Ho do thần kinh: sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị

Bài viết Ho do thần kinh: sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị được biên dịch bởi BS. CK1 Hồ Thị Hoài Thu và BS. Trần Minh Dũng từ Sách “Ho Mạn Tính: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị” của tác giả John Paul Giliberto and Albert Merati.

1, GIỚI THIỆU

Ho do thần kinh là một phần rộng của chẩn đoán phân biệt cho những bệnh nhân bị ho mãn tính. Từ lâu ho do thần kinh được coi là chẩn đoán loại trừ, ho do thần kinh thường được nghĩ đến khi đánh giá ban đầu ho mãn tính không xác định được nguyên nhân rõ ràng. Sự hiểu biết về ho do thần kinh là một phần của hội chứng quá mẫn cảm thanh quản tiến triển và trong quá trình phát triển đã trải qua một số thay đổi về danh pháp 3,4. Phần sau của chương này sẽ xem xét tài liệu về ho thần kinh và các hội chứng mẫn cảm thanh quản liên quan. Tiếp theo, chương này sẽ xem xét các khía cạnh của bệnh sử và khám lâm sàng cũng như các xét nghiệm khác như hình ảnh thanh quản bằng nội soi đánh giá rung dây thanh âm với stroboscopy và điện cơ thanh quản (LEMG), cả hai đều thích hợp khi xem xét chẩn đoán ho do thần kinh. Cuối cùng, bằng chứng điều trị ho do thần kinh với cả thuốc điều trị thần kinh (chất điều hòa thần kinh) và liệu pháp nói sẽ được xem xét. Thảo luận về chất điều hòa thần kinh sẽ bao gồm liều lượng và chuẩn độ.

Hình minh họa ho do thần kinh
Hình minh họa ho do thần kinh

2. BỆNH SỬ CỦA HO DO THẦN KINH VÀ HỘI CHỨNG TĂNG MẪN CẢM THANH QUẢN

Ho do thần kinh biểu hiện triệu chứng của ho mãn tính có khả năng liên quan đến bệnh lý thần kinh hoặc rối loạn chức năng thần kinh, trong khi hội chứng quá mẫn cảm thanh quản (còn gọi là hội chứng quá mẫn cảm ho) bao gồm một nhóm rộng hơn của các triệu chứng như ho do thần kinh, viêm họng, phát âm khó, nuốt khó. Gợi ý rằng ho có thể là biểu hiện của bệnh lý thần kinh hoặc quá mẫn thanh quản được mô tả lần đầu tiên như là một phần của ILS bởi Morrison và cộng sự (1999). Các tác giả đã đưa ra giả thuyết rằng một chấn thương cấp tính hoặc một kích thích độc hại mãn tính vào thanh quản dẫn tới trạng thái sẵn sàng tăng cường co thắt .

Bệnh nhân ILS biểu hiện bằng chứng về rối loạn chức năng thanh quản (co thắt thanh quản, chứng khó phát âm, cảm giác nghẹn và ho) có thể được kích hoạt một cách đáng tin cậy bởi các kích thích giác quan vô hại (mùi, thức ăn, sử dụng giọng nói, gắng sức hoặc trào ngược)3. Mặc dù nguyên nhân được đề xuất phổ biến nhất là trào ngược dạ dày thực quản, nhưng 17 trong số 39 bệnh nhân bị bệnh do virus trước đó. Các nghiên cứu sau tập trung vào các biểu hiện thần kinh của các triệu chứng thanh quản và bằng chứng của bệnh lý thần kinh phế vị. Liên kết các khái niệm về bệnh lý thần kinh và bệnh siêu vi trước đó, một loạt ca bệnh đã mô tả bệnh lý thần kinh phế vị sau virus (PVVN) với các triệu chứng có thể bao gồm cảm giác nghẹn, ho mãn tính do thần kinh, liệt nếp gấp thanh âm và chứng khó nuốt 6. Amin và Kaufman (2001), đã chứng minh được điện cơ thanh quản của bệnh lý thần kinh. Mô tả về PVVN có các tiêu chí bao gồm một bệnh do virus trước đó, nhưng các triệu chứng khác về ILS và bệnh lý thần kinh cảm giác thanh quản biểu hiện bệnh lý thần kinh phế vị các trường hợp mà không có bệnh do virus   3,6,7,9,10. Ngoài ra, Giliberto và cộng sự (2017) đã xem xét các yếu tố dự đoán đáp ứng với điều trị ho do thần kinh và lưu ý rằng không có mối liên quan nào giữa bệnh virus trước đó và đáp ứng cải thiện với liệu pháp điều trị thần kinh, mặc dù dân số nghiên cứu còn nhỏ 10.

