Máy thở nâng cao – PEEP, PEEP cao hơn, PEEP tối ưu

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP, Positive end- expiratory pressure) được sử dụng trong quá trình thở máy để duy trì sự mở của phế nang và cải thiện oxy hóa. Khi máy thở cung cấp nhịp thở, áp lực đường thở được nâng lên đến áp lực đỉnh đường thở (hoặc áp lực hít vào tối đa). Thở ra là thụ động, nhưng thay vì cho phép phổi thở ra cho đến khi ngang bằng áp lực khí quyển (tức là bằng không), máy thở sẽ ngừng lưu lượng thở khi áp lực đạt đến áp lực thở ra cài đặt trước đó. Điều này tương tự với việc thở ra trong khi một chiếc quạt lớn thổi không khí vào phổi của bạn. Nó cung cấp một luồng khí điều áp, từ đó duy trì sự thông thoáng của đường thở và phế nang tránh cho chúng sẽ xẹp xuống. Trong thông khí cơ học thông thường, điều này được gọi là PEEP. Trong quá trình thông khí tự phát và không xâm lấn, nó được gọi là áp lực đường thở dương liên tục (CPAP, continuous positive airway pressure). Vì cả hai đều có tác dụng sinh lý giống nhau, về cơ bản chúng đồng nghĩa với nhau.

PEEP thường được áp dụng và điều chỉnh để cải thiện quá trình oxy hóa của bệnh nhân. Tác dụng chính của PEEP trong suy hô hấp do thiếu oxy là làm giảm tỷ lệ shunt trong phổi (intrapulmonary shunting); đó là các khu vực của phổi được tưới máu nhưng không được thông khí. Càng có nhiều phế nang bị ngập lụt (do phù phổi, xuất huyết, viêm phổi, xuất tiết, v.v.), càng cần nhiều áp lực để mở ra các đơn vị phổi bị xẹp xuống. X-quang ngực của bệnh nhân có thể được sử dụng như một hướng dẫn sơ bộ cho PEEP ban đầu.

Cài đặt PEEP ban đầu trong Khoa Cấp cứu hoặc ICU

Phần lớn bệnh nhân bị suy hô hấp do thiếu oxy có thể được điều trị khá dễ dàng với PEEP trong khoảng 5-10 cm H2O. Ở những người mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính trung bình đến nặng (ARDS), có thể cần một chế độ điều trị chuyên sâu hơn. Điều này được gọi là cố gắng thiết lập “PEEP tốt nhất” hoặc “PEEP tối ưu”, PEEP đạt được sự oxy hóa và độ giãn nở tốt nhất trong khi giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi do máy thở. Nhiều cách tiếp cận lâm sàng đối với vấn đề tìm kiếm “PEEP tối ưu” cho bệnh nhân đã được mô tả trong tài liệu y khoa, và mỗi phương pháp đều có cả chấp nhận và gièm pha. Như bạn có thể mong đợi, mỗi phương pháp đều có những điểm mạnh và nhược điểm, và không có cách tiếp cận nào vượt trội so với phần còn lại (nếu không mọi người sẽ sử dụng nó và bỏ qua các phương pháp khác). Chúng sẽ được thảo luận lần lượt.

Bảng ARDSNet

Các bảng được sử dụng trong các nghiên cứu ARDSNet có ưu điểm là đơn giản và chuẩn độ oxy hóa, có thể đo được dễ dàng bằng khí máu động mạch hoặc máy đo oxy xung (pulse oximeter). Hai bảng đã được xuất bản, một bảng sử dụng cách tiếp cận PEEP cao và một bảng sử dụng mức PEEP thấp hơn. Hai phương pháp được so sánh trực tiếp trong nghiên cứu ALVEOLI,[12] không chứng minh được kết quả cải thiện từ cả hai phương pháp miễn là sử dụng thể tích khí lưu thông bảo vệ phổi từ 4 – 6 ml/kg PBW. Điều này thực sự có lợi cho bác sĩ, nó gợi ý rằng một trong hai bảng có thể được sử dụng, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Một bệnh nhân béo phì, hoặc mắc hội chứng khoang bụng, đã giảm độ giãn nở thành ngực và có thể được hưởng lợi từ chiến lược PEEP cao hơn. Sự đặt ép bên ngoài của phổi, kết hợp với độ giãn nở kém của phổi do ARDS, có nghĩa là nên sử dụng áp lực thở cao hơn để ngăn chặn sự xẹp xuống phế nang và mất huy động (derecruitment).

