Xử trí dịch ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thần kinh

Bài viết Xử trí dịch ở Bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thần kinh: Hội nghị đồng thuận ESICM và các khuyến cáo thực hành lâm sàng được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice recommendations

Tóm tắt

Mục tiêu: Báo cáo sự đồng thuận của ESICM và các khuyến cáo về thực hành lâm sàng đối với điều trị dịch truyền ở những bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thần kinh.

Thiết kế: Một ủy ban đồng thuận gồm 22 chuyên gia quốc tế đã họp vào tháng 10 năm 2016 trong suốt ESICM LIVES2016. Các cuộc thảo luận qua điện thoại và thảo luận dựa trên thư điện tử giữa các thành viên của ủy ban sau đó đã phục vụ để thảo luận và phát triển quá trình đồng thuận.

Các phương pháp: Các câu hỏi về dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO) được xem xét và cập nhật khi cần, và bằng chứng đã được tạo ra. Sự đồng thuận tập trung vào ba chủ đề chính: (1) hồi sức dịch truyền tổng quát và duy trì cho các bệnh nhân chăm sóc đặc biệt thần kinh, (2) sử dụng dịch truyền áp lực thẩm thấu cao để kiểm soát áp lực nội sọ, (3) Xử trí dịch truyền trong thiếu máu não muộn sau xuất huyết dưới màng nhện. Sau khi tìm kiếm tài liệu rộng rãi, các nguyên tắc của Hệ thống GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) đã được áp dụng để đánh giá chất lượng của bằng chứng (từ cao đến rất thấp) để xây dựng các khuyến cáo điều trị mạnh hoặc yếu, các tuyên bố thực hành tốt nhất khi áp dụng. Một quá trình Delphi đã được điều chỉnh dựa trên việc tích hợp các bằng chứng được cung cấp bởi các nhận xét trên y văn và chuyên gia – bằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự để tránh sai lệch và giải thích sai – được sử dụng để tạo ra tuyên bố đồng thuận cuối cùng.

Kết quả: Sự thống nhất về con người bao gồm tổng cộng 32 phát biểu, bao gồm 13 khuyến cáo mạnh mẽ và 17 khuyến cáo yếu kém. Không có khuyến cáo nào được cung cấp cho hai báo cáo.

Kết luận: Chúng tôi trình bày một tuyên bố đồng thuận và các khuyến cáo về thực hành lâm sàng điều trị dịch truyền cho các bệnh nhân chăm sóc đặc hiệu thần kinh.

Giới thiệu

Điều trị bằng dịch truyền là một thành phần cơ bản của chăm sóc đặc biệt thần kinh (NIC, neuro- intensive care), với các chỉ dẫn chung (hồi sức dịch truyền và duy trì) và chỉ định “đặc hiệu cho thần kinh” [kiểm soát áp lực nội sọ (ICP, intracranial pressure), xử trí thiếu máu cục bộ trễ (DCI, delayed cerebral ischemia)]. Các câu hỏi về điều trị dịch truyền trong các bệnh nhân NIC – như thành phần và thể tích tối ưu, và sự lựa chọn và liều lượng các dịch truyền áp lực thẩm thấu cao để kiểm soát ICP vẫn còn, và có rất ít bằng chứng chất lượng cao để hướng dẫn xử trí dịch truyền và làm giảm các yếu tố sinh lý và giám sát các điểm cuối của điều trị dịch truyền.

Mục tiêu của chúng tôi trong việc phát triển sự đồng thuận này là cung cấp hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân NIC. Chúng tôi đã đề cập đến ba vấn đề: (1) xử trí dịch truyền tổng quát trong NIC, (2) các dịch truyền áp lực thẩm thấu cao để kiểm soát ICP và (3) điều trị dịch truyền để xử trí DCI. Theo quan điểm của các bằng chứng xác định thấp, các khuyến cáo về điều trị không phải là tiêu chuẩn chăm sóc mà là những tóm tắt về thực hành lâm sàng tốt nhất hiện nay.

Phương pháp luận

Các định nghĩa

Bệnh nhân NIC là bệnh nhân người lớn, hôn mê, bệnh nặng (GCS <9), bệnh nhân sau chấn thương sọ não (TBI, traumatic brain injury) trầm trọng, xuất huyết dưới màng nhện do phình mạch (SAH, subarachnoid haemorrhage) mức độ nặng, đột quỵ do thiếu máu động mạch (AIS, arterial ischemic stroke) nghiêm trọng hoặc xuất huyết nội sọ (ICH, intracerebral haemorrhage).

Phát triển câu hỏi

Chúng tôi không theo mô hình Delphi chuẩn, nhưng đã tạo ra các ý tưởng ban đầu và phát triển các câu hỏi chính trong một cuộc họp mặt, trong đó có phương pháp tìm kiếm tài liệu, phân loại bằng chứng và quá trình đạt được sự đồng thuận.

Trọng tâm là xử trí bệnh nhân NIC trong thời gian chăm sóc đặc biệt, nhưng các khía cạnh của xử trí tiền bệnh viện được đưa ra khi được xem là quan trọng. Bảng hướng dẫn được chia thành ba phần, theo các câu hỏi đề cập đến:

1. Xử trí dịch truyền tổng hợp (hồi sức và duy trì dịch truyền)

2. Dịch truyền áp lực thẩm thấu cao để kiểm soát ICP

3. Liệu pháp dịch truyền để xử trí DCI

Lựa chọn chủ đề là trách nhiệm của các bên đồng thuận (MO, GC) và các đồng chủ tịch (GM, NS, RH), với sự đóng góp từ các thành viên của mỗi nhóm. Tất cả các câu hỏi được cấu trúc theo định dạng PICO (dân số, can thiệp, so sánh và kết quả).

