Viêm khớp dạng thấp là bệnh gì?
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis, “RA”) là một bệnh viêm khớp có nguyên nhân tự miễn, mạn tính, với nhiều triệu chứng được biểu hiện ở cả trong và ngoài khớp cũng như toàn thân ở các mức độ khác nhau.
Viêm khớp dạng thấp là bệnh phải điều trị gần như suốt đời, không thể khỏi được mà chỉ có thể điều trị duy trì ổn định để nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người bệnh, tránh nguy cơ tàn phế.
Nguyên nhân gây ra viêm khớp dạng thấp
Nguyên nhân gây ra viêm khớp dạng thấp đến này vẫn chưa thực sự rõ ràng. Nhưng người ta đã biết đến các yếu tố nguy cơ của viêm khớp dạng thấp, bao gồm:
– Cơ địa: Bệnh hay gặp ở nữ giới, tuổi trung niên (35-55 tuổi).
– Di truyền: Những người có gen HLA-DRB1, HLA-DR1 và HLA-DR4 có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Các gen này có thể di truyền lại cho thế hệ sau. Do đó, viêm khớp dạng thấp nói riêng và các bệnh tự miễn khác nói chung đều có tính chất gia đình.
– Nhiễm trùng virus: Đây được cho có thể là một trong những nguyên nhân gây khởi phát bệnh.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp cũng chưa hoàn toàn rõ ràng. Cho đến nay, có chế được chấp nhận nhiều nhất là: Dưới sự tác động của nguyên nhân gây bệnh (mà hiện nay ta cũng chưa rõ), các tế bào miễn dịch lympho B sản xuất ra các tự kháng thể chống lại kháng thể trong cơ thể chúng ta (tự kháng thể do các tế bào lympho B sản xuất ra là type IgM, chống lại các kháng thể type IgG của cơ thể, tự kháng thể này được gọi là yếu tố dạng thấp [Rheumatoid Factor] và có thể định lượng được trong máu). Phản ứng giữa tự kháng thể và kháng thể tạo ra phức hợp miễn dịch. Khi phức hợp miễn dịch lắng đọng ở bất cứ chỗ nào trong cơ thể, nó sẽ gây hoạt hóa quá trình viêm, thu hút bổ thể, gây hóa ứng động bạch cầu, kích thích bạch cầu giải phóng ra nhiều cytokine gây viêm, gây phá hủy khu vực cơ quan đó, dẫn tới tình trạng viêm. Các cytokine gây viêm không chỉ được sản xuất bởi các bạch cầu, mà còn được sản xuất bởi các tế bào lympho T. Vì trong viêm khớp dạng thấp, các tự kháng thể được sản xuất chủ yếu bởi các tế bào lympho B trong ổ khớp, nên các phản ứng viêm ở khớp là nặng nhất. Quá trình viêm khớp diễn ra liên tục và kéo dài, cho dù có thể là nguyên nhân gây bệnh đã không còn nữa.
* Nguồn: https://www.researchgate.net/figure/Rheumatoid-arthritis-pathophysiology-CD40cluster-of-differentiation-40_fig1_270106374
Triệu chứng của viêm khớp dạng thấp
Triệu chứng lâm sàng
– Các triệu chứng tại khớp:
+ Khởi phát: Viêm một khớp (khớp bàn, ngón hoặc cổ tay, khớp gối hoặc cổ chân…).
+ Toàn phát: Viêm đa khớp (khớp bàn, ngón hoặc cổ tay, khớp gối, khớp bàn, ngón hoặc cổ chân…).
+ Tính chất khớp viêm: Đối xứng, sưng và đau (ít có nóng và đỏ), đau nhiều về đêm và gần sáng, cứng khớp buổi sáng. Tính chất đối xứng của khớp viêm và triệu chứng cứng khớp buổi sáng rất quan trọng, có giá trị trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.
+ Khớp bị biến dạng tạo thành các hình thù kỳ dị: “Bàn tay gió thổi”, “ngón tay cổ cò”, “cổ tay lưng lạc đà”, “ngón chân vuốt thú”…
– Các triệu chứng ngoài khớp và toàn thân:
+ Các triệu chứng điển hình của viêm mạn tính: Chán ăn, gầy sút, mệt mỏi…
+ Hạt dưới da hầu như không gặp tại Việt Nam.
