc lựa chọn các thiết lập máy thở dựa trên DP làm cho nó trở nên hấp dẫn, nhưng cần được khẳng định trong các thử nghiệm lâm sàng tương lai. [21]

Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)

• Tối ưu hóa PEEP là sự cân nhắc đầu tiên của bệnh nhân với tình trạng thiếu oxy máu nặng kháng trị do bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa như ARDS. Mặc dù các RCT riêng lẻ không cho thấy tăng PEEP có cải thiện tỷ lệ tử vong, [22-24] các thử nghiệm này chỉ cho thấy có sự oxy hóa tốt hơn trong nhóm PEEP cao hơn.
• Sử dụng dữ liệu bệnh nhân cá nhân từ ba thử nghiệm này, Briel và cs [25] cho thấy ở những bệnh nhân ARDS trung bình và nặng, tỷ lệ tử vong ở bệnh viện là 34% với PEEP cao hơn và 39% với PEEP thấp hơn. Ở những bệnh nhân ARDS nhẹ, tỷ lệ tử vong ở bệnh viện là 27% với PEEP cao hơn và 19% với PEEP thấp hơn. Với cùng dữ liệu giống như phân tích của Briel và cộng sự, Kasenda và cộng sự [26] cho thấy đối với bệnh nhân có PaO2/FIO2 từ 100 – 150 mm Hg, PEEP cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh viện thấp hơn, nhưng hiệu quả cao nhất là ở bệnh nhân ARDS nặng. Bệnh nhân ARDS nhẹ (PaO2/FIO2 > 200 mm Hg) không được hưởng lợi từ PEEP cao hơn và có thể có hại. Kết quả của các nghiên cứu này [25,26] cho thấy rằng PEEP cao hơn nên được dành riêng cho những người ARDS nặng và trung bình-nặng. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng đã công bố gần đây cho thấy những bệnh nhân ARDS trung bình hoặc nặng nên cài mức PEEP cao, hơn là mức thấp (conditional recommendation, moderate confidence in effect estimates). [17]
• Một câu hỏi thực tế quan trọng là thời gian cần thiết sau khi PEEP được thay đổi để đánh giá đáp ứng. Chiumello và cộng sự đã phát hiện ra rằng khi thực hiện phép chuẩn độ PEEP, thay đổi oxy hoá sau 5 phút sẽ được sử dụng để đánh giá hướng thay đổi (cải thiện hoặc tồi tệ hơn), nhưng hiệu quả toàn bộ có thể mất 60 phút hoặc lâu hơn.
• Nhiều phương pháp đã được đề xuất để xác định PEEP thích hợp cho một bệnh nhân (Bảng 1). [28-31]

• Trong nghiên cứu bắt chéo về sinh lý của 51 bệnh nhân ARDS, Chiumello và cộng sự [32] đã so sánh PEEP bằng cơ học phổi (hoặc stress index) [24], đo áp lực thực quản và oxy hóa (bảng PEEP cao của Nghiên cứu “Lung Open Ventilation”, [23] tương tự như bảng PEEP cao của ARDSnetwork [22]). Khi bệnh nhân được phân loại theo mức độ nghiêm trọng của ARDS, cách tiếp cận sử dụng bảng PEEP/FIO2 là kết quả duy nhất cho kết quả PEEP thấp hơn ở ARDS nhẹ và vừa so với ARDS nặng.

