Chọn lựa PEEP tại giường bằng chụp cắt lớp trở kháng điện ở bệnh nhân giảm oxy máu

Bài viết Chọn lựa PEEP tại giường bằng chụp cắt lớp trở kháng điện ở bệnh nhân giảm oxy máu: một nghiên cứu khả thi được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Bedside selection of positive end-expiratory pressure by electrical impedance tomography in hypoxemic patients: a feasibility study

Tóm tắt

Bối cảnh

Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) là một yếu tố quan trọng của thông khí cơ học. Nó nên tối ưu hóa huy động, mà không gây căng quá mức phế nang, nhưng vẫn còn tranh cãi tồn tại trên phương pháp tốt nhất để cài đặt nó. Mục đích của nghiên cứu là để kiểm tra tính khả thi của việc cài đặt PEEP với chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT) để ngăn chặn việc tái mất huy động phổi sau một thủ thuật huy động. Chúng tôi ghi nhận 16 bệnh nhân được thông khí cơ học với PaO2/FiO2 < 300 mmHg. Trong tất cả các bệnh nhân, thể tích khí lưu thông thấp hằng định (6-8 ml/kg) PEEP được cài đặt dựa trên bảng PEEP/FiO2 được đề xuất bởi ARDS network (PEEPARDSnet). Chúng tôi thực hiện một thủ thuật huy động và theo dõi trở kháng phổi cuối thì thở ra (EELI, end- expiratory lung impedance) trong hơn 10 phút. Nếu tín hiệu EELI giảm trong khoảng thời gian này, thao tác huy động được lặp lại và PEEP tăng thêm 2 cmH2O. Thủ tục này được lặp lại cho đến khi EELI duy trì sự ổn định theo thời gian (PEEPEIT).

Các kết quả

Thủ thuật này là khả thi ở 87% bệnh nhân. PEEPEIT cao hơn PEEPARDSnet (13 ± 3 so với 9 ± 2 cmH2O, p <0,001). PaO2/FiO2 được cải thiện trong thời gian PEEPEIT và giảm áp lực đẩy. Thể tích huy động tương quan với việc giảm áp suất đẩy nhưng không tương quan với cải thiện oxy hóa. Cuối cùng, sự quá căng và sự xẹp của phế nang vùng đã giảm trong các lớp phổi phụ thuộc và tăng lên ở các lớp phổi không phụ thuộc.

Kết luận

Ở những bệnh nhân thiếu oxy, một chiến lược lựa chọn PEEP nhằm ổn định việc huy động phế nang được hướng dẫn bởi EIT tại giường là khả thi và an toàn. Chiến lược này, so với dùng bảng ARDSnet, với PEEP cao hơn, cải thiện oxy hóa và giảm áp lực đẩy, cho phép ước tính trọng lượng tương đối của quá căng và huy động.

Bối cảnh

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là một dạng suy hô hấp tương đối phổ biến và nặng, được đặc trưng bởi phù phổi không do tim gây ra, với sự mất sục khí trong khoảng phế nang [1]. Bệnh nhân ARDS cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học như các thủ tục cứu mạng, và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là một yếu tố quan trọng của các cài đặt thông khí cơ học. Vì cả hai mức PEEP thấp hơn và cao hơn có thể liên quan đến các hậu quả xấu đáng kể [2], cài đặt PEEP cá nhân có thể có tầm quan trọng nền tảng. Lý tưởng nhất, PEEP nên tối ưu hóa huy động để cải thiện oxy hóa và giảm căng thẳng (strain) phổi, mà không gây căng phế nang quá mức, nhưng tranh cãi tồn tại trên phương pháp tốt nhất để chọn PEEP. Một cách tiếp cận lâm sàng phổ biến dựa trên mức độ nghiêm trọng của thiếu oxy, dựa vào việc sử dụng các bảng PEEP/FiO2 [3]. Các cách tiếp cận khác để chọn “PEEP cá nhân” dựa trên ảnh hưởng của nó đối với cơ học hô hấp, tập trung vào áp lực cao nguyên [4], về chỉ số căng thẳng [5] hoặc áp lực xuyên phổi [6,7]. Tuy nhiên, những phương pháp này không cung cấp kết quả nhất quán [8] và chia sẻ giới hạn “gộp” thành một quá trình đo không đồng nhất trong phổi (ví dụ, huy động, đóng mở theo chu kỳ và quá căng phổi [9,10]) và sử dụng thay thế chứ không phải là các biện pháp trực tiếp cho việc huy động phổi do PEEP gây ra. Tóm lại, việc cá nhân hóa tại giường của PEEP vẫn còn khá xa so với thực hành lâm sàng. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không cho thấy lợi ích rõ ràng do sử dụng bừa bãi mức PEEP cao: mặc dù phân tích gộp cho rằng PEEP “cao hơn” có thể có lợi trong ARDS vừa phải nặng [11], trong các bác sĩ lâm sàng lâm sàng hàng ngày vẫn có xu hướng áp dụng tương đối thấp mức PEEP ngay cả ở những bệnh nhân ARDS nặng [12].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng mức PEEP tối ưu cho mỗi bệnh nhân có thể được lựa chọn bằng cách đánh giá hiệu quả của nó trong việc duy trì việc huy động phế nang gây ra bởi một thủ thuật huy động (RM). RMs là sự gia tăng tạm thời và tự nguyện trong áp lực phổi có thể mở lại phế nang trước đó bị xẹp, chúng thường bao gồm việc áp dụng áp lực dương liên tục từ 30–50 cmH2O trong 20- 40 giây, hoặc tăng thoáng qua ở PEEP và/hoặc áp lực hít vào, với sự gia tăng kết quả của thể tích phổi cuối thì thở ra (EELV), giảm sự căng thẳng phổi và cải thiện sự oxy hóa của bệnh nhân [13,14].

