Điện tâm đồ cơ bản – bác sĩ Romulo F. Baltazar

Bài viết Điện tâm đồ cơ bản được biên dịch từ Sách “ĐIỆN TIM CĂN BẢN VÀ LÂM SÀNG” của bác sĩ Romulo F. Baltazar – Phó giáo sư, khoa Y, Đại học Johns Hopkins, kiêm Giám đốc khoa tim mạch không can thiệp, Bệnh viện Sinai, Baltimore.

Hình 2.2: Hoạt hóa nhĩ - sóng P. Khi nút xoang phát xung, không có hoạt động điện nào được ghi lại trên ECG. Sóng đầu tiên là sóng P, nó đại diện cho sự kích hoạt tâm nhĩ. Nửa đầu của sóng P đại diện cho sự kích hoạt nhĩ phải và nửa cuối của sóng P đại diện cho sự kích hoạt nhĩ trái.
Hình 2.2: Hoạt hóa nhĩ – sóng P. Khi nút xoang phát xung, không có hoạt động điện nào được ghi lại trên ECG. Sóng đầu tiên là sóng P, nó đại diện cho sự kích hoạt tâm nhĩ. Nửa đầu của sóng P đại diện cho sự kích hoạt nhĩ phải và nửa cuối của sóng P đại diện cho sự kích hoạt nhĩ trái.

1. Hoạt hóa nút nhĩ thất

Sau quá trình khử cực tâm nhĩ, con đường duy nhất mà xung xoang có thể đến tâm thất là qua nút nhĩ thất và hệ thống dẫn truyền trong thất.

Hình 2.3: Hoạt hóa nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje. Sự lan truyền xung ở nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje sẽ không gây ra bất kỳ sóng nào trên ECG và được biểu hiện bởi một đường đẳng điện sau sóng P.
Hình 2.3: Hoạt hóa nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje. Sự lan truyền xung ở nút nhĩ thất và hệ His-Purkinje sẽ không gây ra bất kỳ sóng nào trên ECG và được biểu hiện bởi một đường đẳng điện sau sóng P.

Nút AV : Nút AV gồm một mạng lưới các tế bào đặc biệt mà thường trì hoãn dẫn truyền của xung xoang từ nhĩ đến thất. Khi xung xoang qua nút nhĩ thất trên đường đến tâm thất nó không tạo ra bất cứ hoạt động điện nào trên ECG. Do đó, một đường đẳng điện được ghi lại ngay sau sóng P (Hình.2.3).

Hệ thống dẫn truyền trong thất

Sau khi xung xoang đi qua nút nhĩ thất, nó được dẫn truyền nhanh chóng qua bó His, các nhánh và phân nhánh của nó, các thành phần này (bó His, nhánh và phân nhánh của nó) hợp thành hệ thống dẫn truyền trong thất, trước khi kết thúc trong mạng lưới Purkinje. Sự lan truyền xung điện trong hệ His- Purkinje cũng không gây ra bất cứ sóng nào trong ECG tương tự như ở nút nhĩ thất. Điều này được biểu diễn bằng một đường đẳng điện sau sóng P.

2. Kích hoạt tâm thất – Phức bộ QRS

Phức bộ QRS : Phức bộ QRS đại diện cho sự kích hoạt tâm thất. Phức bộ QRS tạo ra sóng lớn nhất trong ECG vì tâm thất chứa khối tế bào cơ của tim, được gọi chung là cơ tim (Hình. 2.4).

Hình 2.4: Sự kích hoạt tâm thất - Phức bộ QRS. Sự kích hoạt tâm thất được đại diện bởi một phức bộ QRS trên ECG. Vì các sợi Purkinje nằm ở nội tâm mạc, nên nội tâm mạc sẽ được kích hoạt đầu tiên và xung điện truyền từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc hướng ra ngoài. Các mũi tên biểu thị hướng kích hoạt.
Hình 2.4: Sự kích hoạt tâm thất – Phức bộ QRS. Sự kích hoạt tâm thất được đại diện bởi một phức bộ QRS trên ECG. Vì các sợi Purkinje nằm ở nội tâm mạc, nên nội tâm mạc sẽ được kích hoạt đầu tiên và xung điện truyền từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc hướng ra ngoài. Các mũi tên biểu thị hướng kích hoạt.

