Bài viết Chuẩn độ PEEP: tác động của tư thế nằm sấp và áp lực ổ bụng trong ARDS được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: PEEP titration: the effect of prone position and abdominal pressure in an ARDS model
TÓM TẮT:
Bối cảnh: Tư thế nằm sấp và PEEP có thể cải thiện việc oxy hóa và các thông số khác, nhưng sự tương tác của chúng chưa được mô tả đầy đủ. Dữ liệu hạn chế trực tiếp so sánh lựa chọn PEEP “tối ưu” hoặc “tốt nhất” ở cả hai tư thế nằm ngửa và nằm sấp, có hoặc không có sự thay đổi trong độ giãn nở ngực. Để so sánh PEEP tốt nhất trong các điều kiện khác nhau, chúng tôi đã sử dụng mô hình ARDS thử nghiệm để so sánh đáp ứng cơ học, trao đổi khí và huyết động học với việc chuẩn độ PEEP ở vị trí nằm ngửa và nằm sấp với áp lực ổ bụng khác nhau.
Phương pháp: Mười hai con heo trưởng thành đã được rửa nước muối phổi và thông khí gây thương tích để mô phỏng ARDS. Chúng tôi sử dụng một mô hình tăng áp lực trong ổ bụng có thể hồi phục được để làm thay đổi sự độ giãn nở của ngực. Đáp ứng với mức PEEP là 20, 17, 14, 11, 8 và 5 cmH2O được đánh giá theo bốn điều kiện: nằm ngửa + áp lực trong ổ bụng cao; nằm sấp + áp lực trong ổ bụng cao; nằm ngửa + áp lực trong ổ bụng thấp; và nằm sấp + áp lực trong ổ bụng thấp. Sử dụng độ giãn nở phổi xác định bằng áp lực thực quản, chúng tôi ghi lại “PEEP tốt nhất” và giá trị mục tiêu tương ứng của nó. Dữ liệu được đánh giá về các mối quan hệ giữa áp suất bụng, PEEP và tư thế sử dụng phương pháp phân tích ba chiều và mô hình hỗn hợp tuyến tính với điều chỉnh Tukey.
Kết quả: Tư thế nằm sấp và PEEP cải thiện độ giãn nở phổi độc lập (P <.0001). Không có sự tương tác. Theo dự kiến, tăng áp lực trong ổ bụng sẽ làm tăng PEEP cần thiết cho độ giãn nở tốt nhất của phổi (P <.0001 nằm ngữa, P = .007 nằm sấp). Tuy nhiên, PEEP tốt nhất không khác biệt đáng kể giữa các tư thế nằm sấp (12,8 ± 2,4 cmH2O) và nằm ngửa (11,0 ± 4,2 cmH2O) khi nhắm mục tiêu là độ giãn nở phổi.
Kết luận: Mặc dù các cơ chế bổ sung, tư thế nằm sấp và PEEP thích hợp tác động tích cực lên cơ học phổi một cách độc lập với nhau.
MỞ ĐẦU
Phổi không đồng nhất về cơ học bị ảnh hưởng bởi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) rất khó thông khí một cách an toàn. Một phương pháp cài đặt thích hợp cho áp suất dương cuối kỳ thở ra (PEEP) giúp ổn định việc huy động phổi, làm giảm số đơn vị phổi chịu stress và mở/đóng theo chu kỳ hít vào-thở ra. Tuy nhiên, lợi ích của PEEP đi kèm với nguy cơ tăng kéo căng nhu mô phổi toàn phần (global parenchymal strain), tăng sức đề kháng mạch máu phổi và cản trở sự hồi lưu tĩnh mạch về tim. Những tác động cạnh tranh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt được sự cân bằng thích hợp trong ứng dụng theo từng cá nhân của PEEP.