Mặt khác, sử dụng mức PEEP thấp hơn có thể được chỉ định trong một số trường hợp. Một bệnh nhân có lỗ rò phế quản, hoặc một người có huyết động học kéo dài, hoặc một người bị tổn thương phổi nhiều hơn so với người khác, có thể trở nên tồi tệ hơn với chiến lược PEEP cao. Vì một bàn không có bất kỳ lợi thế nào được chứng minh so với bàn khác, bác sĩ có thể chọn bất kỳ bàn nào có vẻ phù hợp với bệnh nhân hơn.

Sử dụng bảng ARDSNet PEEP

• PEEP được đo bằng cm H2O

• Đi lên và đi xuống bảng khi cần thiết để giữ PaO2 55-80 mm Hg hoặc SpO2 88-94%

Bảng PEEP thấp hơn

Bảng PEEP cao hơn

Thử nghiệm PEEP giảm dần

Phương pháp của thử nghiệm PEEP giảm dần là huy động phổi của bệnh nhân một cách đầy đủ nhất, có thể bằng thủ thuật huy động CPAP, sau đó giảm dần áp lực thở ra cho đến khi giảm oxy hoặc độ giãn nở hoặc cả hai. Điều này có lợi là dễ dàng thực hiện tại giường; Ngoài ra, việc theo dõi quá trình oxy hóa được thực hiện dễ dàng bằng máy đo pulse oximeter và hầu hết các máy thở sẽ hiển thị độ giãn nở hệ hô hấp tĩnh và động.

Một thử nghiệm PEEP giảm dần được thực hiện như sau. Hãy nhớ rằng bạn sẽ Huy động, Giảm và Huy động (Recruit, Reduce , and Recruit).

• Đảm bảo bệnh nhân được an thần đầy đủ. Chẹn thần kinh cơ là không cần thiết miễn bệnh nhân không thực hiện nhiều nỗ lực hô hấp tự phát.

• Đặt máy thở ở mức FiO2 là 100%.

• Đặt máy thở trên CPAP 40 cm H2O, không có hỗ trợ áp lực.

Giữ ở mức này trong 40 giây (40 cho 40). Đây là thủ thuật huy động.

• Sau thủ thuật huy động, thay đổi chế độ máy thở thành Điều khiển thể tích với thể tích khí lưu thông 6 ml/kg PBW hoặc Kiểm soát áp lực với áp lực 15 cm H2O. Đặt PEEP ở mức 20 cm H2O. Lưu ý độ giãn nở của bệnh nhân.

• Giảm FiO2 xuống 10-20% mỗi lần sau 5-10 phút cho đến khi mức SpO2 giảm xuống 88-94%.

• Khi FiO2 đã được giảm, hãy bắt đầu giảm PEEP theo mức mỗi 2 cm cứ sau 5-10 phút cho đến khi SpO2 giảm xuống dưới 88% hoặc cho đến khi có giảm độ giãn nở đáng chú ý. Một trong hai điều này sẽ chỉ ra sự mất huy động phế nang.

• Lặp lại thủ thuật huy động (40 cho 40) và đặt PEEP ở mức cao hơn 2 cm so với mức độ xảy ra tình trạng mất huy động.

Những nhược điểm của thử nghiệm PEEP giảm dần bao gồm thời gian cần thiết để thực hiện thử nghiệm, nhu cầu an thần sâu và khả năng ức chế huyết động hoặc hô hấp trong quá trình huy động. Các thử nghiệm lâm sàng kiểm tra chiến lược PEEP giảm dần đã phát hiện ra rằng nó có thể cải thiện oxygen hóa và độ giãn nở hô hấp, nhưng chưa chứng minh được lợi ích nào đối với sự sống còn. Có thể không hợp lý khi thực hiện thử nghiệm trên mọi bệnh nhân thở máy trong ICU. Tuy nhiên, đối với những người có ARDS từ trung bình đến nặng, đây có thể là một công cụ hữu ích để tìm một mức PEEP phù hợp.