•  Trước đây chúng tôi đã lập luận rằng lợi ích của PEEP ở bệnh nhân thiếu oxy máu kháng trị có thể phụ thuộc vào tiềm năng huy động phế nang. [2]
• Gattinoni và cộng sự [33] cho rằng PEEP ở mức tương tự nhau là cần thiết ở những bệnh nhân có khả năng huy động phế nang cao và thấp, và các phương pháp chọn PEEP dựa trên bảng PEEP/FIO2 là những yếu tố phân biệt đúng đắn nhất giữa bệnh nhân có khả năng huy động phế nang cao hơn và bệnh nhân có khả năng huy động phế nang thấp hơn.
• Gattinoni và cộng sự [33] cũng khuyên chọn PEEP theo mức độ nghiêm trọng của ARDS: 5 đến 10 cm H2O với ARDS nhẹ, 10 đến 15 cm H2O với ARDS trung bình và 15 đến 20 cm H2O với ARDS nặng. Sử dụng cách tiếp cận này hoặc bảng PEEP/FIO2 (Bảng 2) có thể được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân ARDS nào, bất kể chuyên môn và công nghệ hiện có. Các phương pháp tiên tiến như stress index, đo áp lực thực quản, siêu âm, và chụp cắt lớp trở kháng (EIT, electrical impedance tomography) nên dành cho các bệnh viện với các thiết bị và chuyên môn cần thiết.
• Việc lựa chọn PEEP luôn là sự cân bằng giữa huy động và quá căng phổi (overdistention). Goligher và cs [34] cho biết tăng PaO2/FIO2 với PEEP tăng (có lẽ là kết quả của huy động) có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn, trong khi giảm PaO2/FIO2 sau khi PEEP gia tăng (có lẽ là kết quả của sự quá căng phổi) kết hợp với tỷ lệ tử vong cao hơn.
• Áp dụng PEEP có kết quả là Pplat > 30 cm H2O hoặc DP > 15 cm H2O không được khuyến cáo. Áp dụng tăng PEEP làm giảm DP gợi ý là do huy động phế nang. Tuy nhiên, áp dụng mức tăng PEEP mà lại dẫn đến tăng DP cho thấy rằng quá căng phổi đã xảy ra và PEEP nên giảm xuống mức trước đó.
• Ngoại lệ là bệnh nhân có cơ học thành ngực bất thường (ví dụ: béo phì, tăng áp lực ổ bụng), trong đó PEEP là cần thiết để cân bằng tác động làm xẹp của thành ngực. Trong thiết lập này, đo áp lực thực quản được khuyến cáo để ước lượng áp lực xuyên phổi. [28,31]

Thủ thuật huy động phế nang

• Cơ chế huy động phế nang là một sự tăng thoáng qua áp lực phổi để thúc đẩy mở lại các phế nang bị xẹp, qua đó cải thiện việc trao đổi khí và sự phân bố thể tích trong phổi. [28,35]
• Cách tiếp cận bao gồm:

1. Bơm giữ (Sustained inflation) áp suất cao được duy trì từ 30 đến 40 cm H2O trong 30-40 giây (ví dụ, 40 cm H2O trong 40 giây)
2. Tăng PEEP theo từng bước với DP không đổi (ví dụ: 15 cm H2O) hoặc thể tích khí lưu thông cố định (ví dụ, 4-8 mL/kg PBW)

• Keenan và cộng sự [36] và Marini và công sự [37] gợi ý rằng các thủ thuật huy động phế nang theo từng bước (stepwise) sẽ có hiệu quả hơn trong việc huy động phổi hơn là áp dụng đột ngột áp lực cao, ít ảnh hưởng bất lợi đến huyết động (Hình 1).
• Suzumura và cộng sự [38] đã tiến hành phân tích gộp 10 RCT đánh giá tác động của các thủ thuật huy động đối với tử vong và báo cáo tỷ lệ nguy cơ (RR) là 0,84 (95% CI, 0,74- 0,95), vì vậy khuyến khích thủ thuật huy động phế nang.
• Trong một tổng quan Cochrane, [39] dữ liệu từ các thử nghiệm đã cho thấy tỷ lệ tử vong của ICU thấp hơn (RR, 0.83; 95% CI, 0.72-0.97; P = .02) nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 28 ngày (RR, 0.86, 95% CI, 0.74-1.01, P = .06). Phân tích cho thấy không có sự khác biệt về biến chứng tràn khí màng phổi.
• Trong cả hai phân tích gộp ở trên, các tác giả nhận xét rằng kết quả đã bị nhiễu bởi các can thiệp cùng lúc ở những bệnh nhân nhận được các thủ thuật huy động phế nang.
• Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng cho thấy những bệnh nhân ARDS nên được thực hiện thủ thuật huy động phế nang (conditional recommendation, low to moderate confidence in the effect estimates). [17]
• Cách tiếp cận để cài đặt PEEP là thực hiện thủ thuật huy động phế nang, sau đó là một phương pháp điều chỉnh PEEP giảm từng bậc (phương pháp tếp cận phổi mở). [40,41]
• Phép chuẩn độ PEEP giảm được thực hiện bằng cách đặt PEEP lên 20 đến 25 cm H2O, và sau đó giảm dần từ 2-3 cmH2O mỗi 2 đến 3 phút. PEEP được cài đặt ở mức đảm bảo duy trì sự oxy hoá và compliance của hệ hô hấp. Điều này thường dẫn đến một PEEP cao hơn so với trước khi huy động phế nang.

