Hướng dẫn chẩn đoán hôn mê và các rối loạn ý thức khác

hôn mê

Bài viết Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Thần kinh học Châu Âu về chẩn đoán hôn mê và các rối loạn ý thức khác được dịch bởi Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – ICU bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ bài báo khoa học gốc European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness.

Tóm tắt

Cơ sở và mục đích:

  • Bệnh nhân bị chấn thương não mắc phải và rối loạn ý thức cấp tính hoặc kéo dài (DoC) là những thách thức. Bằng chứng để hỗ trợ các quyết định chẩn đoán về hôn mê và DoC khác bị hạn chế nhưng có sự tích lũy. Hướng dẫn này cung cấp bằng chứng tiên tiến về chẩn đoán DoC, tóm tắt dữ liệu từ các kỹ thuật thăm khám tại giường, thần kinh chức năng và điện não đồ (EEG).

Phương pháp:

  • Mười sáu thành viên Hội đồng khoa học của Viện Hàn lâm Thần kinh học (EAN) về hôn mê và rối loạn mãn tính của ý thức, đại diện cho 10 quốc gia châu Âu, đã xem xét các bằng chứng khoa học để đánh giá hôn mê và DoC khác bằng các biện pháp thư mục tiêu chuẩn. Các khuyến nghị tuân theo hệ thống Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE). Hướng dẫn đã được chứng thực bởi EAN.

Kết quả:

  • Bên cạnh thăm khám thần kinh toàn diện, các gợi ý sau đây được đưa ra: thăm dò chuyển động mắt tự nguyện bằng gương; lặp lại các đánh giá lâm sàng trong môi trường bán cấp và mạn tính, sử dụng thang hồi phục Coma – Sửa đổi (The Coma Recovery Scale-Revied); sử dụng Toàn bộ số điểm không phản hồi (Full Outline of Unresponsiveness score) thay vì Thang điểm hôn mê của Glasgow trong bệnh cảnh cấp tính; đạt được điện não đồ chuẩn; tìm kiếm các kiểu sóng ngủ trên điện não đồ, đặc biệt là giấc ngủ chuyển động mắt nhanh và giấc ngủ sóng chậm; và, bất cứ khi nào khả thi, hãy xem xét chụp cắt lớp phát xạ positron, chụp ảnh cộng hưởng từ chức năng trạng thái nghỉ (fMRI), mô hình fMRI hoặc EEG hoạt động và phân tích định lượng EEG mật độ cao để bổ sung đánh giá hành vi ở bệnh nhân không có y lệnh tại giường bệnh.
  • Đánh giá lâm sàng được chuẩn, các kỹ thuật dựa trên EEG và hình ảnh thần kinh chức năng nên được tích hợp để đánh giá đa phương thức của bệnh nhân mắc DoC. Trạng thái của thức tỉnh nên được phân loại theo mức cao nhất được tiết lộ bởi bất kỳ phương pháp nào trong ba phương pháp này.

Từ khóa: điện não đồ, điện thế gợi lên, hình ảnh cộng hưởng từ chức năng, trạng thái thức tỉnh tối thiểu, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), fMRI trạng thái nghỉ, kích thích từ xuyên sọ, chấn thương sọ não, hội chứng thức giấc không đáp ứng, trạng thái thực vật.

Giới thiệu

Phát hiện thức tỉnh ở bệnh nhân không đáp ứng bằng phương pháp thăm khám lâm sàng là một thách thức vì bệnh nhân phải tỉnh táo, họ phải có động lực tự nguyện để huy động chức năng vận động, và sau đó phải được bảo tồn ở mức độ có thể đo lường được. Hơn nữa, tất cả các yêu cầu này cần được đáp ứng tại thời điểm kiểm tra [1-4].

Vấn đề phức tạp hơn nữa, nguồn gốc của nhiều dấu hiệu và hành vi lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn thức tỉnh (DoC) không hoàn toàn rõ ràng và tầm quan trọng của chúng là liệu bệnh nhân có thức tỉnh hay không thậm chí còn ít chắc chắn hơn [2,5,6]. Hơn nữa, thức tỉnh có thể cùn mòn và suy yếu dần, cả trong ngắn hạn (vài giây đến vài giờ) và dài hạn hơn (ngày). Ví dụ, mặc dù theo dõi trực quan cho thấy trạng thái thức tỉnh tối thiểu (MCS-minimally conscious state) [7], sự hiện diện của nó có thể dao động một cách tự nhiên trong ngày [3], và nó chỉ có thể được gợi ra bởi một số kích thích nổi bật nhất định (ví dụ như khuôn mặt của bệnh nhân được phản chiếu trong gương ) hoặc trong các tình huống cụ thể (ví dụ: khi sự hiện diện của người thân có thể tăng cường kích thích) [4,8-14]. Mặc dù có biến động hàng ngày, thức tỉnh thường cải thiện qua nhiều tháng và đôi khi thậm chí nhiều năm sau chấn thương não [3,15-18]. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi có tới 40% bệnh nhân không giao tiếp với DoC có thể được phân loại sai là ở trạng thái thực vật /hội chứng thức giấc không phản ứng (VS/UWS – the vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome ) [5,6,19,20]. Điều này có ý nghĩa đạo đức và thực tiễn lớn đối với bệnh nhân và người chăm sóc họ, bao gồm tiên lượng, điều trị, phân bổ nguồn lực và quyết định cuối đời [21-30].

