Bài viết Hướng dẫn điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) trong Quản lý Chăm sóc Chuyên sâu bệnh nhân trong đại dịch SARS-2-Covid-19 ở Cộng hoà Ireland được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Guidance for continuous renal replacement therapy (CRRT) in the Intensive Care management of patients during the SARS-2-Covid-19 pandemic in the Republic of Ireland
Giới thiệu
• Bệnh nhân có COVID-19 có nhiều nguy cơ bị chấn thương thận cấp tính (AKI, acute kidney injury).
• Nhu cầu cung cấp liệu pháp thay thế thận (RRT, renal replacement therapy) cho ngày càng nhiều bệnh nhân bị bệnh nặng trong đại dịch COVID-19 có khả năng vượt quá khả năng nguồn lực, như đã có ở các nước khác.
• Baxter hiện là nhà cung cấp bộ dụng cụ CRRT duy nhất tại Cộng hòa Ireland. Do nhu cầu quốc tế về CRRT (continuous renal replacement therapy) tăng lên, người ta dự đoán rằng sẽ thiếu hụt hàng tiêu dùng CRRT trong tương lai gần.
• Cần có các chiến lược để tối đa hóa năng lực cung cấp RRT tại các đơn vị chăm sóc quan trọng với nguồn lực hạn chế. Bao gồm:
1. Xử trí AKI phù hợp trong COVID để giảm nguy cơ AKI
2. Trì hoãn hoặc tránh CRRT bằng cách tối đa hóa điều trị nội khoa
3. Tối đa hóa hiệu quả của CRRT
4. Sử dụng các phương thức RRT thay thế, bao gồm chạy thận nhân tạo ngắt quãng (IHD, intermittent haemodialysis) và thẩm phân phúc mạc cấp tính (PD, peritoneal dialysis).
Xử trí AKI phù hợp trong COVID để giảm nguy cơ AKI:
• Bệnh nhân COVID-19 có thêm các yếu tố nguy cơ đối với AKI, bao gồm:
– Bệnh nhân thường bị giảm thể tích lúc nhập viện do sốt kéo dài, tăng thông khí và ăn uống kém.
– Tăng nước mất không nhận biết do sốt, thông khí không xâm nhập, lưu lượng O2 cao. Có thể là vài lít mỗi ngày.
– Sự giảm thể tích kết hợp với liệu pháp lợi tiểu và hạn chế dịch trong bối cãnh mất nước không nhận biết lượng nhiều.
– Bệnh vi huyết khối thận, bệnh vi mạch máu do huyết khối được ghi nhận ở một số bệnh nhân COVID-19.
– Bằng chứng về nhiễm trùng thận trực tiếp do virus SARS-Cov2.
• Quản lý dịch trong bối cảnh AKI và COVID-19:
– Mục tiêu của quản lý dịch là duy trì thể tích máu bình thường.
– Nên tránh giảm thể tích máu, vì nó làm suy giảm quá trình trao đổi khí và làm tăng nguy cơ mắc AKI.
– Tránh các mục tiêu dịch cân bằng dịch nghiêm ngặt là “zero” ở bệnh nhân tăng thể tích máu, thay vào đó tập trung vào việc tránh cân bằng dịch dương quá lớn.
– Đánh giá tình trạng thể tích cần tính đến tình trạng hô hấp cũng như chức năng thận. Thực hiện đánh giá thể tích hàng ngày.
– Các phương pháp đánh giá thể tích ở bệnh nhân thở máy bao gồm nâng chân thụ động, thay đổi áp lực mạch (pulse pressure variation), đánh giá siêu âm tim về đường kính tĩnh mạch chủ dưới và theo dõi doppler thực quản. Các phép đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) không được coi là một chỉ số đáng tin cậy về tình trạng dịch trong lòng mạch hoặc khả năng đáp ứng dịch khi có mức PEEP cao trong bệnh cảnh ARDS.
– Khi chức năng hô hấp cho phép, và khi đánh giá lâm sàng phù hợp với tình trạng giảm thể tích, tiến hành thử nghiệm truyền dịch (fluid challenge) bằng dung dịch tinh thể đẳng trương để xác định xem AKI có đáp ứng với thể tích (volume responsive) hay không.
– Nên sử dụng dung dịch tinh thể thay vì dung dịch keo ở bệnh nhân covid-19 bị sốc. Những bệnh nhân này không nên dùng hydroxyethyl starches .[1]
– Không truyền dịch IV khi chưa đánh giá thể tích dịch.