Xung xoang truyền qua hệ His-Purkinje rất nhanh chóng và hiệu quả nhưng im lặng về mặt điện học và không có xung nào được ghi lại trong ECG. Phức bộ QRS được ghi lại chỉ khi xung xoang truyền từ các sợi Purkinje đến cơ tim.

Cơ tim có thể được chia thành 3 lớp: nội tâm mạc hay lớp trong, lớp cơ tim ở giữa và lớp ngoại tâm mạc hay lớp ngoài.

Các sợi Purkinje nằm ở nội tâm mạc 2 thất. Do xung điện đến sợi Purkinje đầu tiên nên tâm thất kích hoạt từ nội tâm mạc ra thượng tâm mạc và hướng ra ngoài.

Phức bộ QRS tương ứng với pha 0 của điện thế hoạt động của tất cả các tế bào cơ tim ở 2 thất. Do tâm thất chứa một lớp các tế bào cơ dày nên không phải tất cả các tế bào cơ đều khử cực cùng một lúc. Quá trình khử cực tất cả các tế bào cơ tim thay đổi từ 0.06 đến 0.10 giây hay dài hơn. Thời gian này tương ứng với độ rộng của phức bộ QRS trong ECG.

Hình 2.5: Danh pháp QRS. Sơ đồ biểu diễn cách xác định các sóng trong phức bộ QRS.
Hình 2.5: Danh pháp QRS. Sơ đồ biểu diễn cách xác định các sóng trong phức bộ QRS.
Hình 2.6: Tái cực tâm thất. Tái cực thất bắt đầu ngay sau quá trình khử cực và bắt đầu ở điểm J, điểm đánh dấu sự kết thúc của phức bộ QRS, kéo dài đến cuối sóng T. Điều này tương ứng với pha 1, 2 và 3 của điện thế hoạt động. Tái cực thất cho phép cơ thất hồi phục hoàn toàn và chuẩn bị tế bào cơ tim cho làn sóng khử cực kế tiếp.
Hình 2.6: Tái cực tâm thất. Tái cực thất bắt đầu ngay sau quá trình khử cực và bắt đầu ở điểm J, điểm đánh dấu sự kết thúc của phức bộ QRS, kéo dài đến cuối sóng T. Điều này tương ứng với pha 1, 2 và 3 của điện thế hoạt động. Tái cực thất cho phép cơ thất hồi phục hoàn toàn và chuẩn bị tế bào cơ tim cho làn sóng khử cực kế tiếp.
Hình 2.7: Khoảng PR, phức bộ QRS và QT. Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS. Phức bộ QRS được tính từ đầu sóng đầu tiên đến cuối sóng cuối cùng và khoảng QT được tính từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T.
Hình 2.7: Khoảng PR, phức bộ QRS và QT. Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS. Phức bộ QRS được tính từ đầu sóng đầu tiên đến cuối sóng cuối cùng và khoảng QT được tính từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T.

Phức bộ QRS

Phức bộ QRS : Phức bộ QRS gồm nhiều sóng đi lên và đi xuống từ đường đẳng điện. Những sóng này được định danh như sau: Q, R, S, R , và S . Nếu có thêm sóng, tên gọi R hay S có thể được thêm vào. Bất kể kích thước của các sóng, chữ hoa và chữ thường được dùng theo kinh nghiệm chủ yếu để cho thuận tiện, mặc dù nhìn chung chữ hoa là sóng lớn và chữ thường là sóng nhỏ. (Hình 2.5).

  • Sóng Q : Sóng Q được xác định là sóng đầu tiên của phức bộ QRS nằm dưới đường đẳng điện. Nếu chỉ có sóng Q sâu hiện diện (không có sóng R), phức bộ QRS được mô tả là phức bộ QS.
  • Sóng R : Sóng R được xác định là sóng dương đầu tiên (hướng lên) của phức bộ QRS. Nếu chỉ có sóng R (không có sóng Q hay sóng S), phức bộ QRS được mô tả như là sóng R.
  • Sóng S : Sóng S là sóng âm theo sau sóng R.
  • R : Sóng R là sóng dương kế tiếp sau sóng S.
  • S : Sóng S là sóng âm kế tiếp sau sóng R .
  • R hay S : Những sóng này hiếm khi được sử dụng, tuy nhiên nếu cần thêm sóng để mô tả phức bộ QRS, từ R được dùng cho sóng dương kế tiếp và S” được dùng cho sóng âm kế tiếp.
  • Phức bộ QRS : được xác định là một phức hợp khử cực thất bất kể số lượng sóng có mặt. Do đó, một sóng R cao không có sóng Q hay sóng S vẫn được gọi là một phức bộ QRS.