Chế độ thông khí không truyền thống

• Các chế độ thông khí không truyền thống được sử dụng trong quá trình điều trị suy hô hấp giảm oxy máu nặng kháng trị bao gồm thông khí rung tần số cao (HFOV, high-frequency oscillatory ventilation), thông khí vỗ tần số cao (HFPV, high-frequency percussive ventilation) và APRV.
• Các tính năng kỹ thuật của các chế độ này đã được mô tả ở nơi khác. [2,42-44]
• Mỗi chế độ có thể dẫn đến sự oxy hóa được cải thiện, và cũng có được một số ủng hộ, nhưng chưa có phương pháp nào trong số những phương thức thở này nhận được sự chấp nhận rộng rãi, có thể là do thiếu các bằng chứng cho thấy cải thiện kết quả điều trị.
• Điều quan trọng là phải đánh giá phương pháp tiếp cận nào dẫn đến việc trao đổi khí tốt hơn, nhưng không thể mang lại sự sống còn tốt hơn. Trong một nghiên cứu ARDSnetwork quan trọng [45], các đối tượng trong nhóm thể tích khí lưu thông thấp có sự trao đổi khí tồi tệ hơn nhưng tỷ lệ sống còn tốt hơn, cho thấy oxy hóa máu là một dấu hiệu thay thế “thiếu sót” cho kết quả sống còn.

Thông khí rung tần số cao (HFOV)

• HFOV thể tích khí lưu thông rất thấp (1-2 mL/kg) ở tần số cao (3-15 Hz). Nhiệt tình cho HFOV đã bị làm giảm sau khi hai RCTs thất bại trong việc cho thấy cải thiện sống còn. [46,47]
• Các tác giả của một tổng quan Cochrane [48] gợi ý rằng HFOV không làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viện và 30 ngày ở bệnh nhân ARDS, và do đó các kết luận này không hỗ trợ việc sử dụng HFOV như là một chiến lược đầu tiên ở bệnh nhân thở máy cho ARDS. Các tác giả của các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng đã công bố gần đây khuyến cáo rằng HFOV không được sử dụng thường xuyên ở những bệnh nhân ARDS vừa hoặc nặng (strong recommendation,moderate to high confidence in effect estimates). [17]
• Một phân tích gộp gần đây cho thấy HFOV có hại ở bệnh nhân ARDS trung bình, trong khi nó cho thấy có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu nặng.
• Meade và cộng sự [49] cho rằng HFOV có thể được xem xét ở những bệnh nhân ARDS nặng, những người vẫn còn thiếu oxy sau khi tối ưu hóa thông khí bảo vệ phổi thông thường hoặc khi các phương pháp tiếp cận như nằm sấp và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đều bị chống chỉ định hoặc không có.

Thông khí vỗ tần số cao (HFPV)

• HFPV bao gồm các nhịp thở được điều khiển bằng khí nén, giới hạn áp lực, chu kỳ thời gian, và lưu lượng gián đoạn với các nhịp vỗ hai pha. Nó sinh ra những đợt sóng/xung thể tích nhỏ thấp hơn thể tích khí lưu thông, dẫn tới việc tạo ra các sóng vỗ trong phổi. Nhịp thở HFPV được cho là làm dễ dàng dẫn lưu các chất bài tiết hô hấp, tạo điều kiện huy động phổi, và giảm nhu cầu thuốc an thần. [50]
• Trong các nghiên cứu quan sát, HFPV đã được báo cáo có cải thiện oxy hóa cho bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu. [51-54]
• Một nghiên cứu báo cáo cần ít thời gian hơn ECMO hơn khi HFPV kết hợp với ECMO. [55]
• Chung và cs [56] đã tiến hành một RCT đơn lẻ so sánh HFPV với thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở bệnh nhân được nhận vào ICU bỏng do suy hô hấp. Bệnh nhân nhận HFPV có cải thiện oxy hóa cao hơn so với nhóm thể tích khí lưu thông thấp; tuy nhiên, điều này đã không chuyển sang ngày không thở máy nhiều hơn hoặc giảm tử vong.