Trì hoãn hoặc tránh CRRT bằng cách tối đa hóa điều trị nội khoa
• Trì hoãn bắt đầu CRRT ở những bệnh nhân nặng không liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong . [2]
• Các chỉ định tiêu chuẩn cho liệu pháp thay thế thận bao gồm quá tải dịch kháng trị, tăng kali huyết đe dọa tính mạng và nhiễm toan chuyển hóa nặng.
• Tối đa hóa điều trị nội khoa đối với những ca bệnh này có thể trì hoãn hoặc tránh được nhu cầu RRT.
• Nhiễm toan chuyển hóa
– Natri bicarbonate là một can thiệp tạm thời để ngăn chặn RRT trong bệnh cảnh AKI . [3]
– Truyền natri bicarbonat IV để duy trì pH động mạch > 7,30.
– Nồng độ cao hơn (ví dụ 4,2%) được ưu tiên để giảm thiểu thể tích (125–250 mL trong 30 phút, tối đa 1L trong 24 giờ). Để pha dịch truyền 4,2%, thêm thể tích bằng nhau của dung dịch natri bicacbonat 8,4% vào dextrose 5%.
• Tăng kali máu:
– Phương pháp tiếp cận đa phương thức bao gồm sử dụng truyền insulin và liệu pháp hít MDI/khí dung đồng vận β2 thường xuyên.
– Đối với tăng kali máu cấp tính đe dọa tính mạng:
+ Canxi – Ca gluconat 10% 10ml (chứa 2,2mmol Ca) hoặc Ca clorid 10% 10ml (chứa 6,8 mmol Ca)
+ Insulin – 10-15 đơn vị actrapid trong 50ml dextrose 50% trong 20 phút
+ Natri bicacbonat – 50ml NaHCO3 8%
– Ngoài những chất trên, natri zirconium chất kết dính kali mới có thể được sử dụng để điều trị chứng tăng kali huyết cấp tính, để trì hoãn hoặc ngăn chặn nhu cầu RRT trong những trường hợp không có sẵn RRT.
– Natri zirconium 10g PO sẽ làm giảm kali huyết thanh trong 1-4 giờ. Yêu cầu đường tiêu hóa hoạt động tốt. Nếu không có, natri patiromer 8,4g PO là chất kết dính kali thay thế.
• Quá tải dịch kháng trị:
– Các nỗ lực đạt được cân bằng dịch âm hàng ngày nên được hướng dẫn bởi tình trạng huyết động hiện tại của bệnh nhân.
– Kết hợp thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch liều cao có thể trì hoãn nhu cầu RRT.
– Có thể dùng liều tăng lên đến furosemide 240mg TDS IV cộng với Metolazone 5mg BD PO.
– Cũng có thể sử dụng truyền furosemide 80mg bolus + 30mg/giờ cộng với Metolazone 5mg BD PO.
– Thuốc lợi tiểu không gây độc cho thận nhưng có thể gây AKI do giảm thể tích máu.
Tối đa hóa hiệu quả của CRRT
• Một cách tiếp cận thận trọng đối với RRT nên được áp dụng để bảo tồn nguồn dịch lọc và các dụng cụ thay thế. Tất cả các nhân viên liên quan đến việc cung cấp CRRT – y tá ICU, y tá lọc máu, nhân viên y tế – cần được thông báo về sự thiếu hụt nghiêm trọng của vật tư tiêu hao CRRT và cần tập trung vào việc duy trì tuổi thọ của bộ lọc.
• Thảo luận về các lựa chọn phương thức RRT với bác sĩ chuyên khoa thận học. Các lựa chọn thay thế cho CRRT có phù hợp không?
• Không tự ý thay đổi bộ lọc sau 3 ngày. Cho phép chạy cho đến khi hệ thống mạch lọc bị máu đông hoặc bệnh nhân không còn yêu cầu RRT nữa.
• Trở thành giao thức tiêu chuẩn trong tất cả các ICU trên toàn quốc mà nếu hệ thống mạch lọc bị đông sớm, nhóm ICU nên được hỏi trước khi khởi động lại CRRT với một bộ mới.
• Việc dừng CRRT để cho phép chuyển đi chụp CT, v.v. chỉ nên được thực hiện nếu được chỉ định tuyệt đối.