Tuy nhiên, nếu RM không được theo sau bởi việc áp dụng đầy đủ PEEP, EELV sẽ dần dần giảm theo thời gian (alveolar de-recruitment). Ngược lại, RM cộng với mức PEEP đầy đủ sẽ giảm thiểu việc huy động và duy trì huy động lâu dài.

Chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT) là kỹ thuật giám sát phổi không phóng xạ, không có bức xạ [15], theo dõi các thay đổi thời gian thực trong thông khí phổi trong vùng và trở kháng phổi cuối thì thở ra (EELI), tương quan chặt chẽ với các thay đổi EELV [16]. Trong khi một số nghiên cứu đã chứng minh khả năng của EIT trong việc đánh giá việc huy động phế nang [17,18], chỉ một số ít sử dụng phương pháp này để hướng dẫn điều trị ở người [19]. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi của việc lựa chọn PEEP được cá nhân hóa dựa trên hiệu quả của nó trong việc ổn định mức tăng EELV gây ra bởi RM, sử dụng EIT làm công cụ để theo dõi các thay đổi EELV. Hơn nữa, chúng tôi so sánh ảnh hưởng của PEEP được chọn đối với trao đổi khí, cơ học hô hấp, huyết động học và huy động/mất huy động theo chu kỳ và quá căng phế nang với những tác động của việc áp dụng mức PEEP được lựa chọn theo bảng PEEP/FiO2. So sánh này được chọn vì sự chấp nhận lớn trong thực hành lâm sàng và việc sử dụng thường xuyên phương pháp này như một biện pháp kiểm soát trong các nghiên cứu khác nhằm thử nghiệm các phương pháp dựa trên sinh lý để chuẩn độ PEEP [4,6].

Phương pháp

Nghiên cứu được tiến hành tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt tổng quát của các bệnh viện liên kết đại học San Gerardo, Monza và Fondazione IRCCS Ca ‘Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, cả ở Ý. Các ủy ban đạo đức thể chế của từng tổ chức đã phê duyệt nghiên cứu, và được sự đồng ý có hiểu biết theo các khuyến nghị của địa phương. Tiêu chí bao gồm như sau: bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy cấp tính (tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) không có nguồn gốc tim mạch được thông khí cơ học có kiểm soát với PEEP ≥ 5 cmH2O. Tiêu chí loại trừ như sau: tuổi < 18 tuổi, mang thai, bất ổn huyết động (yêu cầu thuốc vận mạch), hiện diện tràn khí màng phổi hoặc khí phế thũng, tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng (GOLD III hoặc IV), chống chỉ định sử dụng EIT (ví dụ, sự hiện diện của máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim cấy ghép tự động) và không thể đặt đai EIT ở đúng vị trí (ví dụ, sự hiện diện của vết thương phẫu thuật thay băng). Khi ghi danh, các biến sau đây được thu thập: giới tính, tuổi, trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW), chỉ số khối cơ thể, giá trị sinh lý học đơn giản II (SAPS II) tại nhập viện ICU, nguyên nhân suy hô hấp cấp, chẩn đoán ARDS và thời gian đặt nội khí quản trước khi ghi danh. Tình trạng quan trọng đã được ghi nhận cho tất cả bệnh nhân xuất viện ICU.