Chiến lược tìm kiếm, phân tích số liệu và phân loại bằng chứng

Các chiến lược tìm kiếm và phân loại bằng chứng, bao gồm phương pháp thống kê tiên tiến như meta-analyses và meta-regression, được mô tả chi tiết trong tài liệu bổ sung điện tử (ESM).

Phương pháp đồng thuận

Sự nhất trí đã được phát triển bằng cách sử dụng một quá trình Delphi được điều chỉnh dựa trên việc tích hợp các bằng chứng từ việc xem xét tài liệu và ý kiến chuyên gia. Các kết quả của đánh giá GRADE của bằng chứng đã được cung cấp cho ban hội thẩm thông qua các tệp tài liệu dựa trên web. Chủ tọa tích hợp các câu hỏi ban đầu với việc sửa đổi và phân loại tài liệu, và đưa ra bốn câu hỏi loại trừ lẫn nhau và 35 câu hỏi (được nhóm lại trong các phần khác nhau) đòi hỏi điểm số từ 1 (rất không đồng ý) đến 10 (đồng ý mạnh mẽ). Những câu hỏi này đã được gửi cho từng thành viên của ban hội thẩm thông qua một hệ thống dựa trên web. Ngoài việc cung cấp một số điểm tổng thể (1-10) cho mỗi câu hỏi hoặc một nhóm các câu hỏi, các chuyên gia cũng được mời để cung cấp ý kiến để làm rõ các câu trả lời của họ.

Các câu trả lời được phân tích bởi một thành viên không bỏ phiếu của ban hội thẩm (DP). Các câu trả lời cung cấp điểm số được phân tích như các trung vị và phần trăm thứ 20 và 80. Hơn nữa, điểm số được phân nhóm thành: thấp (1-3), trung gian (4-7) và cao (8-10), và phân tích bằng phân tích tương ứng. Cả hai cách tiếp cận này đều được sử dụng để xác định các câu trả lời cung cấp các phản hồi rõ ràng từ các chuyên gia, đặc biệt là những phản hồi có sự đồng ý hoặc bất đồng. Phân tích thư tín được sử dụng để đánh giá xem từng thành viên trong ban hội thẩm có cung cấp các mẫu phản hồi cụ thể, đặc biệt khi các vị trí trung gian đã được đưa ra. Các kết quả của các phân tích đã được trả lại cho bảng điều khiển ẩn danh về thông tin (tên của mỗi thành viên đã được thay thế bằng một mã số) và cùng một danh sách các câu hỏi sau đó được gửi lại cho bảng điều khiển trong vòng bỏ phiếu thứ hai.

Dựa trên phân tích của vòng thứ hai của câu hỏi, các tuyên bố đồng thuận đã được xây dựng bởi các chủ tọa, lựa chọn các câu hỏi với mức độ cao hơn của thỏa thuận, và sau đó gửi lại cho bảng để xem xét. Các câu trả lời được phân tích bằng phân tích tương ứng để xác định tính không đồng nhất giữa các thành viên của ban hội thẩm. Để giảm thiểu nguy cơ giải thích sai về một số câu hỏi và tuyên bố, các thành viên của ban hội thẩm đã cung cấp các mẫu câu trả lời không đồng nhất được mời xem lại phản ứng của họ và xác nhận hoặc sửa lại phiếu bầu của họ.

Sau vòng bỏ phiếu đồng thuận, sự nhất trí đã được hoàn thiện như sau:

•  “Khuyến cáo mạnh” (ủng hộ hoặc phản đối) được thực hiện khi có hơn 80% thành viên bỏ phiếu ủng hộ vị trí này cho một câu hỏi cụ thể.
• Khi bỏ phiếu ủng hộ hay phản đối (một hỗn hợp của các lựa chọn mạnh và yếu) đạt đến ngưỡng 80%, một “Khuyến cáo yếu” đã được đưa ra.
• Khi ngưỡng 80% không đạt được: “Không khuyến cáo” được thông qua.

Nếu các thành viên hội đồng có những mối quan ngại nhỏ về một câu hỏi, họ có thể tuyên bố dự trữ (reservation). Không có lựa chọn chặn nào được cho phép trong trường hợp có mối quan tâm lớn, nhưng một vị trí đứng độc lập đã được thông qua với các lý do cho bất kỳ mối quan tâm báo cáo.

Cuối cùng, đã đưa ra tổng số 32 khuyến cáo điều trị, thể hiện sự cân bằng giữa các tác động mong muốn và không mong muốn, các tác động của nguồn lực và chất lượng bằng chứng [1]. Chất lượng bằng chứng ảnh hưởng đến sức mạnh và hướng của các khuyến cáo, nhưng với sự có mặt của các bằng chứng khoa học thấp hoặc rất thấp, chúng tôi xem xét khả năng cung cấp không chỉ các khuyến cáo yếu mà còn là khuyến cáo mạnh dựa trên ý kiến chuyên gia.

Các cân nhắc bổ sung

Sự nhất trí chỉ tập trung vào nghiên cứu của con người và không bao gồm dữ liệu về động vật. Về thực hành lâm sàng, sự đồng thuận này đã chọn các câu hỏi và điều kiện cụ thể, nhưng không bao gồm các vấn đề chung liên quan đến xử trí sodium/áp lực thẩm thấu hoặc rối loạn đặc hiệu (bệnh đái tháo đường, SIADH, hội chứng mất muối do não) mà người đọc có thể tham khảo các bài đánh giá riêng [2,3]. Đối với các giới hạn về độ an toàn trong phòng thí nghiệm và thời gian chính xác của việc theo dõi điện giải đồ/áp lực thẩm thấu, người đọc phải tuân theo đánh giá lâm sàng và thực hành lâm sàng tốt.