Ho thần kinh liên quan đến PVVN hạn chế sự bàn luận về ho do thần kinh đối với những bệnh nhân nghi ngờ có nguồn gốc virus. Ngược lại, bệnh lý thần kinh cảm giác thanh quản (LSN) là một thuật ngữ tổng quát hơn được sử dụng để mô tả ho mãn tính liên quan đến bệnh lý thần kinh phế vị 1,9,11 ,13. Thật không may, ngoài các báo cáo chủ quan của bệnh nhân mắc chứng rối loạn cảm giác thanh quản (cảm giác nhột), thì bằng chứng khách quan của bệnh lý thần kinh cảm giác phế vị cũng bị hạn chế hoặc không có sẵn. Một số tác giả đã sử dụng xét nghiệm độ nhạy capsa- icin, nhưng những thay đổi về ngưỡng ho đã được ghi nhận trong dân số ho mãn tính và xét nghiệm độ nhạy capsaicin không đặc hiệu với bệnh nhân ho do thần kinh 14,16. Ngoài ra, việc thảo luận hạn chế về ho như là một bệnh thần kinh cảm giác mà không thừa nhận là bệnh thần kinh vận động được ghi nhận 49% đến 100% bệnh nhân, ở cả bệnh nhân mắc cả LSN và PVVN 6,7,9. Những nghiên cứu này đã cải thiện sự hiểu biết hiện tại về sự tương tác của bệnh lý thần kinh và ho mãn tính. Với các thuật ngữ khác nhau trong tài liệu, hầu hết các tác giả ủng hộ thuật ngữ ho do thần kinh cho các triệu chứng ho mãn tính được cho là liên quan đến bệnh thần kinh phế vị và hội chứng tăng mẫn cảm thanh quản đến hội chứng rối loạn chức năng thanh quản bao gồm ho, nghẹn, tằng hắng, căng cơ liên quan đến các kích thích vô hại 4,17.

3. SINH BỆNH HỌC

Hành động ho có thể vừa là một phản xạ cần ít sự kiểm soát có ý thức vừa là hành động tự ý 5. Thảo luận về lợi ích ho do thần kinh từ một đánh giá ngắn gọn về phản xạ ho và cách nó được cho là bị ảnh hưởng trong các hội chứng quá mẫn cảm thanh quản. Phản xạ được bắt đầu bằng cách kích thích các nhánh cảm giác ngoại biên của dây thần kinh phế vị, bắt nguồn từ niêm mạc thanh quản, hầu họng và thực quản 20. Cả kích thích hóa học độc hại (capsaicin hoặc mùi) và áp lực đều có thể kích hoạt dây thần kinh cảm giác hướng tâm thông qua các chất kích thích hóa học và cơ học tương ứng                             5. Ở người khỏe mạnh, những kích thích này di chuyển từ các tế bào thần kinh hướng tâm bậc một đến nhân đơn độc trong thân não 4,5. Người ta biết rất ít về sinh lý chính xác của sự tích hợp và tổng hợp đầu vào cảm giác trong thân não. Bằng chứng trên các mô hình động vật chứng minh rằng các tiềm năng hoạt động thường xuy- ên của thần kinh cảm giác thông qua các thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) biểu hiện trên các dây thần kinh bậc hai trong não 21. Các tế bào thần kinh bậc hai này chịu trách nhiệm điều phối phản ứng cơ học hô hấp (ví dụ ho), nhưng không rõ làm thế nào điều này có thể được tăng cường ở bệnh nhân bị ho do thần kinh. Các kết nối từ vỏ não vận động và vỏ não cảm giác đến nhân đơn độc cho phép tự ý ho và ức chế ho 5.

