Những kiến thức cơ bả ncaanf biết về Da liễu và Bệnh lý da liễu

Bài viết NHỮNG KIẾN THỨC CƠ BẢN CẦN BIẾT VỀ DA LIỄU được biên dịch bởi Bs Trương Tấn Minh Vũ từ sách “CƠ BẢN VỀ DA LIỄU”

Da: Cơ quan lớn nhất và phát triển nhanh nhất trong cơ thể con người. Da được chia thành bốn lớp, từ nông đến sâu: Biểu bì (Epidermis), Lớp nối biểu bì – trung bì (Dermal-epidermal junction, DEJ) ,Trung bì (Dermis, subepidermal) ,Mô dưới da (Subcutaneous tissue).

1. BIỂU BÌ:

Phần ngoài cùng và không có mạch máu của da. Hàng rào bán thấm này chủ yếu gồm biểu mô vảy phân tầng. Loại tế bào chiếm ưu thế là tế bào sừng. Biểu bì có nguồn gốc phôi là ngoại bì.

Hình 1
Hình ảnh minh họa

1.1.Chức năng của biểu bì

  • Hấp thụ và bài tiết: Trao đổi độc chất, thuốc và mồ hôi thông qua tương tác trực tiếp với các tuyến và mạch ở lớp bì.
  • Giám sát miễn dịch: Tế bào trình diện kháng nguyên biểu bì (tế bào Langerhans) kích hoạt hệ thống miễn dịch sau khi gặp kháng nguyên lạ. Việc giám sát miễn dịch qua da bị khiếm khuyết có thể dẫn đến các bệnh tự miễn, nhiễm trùng da và ung thư.
  • Màu da: Sắc tố da (melanin) bảo vệ da khỏi tác hại của tia UV và tạo màu sắc cho da, tóc và mắt. Rối loạn sắc tố có thể dẫn đến da nhạy cảm ánh sáng, sáng màu (ví dụ, bạch biến và bạch tạng).
  • Bảo vệ và sửa chữa: Hàng rào chuyên biệt này bảo vệ da chống lại: nhiễm trùng, tổn thương vật lý và hóa học, mất dịch và thay đổi nhiệt độ. Cung cấp khả năng tái tạo và sửa chữa sau các hư tổn da. Hệ thống tái tạo và sửa chữa bị khiếm khuyết có thể dẫn đến xeroderma pigmentosum và tạo sẹo lồi.