Kiến thức hạn chế về DoC góp phần vào tình huống khó xử này. Hội chứng khóa trong cổ điển, trong đó các cử động mắt được bảo tồn một phần cho phép giao tiếp ở những bệnh nhân còn nguyên vẹn nhưng bị tê liệt, được các nhà thần kinh học biết đến [31]. Tuy nhiên, người ta ít nhận ra rằng các bệnh nhân khác có thể không thể tương tác với thế giới bên ngoài vì bị liệt hoàn toàn vận động hoặc suy giảm ngôn ngữ, mặc dù có thức tỉnh. Tình trạng bí mật này được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 2006 trong một bài viết mang tính bước ngoặt của Owen et al. [32]. Ở đây, các tác giả đã chỉ ra rằng một nạn nhân tai nạn giao thông trẻ tuổi, đáp ứng các tiêu chí lâm sàng của VS/UWS, chỉ có thể tuân theo các mệnh lệnh bằng cách điều chỉnh hoạt động trao đổi chất não của cô ấy khi được đo bằng hình ảnh cộng hưởng từ chức năng (fMRI) [32].

Do đó, các mô hình phát hiện ý thức bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), fMRI và điện não đồ (EEG) đã được phát triển trong hai thập kỷ qua để bổ sung cho đánh giá lâm sàng của DoC (đối với các đánh giá gần đây, xem các tài liệu tham khảo [1,33,34]). Chúng bao gồm các mô hình hoạt động trong đó bệnh nhân được yêu cầu thực hiện các nhiệm vụ nhận thức khác nhau [20,35-39]; mô hình thụ động dựa vào đánh giá kết nối chức năng để đáp ứng với các kích thích bên ngoài [40]; và đánh giá hoạt động não tự phát trong thời gian nghỉ ngơi [20,41-45]. Một số nghiên cứu mô hình hoạt động đã chỉ ra rằng, mặc dù bệnh nhân bị chấn thương sọ não nghiêm trọng có thể không tiết lộ bất kỳ dấu hiệu thức tỉnh nào ở đầu giường, một số người trong số họ có thể điều chỉnh hoạt động não theo lệnh, thậm chí thỉnh thoảng trả lời có/không có câu hỏi bằng cách thực hiện nhiệm vụ hình ảnh tinh thần [36]. Thật vậy, khoảng 15% bệnh nhân VS/UWS có hành vi có thể tuân theo các mệnh lệnh bằng cách điều chỉnh hoạt động não của họ trong mô hình ý thức hoạt động dựa trên EEG và/hoặc fMRI, cho thấy rằng họ có khả năng nhận thức bí mật [1].

Mặc dù vẫn còn nhiều thách thức, đặc biệt liên quan đến các định nghĩa chẩn đoán về DoC và độ nhạy và độ đặc hiệu của mô hình ý thức [1,46], những dữ liệu này đã mở đường cho sự hiểu biết tốt hơn về DoC. Theo đó, các khái niệm mới đã xuất hiện thách thức thiết lập thực hành thần kinh, bao gồm phân ly vận động nhận thức (tức là lệnh theo fMRI và EEG mặc dù không phản ứng ở tại giường [47]) và phân ly vận động vỏ não bậc cao (ví dụ fMRI và EEG của vỏ não hoạt động để kích thích thụ động ở những bệnh nhân đáp ứng thấp trên lâm sàng hoặc không đáp ứng [48]).

Tóm lại, đánh giá đa phương thức sử dụng PET, fMRI và EEG cùng với thang đo hành vi lâm sàng được tiêu chuẩn hóa cung cấp đánh giá mạnh mẽ hơn về ý thức và chức năng vỏ não bậc cao so với thăm khám đầu giường thông thường, nhưng kiến thức này chưa được triển khai rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Do đó, một hướng dẫn toàn diện của Châu Âu để chẩn đoán hôn mê và DoC khác dựa trên dữ liệu khoa học và lâm sàng tốt nhất hiện có là cần thiết.

Phương pháp

Vấn đề

Mục đích là cung cấp cho cộng đồng thần kinh châu Âu các khuyến nghị dựa trên bằng chứng tốt nhất có liên quan đến chẩn đoán và phân loại hôn mê và DoC khác, bao gồm các kỹ thuật khám lâm sàng và điều tra trong phòng thăm dò dựa trên thần kinh chức năng (PET, fMRI) và EEG [bao gồm cả từ tính xuyên sọ kích thích (TMS) và điện thế gợi lên].