+ Viêm mao mạch (lòng bàn tay và bàn chân), viêm gân.
+ Loét và hoại tử vô khuẩn (do tắc mạch nuôi dưỡng).
+ Teo cơ (do đau khớp làm bệnh nhân hạn chế vận động).
+ Hiếm gặp: Tràn dịch màng phổi và màng tim.
+ Khác: Viêm giác mạc, thiếu máu…
Triệu chứng cận lâm sàng
– Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy:
+ Tốc độ máu lắng thường tăng, sợi huyết tăng.
+ CRP (Protein phản ứng C) thường tăng.
+ Công thức máu toàn bộ: Bạch cầu thường tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, hồng cầu có thể giảm.
+ Các xét nghiệm chức năng gan, thận, X-quang tim phổi, điện tâm đồ… có thể phát hiện thấy tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi…
– Các xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu:
+ Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor, “RF”): 60-70% các trường hợp dương tính.
+ Anti-CCP (Anti-cyclic citrullinated peptide, một tự kháng thể): 75-80% các trường hợp dương tính.
+ X-quang khớp: Có thể quan sát thấy những dấu hiệu của sự bào mòn đầu khớp, hẹp khe khớp, đầu xương bị khuyết…
+ Dịch khớp: Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính…
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế, hiện nay ở Việt Nam chúng ta có thể sử dụng 2 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987
* Chú ý: Tiêu chuẩn thứ 5 “Hạt dưới da” thường không gặp tại Việt Nam.
Tiêu chuẩn chẩn đoán này được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam cũng như trên thế giới vì tính đơn giản và thuận tiện, không phụ thuộc vào các xét nghiệm cận lâm sàng.
Tuy nhiên, nó cũng có nhược điểm, đó là chỉ áp dụng tốt trong trường hợp viêm khớp dạng thấp đã tiến triển (thời gian diễn biến viêm khớp > 6 tuần) và thể viêm nhiều khớp. Cụ thể với viêm khớp dạng thấp giai đoạn tiến triển, tiêu chuẩn này cho độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89%. Nhưng nếu viêm khớp dạng thấp mới khởi phát, độ nhạy và độ đặc hiệu biến đổi mạnh (độ nhạy 40-90% và độ đặc hiệu 50-90%).
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu âu (ACR/EULAR 2010)
Không giống như tiêu chuẩn ACR 1987, tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 này có thể sử dụng để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm tốt hơn (thời gian diễn biến viêm khớp < 6 tuần và thể viêm ít khớp). Tiêu chuẩn này được sử dụng khi bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch khớp (tối thiểu 1 khớp) và không do bất kỳ một bệnh lý nào khác gây ra.
Điều trị viêm khớp dạng thấp
Các thuốc tân dược sử dụng trong viêm khớp dạng thấp
Thuốc điều trị triệu chứng
Gồm 2 nhóm thuốc là các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và các thuốc corticoid. Các thuốc này chỉ có tác dụng làm giảm các triệu chứng của bệnh (viêm và đau) mà không làm thay đổi được tiến triển của bệnh. Chỉ sử dụng trong khoảng thời gian chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có tác dụng.
– NSAIDs: Các thuốc nhóm này gồm 2 phân nhóm nhỏ hơn là các NSAIDs ức chế COX-2 chọn lọc và các NSAIDs ức chế COX không chọn lọc (COX: cyclooxygenase).
+ NSAIDs ức chế COX không chọn lọc: Thuốc ức chế không chọn lọc cả COX-1 và COX-2. Sự ức chế COX-2 đóng vai trò ức chế quá trình viêm và giảm đau trong viêm khớp dạng thấp. Một số thuốc trong nhóm này còn có tác dụng bảo vệ tim mạch (ví dụ như Aspirin, Naproxen). Tuy nhiên, sự ức chế COX-1 có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn, trong đó điển hình là tác dụng trên hệ tiêu hóa (gây viêm loét dạ dày – tá tràng) và trên thận (gây suy thận chức năng do làm giảm mức lọc cầu thận). Trong Hướng dẫn của Bộ Y tế, các thuốc này không được ưu tiên sử dụng bằng các thuốc ức chế COX-2 chọn lọc.