Sự đồng thuận này đã đưa ra biện pháp điều trị dịch truyền ở bệnh nhân NIC ổn định, nghĩa là không có sốc tuần hoàn, chảy máu cấp, hoặc đa chấn thương, và bị hạn chế ở giai đoạn đầu của ICU nhưng không áp dụng cho chăm sóc sau đó của ICU. Các bệnh lý não thêm vào khác (viêm não nhiễm trùng, tổn thương não do thiếu oxy-thiếu tưới máu sau khi ngừng tim) không được giải quyết. Bởi vì áp lực tưới máu não (CPP) phụ thuộc vào sự giám sát ICP xâm lấn (có thể không có ở mọi nơi), chỉ xét huyết áp/huyết áp động mạch trung bình (MAP) và ICP, nhưng chúng tôi không điều trị CPP riêng.

Các kết quả

Mỗi phần được tổ chức như sau. Đối với mỗi câu hỏi, báo cáo phân tích các bằng chứng sẵn có dựa trên quá trình GRADE: khi các nghiên cứu quá không đồng nhất được kết hợp trong một chứng cứ tổng thể, thì GRADE cá nhân được báo cáo (chi tiết GRADE cho mỗi câu hỏi có thể được tìm thấy trong ESM_GRADE). Vào cuối mỗi phần, các khuyến cáo về điều trị được báo cáo.

Một bản tóm tắt của tất cả các khuyến cáo điều trị được trình bày trong Bảng 1.

Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) với kết quả cụ thể được tóm tắt trong Bảng 2.

Sử dụng một quy trình Delphi đã được điều chỉnh, chúng tôi đã tích hợp các bằng chứng được cung cấp bởi việc xem xét tài liệu với ý kiến chuyên gia. Một số kiến nghị chỉ dựa trên ý kiến của chuyên gia và nên được coi là thực tiễn tốt nhất

Dịch truyền để xử trí chung bệnh nhân NIC

Phân tích các bằng chứng sẵn có

Câu hỏi 1: Có bằng chứng nào để thích albumin hơn so với dung dịch điện giải?

Một thử nghiệm RCT đa trung tâm trong các bệnh nhân AIS cho thấy kết quả 90 ngày tương tự đối với albumin nồng độ cao (25%) so với nước muối sinh lý (NS) (n = 419) [4]. Một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm ở bệnh nhân AIS (n = 82) cho thấy albumin nồng độ cao có kết quả tốt hơn [OR 1,81 (KTC 95% 1,11-2,94)] [5].

GRADE cho cả hai nghiên cứu: Bằng chứng chất lượng cao (chống lại).

Phân tích nhóm nghiên cứu của SAFE cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn (33,2% so với 20,4%) đối với albumin nồng độ thấp (4%, osmolality 260 mOsm/l) (n = 214) so với NS (n = 206) sau TBI [6]. Tỷ lệ tử vong quá cao ở bệnh nhân TBI nặng (41,8% so với 22,2%; RR 1,88 (KTC 95% 1,31-2,70)], không có sự khác biệt có ý nghĩa ở bệnh nhân TBI vừa phải.

GRADE: Bằng chứng chất lượng thấp (chống lại)

Một nghiên cứu về mức độ thích nghi đa trung tâm (n = 5400) [7] và một nghiên cứu hồi cứu một trung tâm duy nhất (n = 42) [8] ở bệnh nhân SAH cho thấy albumin liều cao so với dung dịch điện giải có kết quả thần kinh tốt hơn.

GRADE cho cả hai nghiên cứu: bằng chứng chất lượng rất thấp (ưu tiên).

Câu hỏi 2: Liệu có bằng chứng nào để thích dung dịch keo với dung dịch điện giải?

Một nghiên cứu về điểm thuận lợi (n = 123) ở bệnh nhân SAH thấy rằng dung dịch keo (huyết tương, dextran, HES và/hoặc albumin) không ảnh hưởng đến DCI/nhồi máu não, nhưng có liên quan đến thang đo NIH Stroke ở 6 tuần [9].

GRADE: bằng chứng chất lượng thấp (chống lại).

Một nghiên cứu khác về bệnh nhân SAH được tuyển dụng trong hai RCTs (n = 160) phát hiện ra rằng liều dung dịch keo tích tụ hàng ngày (4% gelatin hoặc 6% pentastarch) có liên quan đến Điểm số Kết quả Glasgow cao hơn sau 6 tháng (GOS, Glasgow Outcome Score) [đã điều chỉnh OR 2,53 (KTC 95% 1.13-5.68)] trong khi dung dịch điện giải (L/ngày) có liên quan với GOS tốt hơn [OR OR 0,27 (KTC 95% 0,11-0,67)] [10].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Ở những bệnh nhân TBI nặng, mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox ở một số trung tâm (n = 171) không phát hiện thấy mối liên quan giữa liều pentastarch tích tụ và tử vong [11].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Câu hỏi 3: Có những bằng chứng nào thích sử dụng dung dịch điện giải có đệm kiềm với các dung dịch điện giải tiêu chuẩn?

Hai RCT một trung tâm nhỏ, một ở bệnh nhân SAH (n = 36) [12] và một bệnh nhân khác ở bệnh TBI (n = 41) [13] cho thấy, so với NS, dung dịch điện giải có đệm kiềm làm giảm tỉ lệ tăng clo máu. Các nghiên cứu này có thiết kế đồng nhất đủ để cho phép phân tích gộp (RR 0,57, KTC 95% 0,37-0,75, p <0,001). Giá trị của bằng chứng đã bị hạ cấp do mức độ không chính xác do quy mô mẫu nhỏ và nguy cơ sai sót do con người [14].