Người ta đưa ra giả thuyết những bệnh nhân bị ho do thần kinh, phản xạ ho bình thường này được tăng cường bởi ba cơ chế. Cơ chế đề xuất đầu tiên liên quan đến việc hạ thấp ngưỡng để kích hoạt các dây thần kinh cảm giác hướng tâm. Kháng nguyên hoặc hiện tượng viêm do virus trong mô hình động vật dẫn đến tăng sản xuất và biểu hiện neuro- peptide, do đó ảnh hưởng đến sự tập trung của thụ thể cơ học và thụ thể đau 5. Những thay đổi này có thể làm giảm ngưỡng kích hoạt dây thần kinh cảm giác hướng tâm. Ngoài ra, biểu hiện của những thụ thể này tăng lên có thể dẫn đến kích hoạt tự phát, làm cơ sở cho cơ chế đề xuất thứ hai. Bastian và cộng sự phát biểu cảm giác ảo về sự kích thích cổ họng, hay cảm giác giả nhột nhột 11. thường được ghi nhận lâm sàng trong bối cảnh ho do thần kinh. Trong các tài liệu đau mãn tính, những thay đổi trong các dây thần kinh hướng tâm, như đã lưu ý ở trên, có thể dẫn đến kích hoạt tự phát. Tuy nhiên, sự khử cực tự phát tương tự đã không được chứng minh trong một mô hình ho, và cũng không liên quan đến rối loạn đau thanh quản 5. Cơ chế cuối cùng của ho do thần kinh liên quan đến việc tăng phản xạ ho ở mức độ não (hoặc trung tâm nhạy cảm) 4,5. Sự hội tụ của các đầu vào cảm giác đường thở và thực quản có thể khuếch đại đến các cảm giác hướng tâm, làm tăng thêm phản xạ. Ngoài ra, neuro- peptide, như chất P, được chứng minh là đã được điều hòa sau viêm thần kinh, và có thể tạo ra kích thích lâu dài đối với các dây thần kinh hướng tâm 5. Những cơ chế được đề xuất này loại trừ các hiệu quả ít được nghiên cứu từ co thắt cơ tới kích thích do kích thích quá, và không bao gồm các thành phần hành vi như thói quen, rối loạn thần kinh và lợi ích thứ cấp22.

4. BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Vì ho do thần kinh thường là chẩn đoán loại trừ, trọng tâm của bệnh sử và khám thực thể nên tập trung vào các triệu chứng và dấu hiệu của các nguyên nhân thường gặp khác, như được nêu chi tiết trong các chương trước. Điều quan trọng cần lưu ý là nhiều triệu chứng của bệnh thần kinh phế vị có thể không đặc hiệu và có thể làm mờ hình ảnh lâm sàng. Ví dụ, rối loạn chức năng thần kinh phế vị có thể dẫn đến chứng khó nuốt và rối loạn chức năng thực quản, dẫn đến chứng ợ nóng và khó nuốt thức ăn rắn – những triệu chứng thường có liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) hơn là ho do thần kinh. Xem xét các tài liệu, nghiên cứu đoàn hệ đã xác định các yếu tố bệnh sử và khám thực thể có liên quan đến ho do thần kinh. Những yếu tố này bao gồm các yếu tố gây ho đáng tin cậy, bệnh do virus trước đây và bằng chứng về rối loạn chức năng thanh quản khi khám thực thể. Mặc dù các yếu tố này có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế đối với ho do thần kinh, nhưng chúng có bằng chứng để hỗ trợ sự liên kết của chúng.