• Xem lại hàng ngày các chỉ định và ngưng RRT.
• Phản ứng nhanh chóng với cảnh báo bộ lọc có liên quan đến tuổi thọ bộ lọc kéo dài.
• Phối hợp chặt chẽ với đội thận và xác định bệnh nhân thích hợp để chuyển sang IHD, điều trị nội khoa hoặc chuyển xuống khoa thận.
• Việc phân phối vật tư tiêu hao CRRT tập trung được lên kế hoạch sẽ cho phép cải thiện việc phân phối dựa trên yêu cầu hiện tại. Hệ thống Thông tin Giường ICU (BIS) sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc này và tất cả các ICU được yêu cầu nhập dữ liệu hàng ngày.
• Phương thức CRRT
– Việc sử dụng dịch CRRT nên được giảm thiểu – có thể sẽ xảy ra tình trạng thiếu dung dịch.
– CVVH – đối lưu thuần túy. Hiệu quả nhất về việc sử dụng dịch thay thế.
– CVVHD – khuếch tán chủ yếu.
– CVVH(D)F – sự kết hợp giữa khuếch tán và đối lưu để tăng khả năng quản lý chất tan. Yêu cầu số lượng dung dịch cao nhất.
• Chỉ định
– Điều chỉnh tùy theo nguồn cung cấp tại địa phương. CVVH, CVVHD và CVVHDF tất cả các phương thức được chấp nhận và phần lớn là tương đương. Về mặt kéo dài tuổi thọ của bộ lọc, có lẽ CVVH và CVVHDF khi được sử dụng với thuốc chống đông máu citrate khu vực là tương đương nhau.
– Phương thức sử dụng dịch hiệu quả nhất là CVVH với chất chống đông máu vùng citrate. Tuy nhiên điều này không được sử dụng ở hầu hết các trung tâm.
– Có sẵn quy trình điều trị CVVH với chất chống đông citrate khu vực để chia sẻ với các trung tâm muốn áp dụng trong trường hợp thiếu hụt nghiêm trọng các dịch lọc CRRT.
• Liều lượng
– Liều cao hơn của RRT không cải thiện kết quả ở AKI . [4]
– Liều khởi đầu khuyến nghị: – CRRT: tốc độ dịch thải 25mL/kg/giờ, sau đó điều chỉnh hàng ngày.
– Điều chỉnh liều hàng ngày – thường nhắm tới urê 20–25 mmol/L và creatinin huyết thanh 200–300 μmol/L.
– Lưu ý: urê < 10 mmol/L, creat < 150 μmol/L hoặc thường xuyên phải thay thế phosphate hoặc các chất điện giải khác cho thấy liều quá cao.
– Cân nhắc sự gián đoạn CRRT nếu lượng nước tiểu của bệnh nhân > 400ml/ngày với khả năng kiểm soát dịch và chất hòa tan nhỏ tốt, đặc biệt là sau vài ngày điều trị liên tục.
• Tiếp cận mạch máu
– Việc tiếp cận mạch máu một cách tối ưu là điều cần thiết để ngăn ngừa đông máu màng lọc sớm – đối với catheter tĩnh mạch cảnh, đầu ống phải ở phần thấp của tĩnh mạch chủ trên, ngay trên tâm nhĩ phải.
– Cannula phải được kiểm tra xem có dòng chảy tốt qua cả hai cổng hay không trước khi khâu cố định.
– Nơi chích:
+ Lựa chọn đầu tiên: tĩnh mạch cảnh trong bên phải
+ Lựa chọn thứ hai nếu phải phối hợp thông khí nằm sấp: tĩnh mạch cảnh trong bên trái
+ Lựa chọn thứ hai nếu không phối hợp thông khí nằm sấp: tĩnh mạch đùi.
– Lựa chọn cannula
+ Tĩnh mạch đùi: ống thông 25 cm
+ Tĩnh mạch cảnh trong bên phải: ống thông 15 cm
+ Tĩnh mạch cảnh trong bên trái: ống thông 20 cm (25 cm ở bệnh nhân lớn hơn).
– Nếu máy primaflex báo động áp lực đường lấy máu quá âm (“access extremely negative”) hoặc áp lực đường trả máu về quá dương (“return pressure extremely positive”) thì rất có thể đường dây có vấn đề. Đánh giá vị trí cannula trên X quang. Kiểm tra độ gấp khúc trên cannula hoặc rút cannula 1-2cm trong trường hợp nó áp vào thành mạch máu. Nếu không xác định được vấn đề gì với đường cannula thì hãy cân nhắc truyền dịch nếu nghi ngờ giảm thể tích máu hoặc có khả năng làm giảm tốc độ dòng máu tạm thời.