1.2.Các lớp của biểu bì

  • Stratum corneum (Lớp sừng): Lớp bề mặt ngoài cùng của biểu bì; được cấu tạo chủ yếu bởi nhiều lớp tế bào sừng chết, có nhân. Chứa một lớp bề mặt gồm các axit amin, axit béo, bã nhờn và hormone bảo vệ da chống lại môi trường và các tác nhân gây bệnh bên ngoài.
    USMLE Pearls: Dermatophytes là loại nấm lây nhiễm ở bề mặt da, tóc và móng. Chúng lấy chất dinh dưỡng từ keratin trong lớp sừng, do đó sự lây nhiễm chủ yếu chỉ giới hạn ở lớp sừng này. Dermatophytes tạo ra các sản phẩm phụ trong quá trình trao đổi chất làm viêm da; có thể gây tích tụ bạch cầu trung tính bên dưới lớp sừng và biểu hiện lâm sàng dưới dạng mụn mủ.
  • Stratum lucidum (Lớp sáng): Lớp mỏng các tế bào sừng có nhân được tìm thấy ở những vùng da dày, như lòng bàn tay và lòng bàn chân.
  • Stratum granulosum (Lớp hạt): Có từ 3 đến 5 lớp tế bào sừng chứa các hạt keratohyalin có màu sẫm nổi bật trên mô học. Lớp này có thể không có trong bệnh vẩy nến và một số loại bệnh vảy cá.
  • Stratum spinosum (Lớp gai): Lớp này có thành phần nổi bật:
    Tế bào Langerhans: là tế bào đuôi gai có nguồn gốc từ tủy xương; chứa hạt Birbeck có đặc điểm hình “vợt tennis” dưới kính hiển vi điện tử. Tế bào Langerhans dương tính với CD1a và là các tế bào chính liên quan đến quá trình Langerhans cell histiocytosis (LCH, tăng sinh bất thường tế bào Langerhan). Desmosomes: Cấu trúc tạo kết nối giữa các tế bào sừng. Sự phá hủy các desmosomes bởi độc tố (hội chứng bỏng da do tụ cầu) hoặc tự kháng thể (ví dụ, pemphigus vulgaris) có thể dẫn đến rối loạn liên kết tế bào sừng và mụn nước trong biểu bì.
  • Stratum basalis (Lớp đáy): Lớp dưới cùng của biểu bì nằm phía trên lớp nối biểu bì- trung bì (DEJ). Được cấu tạo bởi một hàng tế bào cơ bản hình trụ gắn với DEJ bởi các hemidesmosomes. Tế bào sừng được tạo ra ở lớp này và di chuyển lên khi chúng trưởng thành để tạo thành bốn lớp biểu bì khác. Lớp đáy chứa các tế bào hắc tố (melanocyte) và các tế bào gốc hoạt động phân chia chịu trách nhiệm cho sự tái tạo của da. Tế bào hắc tố: Các tế bào có nguồn gốc từ mào thần kinh chủ yếu hiện diện ở lớp đáy da, võng mạc, màng bồ đào và màng não. Trong da, chức năng chính của chúng là sản xuất sắc tố (melanin) và lưu trữ nó trong các melanosome để chuyển đến các tế bào sừng lân cận. Sự tổng hợp hắc tố (melanogenesis) được kích thích bởi tia UV, phản ứng viêm, hormon kích thích hắc tố (MSH) và hormon vỏ thượng thận (ACTH), một tiền chất của MSH. Các bước chính trong quá trình tổng hợp, lưu trữ và vận chuyển melanin được tóm tắt dưới đây:
    • Bước đầu tiên: Chuyển đổi tyrosine DOPA, tiếp theo DOPA dopaquinone; cả hai phản ứng đều được trung gian bởi enzyme tyrosinase.
    • Bước thứ hai: Chuyển đổi dopaquinone  eumelanin và pheomelanin, hai loại melanin chính của da.
    • Bước thứ ba: Melanin được lưu trữ trong các melanosome và được vận chuyển sang các tế bào sừng lân cận bằng các đuôi gai melanocyte. Melanin tồn tại vĩnh viễn bên trong tế bào sừng dưới dạng hạt sắc tố.

USMLE Pearls: Số lượng tế bào hắc tố (melanocyte) về cơ bản là giống nhau ở tất cả các chủng tộc. Tế bào hắc tố ở các loại da sẫm màu lớn hơn và melanin bị phân hủy chậm hơn. Màu da thường được phân loại theo thang điểm Fitzpatrick, từ loại da I (da sáng nhất) đến loại da VI (da tối màu nhất).

2. LỚP NỐI BIỂU BÌ- TRUNG BÌ (DEJ):

Hình 2
Hình ảnh minh họa

Còn được gọi là vùng màng đáy (basement membrane zone, BMZ), có chức năng tạo sự gắn kết và liên lạc giữa biểu bì và trung bì. DEJ được kết nối với lớp biểu bì bên trên bởi các hemidesmosomes và với lớp trung bì bằng các sợi neo (cấu tạo từ collagen loại VII). Các cấu trúc BMZ quan trọng khác bao gồm lamina lucida và lamina densa.

USMLE Pearls: Việc phá hủy cấu trúc DEJ có thể dẫn đến rối loạn mụn nước dưới biểu bì. Các ví dụ phổ biến bao gồm pemphigoid bóng nước (BP) và pemphigoid biểu bì da (EBA), do việc tạo ra các tự kháng thể chống lại hemidesmosomes và collagen loại VII.

3. TRUNG BÌ:

Hình 3
Hình ảnh minh họa

Nguồn gốc phôi từ trung bì. Lớp bì nâng đỡ cấu trúc và cung cấp dinh dưỡng cho lớp biểu bì. Được cấu tạo chủ yếu từ gel mucopolysaccharide, collagen và sợi đàn hồi. Loại tế bào chính là nguyên bào sợi (fibroblast), chịu trách nhiệm tổng hợp collagen và elastin. Lớp bì có thể bị xâm nhập phần lớn bởi các loại tế bào khác nhau trong quá trình bệnh lý. Các ví dụ phổ biến là:

  • Phản ứng dị ứng: Tế bào lympho và bạch cầu ái toan.
  • Phản ứng viêm cấp tính: Bạch cầu trung tính (<24 giờ) và tế bào lympho (> 24 giờ).
  • Các bệnh mãn tính và nhiễm trùng: Tế bào lympho và các tế bào plasma.