Giám sát EIT

Một vành đai chuyên dụng EIT được trang bị 16 điện cực được đặt xung quanh ngực của từng bệnh nhân tại khoảng liên sườn thứ năm hoặc thứ sáu và kết nối với một màn hình EIT thương mại (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Đức). Dữ liệu EIT được tạo ra bằng cách áp dụng các dòng điện luân phiên nhỏ xoay quanh ngực của bệnh nhân, đăng ký ở 20 Hz và được lưu trữ để phân tích ngoại tuyến. Khi bệnh nhân được thông khí bằng máy thở có thể giao tiếp bằng giao thức nối tiếp với thiết bị EIT, áp lực đường thở, lưu lượng và thể tích được liên tục ghi lại bằng máy EIT.

Giao thức nghiên cứu

Bệnh nhân được an thần sâu (quy mô an thần Richmond −4 hoặc −5) và liệt cơ và thông khí cơ học được đặt theo kiểm soát thể tích theo hướng dẫn của ARDSnet, như sau: Vt = 6–8 mL/kg PBW; áp suất cao nguyên thấp hơn 30 cmH2O; tần số hô hấp được nhắm mục tiêu đến một giá trị pH của 7,30-7,45; PEEP và FiO2 được cài đặt theo bảng PEEP thấp/FiO2 cao [3], nhắm mục tiêu PaO2 = 55–80 mmHg hoặc SpO2 = 88– 95%.

Sau đó, giao thức nghiên cứu, thể hiện trong hình 1A, bao gồm ba bước liên tiếp như sau:

1. Giai đoạn cơ bản (20 phút): cài đặt thông khí điều khiển thể tích như mô tả trước đây (PEEPARDSnet)

2. Giai đoạn lựa chọn PEEPEIT, bao gồm:

2.1. Áp dụng RM, với áp suất dương 40 cmH2O trong 40 giây.

2.2. Biện pháp thay đổi EELI (∆EELI) 30 giây (∆EELIstart) và 10 phút (∆EELIend) sau RM.

2.3.Các tính toán của thay đổi ∆EELI: Nếu ∆EELIend giảm hơn 10% của ∆EELIstart (Hình 1B-a), RM mới được thực hiện và PEEP tăng 2 cmH2O

2.4. Nếu ∆EELI giảm ít hơn 10% của ∆EELIstart (Hình 1B-b), PEEP không thay đổi. Nếu, sau RM đầu tiên, ∆EELI tăng ít hơn 10% của ∆EELIstart, PEEP đã giảm 2 cmH2O, cứ 10 phút một lần, cho đến khi giảm ∆EELI 10% trở lên.

2.5. Ba điểm đầu tiên của BƯỚC 2 được lặp lại cho đến khi ∆EELI thay đổi yêu cầu điểm 2.4, lên đến mức tối đa PEEP 18 cmH2O. (PEEPEIT).

3. PEEPEIT + 2 pha, kéo dài 10 phút: Một RM mới được thực hiện và PEEP tăng thêm 2 cmH2O từ PEEPEIT (Hình 1A).

Lựa chọn PEEP bằng EIT (Bảng A và B): Sau một giai đoạn cơ bản kéo dài 20 phút (PEEPARDSnet), một RM được thực hiện (thời gian của nó được rút ngắn trong hình ảnh cho mục đích rõ ràng); biến đổi trở kháng phổi cuối thì thở ra (∆EELI) được đo sau 30 giây (∆EELIstart) và sau 10 phút (∆EELIend); nếu ∆EELIend giảm hơn 10% của ∆EELIstart, một RM mới được thực hiện, và PEEP tăng thêm 2 cmH2O. Điều này được lặp lại cho đến khi ∆EELIend giảm ít hơn 10% của ∆EELIstart, hoặc lên đến mức PEEP tối đa là 18 cmH2O (PEEPEIT). Một RM mới được thực hiện và PEEP tăng thêm 2 cmH2O từ PEEPEIT (PEEPEIT + 2). Đường EELI không ổn định (Bảng C): một ví dụ về tuyến đường EELI không ổn định.