Đường cong áp lực-thể tích

Sử dụng vòng lặp áp lực-thể tích (pressure- volume loop) động để xác định mức PEEP tối ưu là hấp dẫn. Nhiều máy thở có thể tạo ra vòng lặp P-V để xem xét và có vẻ trực quan rằng việc đặt PEEP bằng hoặc trên điểm mà độ giãn nở phổi giảm sẽ có ích.

Các nhánh hít vào của đường cong P-V được cho là đại diện cho sự thay đổi trong độ giãn nở khi phổi chứa đầy khí. Ban đầu, độ độ giãn nở (độ dốc của đường cong) kém, phản ánh áp lực hô hấp đáng kể cần thiết để mở các đơn vị phổi bị xẹp xuống. Một khi các đơn vị phổi này mở ra, chúng sẽ phồng lên nhanh chóng và dễ dàng hơn nhiều. Đây là phần dốc hơn của đường cong P-V hít vào và nó chỉ ra rằng độ giãn nở của hệ hô hấp đã được cải thiện. Điểm mà độ giãn nở thay đổi (nói cách khác, nơi độ dốc của đường cong thay đổi) được gọi là điểm uốn dưới (LIP, lower inflection point).

Khi phổi tiếp tục chứa đầy khí, chúng đạt đến điểm mà áp dụng thêm áp lực cũng không làm giãn nở phổi nhiều, điều này xảy ra ở điểm uốn trên (UIP, upper inflection point), và áp lực hít vào vượt quá điểm này được cho là góp phần vào quá căng phế nang và khả năng gây barotrauma.

Về mặt lý thuyết, sử dụng đường cong P-V hít vào nên nói với bác sĩ lâm sàng mọi thứ anh ta cần biết liên quan đến PEEP và áp lực đẩy (driving pressure). PEEP nên được đặt ở hoặc ngay trên điểm uốn dưới để giữ cho phế nang không bị xẹp trong khi thở ra, và áp lực cao nguyên (plateau pressure) (nghĩa là áp lực phế nang ở cuối hít vào) nên được giữ ở hoặc ngay dưới điểm uốn trên để giảm thiểu quá căng phế nang và gây barotrauma. Điều này sẽ giữ cho bệnh nhân thông khí dọc theo phần dốc của đường cong độ giãn nở.

Thật không may, nó không dễ dàng như vậy. Để bắt đầu, thiết lập một đường cong áp lực – thể tích thực sự là khó khăn. Bệnh nhân không thể thở một cách tự nhiên, vì nhịp thở do bệnh nhân khởi xướng sẽ làm thay đổi cơ học trong và ngoài cơ thể. Ức chế thần kinh cơ và an thần sâu thường là cần thiết. Thứ hai, lưu lượng hô hấp phải không đổi và tương đối thấp, sử dụng lưu lượng thở giảm tốc, đó là trường hợp trong thông khí kiểm soát áp lực (PCV) và thông khí kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực (PRVC), sẽ tạo ra một đường cong không chính xác. Thứ ba, PEEP phải ở mức 0 trong quá trình thủ thuật, điều này có thể gây rủi ro ở bệnh nhân thiếu oxy nghiêm trọng. Thứ tư, và có lẽ là quan trọng nhất, là lập luận rằng việc đặt áp lực thở ra dựa trên cơ chế hít vào của phổi là vô nghĩa.

Dữ liệu lâm sàng ở người đã chỉ ra rằng trong khi có một số lý do cho điểm uốn thấp hơn, việc huy động phế nang có xu hướng tiếp tục trong toàn bộ chu kỳ hít vào. Ngoài ra, điểm uốn trên có thể đại diện cho sự kết thúc của quá trình huy động nhưng không nhất thiết là quá căng phế nang. Trong thời gian thở ra, phần lớn là thụ động, một điểm uốn thở ra xảy ra ở áp lực cao hơn nhiều so với điểm uốn dưới thở ra. Điều này sẽ gợi ý rằng việc mất huy động phế nang bắt đầu ở áp lực cao hơn nhiều so với LIP, và trong ARDS, điều này có thể cao tới 20-22 cm H2O. [13] Ngoài ra, việc mất huy động bị ảnh hưởng bởi trọng lực và tư thế của bệnh nhân. Bản chất không đồng nhất của cả ARDS và huy động/mất huy động phế nang làm cho việc sử dụng một mối tương quan áp lực – thể tích đơn trở nên khó khăn khi thiết lập PEEP.