3.1.Chức năng của trung bì

  • Liên lạc: Các sợi thần kinh chuyên biệt nhận cảm giác xúc giác, áp lực, đau và nhiệt độ để liên lạc và tương tác với môi trường bên ngoài. Bệnh nhân mắc bệnh rỗng tủy, tiểu đường và bệnh phong bị mất cảm giác da và thường bị tổn thương hoặc bỏng da tái phát.
  • Trao đổi chất dinh dưỡng và chất thải: Các mạch máu và mao mạch cung cấp chất dinh dưỡng cho lớp biểu bì và trao đổi chất độc, thuốc và các chất thải. Rối loạn tuần hoàn máu có thể dẫn đến loét và hoại tử da; các ví dụ phổ biến gồm viêm mạch vàtắc mạch.
  • Nâng đỡ: Collagen và sợi đàn hồi dày đặc nâng đỡ hỗ trợ cấu trúc cho lớp biểu bì bên trên. Rối loạn sản xuất collagen như trong hội chứng Ehlers-Danlos có thể dẫn đến da lỏng lẻo.
  • Điều hòa nhiệt độ: Thích ứng với các nhiệt độ khác nhau bằng cách điều chỉnh sự giãn mạch và co mạch của các mạch máu da. Điều hoà nhiệt bị lỗi có thể dẫn đến tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.
  • USMLE Pearls: Trong những trường hợp thiếu hụt dinh dưỡng, làn da thường là nơi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là:
    Viêm góc miệng: Thiếu Riboflavin (vitamin B2), cobalamin, kẽm và niacin (vitamin B3).
    Viêm lưỡi: Thiếu folate, cobalamin (vitamin B12) và sắt.
    Vết thương không lành: Thiếu kẽm và axit ascorbic (vitamin C).
    Rụng tóc, da khô và ngứa: Thiếu hụt protein và calo.
    Da nhợt nhạt: Thiếu máu do thiếu sắt.

3.2.Các lớp của trung bì

  • Lớp bì nhú (Papillary dermis): Lớp bì nông nằm bên dưới lớp biểu bì. Được cấu tạo chủ yếu bởi collagen lỏng lẻo và mỏng, sợi đàn hồi và các mao mạch.
  • Lớp bì lưới (Reticular dermis): Lớp bì sâu bên dư ới lớp bì nhú được tạo thành từ 90% collagen và các sợi đàn hồi dày đặc. Chứa các đơn vị tuyến bã nhờn, các tuyến, sợi thần kinh cảm giác, mạch máu và bạch huyết.

4. MÔ DƯỚI DA:

Hình 4
Hình ảnh minh họa

Còn được gọi là lớp dưới da hoặc lớp hạ bì; nguồn gốc phôi là trung bì. Nằm bên dưới lớp bì và tạo khả năng cách nhiệt, hấp thụ sốc, lưu trữ năng lượng và kết cấu cho da. Lớp dưới da bao gồm các tế bào mỡ trắng trưởng thành và chứa các mạch máu lớn, bạch huyết và dây thần kinh.

USMLE Pearls: Tình trạng viêm mỡ ở lớp này được gọi là viêm mô mỡ. Ví dụ điển hình của viêm lớp mỡ da là quầng đỏ, thường biểu hiện dưới dạng các nốt đỏ, đau trên vùng trước xương chày.

5. CÁC TUYẾN CỦA DA

Hình 5
Hình ảnh minh họa

• Các tuyến mồ hôi apocrine: Có từ lúc mới sinh nhưng trở nên hoạt động ở tuổi dậy thì do nội tiết tố kích thích. Liên tục tiết ra một lượng nhỏ chất lỏng nhờn có chức năng không rõ; sự phân hủy nhờn bởi các chất kết hợp trên da tạo ra mùi khó chịu. Chủ yếu nằm ở nách, quầng , ống tai ngoài, mi mắt và vùng hậu môn sinh dục.

• Các tuyến mồ hôi eccrine: Còn được gọi là tuyến mồ hôi merocrine, chức năng chính là điều hoà nhiệt độ. Nằm khắp cơ thể, với mật độ cao nhất ở lòng bàn tay, gan bàn chân và nách. Tuyến mồ hôi eccrine không có ở môi, tai ngoài, quy đầu dương vật hoặc môi âm đạo.

USMLE Pearls: Bệnh nhân bị cystic fibrosis (xơ nang) tiết mồ hôi ưu trương do các kênh clorua trong tuyến mồ hôi bị khiếm khuyết. Khi tiếp xúc với khí hậu nóng hoặc tập thể dục mạnh, họ có thể nhanh chóng bị mất nước và hạ huyết áp.