Các đại diện cho nhóm này có thể kể đến bao gồm: Aspirin, Naproxen, Ibuprofen, Ketorolac, Diclofenac, Piroxicam…
Tham khảo thêm: Thuốc Ibuprofen: Tác dụng, chỉ định, tác dụng phụ, chống chỉ định
+ NSAIDs ức chế COX-2 chọn lọc: Các thuốc nhóm này có ái lực gắn với COX-2 cao hơn so với COX-1, nên tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa và trên thận giảm đi so với nhóm thuốc trên, tuy nhiên tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch lại tăng lên (cần đặc biệt chú ý đến vấn đề này nếu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cũng có những yếu tố nguy cơ tim mạch). Vì các thuốc NSAIDs phải sử dụng dài ngày trong viêm khớp dạng thấp, các thuốc nhóm này được ưu tiên lựa chọn hơn so với các thuốc ức chế COX không chọn lọc.
Các đại diện cho nhóm này có thể kể đến bao gồm: Celecoxib, Meloxicam và Etoricoxib.
Tham khảo thêm: Meloxicam
Chú ý: Trên nền các bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phải các tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAIDs, có thể cần thiết phải theo dõi chức năng thận bệnh nhân thường xuyên, hoặc có các biện pháp bảo vệ dạ dày thích hợp (ví dụ như sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPIs).
– Corticoid:
Đây là các thuốc có tác dụng tương tự như hormon glucocorticoid được tiết ra từ lớp bó của vỏ thượng thận. Tuy nhiên, các thuốc corticoid này có tác dụng chống viêm mạnh hơn các glucocorticoid nội sinh rất nhiều. Với cơ chế khá phức tạp, bao gồm cả cơ chế qua hệ gen (genomic) và không qua hệ gen (non-genomic), các thuốc này có tác dụng chống viêm mạnh hơn nhiều các NSAIDs và có thể chống viêm do mọi nguyên nhân, trong đó có bao gồm cả viêm khớp dạng thấp. Thuốc làm giảm các triệu chứng của bệnh nhanh chóng nên rất dễ bị lạm dụng.
Cơ chế chống viêm theo con đường thông qua hệ gen của các thuốc corticoid: Tăng cường biểu hiện của các gen chống viêm và giảm biểu hiện của các gen gây viêm (gen chống viêm là gen quy định tổng hợp các protein chống viêm và gen gây viêm cũng được định nghĩa tương tự).
Đây là nhóm thuốc không được các bác sĩ ưa dùng bằng các NSAIDs do có rất nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng kéo dài. Có thể kế đến một số tác dụng không mong muốn điển hình của nhóm thuốc này như: tăng đường huyết (gây tăng nguy cơ đái tháo đường), teo cơ, rối loạn phân bố mỡ (mỡ tập trung nhiều ở thân và mặt, ít ở tay và chân), hội chứng giả Cushing, ức chế miễn dịch (liều cao), tăng nhãn áp, glaucoma, mỏng da, rạn da, vết thương lâu lành, rối loạn tâm thần (thể hưng cảm hoặc trầm cảm), loãng xương do rối loạn chuyển hóa calci, tích nước và muối (natri) gây phù, ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (trục HPA) và có thể gây suy thượng thận cấp nếu dừng đột ngột.
Các corticoid được sử dụng trong viêm khớp dạng thấp là các corticoid có tác dụng và thời gian tác dụng trung bình, bao gồm Prednisone, Prednisolone và Methylprednisolone.
Tham khảo thêm: Prednisolon 5mg
Thuốc điều trị cơ bản
Các thuốc này thực sự làm giảm giảm tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp, tuy nhiên thời gian để chúng phát huy tác dụng thường khá lâu (2 tuần đến 6 tháng), đó là lý do tại sao ban đầu khi mới chẩn đoán bệnh, ngoài các thuốc này, ta vẫn phải sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.