Định nghĩa

Thuật ngữ DoC bao gồm các bệnh nhân hôn mê, VS / UWS và MCS. Hôn mê có thể được định nghĩa là một trạng thái không nhận thức sâu sắc mà từ đó bệnh nhân không thể được thức. Điều quan trọng là, mắt vẫn nhắm và không có chu kỳ thức – ngủ bình thường. Điều này thường chỉ kéo dài một vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương não cấp tính [49]. Thuật ngữ VS/UWS biểu thị tình trạng tỉnh táo mà không có (dấu hiệu lâm sàng) nhận thức [19]. Những bệnh nhân như vậy có thể mở mắt nhưng chỉ thể hiện các hành vi phản xạ (tức là không chủ ý) và do đó được coi là không nhận thức được bản thân và môi trường xung quanh. Ngược lại, bệnh nhân trong MCS cho thấy các dấu hiệu không rõ ràng về hành vi qua trung gian vỏ não không phản xạ [50], xảy ra không nhất quán, nhưng có thể tái tạo, để đáp ứng với các kích thích môi trường [7]. Mặc dù một số bệnh nhân MCS có thể tuân theo các mệnh lệnh ở một mức độ nhất định, giao tiếp chức năng là không thể. Sự khác biệt giữa VS/UWS và MCS có lẽ là dần dần (liên tục) chứ không phải nhị phân (tất cả hoặc là không) [51], và một số người sống sót với VS/UWS có thể hồi phục MCS hoặc tốt hơn, thậm chí nhiều năm sau chấn thương não [3, 15 -18]. Tính không đồng nhất của MCS hiện được công nhận và do đó, bệnh nhân có thể được phân loại theo mức độ phản ứng hành vi của họ với MCS cộng (nghĩa là nếu họ có thể tuân theo các lệnh, tạo ra các từ dễ hiểu và/hoặc hiển thị giao tiếp có chủ ý) hoặc trừ (ví dụ: nếu họ chỉ thể hiện các dấu hiệu tự nguyện của ý thức như nội tại hóa đến đau đớn hoặc theo đuổi trực quan nhưng không có hành vi gợi ý xử lý ngôn ngữ) [52]. Bệnh nhân phục hồi giao tiếp chức năng hoặc sử dụng đối tượng chức năng được coi là “xuất hiện từ MCS”[7].

Rối loạn thức tỉnh phải được phân biệt với các điều kiện bắt chước không phản ứng nhưng trong đó ý thức là nguyên vẹn. Như đã nêu trước đó, trong hội chứng khóa trong, một bệnh nhân hoàn toàn nhận thức được và, mặc dù bị đau và liệt nửa người, vẫn có thể giao tiếp bằng cử động mắt được bảo tồn một phần [31]. Điều quan trọng, những bệnh nhân không tuân theo mệnh lệnh ở đầu giường nhưng có thể tuân theo mệnh lệnh bằng cách điều chỉnh hoạt động não của họ trong các mô hình ý thức hoạt động của fMRI và EEG dựa trên trạng thái phân ly vận động nhận thức [47]. Tình trạng này còn được gọi là MCS không hành vi, MCS*, hội chứng khóa trong chức năng hoặc thức tỉnh bí mật [16,20,53-55].

Phương pháp học

Tổng quan về thời gian của quy trình hình thành hướng dẫn được nêu trong Bảng 1. Thông tin chi tiết về quy trình phương pháp, bao gồm khởi xướng và tổ chức ủy ban các chuyên gia, định nghĩa các chủ đề liên quan và câu hỏi nghiên cứu, nghiên cứu tài liệu, trích xuất và phân tích dữ liệu, phân loại bằng chứng khoa học, tổng hợp các khuyến nghị và viết bài báo, có thể được tìm thấy trong protocol hướng dẫn (Thông tin hỗ trợ; Tệp bổ sung S5). Một phác thảo của tìm kiếm tài liệu được cung cấp trong hình 1.