Mô tả về hội chứng thanh quản quá mẫn cảm và ILS đều nêu các khởi phát lành tính cho ho thần kinh. Những yếu tố kích thích này bao gồm các kích thích thường vô hại như mùi, thức ăn, tập thể dục, thay đổi nhiệt độ hoặc lời nói 3, 5. Như đã thảo luận trong phần sinh lý bệnh, ngưỡng thấp hơn để kích hoạt các dây thần kinh hướng tâm của thanh quản và hầu họng có thể giải thích phản ứng quá mức của phản xạ ho với kích thích vô hại. Cùng với phản ứng ho với các kích thích vô hại, mô tả các hội chứng mẫn cảm thanh quản có liên quan đến các triệu chứng cảm giác nghẹn, chứng khó phát âm và co thắt thanh quản. Trong bài viết mang tính bước ngoặt của Morrison, mô tả ILS, 65% (25 trong số 39) bệnh nhân bị co thắt thanh quản, 26% (10 trong số 39) bệnh nhân mắc chứng khó phát âm và 77% (30 trên 39) bệnh nhân bị ho hoặc nghẹn. Mặc dù hiện tại, những triệu chứng này không đủ cụ thể trong bối cảnh ho mãn tính để gợi ý nguồn gốc thần kinh.

Bệnh nhân PVVN được định nghĩa có bệnh sử bệnh do virus trước đó, nhưng các hội chứng khác như ILS dẫn tới bệnh siêu vi trước đó ở 17 trên 39 trường hợp3,6,8 . Nhiều chuyên gia cảm thấy rằng ho khởi phát cấp tính hoặc các triệu chứng không đặc hiệu khác của ILS theo sau bệnh hô hấp trên có thể hỗ trợ nguồn gốc thần kinh của ho mãn tính. Mô tả PVVN lớn hơn của Rees và cộng sự lưu ý rằng bệnh nhân bị ho dai dẳng (52%), hắng giọng (48%), khó phát âm (41%) và các than phiền ít gặp khác sau bệnh hô hấp trên 7. Sự hiện diện bệnh do virus trước đó là cần thiết để đưa vào các nghiên cứu này, chúng tôi không thể đưa ra kết luận vềtần suất hoặc mối liên quan đến ho do thần kinh với các bệnh hô hấp trên trước đó. Một loạt trường hợp khác, không giới hạn ở PVVN, những báo cáo không phù hợp bệnh hô hấp trước đây hoặc không có đủsố lượng bệnh nhân để tạo mối liên hệ. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ ở những bệnh nhân nghi ngờ ho do thần kinh đã xem xét các yếu tố liên quan đến đáp ứng với liệu pháp điều trị thần kinh và không chứng minh được mối liên quan giữa bệnh do virus và đáp ứng với điều trị; tuy nhiên, rất ít bệnh nhân trong nghiên cứu này được báo cáo là có URI trước đó (4 trong số 25) 10.

Tương tự như bệnh sử, sự vắng mặt của dấu hiệu khách quan trong khám lâm sàng của các nguyên nhân khác gây ho mãn tính thì phù hợp nhất là ho do thần kinh. Các bác sĩ lâm sàng được đào tạo và làm quen với việc sờ các cơ thanh quản có thể tìm sự căng cơ, đặc biệt là ở vị trí tuyến giáp, cho thấy tình trạng rối loạn chức năng thanh quản phù hợp với mô tả, mặc dù không đặc hiệu với ILS 3. Các bệnh thần kinh sọ trên khác có thể hỗ trợ sự hiện diện của bệnh lý thần kinh phế vị 6. Bệnh lý thần kinh vận động của thanh quản và hầu họng có thể khá nhiều thông tin và sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo. Mặt khác, có một vài kết quả khám lâm sàng phù hợp với ho do thần kinh.

Tóm lại, có vô số triệu chứng lâm sàng liên quan đến ho do thần kinh và hội chứng tăng mẫn cảm thanh quản. Những than phiền về ng- hẹn, chứng khó phát âm, chứng khó nuốt và hắng giọng không đủ cụ thể để chỉ ra nguyên nhân thần kinh của ho mãn tính. Tuy nhiên, những yếu tố bệnh sử và triệu chứng khi được đặt trong bối cảnh lâm sàng toàn bộ, có thể hỗ trợ chẩn đoán ho do thần kinh. Các chuyên gia đánh sự hiện diện của các yếu tố kích hoạt (hóa chất, mùi, cơ học hoặc nhiệt độ) 4 hoặc bệnh do virut trước đó 3,6,7 cũng như là các yếu tố bệnh sử và triệu chứng thực thể sẽ hỗ trợ chẩn đoán ho do thần kinh.

5. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán thành công ho do thần kinh đòi hỏi phải có cận lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán để đánh giá thích hợp các chẩn đoán phân biệt của ho mãn tính. Như với bệnh sử bệnh nhân và khám thực thể, phát hiện âm tính đối với các nguyên nhân khác của ho mãn tính có thể hỗ trợ chẩn đoán ho do thần kinh. Chương 9 sẽ trình bày chi tiết cách tiếp cận chẩn đoán toàn diện đối với ho mãn tính, bao gồm việc sử dụng xét nghiệm khách quan để đánh giá các nguyên nhân ở phổi, xoang và trào ngược trong bối cảnh của từng bệnh nhân. Đặc biệt phù hợp với ho do thần kinh là đánh giá của thanh quản để loại trừ bệnh lý và đánh giá về bệnh thần kinh vận động. Điều này có thể được thực hiện với nội soi thanh quản có hoặc không có stroboscopy và LEMG. Đối với các nhà cung cấp không quen thuộc với các quy trình này, phần tiếp theo sẽ cung cấp tổng quan ngắn gọn về từng quy trình trước khi chuyển sang cách họ có thể giúp chẩn đoán và điều trị.

6. NỘI SOI THANH QUẢN VÀ STROBOSCOPY

Hình ảnh của thanh quản có thể được thực hiện gián tiếp bằng gương, hoặc quan sát trực tiếp thông qua việc sử dụng ống soi thanh quản sợi quang học linh hoạt hoặc máy nội cứng soi 70 độ. Mặc dù người thực hiện đã được đào tạo và có kinh nghiệm có thể có cái nhìn rõ ràng về thanh quản qua gương thông qua nội soi thanh quản gián tiếp, tuy nhiên khả năng ghi lại và thu được hình ảnh đáng tin cậy với độ phân giải hình ảnh vượt trội đã khiến nhiều bác sĩ tai mũi họng thích dùng sợi quang học mềm dẻo, nội soi thanh quản chuyển tiếp kỹ thuật số hoặc nội soi thanh quản cứng 23. Nội soi mềm thanh quản là phương thức phổ biến hơn và được bệnh nhân dung nạp tốt trong môi trường thăm khám tại phòng, có hoặc không gây tê tại chỗ ở mũi 23,24. Một ống nội soi đi qua mũi, nó cung cấp hình ảnh của hầu họng, hạ hầu và thanh quản. Phạm vi cung cấp ánh sáng thông qua các sợi quang học và hình ảnh được trả về bởi các sợi bổ sung hoặc chip CCD ở xa thông qua dây. Những hình ảnh này có thể được ghi lại trên các hệ thống quay video, cho phép xem lại chuyển động chậm và lưu trữ để so sánh sau này. Ống soi thanh quản cứng Hopkins (70 hoặc 90 độ) được đưa vào qua miệng qua lưỡi và thấy được thanh quản bằng một camera gắn dưới dạng thiết bị chụp ảnh. Nội soi thanh quản (có thể mềm hoặc cứng) có thể được thực hiện bằng cách sử dụng thêm sáng đặc biệt gọi là stroboscopy. Trong trường hợp này, ánh sáng từ ống nội soi được phát xung ở tần số chỉ khác một chút so với tần số cơ bản của bệnh nhân. Ánh sáng xung này cung cấp một chuỗi các hình ảnh có thể tạo ảo giác (hoặc mô phỏng) cho chế độ xem chuyển động chậm của chu kỳ rung thanh môn miễn là bệnh nhân có thể duy trì rung động đều đặn và định kỳ. Việc bổ sung chuyển động chậm mô phỏng này cho phép đánh giá độ rung của nếp gấp thanh âm và kiểu đóng của chúng. Hệ thống quang học được cải thiện cho phép đánh giá các tổn thương niêm mạc và sự khác biệt tinh tế trong chuyển động. Mặc dù nội soi cứng cung cấp tuyệt vời chất lượng video của rung nếp gấp thanh âm trong quá trình chụp ảnh ánh sáng stroboscopic, nhưng nó không thể đánh giá chuyển động của dây thanh âm trong khi kết nối lời nói.