Các thuốc nhóm này thường được biết đến dưới tên gọi DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs, hay thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển bệnh). Có 2 phân loại DMARDs là DMARDs cổ điển (các thuốc sẽ được trình bày dưới đây) và DMARDs sinh học (các thuốc sẽ được trình bày ở phần sau). Các DMARDs sinh học sẽ chỉ được sử dụng khi các DMARDs cổ điển không đem lại hiệu quả.
Các DMARDs cổ điển bao gồm: Methotrexate, Sulfasalazine, Chloroquine và Hydroxychloroquine, Azathioprine, Cyclophosphamide, Cyclosporine, Leflunomide và Mycophenolate mofetil. Hướng dẫn của Bộ Y tế ưu tiên sử dụng các thuốc Methotrexate, Hydroxychloroquine và Sulfasalazine, đơn độc hoặc kết hợp.
– Methotrexate: Đây là DMARD đầu tay được sử dụng trong viêm khớp dạng thấp. Khoảng 50-70% bệnh nhân có dùng Methotrexate. Methotrexate thuộc nhóm thuốc kháng chuyển hóa (acid folic) và cũng được sử dụng trong điều trị ung thư. Tuy nhiên liều thuốc này trong điều trị viêm khớp dạng thấp lại thấp hơn nhiều so với điều trị ung thư.
Cơ chế tác dụng chủ yếu của Methotrexate là ức chế amino-imidazolecarboxamide ribonucleotide (AICAR) transformylase và thymidylate synthetase. Ức chế AICAR transformylase làm tích lũy AICAR trong tế bào, mà AICAR vốn là chất ức chế cạnh tranh AMP deaminase, nồng độ AICAR nội bào tăng làm nồng độ AMP cũng tăng. AMP được giải phóng và chuyển thành adenosine ở ngoại bào, đây là một chất chống viêm mạnh, nó ức chế hoạt động của các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào tua và tế bào lympho. Ngoài ra Methotrexate còn có cơ chế phụ liên quan đến ức chế dihydrofolate reductase, làm giảm chức năng tế bào lympho và đại thực bào. Một số cơ chế khác có liên quan đến ức chế tăng sinh và hoạt hóa quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình) các tế bào viêm của hệ miễn dịch, ức chế một số cytokine tiền viêm…
Các tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, loét niêm mạc, loét đường tiêu hóa, thiếu máu, giảm bạch cầu, rụng tóc, nhiễm độc gan. Để giảm bớt các độc tính của Methotrexate, có thể sử dụng Leucovorin 24 h sau khi dùng liều Methotrexate hàng tuần hoặc sử dụng acid folic. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai.
– Sulfasalazine: Đây là một DMARD cổ điển khác. Nó được chuyển hóa trong cơ thể thành sulfapyridine và 5-aminosalicylic acid. Phần mang lại tác dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp có lẽ là sulfapyridine (5-aminosalicylic acid mang lại tác dụng trong bệnh viêm đường ruột IBD). Các tác dụng khác của Sulfasalazine đã được ghi nhận trong tài liệu bao gồm ức chế tăng sinh tế bào lympho B in vitro và ức chế đáp ứng của tế bào lympho T với concanavalin. In vitro, Sulfasalazine cũng cho thấy tác dụng ức chế các cytokine gây viêm được sản xuất bởi bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, bao gồm interleukin (IL)-1, IL-6, IL-12 và yếu tố hoại tử khối u TNF-α.
Các tác dụng không mong muốn phổ biến là buồn nôn, nôn, đau đầu, phát ban và giảm bạch cầu, khiến trung bình 30% bệnh nhân phải dừng thuốc trong quá trình điều trị. Các tác dụng không mong muốn hiếm gặp hơn bao gồm thiếu máu tan huyết, methemoglobin huyết, độc tính phổi, vô sinh ở nam giới (có thể đảo ngược). Thuốc không gây quái thai.
– Chloroquine và Hydroxychloroquine: Cơ chế tác dụng của các thuốc này trong điều trị sốt rét đã rõ, nhưng cơ chế của chúng trong điều trị viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ ràng. Cơ chế được đề xuất là các thuốc này ức chế hóa ứng động bạch cầu, ức chế đáp ứng của tế bào lympho T với các mitogen, ổn định các enzyme trong lysosome, ức chế tổng hợp ADN và ARN, đồng thời làm giảm nồng độ các gốc tự do trong tế bào.