Airway Pressure Release Ventilation

• APRV là một dạng thông khí cơ học sử dụng hai mức độ áp lực đường thở: (Phigh) và (Plow). APRV liên tục chuyển đổi giữa hai cấp CPAP trong khi cho phép bệnh nhân hít thở tự nhiên trong cả hai chu kỳ. APRV đã được chứng minh là cải thiện oxy hóa trong các nghiên cứu quan sát, nhưng chỉ có một vài nghiên cứu RCT đã được tiến hành. [57,58]
• Trong một phân tích thứ cấp của một nghiên cứu quan sát ở 349 ICUs ở 23 quốc gia, Gonzalez và cộng sự [59] không thể chứng minh bất kỳ cải thiện kết quả với APRV so với thông khí thông thường.
• Trong RCT, Varpula và cộng sự [60] so sánh APRV và SIMV + PSV; họ không thấy những khác biệt đáng kể về các kết cục có liên quan lâm sàng.
• Trong nghiên cứu RCT so sánh APRV với thông khí có thể tích khí lưu thông thông thường, Maxwell và cộng sự [61] cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và xu hướng đối với những bệnh nhân nhận APRV tăng thời gian thở máy, thời gian ở ICU và viêm phổi liên quan đến thở máy.

Các Chiến lược không phải thông khí

Thuốc chẹn thần kinh cơ

• Các thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBA, Neuromuscular blocking agents) thường được sử dụng trong việc xử trí bệnh nhân ARDS có tình trạng thiếu oxy máu nặng. Trong nghiên cứu “Large Observational Study to Understand the Global Impact of Severe Acute Respiratory Failure” (LUNGSAFE), NMBA đã được sử dụng cho khoảng 22% bệnh nhân, trong đó có khoảng 38% bệnh nhân có PaO2/FIO2 < 100 mm Hg.
• Một chỉ định phổ biến cho NMBAs là thiếu oxy máu nặng ở bệnh nhân không đồng bộ với máy thở mặc dù đã cho an thần sâu. Cải thiện oxy hóa đã được chứng minh trong RCTs giả dược kiểm soát. [6,63-65]
• Có lẽ quan trọng hơn, có bằng chứng cho thấy việc sử dụng NMBA thường quy cho bệnh nhân ARDS nặng có thể cải thiện kết cục. Trong phân tích gộp của 3 nghiên cứu RCT điều trị giả dược, bệnh nhân ARDS kèm PaO2/FIO2 < 150 mg Hg được phân ngẫu nhiên khi truyền cisatracurium liên tục có tỷ lệ tử vong ICU thấp (31% vs 45%; RR, 0.71; 95% CI, 0.55-0.90), tỉ lệ tử vong ngày 28 thấp (23% vs 34%; RR, 0.68; 95%CI, 0.51-0.92), ngày không sử dụng máy thở nhiều hơn (6.8 vs 5.2 days; P 1⁄4 .02), và ít sang chấn do áp lực hơn (4.0% vs 9.6%; RR, 0.45; 95%CI, 0.22-0.92). [65]
• Một số lưu ý đáng được xem xét khi giải thích những kết quả này, đặc biệt là những bệnh nhân từ RCT lớn nhất bởi Papazian et al. [6]
• Thứ nhất, mặc dù các bệnh nhân có PaO2/FIO2 < 150 đã tham gia vào RCT này, phân tích sau nghiên cứu chứng minh rằng tỷ lệ tử vong chỉ giới hạn ở bệnh nhân có PaO2/FIO2 < 120 ở thời điểm khởi đầu. Thứ hai, mức PEEP trung bình thấp hơn so với hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ARDS hiện đại khác và có thể là lựa chọn bệnh nhân và khả năng khái quát hóa. Thứ ba, > 50% bệnh nhân được ngẫu nhiên truyền placebo đã nhận được liều chích NMBA cần thiết. Thứ tư, tất cả các RCT đã sử dụng cisatracurium cho NMBA và đã được tiến hành hoặc dẫn dắt (hoặc cả hai) bởi cùng nhóm các nhà điều tra, có khả năng giới hạn khả năng khái quát hóa cho đến khi có nhiều dữ liệu hơn.