Hướng dẫn này đã được thực hiện theo các khuyến nghị thiết thực cho quá trình đề xuất, lập kế hoạch và viết một hướng dẫn quản lý thần kinh của ủy ban các chuyên gia của Viện Hàn lâm Thần kinh học Châu Âu (EAN) [56]. Tóm lại, 16 thành viên của Hội đồng khoa học EAN về hôn mê và rối loạn nhận thức mãn tính của 10 quốc gia châu Âu (Hình S1; Tập tin bổ sung S4) đã hợp tác để xác định các câu hỏi nghiên cứu lâm sàng và khoa học có liên quan, sử dụng cách tiếp cận Bệnh nhân, Can thiệp, So sánh, Kết quả (PICO – Patient, Intervention, Comparator, Outcome ) [57]. Các câu hỏi được nhóm thành ba chủ đề: thăm khám lâm sàng, hình ảnh thần kinh chức năng và kỹ thuật dựa trên EEG (bao gồm các điện thế gợi lên và TMS). Xem lại sau đó để định nghĩa các điều kiện mục tiêu. Do thiếu tiêu chuẩn vàng [1], đánh giá lâm sàng đầu giường cho các dấu hiệu thức tỉnh, sử dụng thang đo chuẩn (đáng chú ý là Thang hồi phục Coma – Sửa đổi (CRSR) [58], được coi là tiêu chuẩn tham khảo. Ngày 1 tháng 1 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018 đối với các tài liệu liên quan theo các phương pháp tiêu chuẩn trên PubMed. Tháng 1 năm 2002 được chọn vì đây là năm mà thuật ngữ ‘trạng thái thức tỉnh tối thiểu’ được giới thiệu trong tài liệu y khoa [7]. Dữ liệu được trích xuất, tổng hợp, phân tích và giải thích bằng cách sử dụng hệ thống Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) Phân loại Khuyến nghị (59). Xem thông tin trong protocol chi tiết. (Tệp bổ sung S5). Chất lượng bằng chứng được xếp loại cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp; các khuyến nghị được phân loại là mạnh hoặc yếu và được chấp thuận bởi tất cả các thành viên trong ủy ban các chuyên gia [59]. Các bảng dự phòng (Tệp bổ sung S1), bảng phân loại bằng chứng (Tệp bổ sung S2) và các bảng khuyến nghị (Tệp bổ sung S3) được cung cấp trực tuyến (Thông tin hỗ trợ). Dự án 2 năm này được tài trợ, giám sát và chứng thực bởi EAN.

Các kết quả

Thăm khám lâm sàng

Câu hỏi PICO 1 – 3 đề cập đến các dấu hiệu lâm sàng, câu hỏi PICO 4 – 8 để đánh giá thang điểm lâm sàng. Mười ba bài báo được đưa vào để phân tích cuối cùng [4-6,9,11,20,58,60-65].

PICO 1 Có nên mở mí mắt của bệnh nhân để chẩn đoán cử động mắt tự nguyện ở bệnh nhân mắc DoC mà không mở mắt tự phát?

Khuyến cáo thực hành tốt: Mặc dù thiếu các nghiên cứu đủ điều kiện, để đánh giá các dấu hiệu chuyển động mắt tự nguyện, điều quan trọng là phải mở mắt một cách thụ động mà không cần mở mắt tự phát hoặc kích thích (bằng chứng rất thấp, khuyến nghị mạnh mẽ). Đó là kinh nghiệm của các thành viên trong ủy ban mà lời khuyên đơn giản này bị quên đi sẽ là một trong những lý do tại sao một hội chứng bị khóa trong có thể bị bỏ qua. Trước khi đánh giá các dấu hiệu thức tỉnh, bệnh nhân cần được đánh thức đúng cách. Người khám phải nhớ thăm dò cả chuyển động mắt dọc và ngang, vì bệnh nhân mắc hội chứng khóa trong cổ điển chỉ bảo tồn cử động mắt dọc [31,66]. Nếu bệnh nhân không hiển thị chuyển động mắt theo lệnh, người khám nên thăm dò để theo dõi trực quan (tức là sử dụng gương; xem PICO 2). Mở mí mắt cho phép hội chứng khóa trong, MCS và bệnh nhân có thức tỉnh với cử động mí mắt bị suy yếu (ví dụ ptosis) được chẩn đoán [67]. Chống lại việc mở mắt thụ động có thể là một dấu hiệu của thức tỉnh được bảo tồn[68].

PICO 2 Có nên sử dụng gương để chẩn đoán theo đuổi trực quan ở bệnh nhân mắc DoC?

Ba nghiên cứu đã đủ điều kiện để đưa vào [9,11,64]. Một nghiên cứu đã bị loại do chồng chéo bệnh nhân hoàn toàn [11], kết quả là hai nghiên cứu với tổng số 272 bệnh nhân. Nguy cơ tương đối cho việc theo đuổi trực quan được phát hiện bằng gương so với các kích thích khác (ví dụ: hình ảnh khuôn mặt) là 1,47 [khoảng tin cậy 95% (CI) 1,29 – 1,66; P <0,0001], cho thấy rằng một chiếc gương phù hợp để phát hiện sự theo đuổi trực quan.

Khuyến cáo: Cho rằng gương là một công cụ tại giường tiện lợi, nên luôn luôn sử dụng nó ở bệnh nhân DoC để chẩn đoán theo đuổi trực quan (bằng chứng thấp, khuyến nghị mạnh mẽ). Khi kiểm tra theo đuổi trực quan, cần phải loại trừ mù vỏ não, tổn thương cấu trúc thần kinh thị giác và liệt trung tâm hoặc ngoại biên [69]. Đánh giá lại thường xuyên rất quan trọng vì mức độ thức tỉnh có thể dao động nhanh chóng [3]. Nếu gương không gợi lên phản hồi, có thể sử dụng các kích thích khác như hình ảnh cho thấy mặt bệnh nhân hoặc người thân hoặc vật thể cá nhân.

hôn mê
Figure 1 Overview of the literature search (January 2002 to December 2018); see Methods and the guideline protocol (Supporting information) for details. [Colour figure can be viewed at wileyonlinelibrary.com].
PICO 3 Có nên quan sát hành vi vận động tự phát để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh ở bệnh nhân mắc DoC?