Chuẩn độ áp lực cao nguyên

Áp lực cao nguyên (PPLAT) là áp lực được đo ở cuối hít vào khi lưu lượng hít vào được giữ ở mức 0. Áp lực này phản ánh sự cân bằng của áp lực trong toàn bộ cây hô hấp, và có lẽ là áp lực phế nang cuối thì hít vào (end-inspiratory alveolar pressure). Nói chung, các bác sĩ lâm sàng nên đặt mục tiêu duy trì áp lực cao nguyên dưới 30 – 35 cm H2O, vì đây được coi là giới hạn trên của áp lực phế nang trước khi tổn thương phổi. Trong thử nghiệm ExPress, thể tích khí lưu thông được đặt ở mức 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán và PEEP được tăng cho đến khi PPLAT là 28- 30 cm H2O. [14] Nhóm đối chứng có PEEP là 5-9 cmH2O. Giả thuyết cho rằng điều này sẽ dẫn đến việc huy động phế nang đầy đủ trong khi ngăn ngừa tổn thương phổi. Thử nghiệm đã chứng minh sự cải thiện oxy trong nhóm nhận được can thiệp này; Tuy nhiên, không có sự khác biệt trong tỷ lệ sống còn.

Một nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân mắc ARDS ít nghiêm trọng hơn có thể thực sự nhận được mức PEEP cao hơn. Đưa hai bệnh nhân mắc ARDS, mỗi người có trọng lượng cơ thể dự đoán là 67 kg. Đối với cả hai, thể tích khí lưu thông phải là 400 mL. Nếu một người có ARDS ít nghiêm trọng hơn và độ giãn nở hệ thống hô hấp 40 ml/cm H2O, thì sẽ phải chịu áp lực đẩy hô hấp là 10 cm H2O để cung cấp thể tích khí lưu thông. Bổ sung PEEP 18 cm H2O sẽ mang lại áp lực cao nguyên lên tới 28 cm H2O.

Trong trường hợp của bệnh nhân thứ hai, giả sử rằng tình trạng của anh ta tồi tệ hơn và độ giãn nở hô hấp của anh ta là 20 mL/cm H2O. Điều này đòi hỏi áp lực đẩy là 20 cm H2O để có được thể tích khí lưu thông, và theo giao thức này, anh ta sẽ chỉ nhận được 8-10 cm H2O PEEP để mang PPLAT lên đến 28-30 cm H2O. Ví dụ này đơn giản và cố ý bỏ qua thực tế là việc độ giãn nở sẽ thay đổi (tốt hơn hoặc xấu hơn) với việc áp dụng PEEP, nhưng vấn đề là việc nhắm mục tiêu một số cụ thể ở tất cả các bệnh nhân có thể gây hại. Cũng đáng xem xét rằng phương pháp thiết lập PEEP này không cải thiện khả năng sống sót khi so sánh với nhóm đối chứng.

Áp lực xuyên phổi

Áp lực xuyên thành, hoặc xuyên phổi, trong phổi được định nghĩa là sự khác biệt giữa áp lực bên trong phế nang và áp lực màng phổi. Nói cách khác, Áp lực (trong) – Áp lực (ngoài). Trong điều kiện bình thường, giá trị này khá nhỏ, áp lực phế nang là áp lực khí quyển, hoặc bằng 0, trong khi thở qua một glottis mở, và áp lực màng phổi dao động từ khoảng – 3 cm H2O khi thở ra đến – 8 cm H2O ở cuối hít vào. Vì áp lực xuyên phổi là sự khác biệt giữa hai giá trị đó, nên nó dao động từ 3 (từ 0 đến – 3) đến 8 (từ 0 đến – 8) cm H2O. Đây là yếu tố giữ cho phổi mở và hoạt động như một đối trọng với độ co đàn hồi (elastic recoil) của phổi.

