Bài viết Khó nuốt trong ho mạn tính: chẩn đoán và hướng điều trị được biên dịch bởi BS. CK1 Hồ Thị Hoài Thu và BS. Trần Minh Dũng từ Sách “Ho Mạn Tính: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị” của tác giả Mark A. Fritz, Debra M. Suiter, and Gregory N. Postma.
1. Sơ lược
Những bệnh nhân có triệu chứng ho mạn tính thường phàn nàn về khó nuốt. ho có thể liên quan tới rối loạn chức năng nuốt của họ từ nguyên nhân căn bản được tìm thấy ở họng thanh quản hoặc thực quản và có thể là triệu chứng duy nhất của họ. Sự hít vào hoặc xâm nhập của chất lỏng hoặc thức ăn vào thanh quản gây nên một phản xạ ho sâu ở những cá thể bình thường như là một cơ chế bảo vệ để ngăn chăn các mảnh nhỏ khỏi xâm nhập vào hệ hô hấp vô trùng. Khi sự hít vào trở thành bệnh lí, gây ra triệu chứng ho hoặc, nghiêm trọng hơn là viêm phổi hít, tầm quan trọng của việ điều trị bệnh nhân chuyển từ vấn đề chất lượng sống sang sống còn.
Có nhiều lí do tại sao một bệnh nhân có cả triệu chứng khó nuốt và nguyên nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân cảm thấy ho và khó nuốt là bệnh trào ngược, và điều nào được đề cập kĩ trong chương 4. Bệnh thần kinh phế vị sau nhiễm siêu vi có thể xảy ra sau một đợt nhiễm virus, như là nhiễm trùng hô hấp trên, và có thể biểu hiện với một số các triệu chứng ở vùng hô hấp – tiêu hóa bao gồm ho; điều này được thảo luận trong chương 5. Cả nhánh thần kinh vận động và cảm giác đều bị ảnh hưởng, và bệnh nhân thường kể lại vấn đề cảm giác vướng họng, ngứa họng, khó nói, hắng giọng và nghẹn họng. thêm vào đó, bệnh nhân có thể có triệu chứng ho và than phiền về khó nuốt sau đặt nội khí quản hoặc sau tai biến mạch máu não, cả hai đều có khả năng cao mắc bệnh hơn so với những điều đã nói ở trên. Khám sàng lọc được thực hiện, thường gặp nhất bởi chuyên gia âm ngữ trị liệu, để xác định liệu phản xạ ho và nuốt của bệnh nhân có nguyên vẹn để ngăn chặn bị tàn phá do các đợt hít phải trước khi cho ăn bằng miệng được tiếp tục lại.
Đánh giá chính xác các cá nhân bị hít phải do khó nuốt ở họng miệng là vấn đề rất quan trọng. khó nuốt không nhận biết có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe cho bệnh nhân, bao gồm mất nước, suy dinh dưỡng, viêm phổi hít, và thậm chí chết. khi một bệnh nhân than phiền về triệu chứng khó nuốt trong hoàn cảnh ho mạn tính, điều quan trọng là cần xác đinh liệu những than phiền này có phù hợp với chứng khó nuốt ở thực quản hay họng miệng và không được xem là do bệnh lí trào ngược. trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét đánh giá về việc sự nuốt ở thực quản và hạ họng ở bệnh nhân ho mạn tính.
2. Tầm soát khó nuốt
Bệnh nhân mắc vấn đề về nuốt và ho mạn tính sẽ thường được điều trị tối thiểu bởi một bác sĩ tai mũi họng và một chuyên gia âm ngữ trị liệu (SLP). Bệnh nhân ở bệnh viện với chứng khó nuốt mới khởi phát sẽ được tầm soát ban đầu để đánh giá tình trạng nuốt (xem danh sách bên dưới). Ngược lại , với bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân tìm đến cả SLP lẫn bác sĩ tai mũi họng tùy vào giấy giới thiệu. Đội ngũ tiếp cận với những bệnh nhân mắc bệnh phức tạp này rất quan trọng cho cả chẩn đoán và can thiệp. Các chuyên khoa bổ trợ thường liên quan tới điều trị khó nuốt đi kèm với ho mạn tính bao gồm bác sĩ khoa hô hấp, tiêu hóa và thần kinh.