Độ tin cậy của tính toán có nguồn gốc từ bên cạnh của những thay đổi tương đối trong ∆EELIstart và ∆EELIend cũng đã được xác minh ngoại tuyến (Tệp bổ sung 1: Hình E2).

Vào cuối mỗi giai đoạn (ví dụ PEEPARDSnet, PEEPEIT, PEEPEIT + 2), khí máu động mạch đã được thu thập, áp lực trung bình động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm và nhịp tim được ghi lại và các các thủ thuật đo PPLAT và PEEPTOT được thực hiện bằng cách ngưng cuối thì hít vào và cuối thì thở ra, kéo dài khoảng 3 giây. Sau đó, từ phân tích ngoại tuyến của các đường thông khí, áp lực cao nguyên và PEEP tổng (bao gồm cả PEEP nội sinh) được đo. Áp lực đẩy được tính = áp lực cao nguyên – PEEP tổng và độ giãn nở hệ thống hô hấp = Vt/áp suất đẩy.

Thể tích khí lưu thông được giữ không đổi trong suốt giao thức. PEEP được tăng lên đến mức tối đa 18 cmH2O; giao thức dự đoán giảm Vt nếu đạt được áp suất cao hơn 30. Tuy nhiên, không bao giờ áp dụng ở bệnh nhân của chúng tôi. FiO2 được cài đặt không thay đổi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tuy nhiên, từ giá trị của PaO2 được đo tại PEEPEIT, chúng tôi tính toán giá trị “dự đoán FiO2” mà tại đó PaO2 trong bước PEEPEIT sẽ bằng bước ARDSnet:

“Dự đoán FiO2” = [PaO2/FiO2ARDSnet]/[PaO2/FiO2EIT] × FiO2ARDSnet.

Vì PaO2 không liên quan trực tiếp đến FiO2, nên tính toán này, không được xác nhận trước đó, nên được giải thích một cách thận trọng [20].

Chúng tôi cũng tính mức PEEP có thể là kết quả của giao thức Express [4] = 30 cmH2O trừ áp suất đẩy (ở PEEPEIT).

Dữ liệu EIT

Bên cạnh việc đánh giá của các phép đo EIT được sử dụng để chuẩn độ PEEP, dữ liệu EIT cũng được phân tích ngoại tuyến để lấy được các thông số khác. Toàn bộ giao thức chuẩn độ PEEP được thu thập dưới dạng các tệp EIT tuần tự kéo dài 5 phút với cùng tham chiếu cơ bản. Phân tích dữ liệu EIT được thực hiện sau khi xác định một chuỗi các hơi thở được coi là đại diện (tức là, Vt và EELI ổn định) ở cuối mỗi giai đoạn. Chúng tôi xác định bốn lớp tiếp giáp có kích thước tương đương [ventral (V), trung tâm (MV), giữa lưng (MD), lưng (D)], bao gồm toàn bộ trường nhìn (tệp bổ sung 1: Hình E1), và từ các phân tích ngoại tuyến (được thực hiện bởi Công cụ Phân tích Dữ liệu EIT 6.0, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Đức) của dữ liệu EIT thô trung bình của các hơi thở đã chọn, các biến sau đây thu được cho mỗi giai đoạn nghiên cứu:

•  Độ giãn nở khu vực: Chúng tôi đã nhận được sự phân bố của Vt trong suốt quá trình hít vào (Vt%) được biểu thị bằng phần trăm giá trị tổng thể của nó, và sau đó chúng tôi tính toán độ giãn nở theo vùng = Vt% / 100 * độ giãn nở.
• Quá căng và xẹp phế nang: Khi Vt tương quan tốt với các thay đổi trở kháng phổi cục bộ [21-24], độ giãn nở pixel-by-pixel được tính là ∆impedance/(Pplat – PEEP). Quá căng phế nang và xẹp phế nang được tính như mô tả trước đây của Costa và cộng sự [25]. Cuối cùng, quá căng phế nang và xẹp phế nang được tính như là tổng của quá căng và xẹp phế nang thể hiện dưới dạng giá trị phần trăm.
• Số lượng thể tích huy động được tính là sự chênh lệch giữa thay đổi EELV thực tế (được đo bằng EIT) trừ tích số của độ giãn nở tại PEEP thấp hơn và thay đổi PEEP, như mô tả trước đây: Thể tích huy động = ∆EELV – [complianceARDSnet * (PEEPEIT – PEEPARDSnet)] [16].