Tác động sinh lý của PEEP phụ thuộc vào các yếu tố tại phổi và ngoài phổi không được tính trong bảng PEEP:FIO2 thông thường. Sự oxy hóa động mạch có thể phản ánh việc huy động phổi nhưng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác, bao gồm áp lực oxy tĩnh mạch và sự phân bố của sự tưới máu và thông khí phổi. Các thông số thay thế để chuẩn độ PEEP bao gồm các phép đo cơ học ngực, khoảng chết thông khí [1] và các mục tiêu trao đổi khí và huyết động khác [2, 3]. Hiện tại, không có sự nhất trí về kỹ thuật tốt nhất để chuẩn độ PEEP. Do đó, việc sử dụng nó trong các thử nghiệm và thực hành lâm sàng rất khác nhau.
Theo nghiên cứu cổ điển đầu tiên của Suter về “PEEP tốt nhất” [4], cơ học ngực theo chu kỳ hô hấp là một lựa chọn khả thi cho phép chuẩn độ PEEP, tương quan tốt với việc cung cấp oxy (ngược với oxy áp lực) và tỉ lệ thông khí khoảng chết. Độ giãn nở theo chu kỳ hô hấp (trực tiếp) và áp suất đẩy (nghịch) liên quan đến thể tích khí lưu thông nhất định có thể phản ánh sự cân bằng giữa quá căng phế nang (overdistention) và huy động các đơn vị phổi chức năng. Việc độ giãn nở tốt hơn và giảm áp lực đẩy có thể ảnh hưởng tích cực đến kết quả của việc thông khí cho ARDS [5]. Mặc dù những lợi ích này, việc chuẩn bị PEEP để độ giãn nở hệ thống hô hấp “tốt nhất” còn gây tranh cãi.
Tư thế nằm sấp, một can thiệp được sử dụng kết hợp với PEEP để thông khí an toàn cho bệnh nhân ARDS, có thể cải thiện việc oxy hóa động mạch vì nó làm thay đổi độ giãn nở của phổi và thành ngực, và tái phân bố thông khí. Mặc dù PEEP và tư thế nằm sấp có thể kết hợp trong việc cải thiện oxy hóa [6], đáp ứng cơ học của phổi đối với PEEP ở tư thế nằm sấp, về mặt lý thuyết là quan trọng đối với việc bảo vệ phổi và tránh VILI, chưa được khám phá hoặc mô tả chính xác. Tư thế nằm sấp có thể ảnh hưởng không chỉ đến giá trị PEEP cần thiết cho cùng mức độ mở phổi mà còn ảnh hưởng đến mức PEEP liên quan đến các mục tiêu khác để tối ưu hóa.
Với dữ liệu hạn chế, PEEP trực tiếp so sánh PEEP “tốt nhất” hoặc “tốt nhất” ở cả hai vị trí nằm ngửa và nằm sấp, có hoặc không có thêm thành ngực cứng hơn do áp lực trong ổ bụng (IAP, intra-abdominal pressure) tăng. Để kiểm tra giả thuyết cho rằng tư thế nằm sấp phải thay đổi mức PEEP “tốt nhất” về mặt cơ học, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm ở lợn sử dụng mô hình ARDS tập trung vào đánh giá cơ học phổi và trao đổi khí theo tư thế. Chúng tôi áp dụng một loạt các giá trị PEEP ở vị trí nằm ngửa và nằm sấp, có và không có sự thay đổi về sự độ giãn nở của thành ngực do tăng áp lực trong ổ bụng (IAH, intra-abdominal hypertension). Theo tinh thần của Suter và các cộng sự, nhưng với sự hiểu biết về những ảnh hưởng của sự can thiệp của chúng ta đối với phổi, hơn là hệ thống hô hấp, chúng tôi đã xác định PEEP tốt nhất là PEEP dẫn đến độ giãn nở tốt nhất của phổi.