Khi một bệnh nhân có triệu chứng ho mạn tính, các triệu chứng khó nuốt nên được phát hiện và theo dõi thêm nếu cần thiết. Các câu hỏi gặt hái được nhiều lợi ích gồm:
- Bạn có vấn đề về nuốt thức ăn lỏng không?
- Bạn có bị nghẹt thở hoặc hít phải chất lỏng không?
- Bạn có sụt cân không?
- Bạn có phải tránh thức ăn cụ thể nào không?
- Bạn đã từng xạ trị vùng đầu và/hoặc cổ chưa
- Bạn có tiền sử nhiễm trùng hô hấp, bao gồm viêm phổi chưa?
- Bạn có tiền sử phẫu thuật đầu cổ không?
- Bạn có từng trào ngược thức ăn chưa?
Một phản hồi tích cực cho 1 trong những câu này đều gợi ý chứng khó nuốt, đảm bảo việc khám toàn diện để xác định có liên quan của chứng khó nuốt tới bệnh nhân ho mạn tính. Bác sĩ tai mũi họng phải luôn thực hiện nội soi thanh quản ống mềm cho bệnh nhân ho mạn tính hoặc khó nuốt, vì nó sẽ chỉ ra những thay đổi về cấu trúc giải phẫu mà có thể giải thích các vấn đề, như khối u thanh quản, khoảng trống thanh môn lớn kèm hoặc không liệt dây thanh âm, hoặc lượng lớn nước bọt pooling đọng ở xoang lê. Nếu trên lâm sàng nghi ngờ nhiều, các xét nghiệm thêm là cần thiết bất kể các dấu hiệu trên nội soi lần đầu.
Bước đầu trong việc đánh giá chính xác chứng khó nuốt của họng miệng là sàng lọc. trong tài liệu “những mô hình thực hành ưa thích cho chuyên gia về âm ngữ trị liệu”, Hội thính học-Âm-Ngữ Hoa Kì đã định nghĩa sáng lọc chứng khó nuốt là “một thủ tục vượt qua/thất bại để xác định các cá nhân cần đánh giá toàn diện về chức năng nuốt hoặc giới thiệu tới các chuyên ngành khác và / hoặc các dịch vụ y khoa. Sàng lọc được thực hiện một cách đặc thù bởi SLP (chuyên gia âm ngữ trị liệu) ở phòng khám hoặc bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác như y tá bệnh viện. cá nhân được sàng lọc đều được xem như có hoặc không nguy cơ mắc chứng khó nuốt họng miệng.
Các công cụ sàng lọc là phương tiện nhanh chóng và hiệu quả, và để tiết kiệm thời gian cũng như tiền bạc bằng các xác định những ai mà có nguy cơ khó nuốt và hít sặc, và ai cần đánh giá thêm. Sàng lọc cho phép bác sĩ xác định những người thực sự cần đánh giá đầy đủ, tốn kém hơn và tốn thời gian hơn và ngăn chặn sử dụng những nguồn lực không cần thiết cho những người không cần.
Nhiều phương pháp sàng lọc đã được đề xuất. một số đề nghị sàng lọc nên bao gồm tiếp cận chỉ bằng bảng câu hỏi. mặc dù ban đầu nó được dự định là một công cụ kết quả, có những bằng chứng cho thấy công cụ đánh giá ăn uống EAT-10 có thể được dùng như một công cụ tiên đoán nguy cơ hít sặc. các phương pháp khác để sàng lọc bao gồm triệu chứng khi nuốt một hoặc nhiều “khối tròn” boluses . Những bolus đó là gì và số lượng bolus được bao gồm khác nhau cái gì. Nhiều sàng lọc kết hợp với các test nuốt nước, mặc dù kích cỡ bolus khác nhau giữa các sàng lọc nước khác. Một số sử dụng lên đến 10 khối tròn nhỏ từ 3-5 ml nước, trong khi số khác kết hợp với những thể tích nước lớn hơn từ 90-100ml. một đánh giá hệ thống mới đây và phân tích tổng hợp của phương pháp sàng lọc mà kết hợp thử nghiệm nuốt nước cho thấy độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp với thể tích khối tròn nhỏ, trong khi các test nuốt nước kết hợp từng hớp liên tục với thể tích khối tròn lớn (90-100ml) cho thấy độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. trong thực hành lâm sàng và do độ nhạy cao hơn, tầm soát bằng khối tròn lớn dường như là một công cụ sàng lọc tốt hơn cho những ai thực sự có hít sặc mà không được phát hiện.