3. Điểm J, đoạn ST, và sóng T

Một đường thẳng theo sau phức bộ QRS gọi là đoạn ST. Điểm kết thúc phức bộ QRS và bắt đầu đoạn ST được gọi là điểm J. Đoạn ST thẳng được theo sau ngay bởi một sóng dương khác gọi là sóng T.

Điểm J : Điểm J, còn gọi là giao điểm J, đánh dấu sự kết thúc phức bộ QRS và bắt đầu đoạn ST (Hình. 2.6).

Đoạn ST: Đoạn ST bắt đầu từ điểm J đến đầu sóng T. Đoạn ST thì phẳng hay đẳng điện và tương ứng pha 2 (pha bình nguyên) của điện thế hoạt động tế bào cơ thất. Nó đại diện cho thời điểm tất cả các tế bào vừa khử cực xong và chúng đang ở trạng thái co bền bỉ. Các tế bào cơ thất thì trơ tuyệt đối ở giai đoạn này và không thể bị kích thích bởi các kích thích từ bên ngoài.

Sóng T : Sóng T đại diện cho quá trình tái cực thất nhanh. Đoạn tái cực thất này tương ứng với pha 3 của điện thế hoạt động qua màng. Trong pha 3, điện thế hoạt động đột ngột trở về điện thế nghỉ của nó là – 90 mV

Điểm J, đoạn ST, và sóng T đại diện cho toàn bộ quá trình tái cực thất và tương ứng với pha 1, 2 và 3 của điện thế hoạt động qua màng. Tái cực để trả về điện thế nghỉ và chuẩn bị cho làn sóng khử cực kế tiếp.

4. Khoảng PR , phức bộ QRS, và khoảng QT

Thời gian của khoảng PR, phức bộ QRS, và khoảng QT được đo thường quy trên ECG 12 chuyển đạo chuẩn. Những khoảng này được biểu diễn ở hình 2.7.

  • Khoảng PR: Khoảng PR được đo từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS. Nếu phức bộ QRS bắt đầu với sóng Q, khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến đầu sóng Q (khoảng P-Q), nhưng vẫn được gọi là khoảng PR. Khoảng PR bình thường là 0.12 đến 0.2 giây ở người lớn. Nó bao gồm thời gian cần thiết để xung xoang đi từ nhĩ đến thất. Khoảng PR kéo dài khi có sự trì hoãn dẫn truyền từ nhĩ đến thất và được rút ngắn khi có thêm con đường dẫn truyền phụ trực tiếp đến thất.
  • Phức bộ QRS: Phức bộ QRS được tính từ điểm bắt đầu của sóng đầu tiên đến điểm kết thúc của sóng cuối cùng. Thời gian QRS bình thường thay đổi từ 0.06 đến 0.10 giây. Thời gian QRS tăng khi có phì đại thất, block nhánh hay khi có kích thích sớm tâm thất vì sự có mặt con đường dẫn truyền phụ.

5. Khoảng QT

Khoảng QT: Khoảng QT bao gồm phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T tương ứng với pha 0 đến pha 3 của điện thế hoạt động. Nó được tính từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS đến điểm kết thúc của sóng T. Lưu ý rằng sóng U dù có mặt cũng không được tính vào. Khi đánh giá thời gian khoảng QT, nên lựa chọn nhiều chuyển đạo và khoảng QT là khoảng dài nhất có thể tính được trong toàn bộ quá trình ghi ECG 12 chuyển đạo.

QTc: Khoảng QT bị ảnh hưởng bởi tần số tim. Nó trở nên dài hơn khi tần số tim chậm lại và ngắn hơn khi tần số nhanh hơn. Do đó khoảng QT nên luôn luôn được hiệu chỉnh theo tần số tim. Ta gọi khoảng QT hiệu chỉnh là QTc.