PHƯƠNG PHÁP
Chuẩn bị động vật
Heo Yorkshire khỏe mạnh (n = 12, trọng lượng trung bình = 48,1 ± 4,2 kg) đã được chuẩn bị, thông khí bằng cách sử dụng máy Carstation Engström (GE Healthcare, Madison, WI) và thụt rửa phổi bằng dung dịch nước muối (saline lavaged) theo một cách đã được mô tả trước đây [7]. Đối với thao tác đo đạc IAP, khoang phúc mạc đã được tiếp cận bằng cách phẫu thuật đặt ống mở khí quản kín (Covidien Shiley Trach ống 7, Mansfield, MA). Một hệ thống áp lực dương liên tục được nối với ống tracheostomy ở bụng và đặt ở 2 mức áp suất không khí hoặc 20 cmH2O (14,7 mmHg) cho các pha IAP bình thường và IAH của quy trình. Đầu ống thông balloon thực quản đã đặt sâu đến khoảng 40 đến 50 cm từ răng cửa, bong bóng được bơm phồng lên 5 ml không khí, và 3,5 ml đã được lấy ra để để lại 1,5 ml. Định vị vị trí đầu ống vào dạ dày đã được khẳng định bởi sự gia tăng áp lực trong thời gian nén bụng và do xuất hiện dịch dạ dày. Ống thông bóng thực quản sau đó được rút ra ở độ sâu khoảng 30 đến 40 cm khi có sự dao động tim mạch rõ ràng trong quá trình dò tìm.
Sau khi thụt rửa nước muối, heo được thông khí trong 60 phút ở chế độ kiểm soát thể tích sử dụng kiểu lưu lượng “vuông”, thể tích khí lưu thông (VT) là 15 mL/kg, tần số 15 lần/phút, tỷ lệ I:E = 1:2, PEEP của 0 cmH2O, và FIO2 là 100%. Sau khi hoàn thành các bước chuẩn bị này, máy thở đã được quay trở lại các cài đặt ban đầu.
Quy trình thử nghiệm
Chúng tôi đã nghiên cứu từng động vật thông khí thụ động ở cả tư thế nằm sấp và nằm ngửa, ở IAP thông thường và trong suốt IAH, với tổng cộng bốn điều kiện: nằm ngửa, IAP bình thường; nằm ngửa, IAH; nằm sấp, IAP bình thường; và nằm sấp, IAH. Thứ tự các điều kiện được kiểm tra đã được phân ngẫu nhiên.
Với mỗi điều kiện, sáu mức PEEP cá nhân được đánh giá theo thứ tự giảm dần (20, 17, 14, 11, 8 và 5 cmH2O). Phương pháp này được dùng để bắt chước việc chuẩn độ PEEP giảm dần trong thực hành lâm sàng. Trước mỗi lần chuẩn độ, một động tác huy động đã được thực hiện bao gồm kiểm soát áp lực với áp suất hít vào 10 cmH2O trên PEEP là 20 cmH2O trong 10 nhịp thở. Sau thủ thuật này, PEEP được đặt ở 20 cmH2O và máy thở đã được quay trở lại các cài đặt ban đầu. Sau 5 phút, chúng tôi ghi lại dữ liệu huyết động học và cơ học phổi. Các khí máu động mạch được đánh giá 10 phút sau khi mức PEEP được xác lập. Dung tích cặn chức năng (FRC) được đo bằng cách sử dụng phương pháp wash- in/washout có sẵn trên máy thở của CareStation. Sau khi thu thập dữ liệu, PEEP đã giảm xuống còn 17 cmH2O và dữ liệu được thu thập lại như mô tả ở trên. Việc này được lặp lại theo cách tương tự cho đến khi đạt PEEP 5 cmH2O.
Khi dữ liệu cho tất cả sáu cấp độ PEEP được thu thập, con vật đã được đưa trở lại vị trí nằm ngửa với áp suất trong bụng bình thường (nếu chưa) trong 5 phút trước khi tiến hành điều tra ngẫu nhiên tiếp theo.