Những phát hiện về nội soi thanh quản và stroboscopy là chủ quan; tuy nhiên, chẩn đoán chắc chắn thì có độ tin cậy khác nhau giữa các bên. Trong khi nhiều người tham gia nội soi có thể đồng ý về khía cạnh bất động và tê liệt của nếp gấp thanh âm, thì sự liệt tinh vi khó xác định hơn ở bên bị ảnh hưởng25,26. Dấu hiệu trên stroboscopy của nếp gấp âm thanh bao gồm sự bất đối xứng trong sóng niêm mạc, sự bất đối xứng chuyển động, trục xoay thanh quản, rối loạn chức năng bù trên thanh môn và thiếu hụt glottic 25,27. Mặc dù các bất thường về chuyển động hoặc rung động không phải là yếu tố dự đoán đáng tin cậy về chấn thương, cả Simp- son và cộng sự (2011) và Woo và cộng sự (2016) đều cho thấy các bác sĩ chẩn đoán chính xác sự hiện diện của stroboscopy không đối xứng 83% và 88% thời gian tương ứng 25,26. Do đó, khi được thực hiện bởi nhà cung cấp có kinh nghiệm, nội soi thanh quản với stroboscopy có liên quan tốt với sự hiện diện của bệnh lý thần kinh, nhưng độ tin cậy kém đối với bên nào yếu.

Nhiều bệnh nhân ho có lợi từ sự tham gia của bác sĩ tai mũi họng hoặc bác sĩ thanh quản để đánh giá thanh quản và hạ hầu. Nội soi mềm với stroboscopy được thực hiện bởi chuyên gia có kinh nghiệm có thể sẽ cung cấp một đánh giá kỹ lưỡng về sự không đối xứng chuyển động nếp thanh âm phù hợp với bệnh lý thần kinh vận động. Sự hiện diện của bệnh lý thần kinh vận động trên stroboscopy (như sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo ) hoặc trên LEMG có thể hỗ trợ sự hiện diện của bệnh lý thần kinh phế vị. Điều này có thể hữu ích trong việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt và hỗ trợ chẩn đoán ho do thần kinh.

Nội soi thanh quản
Nội soi thanh quản

7. ĐIỆN CƠ THANH QUẢN (LEMG)

LEMG là một kỹ thuật đánh giá về tiềm năng hoạt động của sợi cơ và tiềm năng hoạt động của đơn vị vận động cơ thanh quản 28. Thông thường, LEMG được thực hiện dưới gây tê tại chỗ trong phòng khám bởi bác sĩ thanh quản, bác sĩ thần kinh, hoặc y học vật lý trị liệu và điện cơ phục hồi chức năng. Sau khi gây tê cục bộ, một mũi kim được đưa vào cơ thanh quản và các kiểu hoạt động tiềm năng được đánh giá định tính hoặc định lượng cho các dấu hiệu chấn thương cấp tính hoặc mãn tính, (chi tiết nằm ngoài phạm vi của chương này). Một số nhóm thực hiện phân tích định tính để giúp định lượng mức độ tổn thương và chuẩn hóa chẩn đoán. Tuy nhiên, việc sử dụng LEMG vẫn khác nhau tùy theo khả năng của các nhà cung cấp trong việc kết hợp nó với một phòng khám ngoại trú thông thường, vì một số nhà cung cấp có thể cần lên lịch LEMG vài tuần hoặc vài tháng sau khi đánh giá ban đầu. Mặc dù đánh giá định tính bệnh lý thần kinh vận động trên LEMG có một thành phần chủ quan, dữ liệu từ LEMG được cảm nhận là khách quan hơn so với việc tìm thấy bằng nội soi thanh quản với stroboscopy. LEMG thường được sử dụng làm tiêu chuẩn vàng để so sánh kết quả nội soi thanh quản khi đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của bác sĩ lâm sàng phân loại mức độ liệt tinh tế