• Cơ chế cải thiện các kết quả có liên quan đến NMBA đang bị suy đoán. Trong một nghiên cứu quan sát, Beitler và cộng sự [68] đã báo cáo rằng việc phong tỏa thần kinh cơ ngăn ngừa sự không đồng bộ, đảm bảo cung cấp chiến lược bảo vệ phổi tốt hơn. Forel và cộng sự [63] đã chứng minh rằng những bệnh nhân ARDS được phân ngẫu nhiên để nhận cisatracurium có mức cytokine tiền viêm trong dịch rửa phế quản phế nang (BAL, broncho-alveolar lavage) và trong huyết thanh thấp, cho thấy NMBA có thể làm giảm biotrauma gây ra do thở máy.
• Các cơ chế tiềm tàng khác của ảnh hưởng của cisatracurium bao gồm việc giảm tiêu thụ oxy, cải thiện mối tương quan thông khí/tưới máu, ngăn ngừa tác động của pendelluft [11] và tác dụng kháng viêm trực tiếp của thuốc.
• Mặc dù những lo ngại về sự yếu cơ kéo dài sau khi phong tỏa thần kinh cơ, chứng cứ khách quan về sự yếu cơ quá mức vẫn chưa được chứng minh. Sử dụng thang đo sức cơ của “Medical Research Council’s muscle power scale” vào ngày 28 và lúc xuất viện của ICU, điểm số giống nhau giữa 2 nhóm cisatracurium và giả dược. [7]
• Có thể là các thông tin an toàn tuyệt vời của cisatracurium không kéo dài đến các NMBA nhân steroid khác như vecuronium, có thể tạo ra tỷ lệ cao hơn về sự phong bế thần kinh cơ kéo dài hoặc yếu cơ, hoặc cả hai, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy thận hoặc suy gan, hoặc cả hai. [66]
• Trong các hướng dẫn mới đây về việc phong tỏa cơ thần kinh kéo dài, Society of Critical Care Medicine [69] đã đưa ra một khuyến cáo yếu rằng một NMBA được tiêm tĩnh mạch liên tục trong giai đoạn ARDS cho bệnh nhân có PaO2/FIO2 < 150. Vì tất cả RCTs được thực hiện bằng cisatracurium, khuyến cáo sử dụng NMBA trong ARDS chỉ giới hạn ở cisatracurium.
• Một RCT đa trung tâm hiện đang được tiến hành tại Hoa Kỳ để đánh giá lại giả thuyết rằng sự phong tỏa thần kinh cơ bằng cisatracurium cải thiện kết cục ở ARDS nặng (ClinicalTrials.gov: NCT02509078).

Tư thế nằm sấp (PP, Prone position)

Các lý do sinh lý cho PP trong ARDS đã được thiết lập (Bảng 3), làm cho phương pháp này hấp dẫn. [70,71]

• Sau một số RCT âm tính, [5,72] Guerin và cộng sự [5] báo cáo lợi ích với PP ở ARDS nặng trong một RCT đa trung tâm. Trong nghiên cứu này, cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể cho PP (giảm nguy cơ tuyệt đối 16%, giảm nguy cơ tương đối 51% với số cần điều trị là 6). Đối tượng có PaO2/FIO2  150, một FIO2 ≥ 0,6 và PEEP ≥ 5cmH2O đã được ghi danh.
• Một lời chỉ trích của nghiên cứu này là mức PEEP tương đối thấp trong các đối tượng tham gia; trung bình, chỉ có 10 cm H2O. Beitler và cộng sự [73] đã quan sát thấy rằng trong ba RCTS của PP, PEEP sau can thiệp không nhiều hơn 5 cm H2O ở 17% đối tượng và không nhiều hơn 10 cm H2O ở 66% đối tượng. Quá trình can thiệp sau khi điều trị PEEP sẽ gần gấp đôi PEEP đã cài đặt, chiến lược PEEP cao được sử dụng. Chúng tôi ủng hộ việc thực hiện chuẩn độ PEEP phù hợp trước khi PP được thành lập. PP đã được cải thiện PaO2 và giảm PaCO2 và Pplat bằng cách huy động phế nang, giúp bảo vệ tuần hoàn phổi và cải thiện rối loạn chức năng tâm thất phải (RV). [74]