Phân tích thống kê
Ba cách phân tích sự sai khác đã được sử dụng để xác định sự tương tác giữa tư thế, áp lực bụng và PEEP đối với mỗi biến phụ thuộc: độ giãn nở phổi (CLUNG), độ giãn nở của ngực (CCW), độ giãn nở hệ thống hô hấp (CRS), tỷ lệ PaO2: FIO2, dung tích cặn chức năng (FRC), và cung lượng tim (CO). Độ giãn nở phổi được tính toán dưới dạng VT chia cho sự khác biệt giữa áp suất xuyên phổi cuối thì hít vào và cuối thì thở ra (PTP, trans-pulmonary pressure). Giá trị tốt nhất cho mỗi biến phụ thuộc đã được chọn, và mức PEEP ở mỗi giá trị tốt nhất được ghi lại. Mô hình hỗn hợp tuyến tính được sử dụng để so sánh giá trị tốt nhất và mức PEEP với giá trị tốt nhất trong số bốn điều kiện theo kiểu cặp: nằm ngửa, IAP bình thường; nằm ngửa, IAH; nằm sấp, IAP bình thường; và nằm sấp, IAH. Phương pháp Tukey đã được sử dụng để điều chỉnh cho nhiều so sánh. Tất cả các giá trị P là hai mặt, và < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Tất cả các phân tích được thực hiện bằng hệ thống SAS (v 9.3, Viện SAS, Cary, NC, USA).
CÁC KẾT QUẢ
Tác động của PEEP và tư thế nằm sấp đối với cơ học phổi
Độ giãn nở phổi – Lung compliance
Tư thế nằm sấp và PEEP độc lập ảnh hưởng đến CLUNG (P <.0001). Không có sự tương tác. Điều này dẫn đến một PEEP tốt nhất mà không có sự khác biệt đáng kể giữa tư thế nằm sấp và nằm ngửa khi nhắm mục tiêu CLUNG (Bảng 1, hình 1), có hoặc không có IAH. Tuy nhiên, IAH đã ảnh hưởng đến đáp ứng CLUNG đối với PEEP. PEEP tốt nhất ở IAP bình thường thấp hơn đáng kể so với IAH, cả ở tư thế nằm sấp (P = .007) và tư thế nằm ngửa (P <.0001).
CLUNG tốt nhất đạt được trong quá trình chuẩn độ PEEP giảm dần là lớn hơn đối với tư thế nằm sấp hơn so với nằm ngửa. Lợi thế tương đối này được quan sát thấy ở IAP bình thường (P = .006) và IAH (P = .003), phù hợp với mối quan hệ phụ thuộc giữa tư thế nằm sấp và PEEP.
Độ giãn nở hệ thống hô hấp/áp lực đẩy – Respiratory system compliance/driving pressure
Không có sự tương tác giữa tư thế nằm sấp và PEEP có ảnh hưởng đến CRS. Tư thế nằm sấp đã cải thiện CRS ở IAP bình thường (P = .013). IAP ảnh hưởng đến hiệu quả của PEEP, với PEEP tốt nhất cho CRS cao hơn đáng kể trong thời gian IAH so với IAP bình thường (P <.0001 nằm ngửa, P = .008 nằm sấp) (Bảng 1, hình 2). Vì áp lực đẩy đã được định nghĩa là tỉ số giữa VT và CRS (không thay đổi) và các báo cáo tóm tắt tương tự áp dụng cho các ảnh hưởng tương đối của PEEP, tư thế nằm sấp và IAP trên chỉ số đó của cơ học hệ hô hấp.
Áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra – End-expiratory transpulmonary pressure
Không có sự tương tác giữa tư thế nằm sấp và PEEP có ảnh hưởng đến áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra (EEPTP). Tư thế nằm sấp dẫn đến một EEPTP thấp hơn tư thế nằm ngửa ở IAP bình thường (P = 0.028). Tác dụng này không được quan sát thấy trong thời gian IAH (Bảng 1, Hình 3).
Tại IAP bình thường, PEEP tốt nhất (được định nghĩa là PEEP thấp nhất đạt được một EEPTP dương) không khác nhau giữa tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Mối quan hệ này tiếp tục tồn tại trong IAH.
Độ giãn nở ngực – Chest wall compliance
Không có sự tương tác giữa tư thế nằm sấp và PEEP có ảnh hưởng lên CCW. Tư thế nằm sấp giảm CCW ở IAP bình thường (P = .004) nhưng không có ảnh hưởng đáng kể trong thời gian IAH. Hiệu quả của PEEP phụ thuộc vào IAP, với PEEP tối ưu cho CCW cao hơn trong IAH so với IAP bình thường (P = .027) (Bảng 1).