7.1. Bệnh lý thần kinh vận động và chọn lựa phương thức chẩn đoán

Nội soi Stroboscopy và LEMG có thể được sử dụng để đánh giá một bệnh nhân bị ho do thần kinh liên quan bệnh lý thần kinh vận động, điều này có thể gợi ý một sự thay đổi thần kinh đã xảy ra. Các nghiên cứu về ho do thần kinh thường bao gồm các kết quả nội soi qua video 10,13,30, nhưng các nghiên cứu khác bao gồm luôn hai phương thức LEMG và stro- boscopic 6,9. Trong hai trường hợp nghiên cứu hồi cứu và một nghiên cứu đoàn hệ tương lai đã xem xét đáp ứng với điều trị y tế, thì tất cả các nghiên cứu cho thấy đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh vận động (Bảng 6 .1). Khi xem xét quyết định giữa LEMG và stroboscopy, thì stroboscopy có sẵn hơn so với LEMG trong đánh giá ho do thần kinh. Ngoài ra, ngoài việc tìm kiếm sự hiện diện của bệnh lý thần kinh vận động, nội soi mềm thanh quản và stroboscopy có thể hữu ích trong việc tập trung sự khác biệt và loại trừ bệnh lý thanh quản là nguồn gốc của ho mãn tính. Do tính sẵn có, khả năng dung nạp và lợi ích để phân biệt ho, stroboscopy thường được thực hiện trong đánh giá ho mãn tính.

 

 

Tác giả đầu tiên (năm)

 

Bằng chứng của bệnh lý thần kinh vận động

Sự cải thiện với điều trị thuốc

điều hoà thần kinh? n/tổng số (%)

Bằng chứng của bệnh lý thần kinh vận độngKhông có bằng chứng của bệnh lý thần kinh vận động
Norris (2010)13Stroboscopy9/9 (100%)**1/3 (33%)*
Giliberto (2017) 10Stroboscopy16/20 (80%)1/5 (20%)
Lee (2005) 9Stroboscopy and LEMG15/18 (83%)3/8 (38%)

Bảng 6-1: Bệnh lý thần kinh vận động và đáp ứng điều trị thuốc điều hoà thần kinh. Xem xét các nghiên cứu đánh giá bệnh nhân về bằng chứng của bệnh lý thần kinh vận động và đáp ứng với liệu pháp điều trị thần kinh.

  • LEMG= laryngeal electromyography.
  • Proportion difference reported without statistical evaluation.

8. ĐIỀU TRỊ

Một khi chẩn đoán ho do thần kinh được nghi ngờ trên lâm sàng thì các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng chỉ ra rằng sử dụng thuốc điều trị thần kinh có thể cải thiện mức độ nghiêm trọng của ho và chất lượng cuộc sống liên quan đến ho 8,31,32. Chất điều hoà thần kinh với bằng chứng cấp 1 bao gồm gabapentin, amitriptyine và pregabalin 8,31,32. Các tác nhân khác, bao gồm tramadol và baclofen, đã được sử dụng thành công 33,34. Ngoài ra, liệu pháp trị liệu bằng ho của một nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ được đào tạo có thể đóng vai trò trong điều trị và duy trì điều trị hiệu quả, như đã thảo luận trong Chương 8 31. Một số câu hỏi vẫn còn xoay quanh việc điều trị ho mãn tính bằng thuốc điều hoá thần kinh, bao gồm: tác nhân nào hiệu quả nhất, phác đồ điều chỉnh liều/ liều tối ưu là gì (Bảng 6, 2), điều trị bao lâu là phù hợp, và kết quả lâu dài là gì. Sau khi xem xét các tài liệu về các tác nhân cụ thể, chương này sẽ trả lời những câu hỏi này.

9. Bệnh lý thần kinh vận động và chọn lựa phương thức chẩn đoán

9.1. Amitriptyline

Amitriptyline là thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), chủ yếu

Tác giả đầu tiênThuốcCách sử dụng thuốcChuẩn độ
Bastian (2006)11Amitripty- line10mg mỗi ngày trong 3 tuần 

Không

Jeyakumar (2006)8Amitripty- line10mg mỗi ngày trong 10 ngày 

Không

 

Norris (2010)13

Amitripty- lineBắt đầu 25mg mỗi tối, tăng tên tối đa 100mg mỗi tối 

Có*

 

 

Ryan (2016)41

 