Nếu bệnh nhân vượt qua được sàng lọc nhạy, đáng tin, hợp lí, một đánh giá chức năng nuốt đầy đủ như là phương tiện đánh giá nuốt (nghĩa là nuốt barium đã hiệu chỉnh) không cần thiết và bệnh nhân có thể an toàn để bắt đầu dùng thuốc, chất lỏng và thức ăn mà không cần đánh giá thêm.
Một sàng lọc thất bại cho thấy đánh giá thêm là cần thiết. trong trường hợp khó nuốt, một bệnh nhân mà thất bại với sàng lọc đáng tin cậy và hợp lệ nên được chuyển tới một SLP để đánh giá thêm.
3. Đánh giá khó nuốt trên lâm sàng
Việc đánh giá khó nuốt trên lâm sàng CSE thường là mức đánh giá kế tiếp trong việc đánh giá các cá nhân có nguy cơ mắc chứng khó nuốt họng miệng. theo như ASHA, CSE cho phép SLP:
- Tích hợp thông tin từ bệnh án / phỏng vấn, xem xét hồ sơ y khoa, và quan sát từ khám sức khỏe.
- Quan sát và đánh giá tính toàn vẹn và chức năng của các cấu trúc đường hô hấp trên và ống tiêu hóa.
- Xác định sự hiện diện và đánh giá đặc trưng của chứng khó nuốt dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng .
- Xác định các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của chứng khó nuốt thực quản hoặc bệnh lí trào ngược dạ dày thực quản
- Xác định nhu cầu khám bằng công cụ ( đánh giá chức năng nuốt khách quan hơn).
- Xác dịnh liệu bệnh nhân có là một ứng viên phù hợp để điều trị và / hoặc quản lí không.
- Đề xuất một lộ trình về kiểm soát dinh dưỡng phù hợp.
- Đề nghị can thiệp lâm sàng.
4. Chỉ định đánh giá nuốt lâm sàng
Điều quan trọng với SLP là hiểu điều gì đã thúc đẩy một giấy giới thiệu tới CSE và điều gì mà người giới thiệu lo lắng chủ yếu liên quan đến bệnh nhân. Nếu một sàng lọc được chỉ định, thất bại dẫn đến việc hội chẩn lâm sàng hoặc đánh giá bằng công cụ. trong các trường hợp khác, bác sĩ có thể chuyển trực tiếp tới SLP mà không cần bệnh nhân hoàn tất sàng lọc trước. việc giới thiệu để CSE có thể dựa trên chẩn đoán y khoa của bệnh nhân hoặc tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Thường các than phiền của bệnh nhân thúc đẩy các bác sĩ giới thiệu đến SLP để làm CSE. Các bệnh nhân có thể than phiền về ho thường xuyên hoặc nuốt nghẹn trong bữa ăn, cảm giác như thức ăn hoặc chất lỏng bị kẹt khi họ cố gắng nuốt, hoặc kéo dài thời gian bữa ăn. Họ cũng than phiền về đau liên quan tới nuốt, nuốt đau, hoặc thức ăn hoặc chất lỏng chảy ra từ mũi họ khi họ cố gắng nuốt. Bất kì than phiền nào trong đây có thể chỉ ra vấn đề nuốt tiềm ẩn và dẫn đến việc giới thiệu để CSE.
5. Thành phần của đánh giá nuốt lâm sàng.
5.1. Đánh giá biểu đồ
Bước đầu tiên trong việc đánh giá là xem xét biểu đồ kĩ lưỡng. Đánh giá biểu đồ hỗ trợ các bác sĩ trong việc đề ra giả thuyết liên quan bản chất của bệnh nhân khó nuốt.