•  Kết quả của một số phân tích gần đây cho thấy việc sử dụng PP trong các bệnh nhân thiếu oxy máu nặng. Beitler và cộng sự [75] kết luận rằng PP có liên quan đến giảm tử vong một cách đáng kể cho ARDS trong kỷ nguyên thể tích khí lưu thông thấp và sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu có thể được giải thích bởi sự khác biệt về thể tích khí lưu thông.
• Sud et al [76] cũng kết luận rằng việc sử dụng PP trong quá trình thông khí cơ học cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân ARDS được thông khí phổi bảo vệ. Các tác giả của các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng đã công bố gần đây khuyến cáo rằng những bệnh nhân ARDS nặng sẽ nhận PP trong hơn 12 giờ mỗi ngày (strong recommendation, moderate to high confidence in effect estimates). [17]
• Việc sử dụng PP đòi hỏi phải có sự cam kết từ các nhân viên lâm sàng chăm sóc bệnh nhân, bao gồm các bác sĩ, y tá, và các nhà trị liệu về hô hấp. Các khía cạnh chính của việc thực hiện thành công PP được liệt kê trong Bảng 4. [77]
• Điều quan trọng cần lưu ý là giường đặc biệt là không bắt buộc; mặc dù nó có thể làm giảm gánh nặng cho nhân viên, nó sẽ làm tăng chi phí.
• Các biến chứng tiềm ẩn của PP bao gồm tắc nghẽn hoặc tụt ống nội khí quản, và hình thành loét áp lực trên các vùng phụ thuộc như mặt, ngực và đầu gối. [77]
• Chống chỉ định tuyệt đối cho PP là sự mất ổn định của cột sống và tăng áp lực nội sọ không theo dõi được. Chống chỉ định tương đối bao gồm bụng hở, giai đoạn muộn của mang thai, mất ổn định huyết động nặng, gãy xương không ổn định, và nhu cầu về tiếp cận mạch máu.

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)

• ECMO, còn được gọi là sự hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể, có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát suy hô hấp giảm oxy máu nặng. Đối với bệnh nhân suy hô hấp, người ta dùng v-v ECMO.
• Điều này thường được thực hiện bằng cách catheter 2 nòng vào bên trong tĩnh mạch cổ. [78]
• ECMO được giới hạn ở các trung tâm có chuyên môn, vì nơi thực hiện số lượng lớn các ca bệnh là nơi có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn, trên dữ liệu ở người lớn. [79]
• Trong nghiên cứu của LUNGSAFE, có khoảng 3% bệnh nhân ARDS có thở máy được điều trị ECMO, trong đó gần 7% là ARDS nặng. [7]
• Sự quan tâm gia tăng trong ECMO [80] có thể liên quan đến việc áp dụng thành công trong những đợt đại dịch cúm gần đây và các kết quả thử nghiệm lâm sàng gần đây.
• Một thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm báo cáo kết quả cải thiện tử vong ở bệnh nhân ARDS được chuyển đến một trung tâm ECMO duy nhất so với việc tiếp tục quản lý điều trị thông thường tại các bệnh viện khu vực (63% so với 47% sống sót không khuyết tật sau 6 tháng). [81]
• Thật thú vị, chỉ có 68 trong số 90 bệnh nhân đến trung tâm ECMO đã trải qua ECMO, vì nhiều bệnh nhân còn lại được cải thiện với các can thiệp khác sau khi chuyển giao, loại bỏ nhu cầu về ECMO. Điều này hỗ trợ giá trị tiềm năng của việc chuyển bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu nặng đến trung tâm có chuyên môn đặc biệt, bao gồm cả ECMO.
• Thời gian thở máy và thời gian nằm ICU và nằm viện dài hơn khi ECMO được sử dụng hơn so với xử trí thông thường. Trong một phân tích hồi cứu đa trung tâm gần đây của những bệnh nhân ARDS nặng, những người nhận được VV ECMO sớm có tỷ lệ tử vong ICU và bệnh viện thấp hơn nhưng thời gian ICU và thời gian nằm viện lại dài hơn. [82]
• Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng đã công bố gần đây cho thấy cần phải có thêm bằng chứng để đưa ra một khuyến cáo cho việc sử dụng hoặc không sử dụng ECMO ở những bệnh nhân ARDS nặng. [17]
• ECMO chỉ được đưa ra khi không còn biện pháp nào, như sự thông khí cơ học tối ưu và điều trị nội khoa, để cải thiện trao đổi khí trong trường hợp thiếu oxy máu nặng kháng trị, đe dọa sự sống còn và nguyên nhân gây bệnh có thể đảo ngược được. Chỉ định, chống chỉ định, và biến chứng được liệt kê trong Bảng 5. [83,84]