• Các tuyến bã nhờn: Sản xuất bã nhờn thông qua bài tiết holocrine; các tuyến này chịu sự điều chỉnh của nội tiết tố androgen và nở rộng trong tuổi dậy thì. Có thể thấy khắp cơ thể ngoại trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mật độ cao nhất trên mặt, da đầu, tai và thân trên, do đó các bệnh lý ảnh hưởng đến tuyến bã nhờn sẽ chủ yếu ảnh hưởng đến các khu vực này (vùng tiết bã nhờn). Các tuyến bã nhờn đóng một vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của mụn trứng cá.

6. CÁC SỢI THẦN KINH DA

Hình 6
Hình ảnh minh họa

• Đầu dây thần kinh tự do: Là loại thụ thể cảm giác phổ biến nhất ở da, nằm ở khắp lớp biểu bì và lớp bì nông. Ghi nhận cảm giác chạm, đau và nhiệt độ. Các loại sợi thần kinh có đầu tự do phổ biến là:
Sợi loại C: Nhỏ, chậm và không có myelin.
Sợi loại A: Nhỏ, nhanh và có nhiều myelin.
• Các tiểu thể Meissner: Chủ yếu nằm ở lớp bì nông của vùng da sáng không lông như đầu ngón tay, lòng bàn tay, lòng bàn chân, cơ quan sinh dục, môi và lưỡi. Các receptor cơ học đáp ứng nhanh chóng mang lại cảm giác chạm nhẹ, rung và vị trí.

• Các tiểu thể Pacinian: Chủ yếu nằm ở lớp bì sâu và mô dưới da. Các receptor thụ cảm cơ học hình phiến hoặc vảy hành đáp ứng nhanh nhận cảm giác rung và áp lực.

• Các tiểu thể Ruffini: Chủ yếu nằm ở sâu lớp bì sâu và mô dưới da. Các receptor thụ cảm cơ học đáp ứng chậm nhận cảm giác kéo giãn, áp lực liên tục và cảm giác bên trong.

• Đĩa Merkel: Chủ yếu nằm ở lớp đáy của biểu bì và nang lông. Các receptor thụ cảm cơ học đáp ứng chậm nhận cảm giác áp lực duy trì và cảm giác chạm tĩnh sâu.

7. SỰ THAY ĐỔI MÀU SẮC DA

• Màu da có thể cung cấp manh mối nhanh chóng cho vấn đề bệnh lý nền.

Bảng 1 Sự thay đổi màu sắc da
Bảng 1 Sự thay đổi màu sắc da
Bảng 1 (tiếp) Sự thay đổi màu sắc da
Bảng 1 (tiếp) Sự thay đổi màu sắc da

8. CÁC THUẬT NGỮ PHỔ BIẾN TRONG DA LIỄU

Hình ảnh minh họa
Hình ảnh minh họa
Hình ảnh minh họa
Hình ảnh minh họa

• Thuật ngữ chung

Bệnh da (Dermatosis): bệnh của da.

Viêm da (Dermatitis): tình trạng viêm ở da. Thường được dùng để chỉ bệnh chàm

Eczematoid: chỉ tổn thương giống như bệnh chàm (viêm, chảy dịch và đóng vảy).

Ban đỏ (Erythema): Da đổi màu đỏ- hồng thứ phát do mạch máu giãn nở hoặc tăng lưu lượng máu.

Đỏ da (Erythroderma): Ban đỏ ảnh hưởng đến >90% bề mặt cơ thể.

Phát ban (Rash): Các tổn thương da bùng phát đột ngột hoặc lan rộng dần dần. Phát ban có thể cấp tính, bán cấp tính hoặc mãn tính.

Exanthem: Phát ban lan rộng thường liên quan đến tác nhân truyền nhiễm và kèm theo các triệu chứng toàn thân (ví dụ: nhức đầu, đau cơ, sốt). Nếu phát ban xuất hiện bên trong cơ thể trên màng nhầy, nó được gọi là enanthem (ví dụ: đốm Koplik).

Hiện tượng Koebner: Xuất hiện bệnh da trên vùng da chưa được chữa khỏi trước đó do chấn thương.

Tổn thương (Lesion): Vùng da bị thay đổi. Tổn thương có thể khác nhau ở:
Màu sắc
– Da tăng hoặc giảm sắc tố, đỏ, tím, đen, vàng, xanh lam và trắng (xem Bảng 1.1).