Phân tích thống kê

Trong dân số nghiên cứu, chúng tôi dự kiến tỷ lệ PaO2/FiO2 = 199 ± 57 [16]. Để phát hiện sự gia tăng tỷ lệ PaO2/FiO2 là 25%, trong một thiết kế chéo, chúng tôi ước tính rằng 12 bệnh nhân là cần thiết. Vì tính khả thi của kỹ thuật này chưa được biết, chúng tôi đã tăng 30% này, có được cỡ mẫu cuối cùng là 16 bệnh nhân.

Sự khác biệt giữa các biến thu được trong mỗi giai đoạn nghiên cứu đã được kiểm tra bằng phương pháp phân tích một chiều phương sai (ANOVA) cho các phép đo lặp lại, hoặc bằng cách lặp lại các biện pháp ANOVA trên các biến không phân bố bình thường; các so sánh sau đại học được thực hiện theo phương pháp của Bonferroni. So sánh giữa hai nhóm biến phân bố thông thường được thực hiện bởi các thử nghiệm mẫu độc lập t, trong khi các biến không phân bố bình thường được so sánh bằng phép thử Mann – Whitney U. Một mức p <0,05 (hai đuôi) được coi là có ý nghĩa thống kê. Dữ liệu phân bố thông thường được biểu thị bằng độ lệch chuẩn ± trung bình, trong khi dải phân cách trung bình và khoảng cách giữa tứ phân [IQR] được sử dụng để báo cáo các biến không phân phối bình thường.

Các phân tích thống kê được thực hiện bởi SigmaPlot 11.0 (Systat Software Inc., San Jose, CA).

Các kết quả

Đặc điểm của bệnh nhân

Đặc điểm chính của bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng 1. Tuổi bệnh nhân là 66 ± 11 năm và 14 (87%) là nam giới. Vào ngày nghiên cứu, 12 bệnh nhân (75%) đáp ứng các tiêu chí ARDS. Mười bốn bệnh nhân (87%) đã được ghi danh trong vòng một tuần từ đặt nội khí quản. Chẩn đoán tại ICU nhập viện là viêm phổi ở mười bệnh nhân (62%), chấn thương ngực ở ba bệnh nhân (19%) và sốc nhiễm trùng ở ba bệnh nhân (19%). Ba bệnh nhân (19%) đã chết trong thời gian nằm viện.

Tính khả thi của việc cài đặt PEEP bằng bằng chứng EIT dựa trên việc huy động bền vững

Chúng tôi ghi danh 16 bệnh nhân: Mức PEEP lâm sàng khi nhận vào là 11 ± 3 cmH2O; EELI truy tìm thành công có thể phát hiện mức PEEP liên quan đến việc huy động duy trì ở 14 (87%) bệnh nhân; trong số 14 bệnh nhân này, 11 (78%) đáp ứng ARDS; phân bố thể tích khí lưu thông trong giai đoạn PEEPARDSnet là 52 ± 11% ở phổi phải và 48 ± 10% ở phổi trái (p = 0,557).

Ở hai bệnh nhân (13%), không thể sử dụng dấu vết EIT do thiếu tính ổn định của tín hiệu EELI (Hình 1 C), và do đó, dữ liệu của chúng bị loại khỏi phân tích sâu hơn.

PEEPEIT cao hơn đáng kể so với PEEPARDSnet (13 ± 3 so với 9 ± 2 cmH2O, p <0,001), và mối tương quan giữa chúng là quan trọng, nhưng lỏng lẻo (R2 = 0,36, p = 0,022). Số lần thay đổi từng bước trung bình trong PEEP được thực hiện giữa các giai đoạn PEEPARDSnet và PEEPEIT là 2 ± 1, và tổng thời gian cần thiết để đến PEEPEIT là 48 ± 12 phút. Các thay đổi PEEP lớn nhất được thực hiện là 6 cmH2O ở hai bệnh nhân và 10 cmH2O ở một bệnh nhân.