Trong trường hợp bệnh nhân ho mạn tính, điều đặc biệt quan trọng là lưu ý bất kì bệnh lí hiện tai hoặc trước đó mà tương ứng với các triệu chứng khó nuốt mới xuất hiện, chẳng hạn như nhiễm trùng hô hấp trên gần đây. Nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh hô hấp trên thường xuyên, hít sặc mạn tính nên được cân nhắc như là một nguyên nhân có thể. Sự hiện diện của viêm phổi hoặc tiền sử viêm phổi có khả năng dự báo cao nguy cơ hít sặc. tiền sử nhiễm trùng hô hấp trên hoặc suy hô hấp cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cần được chú ý. Đặt nội khí quản nhiều lần hoặc rút ống nội khí quản, hoặc chấn thương khi đặt nội khí quản, rút khí quản có thể dẫn đến kích thích thanh quản hoặc giảm di động dây thanh, với ho mạn tính xảy ra do hít phải hoặc xâm nhập khi đối mặt với thanh môn bất toàn. Ngoài ra, các bác sĩ cần chú ý liệu bệnh nhân có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản không và liệu bệnh nhân đang điều trị thuốc để kiểm soát triệu chứng trào ngược không. LPR có thể dẫn đến kích thích thanh quản và hạ họng và, quan trọng hơn, được xem như gây ra chứng tăng chức năng cơ vòng thực quản trên dẫn đến cảm giác khó nuốt. LPR đã được bàn luận chi tiết ở chương 4.
Tiền sử phẫu thuật nên được đánh giá. Cụ thể, tiền căn phẫu thuật đầu cổ, bao gồm mở khí quản hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u đầu cổ, nên được chú ý. Phẫu thuật có thể dẫn đến thay đổi cấu trúc giải phẫu mà đưa đến sự thay đổi sinh lý nuốt. tiền sử cho ăn bằng ống thông có thể cho thấy tiền sử khó nuốt hoặc suy dinh dưỡng.
Đánh giá biểu đồ cũng nên bao gồm đánh giá các thuốc hiện tại. một số thuốc nhất định có thể ảnh hưởng xấy tới chức năng nuốt, như là cả tác dụng phụ thông thường cũng như biến chứng điều trị của thuốc.
Các thuốc ảnh hưởng tới chức năng cơ trơn hoặc cơ vân thực quản có thể gây ra chứng khó nuốt. khó nuốt do biến chứng điều trị nội bao gồm viêm thực quản do virus hoặc nấm ở bệnh nhân được điều trị với thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc điều trị ung thư, hoặc thuốc làm suy yếu hệ thần kinh trung ương như benzodiazepines. Ngoài ra, một số thuốc như Kháng viêm nonsteroid NSAIDS có thể gây ra viêm thực quản, chít hẹp thực quản, hoặc loét thực quản khi sử dụng thường xuyên, dẫn đến các triệu chứng khó nuốt. Các thuốc khác có thể gây ra chứng khô miệng (xe- rostomia) và dẫn cản trở quá trình di chuyển qua đường miệng của “cục thức ăn”, dẫn đến kích thích thanh quản, tạo mô hạt particulate retention, và dẫn đến ho mạn tính. Các bác sĩ nên chú ý liệu bệnh nhân có được kê đơn ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) không, vì ho mạn tính có thể xảy ra như là tác dụng phụ ở 10% người dùng thuốc này, và xảy ra thường xuyên ở phụ nữ hơn là đàn ông.
5.2. Bệnh án Case history
Bước tiếp theo trong đánh giá lâm sàng là tiền sử kĩ lưỡng. Mục đích của bệnh án là hỗ trợ bác sĩ trong việc đề ra giải thiết liên quan tới sinh lí bệnh tiềm ẩn gây ra các triệu chứng của bệnh nhân. Thông tin được tập trung trong bệnh án có thể là vô giá trong việc xác định phương pháp đánh giá chức năng nuốt phù hợp, ví dụ nội soi huỳnh quang hoặc nội soi thông thường, và trong việc xác định liệu có cần được tư vấn với chuyên khoa khác như tiêu hóa hay thần kinh không.
5.3. Lí do nhập viện
Lí do thường gặp của bệnh nhân bao gồm ho, nghẹt thở hoặc nghẹn thức ăn hay chất lỏng, thức ăn hoặc chất lỏng bị dính trong họng, khó nhai và thời gian ăn kéo dài. Ở bệnh nhân có tiền sử ho mạn tính, điều đặc biệt quan trọng là hỏi liệu ho tăng lên trong hoặc sau khi ăn uống không. Ho tăng trong khi ăn có thể chỉ ra sự xâm nhập hoặc hít sặc thức ăn hay chất lỏng. ho tăng sau bữa ăn có thể chỉ ra trào ngược, rối loạn vận động thực quản, hoặc túi thừa Zenker. Ngoài ra, bệnh nhân than phiền về cảm giác như là thức ăn bị vướng, khó nuốt thức ăn đặc (thường là bánh mì hoặc bít tết), hoặc khó nuốt chất lỏng ở nhiệt độ quá cao lẫn quá lạnh, có thể chỉ ra một vấn đề về mặt thực quản hơn là khó nuốt họng miệng.