GRADE: bằng chứng chất lượng thấp (ưu tiên).

Thêm vào đó, một RCT ở bệnh nhân TBI (n = 34, hai trung tâm) phát hiện ra rằng Ringer lactate (RL) làm giảm natri huyết thanh và độ thẩm thấu so với dung dịch nước muối ưu trương (HTS, hypertonic saline) [15].

GRADE: bằng chứng chất lượng rất thấp (ưu tiên).

Không có nghiên cứu nào được coi là kết quả mạnh như sự sống còn hoặc kết cục thần kinh do đó không có khuyến cáo nào về lựa chọn một dung dịch điện giải cụ thể (ví dụ dung dịch muối sinh lý so với dung dịch điện giải có đệm kiềm).

Câu hỏi 4: Liệu có bằng chứng nào để thích truyền dịch muối ưu trương (được đưa ra như là các dung dịch hồi sức) so với truyền các dịch truyền đẳng trương?

Tất cả các nghiên cứu đều được thực hiện ở bệnh nhân TBI. Một RCT so sánh một lần truyền bolus (250 mL) 7,5% HTS so với RL (n = 113 bệnh nhân ở mỗi nhóm) ở các bệnh viện trước khi đưa ra báo cáo, không có sự khác biệt trong tử vong 6 tháng và GOS [16 ].

GRADE: bằng chứng chất lượng cao (chống lại).

Trong một RCT (n = 64) so sánh 7,5% HTS với dung dịch dextran 6% trong NS (được cho là liều hồi sức 250 ml), Baker và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong tử vong 30 ngày và GOS [17].

GRADE: bằng chứng chất lượng thấp (chống lại).

Trong một RCT nhỏ (n = 34, hai trung tâm), Shackford et al. so sánh 1,6% HTS với RL để hồi sức và không có sự khác biệt có ý nghĩa trong GOS ở bệnh viện xuất viện [15].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Khuyến cáo điều trị

• Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng dung dịch điện giải như các dung dịch duy trì ưa thích ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo mạnh)
•  Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các dung dịch keo, dung dịch glucose nhược trương và các dung dịch nhược trương khác, hoặc albumins như dung dịch duy trì ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng albumin nồng độ cao (20-25%) ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi gợi ý sử dụng dung dịch điện giải như là dung dịch hồi sức chọn lựa đầu tiên ở bệnh nhân NIC có huyết áp thấp (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng dung dịch keo tổng hợp như dung dịch hồi sức ở bệnh nhân NIC huyết áp thấp (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các dung dịch nhược trương chứa glucose và các dung dịch nhược trương khác như là dung dịch hồi sức ở bệnh nhân NIC huyết áp thấp (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng albumin nồng độ thấp (4%) làm dung dịch hồi sức ở bệnh nhân NIC huyết áp thấp (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi gợi ý không sử dụng albumin nồng độ cao (20-25%) như dung dịch hồi sức ở bệnh nhân NIC huyết áp thấp (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý không sử dụng dung dịch muối ưu trương như dung dịch hồi sức ở bệnh nhân NIC huyết áp thấp (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý các bác sỹ lâm sàng xem xét định hướng đẳng thể tích (normovolemia) trong suốt quá trình thay thế dịch truyền ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng một phương pháp tiếp cận đa dạng, được hướng dẫn bởi sự tích hợp nhiều hơn một biến số huyết động học duy nhất, để tối ưu hóa liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi khuyến cáo nên xem xét sử dụng huyết áp động mạch và cân bằng dịch như các điểm cuối chính để tối ưu hóa liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi gợi ý tích hợp các biến số khác (như cung lượng tim, SvO2, lactate máu, nước tiểu) để tối ưu hóa liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm như là một điểm cuối đơn thuần để hướng dẫn liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi gợi ý không sử dụng các chiến lược hạn chế dịch (nhằm mục đích cho sự cân bằng xuất nhập âm tính) ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý sử dụng cân bằng dịch như là một điểm cuối an toàn cho liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý nên theo dõi các chất điện giải (Na+, Cl-) như là một điểm cuối an toàn cho liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý theo dõi độ thẩm thấu như một điểm cuối an toàn cho liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng giám sát áp lực tĩnh mạch trung tâm như là điểm cuối an toàn cho liệu pháp truyền dịch ở bệnh nhân NIC (Khuyến cáo mạnh)

Dịch truyền độ thẩm thấu cao để xử trí ICP tăng

Phân tích các bằng chứng sẵn có

Câu hỏi 1: Liệu các dịch truyền độ thẩm thấu cao có làm giảm ICP?

RCTs: Một nghiên cứu RCT (60 bệnh nhân, 2 trung tâm) ở bệnh nhân TBI nặng cho thấy rằng truyền lactate hypertonic lactate 1/2 (HTL) dự phòng liên tục 48 giờ so với NS có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa tăng ICP (> 20 mmHg) [% giảm ICP 30% (KTC 95% – 50,4 đến 4,8%); số cần để điều trị 3 (KTC 95% 2-21)] [18].

Các nghiên cứu quan sát: mặc dù các hạn chế (cỡ mẫu nhỏ, không có sự điều chỉnh đối với các yếu tố gây nhiễu), một số lượng lớn các nghiên cứu quan sát trước hiệu quả của mannitol (MAN) và HTS trong việc giảm ICP được xác định [19-45], cho phép một phân tích gộp để kiểm tra xem một xu hướng chung có thể được tìm thấy. Mã tìm kiếm PubMed, tiêu chí lựa chọn, phân tích gộp và hồi quy được trình bày chi tiết trong ESM (ESM_Hyperosmolar Fluids).