Trong quá trình thông khí áp lực dương, áp lực phế nang trở nên dương và nằm trong khoảng giữa áp lực cao nguyên ở cuối thì hít vào và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP, positive endexpiratory pressure). Áp lực màng phổi, nếu không thay đổi, vẫn hơi âm. Tuy nhiên, trong một số điều kiện nhất định, áp lực màng phổi có thể trở nên dương. Điều này thường xảy ra khi có sự giảm độ giãn nở thành ngực hoặc do bệnh màng phổi nguyên phát hoặc đặt ép bên ngoài (tăng áp lực bụng, quá tải thể tích, béo phì hoặc do bỏng vòng quanh ngực). Khi điều này xảy ra, áp lực xuyên phổi giảm.

Lấy hai bệnh nhân mắc ARDS có cài PEEP ở mức 15 cm H2O. Bệnh nhân đầu tiên không bị hạn chế thành ngực bên ngoài và áp lực màng phổi -5 cm H2O. Áp lực xuyên phổi của anh ấy khi thở ra là 20 [15 – (-5)], phục vụ cho việc duy trì huy động phế nang trong bối cảnh viêm phổi và phù nề.

Bệnh nhân thứ hai, ngoài việc có ARDS, còn giảm độ giãn nở của thành ngực do bệnh béo phì (BMI 52). Áp lực màng phổi của anh ấy là +18 cm H2O, có nghĩa là áp lực xuyên phổi của anh ấy khi thở ra là -3 [15 – (+18)]. Tác động ròng là sự xẹp xuống phế nang vào cuối mỗi chu kỳ hô hấp.

Đo trực tiếp áp lực trong màng phổi ở bệnh nhân ICU là không thể, do đó áp lực thực quản được sử dụng để thay thế.

Điều này không có nghĩa là áp lực màng phổi chính xác, nó thay đổi từ đáy phổi đến đỉnh và bị ảnh hưởng bởi vị trí nằm ngửa hoặc nằm sấp, và áp lực thực quản phải chịu trọng lượng của các thành phần trung thất. Tuy nhiên, nó rất hữu ích trong việc chuẩn độ PEEP ở những bệnh nhân giảm đáng kể độ giãn nở bên ngoài của ngực.

Để đo áp lực thực quản (Peso), phải đặt ống thông bóng thực quản chứa đầy không khí. Đây là ống thông [16] có sẵn trên thị trường và có thể được kết nối với một hệ thống giám sát áp lực tiêu chuẩn. Máy thở CareFusion Avea ® có một cổng để kết nối đầu dò áp lực thực quản và cũng có thể hiển thị áp lực thực quản.

Việc đặt ống thông bóng thực quản phải được thực hiện bởi một bác sĩ có trình độ theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Độ sâu mà ống thông nên được đặt có thể được ước tính bằng cách nhân chiều cao của bệnh nhân tính bằng centimet cho 0,288. Điều này giúp, ở hầu hết mọi người, đặt bóng ở phần dưới của thực quản. Bơm phồng một phần của quả bóng với 1 mL không khí sẽ cho phép những thay đổi về áp lực thực quản được phản ánh trên màn hình. Dạng sóng áp lực thực quản sẽ tăng nhẹ trong khi thở máy thở và có độ lệch âm trong nhịp thở do bệnh nhân khởi động. Dùng áp lực nhẹ nhàng áp vào bụng dẫn đến sự gia tăng chỉ số áp lực cho thấy vị trí đặt bóng của dạ dày, và nó nên được rút ra.

Một khi ống thông bóng thực quản ở vị trí thích hợp, có thể tính được áp lực xuyên phổi cuối hít vào:

Áp lực xuyên phổi = PEEP – [Peso – 5] *

Đối với một bệnh nhân có PEEP 15 cm và Peso là 22, áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra của anh ta là -2 cm H2O. Nói cách khác, khi thở ra, việc nén phổi do áp lực màng phổi tăng lên dẫn đến phế nang xẹp xuống. Trong tình huống này, PEEP nên được tăng lên đến mức tối thiểu là 17 để giữ cho áp lực xuyên phổi cuối thở ra ở mức 0.

Một thử nghiệm lâm sàng kiểm tra hiệu quả của theo dõi áp lực xuyên phổi ở bệnh nhân mắc ARDS đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về oxy hóa nhưng không cho thấy lợi ích sống sót. [17] Như vậy, kỹ thuật này không được khuyến khích sử dụng thường xuyên. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong việc xác định mức PEEP thích hợp cho bệnh nhân tăng áp lực trong ổ bụng hoặc béo phì.