5.4. Triệu chứng cơ năng
Các bác sĩ cũng nên hỏi bệnh nhân về mốc thời gian của chứng khó nuốt. các câu hỏi nên bao gồm khoảng thời gian của các triệu chứng khó nuốt, liệu bệnh nhân có trải qua bất kì bệnh lí nào ở thời điểm các triệu chứng khó nuốt bắt đầu, và liệu các triệu chứng thay đổi tùy theo thời gian trong ngày. Bệnh nhân kể lại các triệu chứng mà tệ hơn khi thức dậy và / hoặc ngay sau đó có thể liên quan tới trào ngược dạ dày thực quản, trong khi những bệnh nhân kể về tiến triển của các triệu chứng của họ suốt cả ngày hoặc suốt bữa ăn có thể bị yếu cơ hoặc mệt mỏi liên quan tới một tình trạng thần kinh tiềm tàng. Những thay đổi về chất lượng âm thanh mà đi cùng với chứng khó nuốt mới khởi phát của bệnh nhân có thể chỉ ra bệnh lí dây thanh âm và chắc chắn cần xem kĩ hơn với nội soi hoạt nghiệm thanh quản. Ví dụ vấn đề cảm giác họng miệng mà dẫn tới ứ đọng thức ăn hạ họng và tràn vào thanh quản khiến giọng nói có vẻ “ướt át” .
5.5. Thăm khám cơ chế miệng
Một thành phần quan trọng khác của CSE là thăm khám cơ chế miệng. tính toàn vẹn của môi, lưỡi, mặt, khẩu cái cứng và mềm, răng, sức khỏe miệng và hàm cần được đánh giá khi ngỉ ngơi và trong khi vận động chức năng. Thăm khám cơ chế miệng có thể giúp các bác sĩ hình thành giả thuyết liên quan bản chất rối loạn nuốt của bệnh nhân. Thăm khám cơ chế miệng cung cấp một phương tiện đánh giá tính toàn vẹn của các dây thần kinh sọ liên quan trong quá trình nuốt và có thể chỉ ra khía cạnh của chức năng nuốt bị suy giảm. Các thần kinh sọ tham gia vào quá trình nuốt là: thần kinh tam thoa V, mặt VII, thiệt hầu IX, lang thang X, và hạ thiệt XII. ở bệnh nhân ho mạn tính, đánh giá chức năng thần kinh lang thang là đặc biệt quan trọng. thần kinh thiệt hầu và thần kinh lang thang thường tổn thương cùng nhau. Vì vậy, tính toàn vẹn của những thần kinh này có thể được đánh giá đồng thời. các bác sĩ nên quan sát vòm miệng mềm (khẩu cái mềm) khi nghỉ ngơi và trong khi nâng lên (nghĩa là khi nói “Ah”). Chất lượng giọng nói có thể chỉ ra chức năng của những thần kinh này. Chất lượng giọng hơi có thể chỉ ra rối loạn chức năng dây thanh cùng bên hoặc đối bên mà đặt bệnh nhân vào tăng nguy cơ hít sặc do giảm bảo vệ đường thở trong khi nuốt. Có một số nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của rối loạn giọng, bao gồm giọng thều thào, giọng thô, hoặc khàn giọng, được xem như dự báo của hít sặc. Các nghiên cứu khác cho rằng giảm cao độ lại là dự báo của rối loạn giọng do cùng tồn tại các vấn đề cảm giác liên quan tới bệnh thần kinh thanh quản trên. Các bác sĩ cũng có thể muốn gợi một phản ứng nôn từ bệnh nhân của họ để đánh giá tính toàn vẹn của dây thần kinh sọ IX và X. tính toàn vẹn của ho chủ động của bệnh nhân có thể được dùng để đánh giá chức năng thần kinh thiệt hầu và lang thang.