Không có nghiên cứu đủ điều kiện.

Khuyến cáo thực hành tốt: Mặc dù không có các nghiên cứu đủ điều kiện, hành vi vận động tự phát và phản ứng vận động tự động có thể được quan sát và ghi lại trong biểu đồ bệnh nhân, bao gồm kéo ống, gãi mũi, lấy tấm, bắt chéo chân và hành vi định vị, vì những điều này có thể phản ánh cao hơn mức độ thức tỉnh còn lại [70] (bằng chứng rất thấp, khuyến nghị yếu). Thật vậy, một số hành vi tự phát đã được đề xuất như chỉ ra các khả năng qua trung gian vỏ não như phản ứng vận động tự động ( bao gồm trong CRS-R [58]) hoặc kích động tâm lý [71]. Quan sát các hành vi vận động tự phát (có thể có hoặc không cố ý) có thể giúp chẩn đoán sự thức tỉnh “giấu giếm”, ví dụ: sử dụng các phương pháp phân tích như “Công cụ hành vi động cơ đã sửa đổi – Motor Behavior Tool”[70,72] hoặc phương pháp tiếp cận chủ quan dựa trên những người chăm sóc, chẳng hạn như ‘DoC cảm thấy hồi phục [28]. Người thăm khám nên chú ý đến các yếu tố gây nhiễu như liệt dây thần kinh sọ, nguyên nhân trung ương và ngoại biên của liệt tứ chi, co cứng nghiêm trọng, hypokinesia – giảm động và bradykinesia- giảm động, và hypertonus- tăng trương lực hoặc hypotonus-giảm trương lực [69].

PICO 4 Có nên sử dụng CRS-R để chẩn đoán mức độ thức tỉnh ở bệnh nhân mắc DoC?

Tám nghiên cứu được thực hiện ở các trung tâm và quốc gia khác nhau, bao gồm cả 925 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu [5,6,20,58,60,61,65,73]. Khả năng để phát hiện bằng chứng về thức tỉnh với CRS-R so với các phương pháp đánh giá hành vi khác, bao gồm thăm khám đầu giường thần kinh không cấu trúc, là 1,45 (95% CI 1,32, – 1,60; P <0,0001), cho thấy CRS-R nhạy hơn so với các thang đo khác để phát hiện các dấu hiệu của thức tỉnh [5,20,58,60,61,63,74,75]. CRS-R cũng là thang đo duy nhất bao gồm tất cả các tiêu chí cho MCS (với ngoại lệ đáng chú ý là CRS-R không bao gồm đánh giá tiêu chuẩn về các phản ứng cảm xúc phù hợp như là dấu hiệu của thức tỉnh) [7].

Khuyến nghị: Vì CRS-R có sẵn miễn phí, nên sử dụng CRS-R để phân loại mức độ thức tỉnh (bằng chứng vừa phải, khuyến nghị mạnh mẽ). Khuyến cáo này bao gồm cả bệnh nhân DoC bán cấp trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU), với điều kiện thuốc an thần đã được dừng lại (hoặc giảm càng nhiều càng tốt), và bệnh nhân mãn tính tại các cơ sở phục hồi chức năng và chăm sóc dài hạn. Nhóm các chuyên gia hướng dẫn thừa nhận rằng CRS-R có thể đặt ra những thách thức về hậu cần, tốn nhiều thời gian (15 – 60 phút) và đòi hỏi nhân viên có kinh nghiệm. Các phương pháp đánh giá khác có thể được sử dụng khi thời gian bị hạn chế để theo dõi bệnh nhân thường xuyên, lưu ý giảm độ nhạy của chúng để phát hiện MCS (xem PICO 6). Người thăm khám phải ghi nhận điểm số phụ CRS-R hoặc sử dụng điểm số đã sửa đổi [76] để chẩn đoán, vì tổng số điểm bị giới hạn để phân biệt VS/UWS với MCS [76,77]. Các yếu tố gây nhiễu như suy giảm vận động, thị giác, thính giác và/hoặc nhận thức (ví dụ: ngôn ngữ, trí nhớ, tính linh hoạt, sự chú ý) [78], đặt nội khí quản, an thần và hoàn cảnh (ví dụ như sự hiện diện hoặc vắng mặt của người thân) [13,14] cần phải được xem xét đến [69]. Một nghiên cứu cho thấy rằng sự hiện diện của các thành viên trong gia đình có thể làm tăng cơ hội phát hiện các phản ứng thị giác [13].

PICO 5 Có nên lặp lại đánh giá hành vi về mức độ thức tỉnh (và, nếu vậy, tần suất) để chẩn đoán mức độ thức tỉnh ở bệnh nhân mắc DoC?