Tham khảo thêm: Thuốc Hydroxychloroquine: Tác dụng, Liều dùng, Lưu ý tác dụng phụ
Độc tính phổ biến của 2 thuốc này là độc tính trên mắt. Nên theo dõi chức năng mắt mỗi 12 tháng nếu sử dụng 1 trong 2 thuốc này. Các tác dụng không mong muốn khác bao gồm buồn nôn, nôn, khó tiêu, đau bụng và phát ban. Các thuốc này tương đối an toàn trong thai kỳ.
– Azathioprine: Đây là một thuốc ức chế miễn dịch với cơ chế kháng chuyển hóa, cũng được sử dụng trong điều trị ung thư. Chất chuyển hóa 6-thioguanine của nó đóng vai trò chính trong cơ chế tác dụng. Nó ức chế tổng hợp inosinic acid, ức chế chức năng tế bào lympho B và T, ức chế sản xuất các globulin miễn dịch và ức chế bài tiết IL-2.
Độc tính chính của thuốc là ức chế tủy xương. Ngoài ra còn có rối loạn đường tiêu hóa và tăng nguy cơ một số nhiễm trùng. Bệnh nhân sử dụng thuốc có thể bị lymphoma thứ phát.
– Cyclophosphamide: Đây cũng là một thuốc được sử dụng trong điều trị ung thư. Chất chuyển hóa chính của nó là phosphoramide mustard, liên kết chéo với ADN và cản trở sự nhân lên của tế bào. Chức năng tế bào lympho T và B bị thuốc ức chế khoảng 30-40%.
Các độc tính điển hình của Cyclophosphamide là ức chế tủy xương, chảy máu bàng quang và rụng tóc. Sử dụng Mesna đồng thời với Cyclophosphamide giúp giảm nguy cơ chảy máu bàng quang do thuốc này trung hòa chất chuyển hóa gây ra độc tính trên bàng quang của Cyclophosphamide là acrolein.
– Cyclosporine: Đây là một DMARD có cấu trúc peptide. Ngoài viêm khớp dạng thấp, thuốc này được dùng nhiều trong các trường hợp ghép tạng (thuốc ức chế miễn dịch, chống thải ghép).Thuốc ức chế sản xuất thụ thể IL-1 và IL-2, ức chế đáp ứng của tế bào lympho T và sự tương tác của nó với đại thực bào. Chức năng của các tế bào lympho B phụ thuộc vào tế bào lympho T cũng bị ảnh hưởng gián tiếp.
Độc tính của thuốc bao gồm ức chế tủy xương (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu), độc tính trên tim và thần kinh (liều cao). Ung thư bàng quang là một độc tính muộn của thuốc, có thể xảy ra kể cả sau nhiều năm ngừng sử dụng thuốc.
– Leflunomide: Cơ chế tác dụng chính của thuốc này là ức chế enzyme dihydroorotate dehydrogenase thông qua chất chuyển hóa hoạt động của nó là A77-1726. Khi enzyme này bị ức chế, tổng hợp ribonucleotide giảm, các tế bào bị dừng lại ở pha G1 trong chu kỳ nhân lên của chúng. Leflunomide ức chế sự tăng sinh của tế bào lympho T và ức chế các tế bào lympho B sản xuất tự kháng thể. Cơ chế tác dụng khác của thuốc có liên quan đến tăng cường mARN thụ thể IL-10, giảm mARN thụ thể IL-8 type A, giảm hoạt hóa yếu tố nhân kappa B (NF-κB) phụ thuộc TNF-α.
Tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm tiêu chảy (25%), tăng men gan, rụng tóc nhẹ, tăng cân và tăng huyết áp… Chống chỉ định sử dụng Leflunomide trong thai kỳ.
– Mycophenolate mofetil: Thuốc này sau khi vào cơ thể, nó được chuyển hóa thành dạng hoạt động là Mycophenolic acid. Dạng hoạt động này ức chế inosine monophosphate dehydrogenase, dẫn đến ức chế sự tăng sinh của tế bào lympho T và B. Nó cũng ức chế E-selectin, P-selectin và phân tử bám dính nội bào 1, làm giảm khả năng bám dính của bạch cầu.