Mannitol: qua phân tích gộp, MAN có liên quan đến việc giảm ICP 10.9 mmHg (KTC 95% 8.2-13.5 mmHg, p <0.001, Hình 1). Tính không đồng nhất cao (I2 = 69%, 95% CI 45-90%, p <0,001), nhưng phân tích độ nhạy sử dụng mối tương quan cao giữa trước và sau khi đo được phù hợp với những kết quả này (ESM_Hyperosmolar Fluids, Hình 3).

Bằng phương pháp meta-regression, mỗi 1 mmHg tăng ICP cơ bản, bolus MAN cho kết quả giảm thêm 0,53 mmHg ICP (p <0,001, hình 2). Ước tính sự không đồng nhất đã giảm xuống 20% (p = 0,255). Tuy nhiên, mức độ không chính xác cao và điều này nên được giải thích cẩn thận. Phương pháp meta-regression giả định độ tương quan cao cung cấp kết quả tương tự, nhưng sự không đồng nhất có ý nghĩa rất cao (p <0,001), (ESM_Hyperosmolar Fluids, Hình 4).

Liều mannitol: Bằng phương pháp hồi quy, mức độ giảm ICP không tương quan với liều MAN (0,42 mmHg/100 mg/kg, p = 0,478, Bảng 3). Tuy nhiên, bằng phân tích đa biến sau khi điều chỉnh ICP ban đầu, mối quan hệ giữa liều MAN với ICP trở nên có ý nghĩa thống kê (0,78 mmHg đối với mỗi 100 mg/kg tăng, p = 0,003, Bảng 3); điều này được xác định bởi phân tích độ nhạy thấp ít (dữ liệu không được hiển thị).

Các kết quả này cần được sử dụng cẩn thận vì số lượng nghiên cứu thấp trong phân tích có thể dẫn đến kết quả giả mạo mặc dù việc sử dụng phương pháp ngẫu nhiên hạn chế nguy cơ này [46].

Dung dịch Natri ưu trương: Khi phân tích gộp, HTS có liên quan với sự giảm trung bình 8.8 mmHg ICP (95% CI 6.5-11.1 mmHg, p <0.001, ESM_Hyperosmolar Fluids, Hình 1), nhưng sự không đồng nhất cao (I2 = 77%, 95% CI 45-94, p <0,001). Phương pháp meta-regression sử dụng ICP cơ sở với giảm ICP sau truyền HTS đã cho thấy một thống kê (0,2%), kết quả có ý nghĩa (độ dốc 0,343, p = 0,040), mặc dù không đồng nhất (I2 = 56%, CI 0-91%, ESM_Hyperosmolar Fluids, Hình 2) và hai nghiên cứu với khoảng cách Cook là 3.4 và 1.8 có ảnh hưởng mạnh đến độ dốc.

Liều Natri ưu trương: Liều lượng không phải là yếu tố tiên đoán sự giảm ICP. Tuy nhiên việc đưa liều và ICP ban đầu vào phương pháp hồi quy đa biến đã tạo ra các độ dốc có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Đối với mannitol, cần áp dụng cùng một sự thận trọng trong việc giải thích các kết quả này.

Tóm lại, có bằng chứng cho thấy HTL, MAN và HTS có liên quan đến việc giảm ICP.

GRADE: bằng chứng chất lượng thấp (ưu tiên).

Câu hỏi 2: Có bằng chứng nào cho thấy các dịch truyền có độ thẩm thấu cao có hiệu quả khác nhau (ít nhiều) trong việc giảm ICP?

Tổng cộng có 9 RCT được so sánh với các loại dung dịch áp lực thẩm thấu cao khác nhau được sử dụng tiêm truyền để điều trị ICP tăng cao: sáu nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân TBI [20, 23, 47-50], hai bệnh nhân TBI và bệnh SAH không đồng nhất [51, 52], và một ở bệnh nhân AIS [42]. Bốn nghiên cứu so sánh MAN với HTS [20, 23, 42, 48], và một MAN so với HTL [47].

Một nghiên cứu quan sát nhỏ đã cung cấp rất ít bằng chứng ủng hộ tính ưu việt của HTS đối với MAN [53], nhưng không cung cấp thông tin về liều lượng thẩm thấu, ngăn cản việc so sánh tính hiệu quả của chúng.

Trừ một nghiên cứu quan sát [42] được đánh giá rất thấp, bằng chứng từ tất cả các RCT này đều được xếp loại bằng nhau.

RCTs so sánh các thuốc tăng thẩm thấu với liều cân bằng (7 nghiên cứu, N = 186 bệnh nhân). Một nghiên cứu (n = 9, thiết kế chéo, đơn trung tâm) cho thấy 7.5% HTS/6% dextran so với 20% MAN đã giảm ICP lớn hơn ở 60 phút [- 5 mmHg (95% CI – 10,8 đến – 3), p 0,014] [51], trong khi bốn nghiên cứu (n = 20 [23], n = 47 [20], n = 38 [48] n = 29 [49]) cho thấy 7,5%, 3%, 15% HTS và 20% MAN, đều có hiệu quả tương đương trong việc giảm ICP.

Một nghiên cứu (n = 9) điều tra giảm ICP sử dụng 7,5% HTS/6% dextran và 20% MAN không so sánh hai nhóm với các thử nghiệm thống kê chính thức và nhận được phân loại bằng chứng rất thấp [42].

Ichai và cộng sự (n = 34, đơn trung tâm) cho thấy HTL 1⁄2 mol đã có hiệu quả hơn 20% MAN trong việc làm giảm ICP tăng nhưng mặc dù sự khác biệt trong ICP giảm ở 4 giờ đối với HTL là có ý nghĩa thống kê, nó có giới hạn sự liên quan lâm sàng (2,7 mmHg) [47].