Tác động của PEEP và tư thế nằm sấp trên sự trao đổi khí
Không có sự tương tác giữa PEEP, tư thế, hoặc IAP. Tư thế nằm sấp cải thiện tỷ lệ PaO2:FIO2 (P <.0001). IAH đã giảm tỷ lệ PaO2:FIO2 (P <.0001). Không có sự khác biệt về PEEP tốt nhất cho tỷ lệ PaO2:FIO2 giữa các điều kiện (Bảng 1).
Các ảnh hưởng của PEEP và tư thế nằm sấp trên chức năng tim
Cung lượng tim (CO)
PEEP và IAP độc lập ảnh hưởng đến cung lượng tim. CO giảm khi PEEP tăng. Tư thế nằm sấp không ảnh hưởng độc lập nhưng đã làm thay đổi ảnh hưởng của PEEP. Tại PEEP thấp (5 cmH2O), tư thế nằm ngửa dự đoán mức CO cao hơn (P = .003). Ngược lại, tại PEEP ở 20 cmH2O, tư thế nằm sấp dự đoán CO cao hơn (P = .012) (Bảng 1).
THẢO LUẬN
Tư thế nằm sấp không làm thay đổi giá trị PEEP tốt nhất về mặt cơ học trong mô hình ARDS của chúng tôi. Mục tiêu chuẩn hoá đầu tiên của chúng tôi để xác định PEEP tốt nhất là CLUNG, nhưng nó song song với đáp ứng của nhiều mục tiêu chuẩn độ, cả ở IAP thông thường và trong thời gian IAH. Hơn nữa, PEEP gây ra sự chuyển đổi từ EEPTP âm sang dương không bị thay đổi bằng tư thế nằm sấp.
Tư thế nằm sấp và PEEP cải thiện việc oxy hóa [8, 9] và ảnh hưởng đến sự đồng nhất của thông khí [10, 11] và cơ học khu vực [12,13]. Cả hai cũng có thể làm giảm VILI tiềm tàng [14-16]. Tỷ lệ tử vong giảm đi có liên quan đến tư thế nằm sấp với ARDS nặng trong một nghiên cứu lâm sàng lớn [17] và với PEEP cao trong một phân tích gộp các nghiên cứu liên quan đến can thiệp đó [18]. Áp suất đẩy, một biến trực tiếp liên quan đến sự độ giãn nở theo chu kỳ thở và chịu ảnh hưởng của cả tư thế nằm sấp và PEEP, có vẻ tương quan với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nằm ngửa với ARDS [5].
Mặc dù có những ảnh hưởng tương tự về oxy hóa và khả năng chia sẻ để ảnh hưởng đến áp lực đẩy, PEEP nằm ngửa và tư thế nằm sấp tác động lên sự căng phổi và tái tạo phổi khác nhau. PEEP huy động các đơn vị phổi bị xẹp và cải thiện sự phân bố thông khí. Tư thế nằm sấp phân phối lại thông khí một cách đồng nhất hơn. Cả hai yếu tố dẫn đến sự đồng nhất được cải thiện trong phân phối thông khí và PTP địa phương. Sự tương tác tiềm ẩn quan trọng giữa tư thế nằm sấp và PEEP – dù là tiêu cực, bổ sung, hay hiệp đồng – chưa được làm sáng tỏ đầy đủ, đặc biệt trong bối cảnh IAH.