Ảnh hưởng của lựa chọn PEEP lên oxy hóa, cơ học hô hấp và huyết động học

Thông khí được ghi lại liên tục bằng EIT ở 9/14 bệnh nhân; FiO2 trong tất cả các giai đoạn nghiên cứu được giữ ổn định ở mức 0,5 ± 0,1; Tỷ lệ PaO2/FiO2 được cải thiện trong cả hai PEEPEIT và PEEPEIT + 2 pha so với PEEPARDSnet (Hình 2), nhưng không có thay đổi đáng kể xảy ra giữa PEEPEIT và PEEPEIT + 2 pha (p = 0.121). FiO2 dự đoán ở PEEPEIT sẽ thấp hơn đáng kể so với bảng ARDSnet (0,44 ± 0,1 so với 0,53 ± 0,1, p ≤ 0,001). Hơn nữa, trong khi (như mong đợi) có một mối tương quan mạnh mẽ giữa PEEPARDSnet và FiO2 ARDSnet, không có mối liên hệ đáng kể nào được quan sát giữa PEEPEIT và dự đoán FiO2 (Hình 3). Ở mức PEEPEIT, độ giãn nở không thay đổi đáng kể (p = 0,097), trong khi áp suất đẩy giảm đáng kể trong pha PEEPEIT so với pha ARDSnet (Bảng 2), mặc dù có liên quan lâm sàng khiêm tốn (khoảng giữa −2 và 0 cmH2O) . Mức PEEP về mặt lý thuyết đạt được với phương pháp thử nghiệm Express cao hơn đáng kể so với PEEPEIT (20,6 ± 1,9 so với 13,1 2,9 cmH2O, p <0,001), mà không có bất kỳ liên kết đáng kể nào (R² = 0,002).

Tính đồng nhất và cơ học khu vực

Độ giãn nở theo vùng đã giảm trong lớp phổi phía trước ngực, và nó được cải thiện ở các lớp phổi lưng giữa, trong cả hai giai đoạn PEEPEIT và PEEPEIT + 2 so với PEEPARDSnet. Ở lớp lưng, độ giãn nở được cải thiện trong giai đoạn PEEPEIT + 2, trong khi không thấy có sự thay đổi đáng kể nào ở lớp trung gian (Bảng 2). Điều thú vị là, sự căng quá mức và xẹp phế nang vùng đã giảm đáng kể trong các lớp phổi phụ thuộc và tăng lên đáng kể ở các lớp phổi không phụ thuộc trong cả PEEPEIT và PEEPEIT + 2 so với PEEPARDSnet. Hơn nữa, ở các lớp phổi ở giữa ngực quá căng và xẹp phế nang cao hơn đáng kể trong giai đoạn PEEPEIT + 2 so với PEEPARDSnet, nhưng không thay đổi trong bước PEEPEIT (Hình 4). Thể tích được tuyển chọn tại PEEPEIT là 306 (159–522) ml. Lượng thể tích được tuyển chọn không tương quan với cải thiện oxy (Hình 5), trong khi nó tương quan với những thay đổi trong độ giãn nở hệ thống hô hấp (R² = 0,50, p <0,01, Hình 5) và giảm áp suất đẩy (R2 = 0,36, p <0,05). Không có mối tương quan đáng kể giữa sự cải thiện oxy hóa và giảm áp suất đẩy (R = 0,26, p = 0,36).