PEEP tối ưu so với PEEP đủ tốt

Trong một thử nghiệm 51 bệnh nhân mắc ARDS, Chiumello và các đồng nghiệp đã kiểm tra các phương pháp khác nhau để thiết lập PEEP (bảng ARDSNet, áp lực cao nguyên là thử nghiệm ExPress, sử dụng chỉ số căng thẳng áp lực thời gian (time-pressure stress index) và thông qua áp lực xuyên phổi bằng cách đo áp lực thực quản). [18] Tất cả các phương pháp được đánh giá bằng cách sử dụng CT scan để xác định sự thay đổi trong khả năng huy động của phổi. Phát hiện của họ cho thấy phương pháp duy nhất tương quan với mức độ huy động toàn phổi và mức độ nghiêm trọng của ARDS là sử dụng bảng PEEP- FiO2. Các phương pháp khác có liên quan đến việc căng phồng nhiều hơn ở các đơn vị phổi bình thường mà không có lợi ích tương xứng trong việc huy động phế nang bị xẹp xuống.

Nhiều phương pháp xác định mức PEEP tốt nhất hoặc tối ưu có một vài điểm chung. Họ có xu hướng đưa ra các giả định sinh lý quan trọng có thể không hợp lệ, ví dụ, giả định rằng áp lực ở thực quản dưới phản ánh chính xác áp lực màng phổi trong toàn bộ bệnh nhân, hoặc giả định rằng việc huy động phổi được hoàn thành bởi điểm uốn dưới của đường cong áp lực – thể tích. Cuối cùng, họ thường tập trung vào các điểm cuối thay thế có thể không có ý nghĩa. Các thử nghiệm lâm sàng của các thủ thuật khác nhau được thiết kế để tìm PEEP tối ưu thường báo cáo sự cải thiện oxy hóa hoặc độ giãn nở khi so sánh với các biện pháp kiểm soát, nhưng không có kết quả nào cho thấy lợi ích sống sót.

Có lẽ chúng ta cần ngừng tìm kiếm PEEP tối ưu. Lịch sử của y học chăm sóc tích cực đã chỉ ra rằng các nỗ lực của các bác sĩ lâm sàng để tối ưu hóa các thông số sinh lý khác nhau thường không cần thiết và đôi khi có hại. * Điều này có thể không khác. Luciano Gattinoni, một trong những nhà nghiên cứu hàng đầu trong lĩnh vực này, đã đề xuất chính điều này. PEEP “đủ tốt” duy trì oxy và huy động phổi mà không ảnh hưởng đến chức năng huyết động, và có thể dựa trên sự kết hợp giữa mức độ nghiêm trọng của ARDS và ý thức tốt của bác sĩ điều trị.

PEEP đủ tốt [19]

* Độ giãn nở = Thể tích/Áp lực

Độ giãn nở động trên máy thở = Thể tích khí lưu thông/[Áp lực hít vào tối đa – PEEP]

Độ giãn nở tĩnh trên máy thở = Thể tích khí lưu thông/[Áp lực cao nguyên – PEEP]

* Điều quan trọng cần lưu ý là không ai thiết lập được mức áp lực cao nguyên thực sự “an toàn”, trên đó có tổn thương phổi và dưới đó không có thương tích nào xảy ra. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia khuyên rằng nên giữ áp lực cao nguyên bằng hoặc dưới mức này.

* 5 cm được trừ khỏi Peso để tính trọng lượng trung thất. Đây là một ước tính thô, không phải là một phép đo chính xác.

* Tối ưu hóa huyết động học xung quanh phẫu thuật bằng cách sử dụng ống thông động mạch phổi; Theo dõi ScvO2 trong sốc nhiễm trùng; chiến lược truyền máu tích cực trong chấn thương thâm nhập, xuất huyết tiêu hóa và bệnh hiểm nghèo; phẫu thuật mở hộp sọ giải áp để điều trị tăng huyết áp nội sọ; đặt bóng động mạch chủ cho sốc tim; thông khí dao động tần số cao cho ARDS. Nhịp đập tiếp tục ….