Hình 2.8: Khoảng QT. Khoảng QT được tính từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm kết thúc sóng T. Khi tần số tim 70 lần/ phút, ta có thể dùng mắt để ước chừng QTc là bình thường nếu QT nhỏ hơn hoặc bằng 1/2 khoảng R-R. Khi có điều này không cần phải tính toán. Nếu QT lớn hơn 1/2 khoảng R-R, QTc có thể không bình thường và nên được tính toán (xem ví dụ hình. 2.9).
Hình 2.8: Khoảng QT. Khoảng QT được tính từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm kết thúc sóng T. Khi tần số tim 70 lần/ phút, ta có thể dùng mắt để ước chừng QTc là bình thường nếu QT nhỏ hơn hoặc bằng 1/2 khoảng R-R. Khi có điều này không cần phải tính toán. Nếu QT lớn hơn 1/2 khoảng R-R, QTc có thể không bình thường và nên được tính toán (xem ví dụ hình. 2.9).

Công thức đơn giản nhất và được sử dụng phổ biến nhất để hiệu chỉnh khoảng QT theo tần số tim là công thức Bazett được biểu diễn dưới đây.

QTc bình thường không được vượt quá 0.42 giây ở nam và 0.44 giây ở nữ. QTc kéo dài khi nó 0.44 giây ở đàn ông và 0.46 giây ở phụ nữ và trẻ em.

Một quy tắc đơn giản để nhớ cách tính QTc khi tần số 70 lần/phút là: QTc bình thường ( 0.46 giây) nếu khoảng QT nhỏ hơn hoặc bằng một nửa khoảng R-R (Hình.2.8).

Cách tính QTc: Bảng 2.1 giúp tính QTc lúc không có máy tính. Trong ví dụ ở hình 2.9, kỹ thuật nhanh để kiểm tra khoảng QT bằng mắt có thể được sử dụng khi tần số tim 70 lần/phút. Khoảng QT (10 ô vuông nhỏ) dài hơn một nửa khoảng R-R trước đó (14 ô vuông nhỏ). Do đó, QTc có thể không bình thường và cần được tính toán.

  • Đầu tiên: Tính khoảng QT: Khoảng QT bằng 10 ô vuông nhỏ, tương đương với 0.40 giây (Bảng 2.1, cột 1, khoảng QT theo ô vuông nhỏ).
  • Thứ hai: Tính khoảng R-R: Khoảng R-R bằng 14 ô vuông nhỏ, tương đương với 0.56 giây. Căn bậc hai của 0.56 giây là 0.75 giây (xem bảng 2.1).
  • Cuối cùng: Tính khoảng QTc: Sử dụng công thức Bazett như hình dưới đây: QTc 0.40 0.75 0.53 giây. Khoảng QTc kéo dài.

Sử dụng công thức Bazett để tính nhanh khoảng QTc được biểu diễn ở hình bên dưới.

Sóng U bình thường: Sự kết thúc của sóng T hoàn thành chu kỳ tim bình thường, gồm sóng P, phức bộ QRS, và sóng T. Tuy nhiên, thỉnh thoảng sóng T được theo sau bởi một sóng dương nhỏ gọi là sóng U. Sóng U không phải luôn luôn có mặt nhưng nó có lẽ là phức bộ cuối cùng trong ECG được ghi lại (Hình 2.10).

  • Sóng U có kích thước nhỏ xấp xỉ 1/10 sóng T.
  • Sóng U được ghi lại tốt nhất ở các chuyển đạo trước tim V2 và V3 vì những chuyển đạo ngực này nằm gần cơ thất nhất.
  • Sóng U thường thấy khi tần số tim thấp (<65 lần/ phút) và hiếm khi thấy được khi tần số tim nhanh hơn ( 95 lần/phút).
  • Sóng U bình thường thì dương ở tất cả các chuyển đạo trừ aVR vì trục sóng U phụ thuộc vào trục sóng T.
  • Nguồn gốc của sóng U bình thường là không chắc chắn mặc dù nó được tin là do sự tái cực của hệ His-Purkinje.
Hình 2.9: Cách tính QTc. Nếu không có máy tính, QTc có thể được tính bằng cách sử dụng bảng 2.1. Khoảng R-R trước đó cần phải đo bởi vì khoảng QT phụ thuộc vào khoảng R-R trước nó. Trong hình này, khoảng QT (10 ô nhỏ) dài hơn 1/2 khoảng R-R trước đó (14 ô vuông nhỏ), do đó QTc có lẽ là không bình thường và nên được tính như đã mô tả ở trên. Hình bên phải là lời nhắc nhở rằng khoảng QT bằng tổng thời gian của điện thế hoạt động (Pha 0 đến pha 3).
Hình 2.9: Cách tính QTc. Nếu không có máy tính, QTc có thể được tính bằng cách sử dụng bảng 2.1. Khoảng R-R trước đó cần phải đo bởi vì khoảng QT phụ thuộc vào khoảng R-R trước nó. Trong hình này, khoảng QT (10 ô nhỏ) dài hơn 1/2 khoảng R-R trước đó (14 ô vuông nhỏ), do đó QTc có lẽ là không bình thường và nên được tính như đã mô tả ở trên. Hình bên phải là lời nhắc nhở rằng khoảng QT bằng tổng thời gian của điện thế hoạt động (Pha 0 đến pha 3).
Bảng 2.1
Bảng 2.1