Thảo luận

Các kết quả chính của nghiên cứu này có thể được tóm tắt như sau: cài đặt PEEP tại giường dựa trên huy động sau RM được chứng minh bằng EIT là khả thi ở phần lớn bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy cấp tính (hầu hết đều đáp ứng tiêu chuẩn ARDS). Phương pháp này luôn dẫn đến việc áp dụng các mức PEEP cao hơn so với bảng ARDSnet thường được sử dụng và được kết hợp với cải thiện oxy hóa. Hơn nữa, EIT cho phép tiết lộ và định lượng sự hiện diện của sự căng quá mức phế nang liên quan đến việc tăng PEEP. Cài đặt PEEP trong suy hô hấp thiếu oxy và ARDS vẫn còn gây tranh cãi. Phân tích gộp trên ba thử nghiệm ngẫu nhiên lớn [3] cho thấy PEEP cao hơn có thể có lợi cho bệnh nhân ARDS nặng hơn, nhưng không có chỉ định nào về cách chuẩn độ PEEP cao hơn này: Thật vậy, trong khi hai nghiên cứu là tiêu chuẩn dựa trên oxy hóa được sử dụng, trong thử nghiệm thứ ba, một phương pháp dựa trên cơ học hô hấp đã được sử dụng. Sau đó, một phân tích thứ cấp của Goligher et al. [26] cho thấy rằng lợi ích của PEEP cao hơn đối với tử vong được giới hạn ở những bệnh nhân có cải thiện oxy hóa, là những người có khả năng huy động được. Ngay cả khi bài báo nói trên không nhất thiết phải chứng minh mối quan hệ nhân quả (tức là PEEP cao hơn ngăn ngừa tử vong ở người có thể huy động được), chúng tôi lý luận rằng nên có phương pháp để đặt PEEP trực tiếp nhắm mục tiêu huy động phế nang kết hợp với phòng ngừa mất huy động, và chúng tôi tập trung vào EIT như một công cụ không xâm lấn tại giường. Trong khi khả năng của EIT trong đánh giá huy động phổi đã được trình bày trước đây, hầu hết các nghiên cứu được tiến hành trên mô hình động vật và/ hoặc khám phá ảnh hưởng của những thay đổi PEEP tương đối cao (chỉ định là 10 cmH2O) [27, 28]. Ngược lại, chúng tôi hướng đến việc kiểm tra tính khả thi của một giao thức cụ thể, với một “tinh chỉnh” của PEEP trong từng bước 2 cmH2O. Vì chúng tôi kỳ vọng rằng ở hầu hết các bệnh nhân, phương pháp dựa trên EIT sẽ dẫn đến tăng PEEP từ bảng NIH, chúng tôi đã thêm PEEPEIT + 2 phase, để cài đặt hiệu ứng oxy hóa và cơ học hô hấp tăng PEEP cao hơn mức được đặt bởi EIT. Phương pháp đề xuất khả thi ở hầu hết các bệnh nhân: điều này khuyến khích thực hiện các đánh giá có triển vọng trong tương lai của giao thức này trong một môi trường lâm sàng. Sự gia tăng PEEP sẽ luôn được kết hợp với sự gia tăng của EELV, ngay cả khi không có huy động xảy ra, đơn giản chỉ vì việc mở rộng phế nang thông khí. Do đó, để mổ xẻ hai hiện tượng này, chúng ta đã lợi dụng RM. Mặc dù tài liệu có sẵn cho thấy rằng RM không ảnh hưởng đến kết quả, nó cũng cho thấy rằng nó là an toàn và không có biến chứng lớn [29]. Grasso và cộng sự [30] cho thấy RM không có lợi cho bệnh nhân bị ARDS hơn 5 ngày; cộng thêm, Borges và cộng sự [31,32] thu được kết quả tốt nhất về khả năng huy động với RM liên quan đến việc gia tăng từng bước trong PEEP so với phương pháp sustained inflation; tuy nhiên, chúng tôi đưa vào thuật toán RMs như là công cụ “chẩn đoán” để khai thác tiềm năng cho việc huy động phổi, hơn là các biện pháp điều trị; vì lý do này, chúng tôi không tập trung vào một loại bệnh nhân cụ thể và chúng tôi đã chọn phương pháp huy động đơn giản nhất và ngay lập tức, thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng của chúng tôi.

Là một phương pháp tham chiếu, chúng tôi đã sử dụng bảng ARDSnet, một trong những phương pháp được áp dụng thường xuyên nhất. Không có gì đáng ngạc nhiên, EIT dẫn đến sự gia tăng PEEP trong tất cả các đối tượng: phát hiện này không đáng ngạc nhiên vì bảng ARDSnet đã được sử dụng để đặt PEEP trong nhóm kiểm soát của tất cả các nghiên cứu thử nghiệm chiến lược PEEP “cao hơn”.

Trong phần lớn bệnh nhân, chúng tôi thấy rằng giao thức là khả thi: Nó dẫn đến việc xác định không chính xác mức PEEP liên quan đến việc huy động bền vững sau RM, mà không vượt quá giới hạn an toàn trên cài đặt là 18 cmH2O. Ở phần lớn bệnh nhân, những thay đổi của PEEP nằm trong phạm vi tương đối hẹp (trung bình 4 cmH2O) và do đó an toàn để áp dụng. Mặc dù tương đối nhỏ, tuy nhiên, những thay đổi này có liên quan về lâm sàng, dẫn đến cải thiện oxy hóa. Nó có khả năng do huy động phổi và tăng kích thước phổi (như được chỉ ra bởi sự tương quan dương giữa hai biến này), và điều này có thể dẫn đến giảm chấn thương do thở máy. Điều thú vị là những cải thiện này không phải do sự gia tăng PEEP, do việc tăng PEEP trên PEEPEIT không liên quan đến cải thiện hơn nữa trong trao đổi khí và cơ học hô hấp.