Amitripty- line

Bắt đầu 10mg mỗi tối, sau đó tăng liều hàng ngày lên 10mg mỗi tuần, tới liều tối đa 100mg mỗi tối 

 

Có*

Dicpinigaitis (1998)34Baclofen10 mg uống ngày 3 lần

trong 14 ngày

Không
 

 

Lee (2005)5

 

 

Gabapentin

Bắt đầu 100mg mỗi ngày, tăng dần tới 4 tuần là 900mg chia 3 lần/ngày. Nếu có hiệu quả duy trì liều trong vòng 3 tháng 

 

Có*

Mintz (2006)43 

Gabapentin

Bắt đầu 100mg 2lần/ ngày, tăng liều dần, tối đa 1600mg mỗi ngày 

Có*

 

 

Ryan (2012)32

 

 

Gabapentin

Bắt đầu 300mg mỗi ngày, tăng liều 300mg mỗi ngày có tới tối đa 1800mg mỗi ngày, chia 3 lần/ngày. Duy trì liều trong 10 ngày, sau đó tăng mỗi 7 ngày. 

 

Có*

 

 

 

 

Halum (2009)12

 

 

Pregabalin

Bắt đầu ở 75 mg BID, tăng hơn 4 tuần lên 150 mg BID, duy trì ít nhất 1 m. 

 

Có*

 

 

Vertigan (2016)31

 

 

Pregabalin

Bắt đầu 75 mg tăng dần lên 300mg mỗi ngày, chia 3 lần/ ngày. Duy trì liều trong 11 tuần 

 

Có*

 

 

Dion (2017)33

 

 

Tramadol

50mg chia 3 lần/ ngày, uống điều trị khi có triệu chứng ho trong 2 tuần 

 

Không

Bảng 6-2: Bảng phác đồ điều trị thuốc điều hoà thần kinh.

  • Liều được chuẩn độ để điều trị triệu chứng ho hoặc tác dụng phụ không thể dung nạp được.

*Lịch trình chuẩn độ và thời gian điều trị không được báo cáo.

  • Một bệnh nhân cần dùng 150mg pregabalin chia 3 lần/ ngày để có thể giảm triệu chứng hoàn toàn.

ức chế serotonin và norepinephrine tái hấp thu nhưng có thể tương tác yếu với một số thụ thể khác bao gồm opioid, adenosine, α2-adrenergic, NMDA, nicotinic, cholinergic và histaminergic. Đối với TCAs, amitripty- line cũng có tác dụng kháng cholinergic nổi bật, nên được xem xét ở bệnh nhân cao tuổi. Trong các nghiên cứu tiền cứuđược liệt kê trong Bảng 6, 2, amitriptyline đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng ho ở 75% – 83% bệnh nhân. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giả dược được thực hiện bởi Jeyakumar và cộng sự (2006) cho thấy sự cải thiện đáng kể về mức độ nghiêm trọng của ho và chất lượng cuộc sống liên quan đến ho với 10 ngày điều trị 8.

Nhiều bác sĩ ủng hộ amitriptyline vì amitriptyline cho thấy hiệu quả có thể dự đoán được và uống thuốc mỗi ngày một lần (xem Bảng 6-3 để gợi ý liều lượng và Bảng 6-2 cho các phác đồ được công bố). Tuy nhiên, những lo ngại về tác dụng kháng cholinergic của amitriptyline ở những bệnh nhân trên 65 tuổi có thể khiến những bệnh nhân này có nguy cơ bị tác dụng phụ. Dựa trên các tiêu chí BEERS đối với các loại thuốc có khả năng gây hại ở người lớn tuổi, các TCAs kháng cholinergic mạnh như amitriptyline đã khiến Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ tuyên bố rằng việc sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân trên 65 tuổi có khả năng có hại36. Nhiều chuyên gia đã chuyển sang dùng nortriptyline để thay thế và nortripty- line có hiệu quả tương tự và có ít tác dụng kháng cholinergic. Tuy nhiên, hiệu quả của nortriptyline chưa được thiết lập trong các nghiên cứu tiền cứu hoặc hồi cứu đối với ho thần kinh mãn tính.

TuầnTối
 </