Sóng U bất thường : sóng U thường được nhìn thấy ở người bình thường nhưng có thể bất thường khi chúng đảo ngược hoặc khi lớn hơn hoặc bằng sóng T. Điều này xảy ra trong trường hợp hạ Kali máu.

Đoạn T-Q: Đoạn T-Q được tính từ cuối sóng T của phức bộ trước đến sóng Q của phức bộ QRS tiếp theo. Nó đại diện cho thời gian tâm trương điện học và tương ứng với pha 4 của điện thế hoạt động.

Hình 2.10: Sóng U và đoạn T-Q. Sóng U là sóng cuối cùng trong ECG và được ghi lại tốt nhất ở chuyển đạo V2 và V3 vì những chuyển đạo này nằm gần cơ thất nhất. Nguyên nhân của sóng U rất có thể là do sự tái cực của hệ His-Purkinje. Sóng U bất thường khi nó đảo ngược hoặc trở nên quá nổi bật, như trong bối cảnh hạ kali máu. Đoạn T-Q tương ứng với pha 4 của điện thế hoạt động. Nó đánh dấu sự kết thúc của điện thế hoạt động trước đó và bắt đầu điện thế tiếp theo.
Hình 2.10: Sóng U và đoạn T-Q. Sóng U là sóng cuối cùng trong ECG và được ghi lại tốt nhất ở chuyển đạo V2 và V3 vì những chuyển đạo này nằm gần cơ thất nhất. Nguyên nhân của sóng U rất có thể là do sự tái cực của hệ His-Purkinje. Sóng U bất thường khi nó đảo ngược hoặc trở nên quá nổi bật, như trong bối cảnh hạ kali máu. Đoạn T-Q tương ứng với pha 4 của điện thế hoạt động. Nó đánh dấu sự kết thúc của điện thế hoạt động trước đó và bắt đầu điện thế tiếp theo.

Đoạn ST: Đoạn ST là đoạn đẳng điện giữa điểm J và điểm bắt đầu sóng T. Nó tương ứng với pha 2 (bình nguyên) của điện thế hoạt động.

Sóng T: Sóng T đại diện cho quá trình tái cực nhanh của cơ thất và tương ứng với pha 3 của điện thế hoạt động.

QT: Khoảng QT được tính từ chỗ bắt đầu phức bộ QRS đến điểm kết thúc của sóng T và tương ứng với thời gian tâm thu điện học.

TQ: Đoạn TQ bắt đầu từ điểm kết thúc của sóng T đến điểm bắt đầu của phức bộ QRS kế tiếp. Đoạn này đại diện cho pha 4 của điện thế hoạt động với tướng ứng với thời gian tâm trương điện học.

Sóng U: Sóng U, nếu có mặt, là sóng dương cuối cùng trong ECG. Nó có thể là do sự tái cực của hệ His- Purkinje.

6. Tóm tắt các sóng trong ECG

Xem hình 2.11.

Sóng P : Sóng P đại diện cho sự kích hoạt tâm nhĩ

Khoảng PR : Khoảng PR bắt đầu từ điểm bắt đầu sóng P đến điểm bắt đầu của phức bộ QRS và nó là thời gian cần thiết để xung xoang đi từ nhĩ đến thất.

Đoạn PR : Đoạn PR bắt đầu ở điểm kết thúc sóng P đến điểm bắt đầu của phức bộ QRS và tương ứng với thời gian cần thiết để xung đi từ nút nhĩ thất đến tâm thất.

Phức bộ QRS : Nó đại diện cho sự kích hoạt toàn bộ tế bào cơ thất và tương ứng với pha 0 của điện thế hoạt động.

Điểm J : Điểm J đánh dấu sự kết thúc của phức bộ QRS và bắt đầu đoạ