Sự thay đổi tổng thể về độ giãn nở giữa các giai đoạn PEEPARDSnet và PEEPEIT là kết quả của hai thay đổi trái ngược về tuân thủ khu vực: tăng các lớp lưng (có khả năng do huy động) và giảm trong các lớp ngực (có khả năng do quá căng). Chúng tôi không thể loại trừ một phần của cải thiện độ giãn nở các lớp lưng có thể là do sự hiện diện của huy động trong chu kỳ thở (intratidal); tuy nhiên, hiệu ứng này là không chắc vì các nghiên cứu trước đây cho thấy PEEP càng tăng dẫn đến sự suy giảm trong việc huy động trong chu kỳ thở [2]. FiO2 được giữ ổn định trong tất cả các giai đoạn nghiên cứu (0,5 ± 0,1); bằng cách này, chúng tôi tránh được việc ước tính sai lầm về sự xẹp phế nang và huy động do nồng độ oxy trong phế nang thấp [31,33]. Chúng tôi tin rằng kết quả này tiếp tục nhấn mạnh sự cần thiết của việc theo dõi thời gian thực trong việc phân phối thông khí, điều này có thể làm giảm thể tích khí lưu thông xuống cho đến khi các vùng thông khí giảm quá mức.

Nghiên cứu này có một số hạn chế cần phải được công nhận. Phép đo EIT chỉ bao gồm một phần cắt ngang 5–10 cm của ngực, và chúng tôi giả định rằng các vùng phổi khác hoạt động tương tự. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây về quần thể bệnh nhân tương tự cho thấy rằng ∆EELV đo bằng EIT cũng đại diện cho toàn bộ phổi [34]. Dân số nghiên cứu tương đối nhỏ, nhưng đủ lớn để kiểm tra tính khả thi, an toàn và hiệu quả trên các điểm cuối sinh lý đã chọn. Kết quả của chúng tôi không cung cấp bất kỳ bằng chứng nào cho thấy rằng một chiến lược nhằm thu hút sự ổn định sẽ dẫn đến tổn thương phổi giảm, nhưng cho thấy mục tiêu đó có thể đạt được và việc PEEP có thể được theo dõi đồng thời và có thể được sử dụng để điều chỉnh thông khí (ví dụ, giảm thể tích khí lưu thông). Do đó, những kết quả này mở đường cho một nghiên cứu lớn hơn, nhằm đánh giá xem liệu phương pháp tiếp cận này với PEEP có dẫn đến lợi ích trong kết quả hay không.

Cuối cùng, chúng tôi không giới hạn dân số của chúng tôi đối với bệnh nhân ARDS: Sự lựa chọn này là một thực dụng, tạo thuận lợi cho việc ghi danh của bệnh nhân, nhưng mặt khác nó cũng thừa nhận thực tế rằng việc huy động phế nang không phải là duy nhất của ARDS và thông khí cơ học cũng có thể là một thách thức đối với bệnh nhân giảm oxy máu cấp tính. Vì nghiên cứu này nhằm kiểm tra tính khả thi của phương pháp, chúng tôi loại trừ rằng sự bao gồm bệnh nhân không phải ARDS đã đưa ra một xu hướng đáng kể, trong khi chúng tôi không chắc chắn về cách tiếp cận tốt nhất trong nghiên cứu kết quả là gì.

Kết luận

Nghiên cứu này cho thấy, trong một nhóm bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy cấp tính thông khí bảo vệ phổi, một chiến lược lựa chọn PEEP nhằm tối đa hóa việc huy động phế nang và ngăn chặn việc mất huy động, được hướng dẫn bởi EIT tại giường, là khả thi, đơn giản và an toàn, tốt hơn với các giá trị PEEP cao hơn hệ thống so với bảng ARDSnet, với các tác động tích cực đến trao đổi khí và các đặc tính cơ học của hệ hô hấp. Chiến lược này cũng cho phép ước tính trọng lượng tương đối của quá căng và huy động sau khi thay đổi PEEP. Những kết quả này không nhất thiết ngụ ý rằng lợi ích của việc huy động đạt được lớn hơn các tác động tiêu cực gây ra bởi quá căng phế nang và nghiên cứu lớn hơn cần phải làm sáng tỏ nếu chiến lược này cũng có thể dẫn đến kết quả lâm sàng được cải thiện.