• ECMO cung cấp khả năng hỗ trợ sự sống cho việc trao đổi khí và cho phép phổi nghỉ bằng cách giảm cường độ thông khí cơ học. DP cao trong ECMO có liên quan đến những kết cục xấu hơn. [85]
• Do những rủi ro và sự phức tạp của công việc xử trí, VV ECMO cho ARDS thường được xem xét sau khi đã được tối ưu hoá các xử trí thông thường. Tuy nhiên, có những lợi ích liên quan đến chuyển tiếp sớm vào trung tâm ECMO. Sử dụng các hệ thống tính điểm khách quan kết hợp các yếu tố như: mức độ giảm oxy hóa máu và đáp ứng nhanh với liệu pháp thông thường, ước lượng thông khí khoảng chết và các yếu tố khác có thể giúp xác định ứng viên thích hợp để chuyển giao hoặc bắt đầu (hoặc cả hai) ECMO. [83]

• Xử trí ECMO hiệu quả đòi hỏi một đội ngũ giàu kinh nghiệm. Một thách thức là cai bệnh nhân từ ECMO, nó cũng cần nhiều nghệ thuật như khoa học. Điều quan trọng là phải xem xét việc trao đổi khí sử dụng ECMO xảy ra ở phổi nhân tạo (màng ECMO) và sự oxy hoá động mạch của bệnh nhân là kết quả của việc trộn máu ECMO với máu tĩnh mạch của cơ thể. Hàm lượng oxy trong máu động mạch sẽ phụ thuộc vào hàm lượng oxy và lưu lượng máu ECMO trộn với hàm lượng oxy trong máu và lưu lượng tĩnh mạch. [86]

ECMO và PP

• Có nhiều bằng chứng về sự kết hợp giữa ECMO và PP. Hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu và thử nghiệm lâm sàng chưa đủ mạnh.
• Kredel và cộng sự [87] cho thấy việc kết hợp VV-ECMO và PP cải thiện sự oxy hóa và cơ học hô hấp mà không có bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng.
• Kimmoun và cộng sự [88] lưu ý rằng sự cải thiện oxy hóa được đánh dấu khi PP được sử dụng sau 7 ngày VV-ECMO, với sự giảm Pplat rõ rệt ở những bệnh nhân khó khăn giảm Pplat khi thực hiện ECMO một mình.

Các liệu pháp khác

Hạn chế dịch

Thử nghiệm Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) năm 2006 [89] cho thấy giữ áp lực tĩnh mạch trung ương < 4 mmHg và áp lực động mạch phổi bít < 8 mmHg bằng cách giới hạn dịch tích cực và thuốc lợi tiểu trong ARDS, làm cải thiện chức năng phổi và làm tăng thời gian không thở máy và thời gian không nằm ICU, mà không làm tăng suy cơ quan ngoài phổi. Không có tử vong nào được thấy trong thử nghiệm này.