Các phép đo khách quan về ho chủ động, bằng cách dùng các công cụ như phế đồ ký (Pneumotachograph), có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định nguy cơ hít sặc. Smith-Hammond đã phát hiện sự giảm đáng kể lưu lượng thở ra đỉnh (Peak expiratory Airflow) ở các bệnh nhân rối loạn nuốt sau đột quỵ. Những người bị hít sặc nghiêm trọng đã biểu hiện lưu lượng thở ra đỉnh thấp nhất trong ho chủ động (ho tự ý). Ngoài ra, tỉ lệ lưu lượng thở ra đỉnh ở các bệnh nhân Parkinson mà hít sặc so sánh với những bệnh nhân hít sặc. Cuối cùng, lưu lượng ho đỉnh có thể được dùng để dự đoán những biến chứng hô hấp do hít sặc ở những bệnh nhân rối loạn nuốt.
Một phương pháp đánh giá tính toàn vẹn của phản xạ ho là test phản xạ ho, trong đó bệnh nhân được yêu cầu chủ động hoặc thụ động hít thở một dung dịch chứa acid tartaric, acid citric hoặc capsaicin. Tính toàn vẹn của cả phản ứng ho tự nhiên lẫn phản ứng ho bị ức chế được đánh giá. Phản ứng ho bất thường hoặc giảm sau khi hít các dung dịch này được phát hiện là có thể dự đoán nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân đột quỵ trong một vài nghiên cứu nhưng không phỉa trong những nghiên cứu khác.
5.6. Áp dụng bolus
Khi thực hiện CSE, một giao thức chuẩn hóa về việc áp dụng bolus cần được khuyến khích. Tiêu chuẩn hóa các loại bolus, số lượng các bolus, và lượng bolus cho phép để so sánh hành vi của các bệnh nhân qua thử nghiệm. ngoài ra, nó đảm bảo tính nhất quán qua các bác sĩ lâm sàng và qua các phương tiện. Điển hình, một CSE sẽ bao gồm việc đưa vào một dung dịch loãng (thường là nước), một bolus bột hoặc pudding, và một chất rắn đặc. Từng loại bolus có thể được đưa vào với lượng khác nhau, thường tiến triển từ lượng rất nhỏ và tiến triển tới lượng lớn mà được cân nhắc để phản chiếu hành vi bệnh nhân điển hình (nghĩa là, nhấp một ly chất lỏng loãng hoặc tự ăn pudding hoặc bo- lus rắn). các bệnh nhân được quan sát cho bất kỳ dấu hiệu / triệu chứng nào về chứng khó nuốt họng miệng.
Vấn đề giai đoạn miệng có thể được quan sát bao gồm giảm dấu hiệu môi dẫn đến rò rỉ bolus khỏi ổ miệng, việc nhai các kết cấu rắn mất thời gian và không hiệu quả, và đọng lại trong ổ miệng. một ít thông tin về tính toàn vẹn của giai đoạn họng trong việc nuốt có thể được lượm lặt từ CSE. Cấu trúc trong họng, như đáy lưỡi, thành họng sau, rãnh lưỡi thanh thiệt (thung lũng), và xoang lê, không thể nhìn thấy mà không có sự trợ giúp của các dụng cụ như nội soi hay xquang. Mặt khác, các dấu hiệu và triệu chứng của hít sặc có thể được xác định trong CSE. Ho là một trong những dấu hiệu hít sặc đáng tin cậy nhất. chất lượng giọng ướt lập tức sau khi nuốt cũng được đề xuất có giá trị dự đoán để xác định hít sặc. Tuy nhiên, các bác sĩ không chắc chắn nhận biết được chất lượng giọng ướt khi có chất đọng lại trong thanh quản trong quá trình phát âm, và đánh giá chất lượng âm thanh thiếu nhạy và đặc hiệu để phát hiện hít sặc. vì vậy, các bác sĩ nên cân nhắc việc giới thiệu đến hoặc thực hiện nội soi hoạt nghiệm nếu giọng nói bất thường nhưng nên thận trọng khi đưa ra những phán đoán về nguy cơ hít sặc mà chỉ dựa trên sự thay đổi về chất lượng âm thanh. Khả năng là bệnh nhân sẽ xuất hiện các dấu hiệu/ triệu chứng hít sặc quá mức tùy vào thể tích bolus. Đưa thể tích bolus nhỏ từ 1-5 ml thiếu độ nhạy đủ để xác định hít sặc và bệnh nhân mà hít sặc im lặng có thể không được xác định nếu chỉ với thể tích bolus nhỏ.