RCTs so sánh các thuốc thuốc tăng thẩm thấu được cho trong các liều không cân bằng (2 nghiên cứu, n = 52 bệnh nhân). Trong những nghiên cứu này, tải lượng thẩm thấu cao hơn đối với HTS so với MAN, do đó ưu thế HTS. Vialet et al. (n = 20, đơn trung tâm) cho thấy 7,5% HTS có hiệu quả hơn một nửa liều 20% MAN trong việc giảm số ngày tăng ICP > 25 mmHg hàng ngày (6 so với 13) [50].

Nghiên cứu khác (n = 32) cho thấy một sự giảm tỷ lệ phần trăm ICP có ý nghĩa thống kê với HTS/HES 200/0.5 so với 15% MAN [52].

GRADE cho tất cả các nghiên cứu này: bằng chứng chất lượng thấp (ủng hộ hay chống lại theo nghiên cứu cụ thể).

Câu hỏi 3: Liệu có bằng chứng nào cho việc sử dụng các dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao mà không có giám sát ICP?

Một RCT được thực hiện ở bệnh nhân ICH (n = 24) cho thấy MAN và HTS có sự giảm tương đương về sự giảm chuyển đổi giữa giai đoạn được đánh giá bằng hình ảnh cộng hưởng từ [54].

Một RCT thứ hai ở những bệnh nhân AIS nặng (n = 9) cho thấy MAN và HTS có mức tăng tương đương trên sự gia tăng lưu lượng máu ở não (CBF) được đo bằng positron emission tomography (PET) [55].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Một số nghiên cứu quan sát đã khảo sát tác động của MAN hoặc HTS ở những bệnh nhân được kiểm tra bằng Doppler xuyên qua da (TCD) [26, 44, 56], PET [21, 40], chụp X-quang CT (44, 57, 58) khối lượng não và sự dịch chuyển, hàm lượng nước) [29, 59-62] hoặc EEG [63].

GRADE: bằng chứng chất lượng rất thấp (ủng hộ hoặc chống lại theo nghiên cứu cụ thể).

Câu hỏi 4: Liệu có bằng chứng cho thấy dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao cải thiện kết quả?

RCTs: RCTs không đồng nhất và không thể kết hợp thành một phân tích gộp.

Một thử nghiệm RCT đa trung tâm được thực hiện ở bệnh nhân TBI (n = 226) cho thấy hồi sức trước bệnh viện với HTS hoặc NS có kết quả tương tự 6 tháng được đánh giá bởi GOS-E [16].

GRADE: bằng chứng chất lượng cao (chống lại).

Có ba RCT bổ sung. Một đã được thực hiện ở bệnh nhân TBI (n = 60, hai trung tâm) và thấy rằng HTL 1⁄2 mol dự phòng không cải thiện GOS 6 tháng so với NS mặc dù có giảm đáng kể đợt tăng ICP trên 20 mmHg [18]. Trong một nghiên cứu tiếp theo ở bệnh nhân TBI, HTL điều trị tăng ICP có liên quan đến GOS 12 tháng tốt hơn so với MAN (69% so với 35%), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.055) [47]. Một RCT thứ ba ở bệnh nhân TBI không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 20% MAN và 7,5% HTS [20].

Ba RCT này đã bị hạ cấp do những hạn chế về phương pháp luận.

GRADE: bằng chứng chất lượng thấp (chống lại).

Các nghiên cứu quan sát: Một nghiên cứu điểm có xu hướng kết hợp với nghiên cứu ở bệnh nhân ICH trong nghiên cứu INTERACT-2 cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa những người điều trị MAN (n = 1533) và những người không điều trị MAN (n = 993) [64].

GRADE: bằng chứng chất lượng thấp.

Một nghiên cứu báo cáo rằng MAN có kết quả thần kinh bị ảnh hưởng tiêu cực ở bệnh nhân AIS hoặc ICH [65], trong khi đó ở một HTS/dextran cải thiện sự sống còn của bệnh nhân TBI hạ áp [66].

GRADE: bằng chứng chất lượng rất thấp.

Asehnoune et al. phát hiện sự gia tăng tỷ lệ sống sót của TBI được điều trị bằng truyền liên tục HTS [67]: nghiên cứu này được công bố sau khi kết thúc quá trình đồng thuận và do đó không thể đưa vào.