Xử trí hạn chế dịch với một phác đồ bảo thủ đơn giản trong ARDS (FACTT lite) cho kết quả tương tự. [90]

Thuốc giãn mạch dạng hít (Prostaglandins và Oxit Nitric)

Thuốc giãn mạch phổi chọn lọc cải thiện oxy hóa và giảm cao áp động mạch phổi nhưng không cho thấy cải thiện tử vong. Cần theo dõi rối loạn chức năng thận và methemoglobinemia khi nitric oxit dạng hít được sử dụng. [91]

Prostaglandin dạng hít có thể dẫn đến hạ huyết áp. [92]

Mặc dù chúng không được sử dụng thường xuyên, nhưng thuốc giãn mạch hít có thể được sử dụng làm cầu nối các liệu pháp khác như ECMO.

Các xem xét bổ sung

• Điều quan trọng là có những tình trạng quan trọng khác có liên quan đến ARDS có thể kết hợp với mức độ thiếu oxy máu nặng hoặc làm phức tạp việc xử trí.
• Ví dụ, gần 20% bệnh nhân ARDS nặng có thể có tồn tại lỗ bầu dục. [93] Nếu suy hô hấp thiếu oxy máu không đáp ứng với các chiến lược thông khí và không thông khí đã được phác thảo dưới đây, cần tìm kiếm thực thể này và xem xét siêu âm tim qua da sử dụng nước muối tạo tương phản hoặc siêu âm tim qua thực quản. [93,94]
• Một thực thể khác đôi khi gặp phải và có khả năng chữa trị được, tâm phế cấp tính hoặc rối loạn chức năng RV cấp tính. Có thể thấy ở 25% bệnh nhân ARDS nặng [95] và có liên quan đến sự gia tăng hậu tải thất phải. [95] Rối loạn chức năng thất phải có thể biểu hiện ngay cả khi áp lực động mạch phổi vẫn không thay đổi. Mặc dù thông tim phải (RHC, right heart catheterization) ban đầu được sử dụng để chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải cấp tính, hình ảnh siêu âm tim (xuyên ngực hoặc xuyên thực quản) đã thay thế RHC và trở thành chăm sóc tiêu chuẩn. Các dữ liệu siêu âm tim bao gồm tỷ lệ diện tích vùng cuối tâm trương thất phải/thất trái (ratio of right ventricular end-diastolic area over LV end- diastolic area) > 0,6 với septal akinesis (D-sign). Cách tiếp cận bảo vệ RV [74] bao gồm hạn chế Pplat xuống < 27 cm H2O và DP < 17 cm H2O, giới hạn PaCO2 < 60 mm Hg, chuẩn hóa PEEP theo chức năng RV và sử dụng PP ở những bệnh nhân này.
• Cuối cùng, chúng tôi muốn chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu của suy hô hấp giảm oxy máu nặng, cần cân nhắc chuyển sang một đơn vị có chuyên môn trong việc chăm sóc cho các bệnh nhân như vậy và nơi có các liệu pháp như ECMO có sẵn.
• Kahn và cộng sự [96] đã báo cáo rằng thông khí cơ học của bệnh nhân trong bệnh viện với chất lượng chăm sóc cao có liên quan đến giảm tử vong và phân khu vực chăm sóc tích cực chặt chẽ cho từng vùng có thể cải thiện sự sống còn cho bệnh nhân thở máy. [97]

Kết luận

Cách tiếp cận đề xuất đối với việc xử trí suy hô hấp giảm oxy máu nặng được trình bày trong Hình 2. Cách tiếp cận ban đầu phải là thông khí bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông từ 4 đến 8 mL/kg PBW và chuẩn độ PEEP thích hợp. Đối với những bệnh nhân vẫn còn giảm oxy máu sau khi chuẩn độ PEEP, nên sử dụng NMBA và PP. Đối với những bệnh nhân bị thiếu oxy máu nghiêm trọng sau các chiến lược này, ECMO nên được xem xét. Các thuốc giãn mạch đường hít và các chế độ thông khí không truyền thống có thể được xem xét mặc dù có bằng chứng cấp thấp để hỗ trợ việc sử dụng của các loại phương thức thở này.