Một nghiên cứu với 123 bệnh nhân đã giải quyết câu hỏi này [4]. Khả năng cho bằng chứng về thức tỉnh với các đánh giá lặp đi lặp lại so với các đánh giá đơn lẻ là 1,36 (KTC 95% 1,101,69; P = 0,005). Năm đánh giá trong vài ngày (ví dụ trong vòng 10 ngày) có vẻ phù hợp để đánh giá mức độ thích hợp ở bệnh nhân mắc DoC kéo dài (chẩn đoán sai 36% với một đánh giá duy nhất so với 5% với năm đánh giá) [4]. Không có dữ liệu có sẵn cho bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính. Mặc dù sự biến đổi ban ngày hiếm khi được nghiên cứu một cách có hệ thống [2], nhưng đáp ứng không nhất quán của bệnh nhân DoC được biết đến và là một phần của tiêu chí chẩn đoán cho MCS [2,3,7].

Khuyến nghị: Không bao giờ nên phân loại mức độ thức tỉnh dựa trên đánh giá riêng biệt (bằng chứng thấp, khuyến nghị mạnh mẽ).

PICO 6 Có nên sử dụng Điểm số hoàn toàn không phản hồi (FOUR- Full Outline of Unresponsiveness) để chẩn đoán mức độ thức tỉnh ở bệnh nhân mắc DoC trong ICU?

Ba nghiên cứu đã so sánh FOUR [67] với Thang đo hôn mê của Glasgow (GCS) [79] để phân loại bệnh nhân DoC trong ICU (n = 313) [61- 63]. Khả năng tương đối cho bằng chứng về ý thức được FOUR phát hiện so với GCS là 1,46 (95% CI 1,04 Lần2,05; P = 0,03).

Khuyến nghị: Hội đồng chuyên gia khuyến nghị sử dụng điểm FOUR để đánh giá mức độ thức tỉnh ở bệnh nhân mắc DoC trong ICU thay vì GCS (bằng chứng vừa phải, khuyến nghị mạnh mẽ). Mặc dù ít nhạy hơn CRS- R, nhưng điểm FOUR thuận tiện hơn cho việc đánh giá thường xuyên bởi các bác sĩ lâm sàng và nhân viên điều dưỡng trong ICU, nơi thời gian thường bị giới hạn và bệnh nhân được đặt nội khí quản [61,63]. Trái ngược với GCS, FOUR bao gồm đánh giá chuyển động của mắt, giúp giảm chẩn đoán sai về hội chứng khóa trong và MCS [67] và cho phép phân biệt chính xác hơn giữa bệnh nhân hôn mê và hồi phục [61 – 63].

PICO 7 Có nên sử dụng thang điểm Nociception Coma Scale – Revised (NCS-R) để chẩn đoán các dấu hiệu khó chịu hoặc gây đau ở bệnh nhân mắc DoC?

Không có nghiên cứu đủ điều kiện nào được tìm thấy (tức là các nghiên cứu so sánh NCS-R với các thang đo khác về số lượng bệnh nhân được phát hiện bị đau), mặc dù một số nghiên cứu từ các trung tâm và quốc gia khác nhau chỉ ra rằng thang đo có thể phù hợp để phát hiện các dấu hiệu của tình trạng có khả năng đau ở DoC [80 – 87].

Khuyến cáo thực hành tốt: Có ý kiến cho rằng NCS-R được xem xét để theo dõi thường xuyên các dấu hiệu khó chịu (bằng chứng rất thấp, khuyến nghị yếu). Bác sĩ và nhân viên điều dưỡng nên sàng lọc các dấu hiệu khó chịu cả trong khi thao tác / chăm sóc hàng ngày và khi nghỉ ngơi [84,88]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng NCS-R phụ thuộc nhiều vào khả năng vận động, chức năng cảm giác được bảo tồn và liệu bệnh nhân có được đặt nội khí quản hay không [86].

PICO 8 Có nên sử dụng Phương pháp đánh giá nhầm lẫn cho ICU (CAM-ICU; Confusion Assessment Method for the ICU) để chẩn đoán mê sảng ở bệnh nhân DoC trong ICU?

Không có nghiên cứu đủ điều kiện về CAM-ICU ở bệnh nhân DoC có sẵn. CAM-ICU dường như không phù hợp để chẩn đoán mê sảng ở bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân VS/UWS và MCS vì những bệnh nhân này sẽ tự động được dán nhãn là mê sảng, có thể dẫn đến điều trị không phù hợp. Thang đo mê sảng như CAM-ICU [89], Intensive Care Delirium Screening Checklist [90] hoặc Giao thức đánh giá nhầm lẫn [91] có thể hữu ích để chẩn đoán và theo dõi mê sảng ở bệnh nhân có ý thức và giao tiếp (xuất hiện từ MCS; có thể là MCS + với giao tiếp có chủ ý). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng, dữ liệu về các công cụ sàng lọc mê sảng rất thưa thớt [92] và có khả năng bị nhầm lẫn bởi thuốc an thần, suy giảm nhận thức và thức tỉnh .