Khuyến cáo điều trị

• Chúng tôi gợi ý sử dụng mannitol hoặc các dung dịch muối ưu trương để làm giảm tình trạng tăng ICP (Khuyến cáo yếu)
•  Chúng tôi không thể đưa ra bất cứ khuyến cáo nào về việc sử dụng lactate ưu trương như là một dung dịch ưu trương chọn lựa đầu tiên để làm giảm ICP tăng (Không khuyến cáo)
• Chúng tôi gợi ý sử dụng một kích hoạt được xác định trước để bắt đầu liệu pháp thẩm thấu để điều trị tăng ICP (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng một sự kết hợp của các biến số lâm sàng và thần kinh để bắt đầu liệu pháp thẩm thấu để điều trị tăng ICP (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi khuyến cáo một sự kết hợp của tình trạng thần kinh tồi tệ hơn (được xác định là giảm 2 điểm của điểm số GCS, hoặc mất phản ứng đồng tử hoặc không đối xứng, hoặc sự xấu đi của hìn ảnh CT đầu) và ICP > 25 mmHg như là một kích hoạt để bắt đầu điều trị bằng liệu pháp thẩm thấu điều trị tăng ICP (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi gợi ý sử dụng một ngưỡng ICP > 25 mmHg, độc lập với các biến số khác, như là một kích hoạt để bắt đầu điều trị bằng liệu pháp thẩm thấu để giảm ICP (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi không thể đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào về việc liệu một ngưỡng ICP 20 – 22 mmHg độc lập với các biến số khác nên được sử dụng như là một kích hoạt để bắt đầu điều trị bằng liệu pháp thẩm thấu để giảm ICP (Không khuyến cáo)
• Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng ngưỡng ICP 15 mmHg độc lập với các biến số khác như là một kích hoạt để bắt đầu điều trị bằng liệu pháp thẩm thấu để giảm ICP (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi gợi ý nên theo dõi áp suất thẩm thấu huyết thanh và các chất điện giải trong huyết thanh để hạn chế các phản ứng phụ của liệu pháp thẩm thấu (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý theo dõi đáp ứng ICP đối với các điều trị bằng liệu pháp thẩm thấu để hạn chế các phản ứng phụ của liệu pháp thẩm thấu (Khuyến cáo yếu)
• Chúng tôi gợi ý theo dõi các tác động của liệu pháp thẩm thấu trên huyết áp động mạch và cân bằng dịch như là biến thứ yếu để hạn chế các tác dụng phụ của liệu pháp thẩm thấu (Khuyến cáo yếu)

Dịch truyền để xử trí thiếu máu cục bộ

Phân tích các bằng chứng sẵn có

Câu hỏi 1: Có đủ bằng chứng để thích dịch truyền cụ thể (dung dịch điện giải/dung dịch keo) trong dự phòng bệnh thiếu tưới máu não (CBF hay lâm sàng) cải thiện kết quả?

Chỉ những nghiên cứu tập trung vào việc phòng ngừa co mạch và thiếu tưới máu não muộn (DCI) và hậu quả của nó đối với kết cục của bệnh nhân SAH.

RCTs: Liệu pháp Triple H (4 lít/ngày liệu pháp trị liệu dịch truyền làm tăng thể tích máu, tăng huyết áp, pha loãng máu bao gồm dung dịch keo và dung dịch điện giải) so với normovolaemia (2 lít/ngày dung dịch điện giải) không làm thay đổi tỷ lệ bệnh nhân có TCD có bằng chứng co mạch, CBF khu vực, hoặc GOS 1 năm (n = 32 bệnh nhân, hai trung tâm) [68]. Tuy nhiên, trong bối cảnh điều trị Triple H, không thể đo được tác động trực tiếp của dung dịch keo. Lennihan và cộng sự (n = 82 bệnh nhân, đơn trung tâm) tương tự như vậy cho thấy liệu pháp điều trị tăng thể tích máu dự phòng (bao gồm dung dịch keo và dung dịch điện giải) so với normovolaemia không ảnh hưởng đến CBF, co mạch và nhồi máu não [69].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Các nghiên cứu quan sát Bởi vì các nghiên cứu (n = 12) bị giới hạn bởi thiết kế đơn trung tâm, cỡ mẫu nhỏ, các giao thức điều trị không đồng nhất và các kết cục đa dạng nên không thể kết hợp chúng thành một bằng chứng duy nhất. Báo cáo chi tiết về quá trình phân loại đã được thực hiện cho sáu nghiên cứu, sau khi điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu. Một số nghiên cứu nhận thấy thể tích dịch truyền cao hơn và sự cân bằng dịch truyền dương tính có liên quan đến tình trạng bệnh lý và thần kinh nặng hơn [7, 70, 71]; tuy nhiên, chỉ có một người xác định rằng dung dịch keo đã được sử dụng để đạt được tăng thể tích máu [4].

Khi chỉ định DCI một cách cụ thể, Ibrahim và Macdonald (n = 123 bệnh nhân) thấy rằng việc sử dụng dung dịch keo và cân bằng dương tính có liên quan đến kết cục xấu hơn [9]. Một nghiên cứu khác (n = 288 bệnh nhân) cũng cho thấy sự cân bằng dịch dương có liên quan đến kết quả chức năng tồi tệ hơn [72]; tuy nhiên, không có đề cập đến việc liệu dung dịch keo đã được sử dụng để đạt được sự cân bằng dương và nó được sử dụng hạn chế để cung cấp bằng chứng.

Trong số các nghiên cứu không thực hiện điều chỉnh thống kê cho các yếu tố gây nhiễu, sáu nghiên cứu kiểm tra tác động của dịch truyền trên CBF và đại diện của CBF. Trong một nghiên cứu, tăng thể tích máu (dung dịch keo và dung dịch điện giải) làm gia tăng CBF khu vực một cách khiêm tốn nhưng không cải thiện độ oxy hóa mô não (PbtO2) [73], trong khi ở những người khác, việc tăng thể tích với HTS gắn với PbtO2 tốt hơn cũng như CBF [57, 74, 75]. Sự tăng thể tích với albumin tương quan với CBF giảm [76], trong khi NS không có tác động trên CBF [77].

GRADE: các chứng cứ chất lượng rất thấp (ủng hộ hay chống lại theo nghiên cứu).

Câu hỏi 2: Liệu pháp điều trị dịch truyền trong việc xử trí thiếu máu cục bộ não có ảnh hưởng đến kết cục?

Mặc dù tập trung chủ yếu vào bệnh nhân SAH, các nghiên cứu về bệnh nhân đột quỵ thiếu máu trầm trọng cũng được đưa ra khi có liên quan đến chủ đề thiếu máu cục bộ.

Một RCT đa trung tâm ở các bệnh nhân AIS (n = 1267) cho thấy rằng sự pha loãng máu (theo phương pháp trích máu và thay thế bằng dung dịch dextran) không thay đổi kết quả 6 tháng so với điều trị chuẩn [78].