Sự ổn định của giá trị PEEP trung bình tốt nhất giữa tư thế nằm ngửa và tư thế nằm sấp trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy các giá trị của PEEP bảo vệ phổi được xác định ở vị trí nằm ngửa có thể bị giảm xuống một cách không phù hợp sau khi xoay lại nằm sấp, do tư thế nằm sấp cải thiện oxy hóa máu, làm các bác sĩ lâm sàng bị bó buộc theo hướng dẫn sử dụng của bảng PaO2:FIO2. Những phát hiện của chúng tôi cho thấy việc giảm PEEP như vậy có thể không được thận trọng khi phòng chống VILI là mục tiêu. Do giảm PEEP làm giảm EEPTP (hình 3), về lý thuyết, thông khí phổi sẽ diễn ra trong khu vực thấp hơn của đường cong áp lực/thể tích phổi, làm tăng không đồng nhất về cơ học phổi và có khả năng làm tăng nguy cơ VILI.
Tiêu chuẩn PEEP và lựa chọn biến “mục tiêu”
Suter và các đồng nghiệp đã mô tả một đường cong hình chữ U đảo ngược cho thấy việc cung cấp oxy tốt nhất và sự độ giãn nở theo chu kỳ thở tốt nhất xảy ra ở cùng một mức PEEP, ngoài ra các giá trị PEEP cao nhất và thấp nhất liên quan đến các kết quả ít mong muốn nhất. Việc cung cấp oxy tối ưu không còn là mục tiêu chính của cài đặt máy thở, nhưng đáp ứng PEEP hình chữ U ngược của đường cong độ giãn nở theo chu kỳ thở vẫn là nguồn động viên cho việc cá nhân hoá giá trị PEEP tốt nhất. Sự không đồng nhất của các bệnh nhân có ARDS tương tự nhưng các tiến trình bệnh khác nhau cho thấy nhu cầu cài đặt máy thở cho từng cá nhân bằng cách chuẩn độ PEEP có tính riêng biệt.
Liên kết áp lực đẩy với kết cục điều trị [5] cho thấy rằng CRS, thể tích khí lưu thông và áp suất đẩy, có thể là một biến số được tối ưu hóa trong quá trình chuẩn độ PEEP. Hơn nữa, kiểm tra các đường cong đáp ứng PEEP của chúng tôi đối với CLUNG và áp lực đẩy đường thở (Hình 1 và 2) cho thấy trong một số trường hợp (nếu không phải là hầu hết), áp lực đẩy đường thở khi dùng mode kiểm soát thể tích có thể thay thế được cho CLUNG nếu không có theo dõi áp lực thực quản.
Nhắm đến mục tiêu áp lực xuyên phổi cuối kỳ thở ra dương tính đã được gợi ý như một phương tiện hữu ích để điều chỉnh PEEP trong ARDS [19]. Theo các điều kiện IAP thông thường trong các thí nghiệm của chúng tôi, áp lực thực quản không thay đổi đáng kể trong quá trình chuyển từ nằm ngửa xuống nằm sấp, mặc dù có thay đổi vị trí của các thành phần trong ngực khác nhau.
Do đó, EEPTP chuyển từ âm sang dương tại một PEEP tương tự ở cả vị trí nằm ngửa và nằm sấp (Hình 1 và 3). Chấp nhận những hạn chế của việc ước lượng áp lực màng phổi từ áp lực thực quản, mức PEEP giữ EEPTP dương ở một trong hai vị trí nên đảm bảo áp lực đầy đủ để giữ các đơn vị phế nang phồng lên trên mặt phẳng trọng lực ngang, đồng thời giảm thiểu nguy cơ bị quá căng trong suốt chu kỳ thông khí.
Các dấu hiệu tim mạch
PEEP và tư thế đều ảnh hưởng đến chức năng tim. Hiệu quả riêng một mình của PEEP đối với cung lượng tim là sự kết hợp của các hiệu ứng trên tim phải và tim trái. PEEP làm giảm cung lượng tim bằng cách giới hạn việc đổ đầy tâm thất phải và tăng hậu tải thất phải. Bằng cách giảm độ chênh lệch tâm thu xuyên thành, PEEP có thể cải thiện chức năng tâm thất trái, đặc biệt là trong việc cài đặt suy tim mất bù.