Khuyến cáo thực hành tốt: Không nên sử dụng CAM-ICU ở bệnh nhân DoC trong ICU (bằng chứng rất thấp, khuyến nghị yếu). Thay vào đó, khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị chấn thương não nghiêm trọng được phân loại có lợi là mê sảng từ một cuộc kiểm tra thần kinh chi tiết hơn bao gồm CRS-R. Điều quan trọng, người ta nên nhận thức được sự đơn giản hóa có thể (ví dụ: phân loại tất cả các bệnh nhân là có thức tỉnh, mê sảng hoặc hôn mê).

Hình ảnh thần kinh chức năng

Các câu hỏi PICO 1 – 3 đề cập đến trạng thái nghỉ PET và fMRI, các câu hỏi PICO 4 – 6 cho các mô hình fMRI thụ động và chủ động. Bốn mươi bốn bài báo được đưa vào để phân tích cuối cùng [20,36,40-42,48,54,93 – 128].

PICO 1 Có nên sử dụng PET trạng thái nghỉ để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh bí mật ở bệnh nhân mắc DoC?

Năm ấn phẩm với tổng số 341 bệnh nhân được đưa vào [20,41,54,93,94]. Khả năng tương đối để phát hiện hoạt động vỏ não nội tại trong MCS so với hôn mê hoặc VS/UWS là 3,14 (KTC 95% 2,40 Lần4,12; P <0,0001). Hiệu quả tuyệt đối là lớn ( xin xem Bảng phân loại bằng chứng, thông tin hỗ trợ).

Khuyến cáo: PET fluorodeoxyglucose trạng thái nghỉ ngơi (FDG) PET có thể được coi là một phần của đánh giá đa phương thức ở những bệnh nhân không đáp ứng (bằng chứng thấp, khuyến nghị yếu). Bằng chứng hiện tại cho thấy rằng PET trạng thái nghỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho sự khác biệt giữa VS/UWS và MCS [20,41,54,93,94]. Cần phải đảm bảo các tiêu chuẩn kỹ thuật cao, loại trừ các yếu tố gây nhiễu (ví dụ: tiểu đường, động kinh) và đảm bảo đủ kích thích của bệnh nhân trong khi tiêm chất đánh dấu.

PICO 2 Có nên sử dụng fMRI trạng thái nghỉ để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh bí mật ở bệnh nhân mắc DoC?

Sáu ấn phẩm được xác định với 218 bệnh nhân để phân tích cuối cùng [42,95 – 99]. Khả năng tương đối để phát hiện hoạt động vỏ não nội tại với fMRI trạng thái nghỉ trong MCS so với hôn mê hoặc VS/ UWS là 2,45 (KTC 95% 1,81 – 3,33; P <0,0001).

Khuyến cáo: Nếu chỉ định MRI lâm sàng (cấu trúc) tiêu chuẩn, có ý kiến cho rằng trình tự fMRI trạng thái nghỉ được thêm vào như một phần của đánh giá đa phương thức (bằng chứng thấp, khuyến nghị yếu). Trạng thái nghỉ ngơi fMRI cũng có thể cung cấp thông tin có giá trị ở bệnh nhân an thần nhưng thuốc an thần và chuyển động tạo tác có thể gây nhiễu kết quả [129].

PICO 3 Có nên sử dụng mạng chế độ mặc định để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh bí mật ở bệnh nhân DoC?

Sáu bài báo bao gồm 236 bệnh nhân đã đánh giá mạng chế độ mặc định [42,95 – 97,99,100]. Khả năng tương đối để phát hiện hoạt động nội tại trong MCS so với hôn mê hoặc VS/UWS là 2,28 (KTC 95% 1,70 – 3,07; P <0,0001).

Khuyến nghị: Như đã nêu trong PICO 2, nên thêm một chuỗi fMRI trạng thái nghỉ như một phần của đánh giá đa phương thức bất cứ khi nào chỉ định MRI (cấu trúc) tiêu chuẩn; tuy nhiên, mạng lưới chế độ mặc định chỉ là một trong một số mạng lưới fMRI trạng thái nghỉ có thể được sử dụng để bổ sung cho đánh giá hành vi ở bệnh nhân mắc DoC (bằng chứng thấp, khuyến nghị yếu).

PICO 4 Có nên sử dụng mô hình fMRI thụ động để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh bí mật ở bệnh nhân mắc DoC?

Mười sáu nghiên cứu đã được xác định với 313 bệnh nhân được kiểm tra bằng cách sử dụng mô hình fMRI thụ động [40,48,100 – 113]. Khả năng tương đối để phát hiện kết nối được bảo tồn trong MCS so với hôn mê hoặc VS / UWS là 1,69 (KTC 95% 1,38 – 2,07; P = 0,0001).