GRADE: bằng chứng về chất lượng trung bình (chống lại).

Trong các bệnh nhân AIS (nghiên cứu quan sát, N = 193), lượng dịch nhập mỗi ngày trên 1650 mL có liên quan với phù não ác tính [OR 13.86 (95% CI 5.11-37.60)] [79].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Các nghiên cứu bổ sung quan sát (không thực hiện bất kỳ điều chỉnh thống kê nào cho các yếu tố gây nhiễu, bao gồm kích thước mẫu nhỏ và thiết kế không đồng nhất, được đánh giá bằng phương pháp phân tích siêu dữ liệu) được liệt kê dưới đây cho tốt nhất các mục đích tạo ra giả thuyết:

•  CBF Ở bệnh nhân SAH và co mạch, bolus NS (n = 6) [80] hoặc HTS (n = 35) [44] cải thiện CBF một cách rõ rệt, trong khi tăng thể tích máu (albumin, dextran và 10% glycerol) bình thường hóa CBF ở bán cầu não nơi giảm tưới máu do co thắt mạch [81]. Ngược lại, sự tăng thể tích với dung dịch keo và albumin [82] và tình trạng pha loãng máu đồng thể tích thu được qua sự trích máu và truyền albumin và dextran [83] không làm tăng CBF.
• Các kết cục lâm sàng Hai nghiên cứu nhận thấy rằng tăng thể tích máu máu (albumin, glycerol, dextran hoặc huyết tương) nhắm vào theo dõi huyết động (Swan-Ganz catheter) đã dẫn đến cải thiện về thần kinh và không tiến triển đến nhồi máu ở hầu hết các bệnh nhân [84, 85]. Một số hạn chế (kích cỡ mẫu nhỏ, không có chẩn đoán co mạch máu, không xác định rõ điều trị và không điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu) không cho kết luận có tính cách phòng ngừa.

Câu hỏi 3: Có đủ bằng chứng để thích dung dịch keo hơn so với dung dịch điện giải trong việc xử trí thiếu máu não?

Một nghiên cứu quan sát (n = 160 bệnh nhân SAH) thấy rằng liều dung dịch keo cao hơn (L/ngày) có liên quan đến GOS không thuận lợi trong 6 tháng [OR 2,53 (KTC 95% 1,13-5,68)] [10].

GRADE: chứng cứ chất lượng rất thấp (chống lại).

Câu hỏi 5: Liệu sự thay đổi tình trạng thần kinh có thể làm thay đổi trong xử trí dịch truyền từ thể tích máu bình thường?

Hai nghiên cứu điều tra các triệu chứng thần kinh mới ở bệnh nhân SAH được làm tăng thể tích máu (với albumin, glycerol, dextran hoặc huyết tương); trong một nhóm bệnh nhân điều trị được hướng dẫn bằng catheter động mạch phổi.

Sự cải thiện hệ thần kinh và không tiến triển đến nhồi máu đã khiến các tác giả kết luận rằng liệu pháp tăng thể tích máu có hiệu quả [84, 85]. Tuy nhiên, hai nghiên cứu này có những hạn chế nghiêm trọng (mẫu nhỏ, co thắt mạch được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng, không xác định được điều trị cụ thể, thiếu điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu).

GRADE: cho cả hai nghiên cứu: bằng chứng chất lượng rất thấp (ưu tiên).

Câu hỏi 6: Liệu có một vị trí điều trị dịch truyền có mục tiêu sớm trong việc xử trí thiếu máu cục bộ não?

Một RCT ở bệnh nhân SAH (n = 160), so sánh việc xử trí dịch truyền nhằm mục đích duy trì chỉ số thể tích cuối kỳ tâm trương toàn phần cao (GEDI), được đo bằng pha loãng nhiệt xuyên phổi, với việc xử trí tiêu chuẩn không có kết quả trên DCI và tỷ lệ kết cục 3 tháng kém [87]. Tuy nhiên, một phân tích được xác định trước của bệnh nhân SAH mức độ cao được phân chia ngẫu nhiên đã cho thấy một sự giảm đáng kể về mặt thống kê trong cả hai kết cục. Tính toán lại (DP) trong quá trình chuẩn bị sự đồng thuận này, sử dụng các phương pháp thống kê giống như các tác giả (xem ESM), cho thấy kết quả không có ý nghĩa thống kê (p = 0,101 đối với DCI và p = 0,054 đối với kết quả 3 tháng kém).

GRADE: bằng chứng về chất lượng trung bình (chống lại).

Ba nghiên cứu quan sát sử dụng mô hình hồi quy logistic cho thấy rằng pha loãng nhiệt xuyên phổi (với việc sử dụng Chỉ số Chức năng Tim (88) và GEDI [89,90]) có kết quả tốt hơn.

GRADE: bằng chứng chất lượng rất thấp (ưu tiên).

Khuyến cáo điều trị

• Chúng tôi khuyến cáo nên đánh giá hiệu quả của truyền dịch ở bệnh nhân SAH bị thiếu máu não muộn bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương thức bao gồm huyết áp động mạch và đảo ngược các dấu hiệu suy thoái thần kinh như là các điểm cuối chính (Khuyến cáo mạnh)
• Chúng tôi khuyến cáo rằng giảm vận tốc dòng máu não qua siêu âm Doppler xuyên sọ, cải thiện sự tưới máu não và giảm thời gian vận chuyển trung bình tưới máu trên CT nên được sử dụng làm điểm cuối thứ cấp khi đánh giá hiệu quả của truyền dịch để đảo ngược thiếu máu não muộn ở BN SAH (Khuyến cáo yếu).