Thể tích bolus lớn từ 90-100ml có độ nhạy cao để xác định hít sặc, và các bệnh nhân mà hít sặc im lặng khi được đưa vào lượng bolus nhỏ thì ít biểu hiện hơn là khi dùng bolus lớn. mặc dù dễ sử dụng và hữu ích lâm sàng của CSE, môt bài báo đánh giá mới đây đã cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của test nuốt nước so với tiêu chuẩn hình ảnh Xquang hoặc nội soi là 71% và 90% lần lượt, đối với những lượng ngụm đơn lẻ, 91% và 53% cho những thử nghiệm liên tiếp 90-100ml, và 86% với 65% cho tăng dần lượng nước.
6. Dụng cụ đo đạc
6.1. Các bước kế tiếp
Nếu bệnh nhân không biểu hiện dấu hiệu hoặc triệu chứng quá mức của hít sặc hoặc khó nuốt, và nếu bệnh nhân ổn định về mặt y tế, các bác sĩ có thể khuyến cáo chế độ ăn uống. nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng hít sặc hoặc khó nuốt quá mức được quan sát trong khi CSE, một công cụ đánh giá như quay video với chất cản quang hoặc nội soi được khuyến khích.
6.2. Chụp X-quang cản quang
Khảo sát nuốt bằng Chụp X-quang cản quang, còn được gọi là nghiệm pháp nuốt barium cải tiến, là một quy trình chụp xquang trong khi nuốt được đánh giá theo thời gian thực. Nó được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá các giai đoạn nuốt ở miệng, họng, và miệng thực quản.
Mục đích của VFSS là xác định cơ chế sinh lí bệnh nuốt tiềm ẩn dẫn đến các triệu chứng khó nuốt của bệnh nhân và xác định lựa chọn điều trị thích hợp. Bệnh nhân được cho một liều barium sulfate uống, từ lỏng tới đặc, và cử động nuốt được quan sát từ mặt bên và trước sau. Cũng như với CSE, một giao thức chuẩn hóa được khuyến cáo. Vì VFFS là một quá trình chụp xquang, là một bài kiểm tra giới hạn thời gian. Thời gian chụp X-quang thường giới hạn trong 5 phút hoặc ít hơn.
Trong khi VFSS, các cấu trúc chuyển động bao gồm vận động của lưỡi, nâng màn hầu, vận động lên trên ra trước của xương móng, nâng thanh quản, đậy nắp thanh quản, co rút lại của đáy lưỡi, mở đoạn họng thực quản, và sóng nhu động thực quản được quan sát. Ngoài ra, thời gian của các đợt nuốt, gồm thời gian vận chuyển của miệng, khởi động quá trình nuốt ở họng, thời gian vận chuyển của họng, và khoảng thời gian mở cơ nhẫn hầu được đánh giá. Các bác sĩ nên chú ý sự hiện diện của chất lắng đọng ở vị trí khác nhau gồm khoảng lợi-má 2 bên, nền lưỡi, thành sau họng, nếp giữa rễ lưỡi – nắp thanh môn, và xoang lê cũng như phản ứng của bệnh nhân với chất tồn đọng. trong một số trường hợp, một lượng rất nhỏ chất lắng đọng vẫn còn sót lại trong họng sau khi nuốt sẽ tạo một kích thích đủ để khiến bệnh nhân ho hoặc hắng giọng. Sự xâm nhập, được định nghĩa là chất lỏng hoặc thức ăn đi qua tiền đình thanh quản nhưng không tràn xuống dưới dây thanh âm, và/hoặc hít sặc, được nghĩa là chất lỏng hoặc thức ăn tràn dưới dây thanh âm, nên được chú ý như là vấn đề sinh lí bệnh tiềm ẩn mà dẫn đến dấu hiệu. một lần nữa, phản ứng của bệnh nhân hoặc thiếu phản ứng tới xâm nhập hoắc hít sặc cần được báo cáo. Điều đặc biệt quan trọng là liệu bênh nhân có đáp ứng với ho hoặc hắng giọng với hít sặc, một đợt được biết là “hít sặc thầm lặng” khi không có đáp ứng.