Hình dạng và bề mặt
– Theo nhóm, tuyến tính, dạng ngoằn ngoèo, dạng vòng cung, dạng
đồng xu, dạng hình khuyên hoặc dạng bia.
– Hình vòm, có cuống, có rãnh, có rốn, có đỉnh phẳng hoặc có mũi nhọn.

Phân bổ
– Tại chỗ hoặc toàn thân
– Đối xứng hoặc không đối xứng
– Một bên hoặc hai bên
– Vùng gấp hoặc vùng duỗi
– Phía đầu chi (tay, chân và móng tay)
– Trên cùng mặt phẳng
– Vùng tiếp xúc ánh sáng, vùng da hoặc vùng tiết bã nhờn

Kết cấu và độ chắc
– Mượt hoặc thô ráp
– Săn chắc hoặc mềm
– Di động hoặc cố định
– Có thể nén, di động hoặc xơ cứng

Hình thái: Biểu hiện cơ bản và đại diện của tổn thương da; các tổn thương nguyên phát và thứ phát được mô tả dưới đây.

• Tổn thương nguyên phát
Tổn thương cơ bản ban đầu của một bệnh da. Tổn thương nguyên phát không bị thay đổi theo thời gian hoặc các yếu tố bên ngoài như chấn thương, trầy xước hoặc nhiễm trùng. Các thuật ngữ mô tả cụ thể là:
Dát (Macule): Khu vực đổi màu có đường kính ≤ 1 cm. Không thể cảm nhận bằng tay; khi ngón tay lướt trên da, không cảm thấy tổn thương (lang ben).

Khoảng (Path): Khu vực đổi màu có đường kính > 1 cm. Không thể cảm nhận bằng tay (bệnh bạch biến).

Sẩn (Papule): đường kính ≤ 1 cm. Có thể sờ thấy (nổi lên), thường được gọi là “vết sưng”. Các sẩn có thể có đầu phẳng, có cuống, không cuống, có rốn, hình vòm, đầu nhọn hoặc có rãnh (u mềm lây).

Mảng (Plaque): đường kính > 1 cm. Da dày, nổi lên và có thể sờ thấy được, thường được hình thành do sự kết hợp của nhiều sẩn (bệnh vẩy nến).

Cục (Nodule): đường kính ≥ 1 cm. Tổn thương rắn, nổi lên và có viền bao quanh, thường nằm trong lớp bì hoặc mô dưới da (ví dụ: u mỡ).

Nang (Cyst): Khoang kín có chứa chất lỏng hoặc chất bán rắn (ví dụ: u nang epidermoid).

Mụn nước (Vesicle): đường kính ≤ 1 cm. Vết phồng rộp chứa dịch hoặc máu được bao quanh và nhô cao (ví dụ: herpes simplex).

Bóng nước (Bulla): đường kính > 1 cm. Vết phồng rộp chứa dịch hoặc máu (ví dụ: pemphigoid bóng nước).

• Tổn thương thứ phát
Sự thay đổi của tổn thương nguyên phát tiến triển theo thời gian hoặc các yếu tố bên ngoài (ví dụ như chấn thương, trầy xước hoặc nhiễm trùng).
Mụn mủ (Pustule): Các nốt sẩn nhỏ, hình tròn, chứa đầy mủ. Thường có màu trắng hoặc vàng khi khám (ví dụ: mụn trứng cá).
Áp xe (Abscess):tổn thương chứa mủcó vách ngăn, thường nằm trong lớp bì. Di động khi khám (ví dụ: mụn nhọt).
Vảy (Scale): gồm các tế bào biểu bì chết bên ngoài, có màu trắng hoặc xám dễ vỡ vụn, dính vào tổn thương (ví dụ: bệnh vảy phấn hồng).
Mài (Crust): Dịch tiết khô màu vàng – nâu ở trên tổn thương (“scab”). Có thể xảy ra thứ phát sau nhiễm trùng bội nhiễm (ví dụ, chốc lở).
Lichen hoá (Lichenification): Da dày lên và thô ráp với các mảng da trắng nổi bật. Thường xảy ra thứ phát sau xây xát hoặc gãi lâu ngày (ví dụ, lichen simplex chronicus).
Sẹo (Scar): Mô xơ thay thế da bị tổn thương (ví dụ: bỏng).
Sẹo lồi (Keloid): Sẹo bất thường phát triển vượt ra ngoài ranh giới của vết thương da ban đầu. Có thể xảy ra sau ch