Khuyến nghị nghiên cứu: Do ảnh hưởng nhỏ và tính không đồng nhất của các mô hình được sử dụng, chỉ đề xuất rằng các mô hình fMRI thụ động được sử dụng trong các đề cương nghiên cứu (bằng chứng thấp, khuyến nghị yếu).

PICO 5 Có nên sử dụng mô hình fMRI hoạt động để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh bí mật ở bệnh nhân mắc DoC?

Hai mươi ấn phẩm bao gồm 343 bệnh nhân được phân tích [20,35,36,48,101,112,114 – 27]. Khả năng tương đối cho lệnh làm theo trong MCS so với hôn mê hoặc VS / UWS là 1,60 (KTC 95% 1,16 – 2,20; P = 0,0037).

Khuyến cáo: Có ý kiến cho rằng các mô hình fMRI hoạt động nên được coi là một phần của đánh giá đa phương thức ở bệnh nhân không làm theo y lệnh tại giường (bằng chứng vừa phải, khuyến nghị yếu). Các mô hình fMRI hoạt động cho phép xác định một nhóm bệnh nhân cụ thể và quan trọng có thể tuân theo các mệnh lệnh mặc dù có vẻ hoàn toàn không phản ứng ở đầu giường (tức là phân ly vận động nhận thức). Coi chừng rằng thuốc an thần và suy giảm nhận thức như rối loạn ngôn ngữ có thể gây nhiễu kết quả, và – quan trọng – sự vắng mặt của mệnh lệnh không phải là bằng chứng của sự thiếu thức tỉnh. Theo sau các mô hình fMRI hoạt động có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy rất thấp để phát hiện thức tỉnh bí mật.

PICO 6 Có nên sử dụng các kích thích nổi bật và / hoặc các hoạt động quen thuộc để chẩn đoán các dấu hiệu thức tỉnh bí mật ở bệnh nhân mắc DoC được kiểm tra bởi fMRI?

Chín nghiên cứu với 167 bệnh nhân được thu nhận [40,48,103,109 – 113,116]. Khả năng tương đối đối với hoạt động nội tại hoặc mệnh lệnh được bảo tồn trong MCS sau các kích thích nổi bật so với hôn mê hoặc VS / UWS là 1,69 (KTC 95% 1,23 – 2,32; P <0,0011). Hơn nữa, mặc dù dữ liệu được coi là không đủ cho phân tích tổng hợp, các nghiên cứu sinh lý học và hành vi thần kinh cho thấy rằng các kích thích nổi bật và / hoặc các hoạt động quen thuộc có thể làm tăng độ nhạy trong các mô hình fMRI chủ động và thụ động so với các kích thích không nổi bật [111,112].

Khuyến cáo: Do đó, nên sử dụng các kích thích nổi bật để kiểm tra bệnh nhân DoC bằng fMRI (bằng chứng rất thấp, khuyến nghị yếu).

Các kỹ thuật dựa trên EEG, bao gồm TMS-EEG và điện thế gợi lên

Các câu hỏi về PICO 1 – 3 đề cập đến tiêu chuẩn lâm sàng (trạng thái nghỉ) EEG, các câu hỏi PICO 4 – 6 về các mô thức ý thức, bao gồm EEG mật độ cao, TMS-EEG và các điện thế gợi lên. Ba mươi ấn phẩm được đưa vào để phân tích cuối cùng [37 – 39,41,43,54,119,127,130 – 151].

PICO 1 Phân tích trực quan về EEG tiêu chuẩn lâm sàng có thể phân biệt hôn mê và VS / UWS với MCS không?

Hai nghiên cứu với 117 bệnh nhân phù hợp để đưa vào phân tích [119,130]. Phân tích EEG trực quan bao gồm, trong số những thứ khác, tổ chức nền, phản ứng với các kích thích và sự hiện diện của các yếu tố của kiến trúc giấc ngủ. Khả năng tương đối cho các dấu hiệu của thức tỉnh “giấu giếm” gợi ý MCS hoặc tốt hơn với EEG tiêu chuẩn so với khám lâm sàng là 11,25 (KTC 95% 2,85 – 44,46; P = 0,0006). Đáng lưu ý, tỷ lệ khả năng này là cao nhất trong tất cả các câu hỏi PICO của chúng tôi.

Khuyến cáo: Phân tích trực quan về EEG tiêu chuẩn lâm sàng dường như phát hiện bệnh nhân có thức tỉnh bảo tồn với độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp [119,130] (bằng chứng thấp, khuyến nghị mạnh mẽ). EEG tiêu chuẩn bổ sung cho đánh giá hành vi và hình ảnh thần kinh của DoC. Nó là rất quan trọng để loại trừ động kinh với tình trạng không co giật. Cần nhấn mạnh vào phân tích hoạt động nền EEG và phản ứng EEG với các kích thích bên ngoài. Một nhịp alpha phản ứng sau khi tỉnh táo có lẽ loại trừ VS/UWS và có liên quan đến kết cuộc thuận lợi [152]. Đi