Một dấu hiệu thông thường ở VFSS là hiện diện của thanh chắn nhẫn hầu ở đoạn họng thực quản. một thanh chắn nhẫn hầu được định nghĩa là một gờ liên tục của vùng cơ nhẫn hầu trong quá trình nuốt khi nó không giãn ra được nhìn thấy ở mặt bên trên phim xquang (Hình 7-1). Thanh chắn nhẫn hầu được cho là có ý nghĩa khi nó chiếm hơn 50% khoảng không gian trong lòng thực quản khi chứa đầy chất tương phản và liên quan đến việc giảm kích thước tối đa của cơ thắt thực quản trên UES, được cho là nguyên nhân làm tăng áp lực khối thức ăn ngược dòng lên cơ UES.
6.3. Nội soi ống mềm đánh giá nuốt FEES
Nội soi ống mềm đánh giá nuốt FEES được giới thiệu vào những năm 1980 như một công cụ bổ trợ cho VFSS. Nó liên quan tới việc đưa ống nội soi mềm hoặc chip nội soi đầu xa qua đường mũi vào họng miệng cho phép quan sát tốt hơn những cấu trúc của họng và thanh quản. Các cấu trúc hạ họng và trong thanh quản được đánh giá trước và sau thì nuốt của họng. vì nội soi được đặt qua khoang mũi, thì miệng không được quan sát. Trong khi bắt đầu quá trình nuốt của họng, đầu của ống nội soi bị làm chệch hướng khi nền lưỡi tiếp xúc với thành sau họng. khoảng thời gian này, được biết với cái tên “White-out”, đặc trưng là kéo dài ít hơn 0.5 giây. Các cấu trúc có thể được đánh giá tiếp sau khi hoàn tất thì họng.
Trước khi đặt ống nội soi, các bác sĩ nên sử dụng thuốc gây tê tại chỗ như lidocaine (loại sệt), và / hoặc một thuốc co mạch như oxymetazo- line (Afrin) để tạo sự thoải mái cho bệnh nhân trong khi khám. Các bác sĩ nên cẩn thận để đảm bảo rằng thuốc gây tê được sử dụng ở đầu cuốn mũi chứ không phải say đó vì có khả năng thuốc gây tê đi vào vùng họng. Chức năng nuốt có thể bị ảnh hưởng bất lợi nếu điều này xảy ra. Gây mê có thể tác động tiêu cực tới chức năng nuốt bằng cách thay đổi thời gian thông thường của luồng bolus và giảm độ nhạy cảm với chất xâm nhập hay hít sặc. Ở bệnh nhân ho mạn tính, đặc biệt không cần gây tê họng thanh quản vì bác sĩ muốn quan sát bất kì phản ứng nào của bệnh nhân với vị trí ống soi, chất cặn, hoặc sự xâm nhập / hít sặc. nhiều bệnh nhân có thể chịu đựng việc đặt ống nội soi mà không cần thuốc gây tê tại chỗ hoặc co mạch.
Một FEES điển hình với việc quan sát chức năng hầu-màn hầu. các bệnh nhân lặp lại một loạt các âm tiết chứa âm vị mũi (/n/, /m/, /ng/) và không chứa âm vị mũi ( bất kì nguyên âm hoặc phụ âm nào khác). Sự đầy đủ và kiểu hình của đóng hầu – màn hầu được chú ý. Nhà nội soi sau đó đưa đầu ống nội soi vào khẩu hầu. Ở đây, nội soi quan sát cấu trúc của thanh quản và hạ họng bao gồm đáy lưỡi, thành sau họng, thanh môn, thung lũng thanh thiệt – nắp thanh môn, xoang lê, nếp phễu – thanh thiệt, tiền đình thanh quản, dây thanh giả, dây thanh thật, hạ thanh môn, và vùng trên khí quản. điều quan trọng là cần lưu ý sự hiện diện và vị trí của bất kì dịch tiết nào. Trước khi phân loại thức ăn hoặc chất lỏng hiện diện ở bệnh nhân, sự hiện diện của dịch tiết trong lòng thanh quản cho thấy rất có thể có sự tăng hít sặc chất lỏng loãng và giảm nhạy cảm thanh quản. các bác sĩ cũng cần quan sát chất tiết do hít sặc của bệnh nhân.
Điều này là không thể quan sát được trong VFSS. Nếu đánh giá sự hít sặc của chất tiết, các bác sĩ có thể chọn không sử dụng bất kì boluses nào cho bệnh nhân trong khi khám.