Tư thế nằm sấp dường như cung cấp một số cơ chế tiềm năng để cải thiện cung lượng tim, bao gồm giảm hậu tải và cải thiện hồi lưu tĩnh mạch trở về tim [20]. Tư thế nằm sấp làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân đáp ứng với bù dịch trước khi thay đổi tư thế; tuy nhiên, lợi ích này không có ở những bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch [20]. Các giá trị PEEP tối ưu cho cung lượng tim ở cả bốn vị trí và nhóm áp lực bụng thì thấp hơn PEEP tốt nhất cho CLUNG, nhưng không có sự khác biệt về giá trị trung bình đối với CO trong bốn nhóm. Điều này có thể do thực tế là để phòng ngừa, tất cả các con vật đều có thể tích máu đầy đủ, làm hạn chế khả năng thể tích nội mạch thấp sẽ dẫn đến sự dung nạp kém của PEEP khi gây mê.
Ảnh hưởng của áp lực trong ổ bụng
IAH làm cứng lại thành ngực, làm giảm CCW, CLUNG, CRS, và EEPTP theo cách tương tự như trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi (Cortes-Puentes). IAP ảnh hưởng đáng kể đến đáp ứng của PEEP đối với mỗi biến số này. Như dự kiến, PEEP cần phải đạt được giá trị tối ưu của các biến này trong suốt thời kỳ tăng áp lực ổ bụng. Do đó, một PEEP lớn hơn được yêu cầu phải chuyển EEPTP từ âm sang dương, và các đường cong liên quan đến PEEP và EEPTP cho mỗi biến độ giãn nở được dịch chuyển sang bên phải (Hình 1, 2 và 3). Mặc dù sự độ giãn nở của thành ngực trong thời gian IAH thấp hơn đáng kể khi nằm sấp so với nằm ngửa, việc tăng độ cứng này đi kèm với CLUNG được cải thiện, do đó CRS vẫn không thay đổi do tư thế nằm sấp trong thời gian IAH.
Chúng tôi thừa nhận rằng một số kết quả của chúng tôi có thể bị ảnh hưởng bởi phương pháp cụ thể của chúng tôi trong việc nâng cao IAP. Đây là một mô hình kiểm soát áp lực để làm tăng áp lực trong ổ bụng, cho nên khi đặt con vật sang nằm sấp, có thể làm giảm độ giãn nở của thành ngực toàn bộ, nhưng không làm tăng IAH vượt quá giá trị đặt áp lực. Tuy nhiên, những phát hiện của chúng tôi gợi ý rằng việc tư thế nằm sấp có thể được dung nạp tốt từ cả quan điểm hô hấp lẫn tim mạch trong bối cảnh của IAH.
KẾT LUẬN
Được xem xét với những hạn chế của một mô hình tiền lâm sàng, những phát hiện này gợi ý các khái niệm lâm sàng tương đồng. Các biện pháp hợp lý để giảm thiểu stress cho nhu mô phổi bao gồm cả tư thế nằm sấp và việc chuẩn độ PEEP để cải thiện sự phân bố của thông khí, làm giảm sự biến dạng mô (strain) và thúc đẩy việc thông khí ở các khu vực có độ giãn nở cao nhất.
Dữ liệu của chúng tôi gợi ý rằng trong khi tăng IAP làm tăng mức độ PEEP cần thiết để đạt được sự độ giãn nở tốt nhất của phổi thì tư thế nằm sấp lại không ảnh hưởng đến mức PEEP cần thiết để đạt được các giá trị “tốt nhất” cho CLUNG và tránh áp lực xuyên phổi cuối kỳ thở ra âm xác định bằng cách sử dụng ống thông balloon thực quản. Giá trị PEEP tốt nhất tương đương giữa các vị trí không ngụ ý tương đương trong việc bảo vệ phổi. Thật vậy, PEEP và tư thế nằm sấp cải thiện độc lập CLUNG, và hiệu quả của chúng là thêm vào. Khi không có giám sát của áp lực thực quản để ước tính CLUNG, áp suất đẩy đường thở dường như là một đại diện hợp lý để hoạt động như mục tiêu chuẩn độ cho trị số PEEP cơ học “tốt nhất”.