• Thuốc chống đông máu
– Nhiễm COVID-19 có thể gây ra trạng thái tăng đông, với sự đông máu thường xuyên của hệ thống mạch CRRT.
– Thuốc chống đông máu citrate vùng có liên quan đến thời gian bán thải của bộ lọc kéo dài hơn so với heparin toàn thân . Có 5 thể phối hợp với kháng đông toàn thân, nếu có chỉ định riêng.
– Rối loạn chức năng gan nhẹ-trung bình KHÔNG phải là chống chỉ định đương nhiên đối với CRRT dựa trên citrate. [6] Trong trường hợp này, phải hết sức chú ý đến cân bằng axit-bazơ và chất điện giải.
– Trong trường hợp đông máu thường xuyên:
+ Tối ưu hóa việc tiếp cận mạch máu
+ Xem xét kháng đông phối hợp: citrate và heparin (đường toàn thân hoặc qua đường mạch); argatroban
+ Tăng tỷ lệ thay thế trước/sau lọc (CVVH).
– Có bằng chứng mới nổi cho thấy có sự gia tăng hoạt động của yếu tố VIII trong nhiễm trùng covid-19 . Trong trường hợp 7 này, các phép đo aPTT có thể không phản ánh chính xác hoạt động của heparin in vivo, tức là aPTT có thể đánh giá thấp tác dụng của heparin. Nồng độ Anti-Xa sẽ phản ánh chính xác hơn tác dụng của heparin tuy nhiên xét nghiệm này chỉ có ở một số bệnh viện trên toàn quốc. Nếu có vẻ như bệnh nhân bị “đề kháng với heparin” thì điều này có thể cần được xem xét và aPPTR mục tiêu nên được giữ trong phạm vi thấp hơn nếu thuốc kháng đông toàn thân chỉ được dùng cho mục đích CRRT. Trong trường hợp kháng đông toàn thân vì những lý do khác, chúng tôi khuyên bạn nên thảo luận với bác sĩ huyết học.
Các phương thức RRT thay thế: IHD và PD cấp tính
• Chạy thận nhân tạo ngắt quãng
– Sự không ổn định về huyết động có thể không phải là đặc điểm nổi bật ở bệnh nhân COVID-19.
– IHD thường có thể thực hiện, ngay cả khi bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch – thảo luận với khoa thận.
– Cần nỗ lực để tối đa hóa năng lực cung cấp IHD tại mỗi đơn vị, trong đó có xem xét cụ thể:
+ Số lượng máy chạy thận nhân tạo.
+ Chống đông máu, máy bơm và vật tư tiêu hao.
+ Điều dưỡng viên lọc máu được đào tạo.
+ Thiết bị thẩm thấu ngược (RO) để cung cấp nước siêu tinh khiết.
+ Các điểm tiếp cận nước có lưu lượng/áp suất cao trong khu vực COVID và không COVID.
– Tất cả các dạng RRT ngắt quãng đều có thể được cung cấp bằng máy chạy thận nhân tạo thông thường và máy CRRT thông thường.
– Những máy này có thể được sử dụng cho tối đa ba bệnh nhân trong khoảng thời gian 24 giờ.
– Mỗi lần cần một bộ màng lọc (và hệ thống mạch) mới.
• Lọc màng bụng
– Có thể là một lựa chọn trong trường hợp thiếu hụt trang thiết bị nghiêm trọng.
– Kỹ thuật đặt ống thông PD xuyên da.
– Bệnh nhân phải nằm ngửa trong suốt thời gian PD, do đó thường không thích hợp cho những bệnh nhân cần thông khí nằm sấp
– Trong trường hợp cực đoan, hai chiến lược có thể được xem xét ở những bệnh nhân thông khí nằm sấp:
+ Xoay thường xuyên hơn và cung cấp dịch lúc nằm ngửa, ngâm khi nằm sấp.
+ Sử dụng cửa sổ 8 giờ giữa các lượt để thay đổi dịch nhanh chóng.
. Nhu cầu cung cấp liệu pháp thay thế thận cho ngày càng nhiều){kind=link}