Các tác dụng không mong muốn là buồn nôn, đau bụng và khó tiêu. Thuốc cũng có độc tính trên gan. Thuốc cũng gây ức chế tủy xương (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và thiếu máu) và ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát.
Các thuốc sinh học sử dụng trong viêm khớp dạng thấp
Các DMARDs sinh học là các thuốc điều trị cơ bản được chỉ định khi các DMARDs cổ điển không phát huy hiệu quả. Đây là nhóm các thuốc mới và khá đắt tiền so với các DMARDs cổ điển. Các DMARDs sinh học này không được phép dùng đơn độc mà vẫn phải dùng dưới dạng kết hợp với DMARDs cổ điển, thường là Methotrexate (theo Hướng dẫn của Bộ Y tế). Dưới đây là một số đại diện của nhóm thuốc này.
– Abatacept: Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho T. Sau khi tế bào lympho T được khớp với tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cell, “APC”), nó được hoạt hóa nhờ dòng tín hiệu thứ hai được CD28 (trên tế bào lympho T) tạo ra để tương tác với CD80 hoặc CD86 (trên tế bào trình diện kháng nguyên). Abatacept có khả năng liên kết với CD80 hoặc CD86 (do có chứa ligand CTLA-4 nội sinh).
Các tác dụng không mong muốn bao gồm tăng nhẹ nguy cơ cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên và nhiễm trùng đường tiết niệu. Trước khi sử dụng trên bệnh nhân, cần sàng lọc nhiễm trùng lao và viêm gan virus.
Không phối hợp thuốc này với các thuốc sinh học khác do làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng. Không sử dụng vaccin sống giảm độc trên các bệnh nhân đang dùng thuốc này (đến 3 tháng sau khi ngừng thuốc).
– Rituximab: Đây là một kháng thể đơn dòng chimeric nhắm đích là tế bào lympho B CD20. Thuốc gây độc qua trung gian tế bào và hoạt hóa apoptosis. Khi dùng thuốc, số lượng các tế bào lympho B sẽ giảm nhanh chóng, làm giảm lượng các cytokine tiền viêm được bài tiết ra cũng như làm giảm sự trình diện kháng nguyên đến cho tế bào lympho T.
Các tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm phát ban (30% trong lần truyền đầu, 10% trong lần truyền thứ hai và tiếp tục giảm ở những lần truyền thuốc sau đó), nhiễm trùng thứ phát (lên đến 1 năm sau khi ngừng thuốc). Rituximab có thể làm tái hoạt viêm gan virus B.
– Tocilizumab: Kháng thể này gắn với thụ thể IL-6 trên màng tế bào, từ đó ức chế con đường truyền tín hiệu qua trung gian IL-6. IL-6 là một cytokine tiền viêm có tham gia vào sinh lý bệnh viêm khớp dạng thấp. Nó được sản xuất bởi tế bào lympho B và T, đại thực bào, nguyên bào sợi, tế bào nội mô và tế bào hoạt dịch.
Các tác dụng không mong muốn bao gồm nhiễm trùng nghiêm trọng (cần sàng lọc nhiễm trùng lao trước khi sử dụng thuốc này), tăng men gan, tăng huyết áp và đau đầu. Giảm bạch cầu và tiểu cầu ít gặp hơn.
– Thuốc kháng TNF-α:
Cấu trúc của 5 thuốc kháng TNF-α được sử dụng trong viêm khớp dạng thấp. CH: chuỗi nặng cố định, CL: chuỗi nhẹ cố định, FC: vùng globulin miễn dịch phức hợp, VH: chuỗi nặng thay đổi, VL: chuỗi nhẹ thay đổi. Vùng màu đỏ có nguồn gốc từ người, vùng màu xanh da trời có nguồn gốc từ chuột, vùng màu xanh lá cây là polyethylene glycol (PEG).
+ Adalimumab: Đây là một kháng thể đơn dòng IgG1 kháng TNF có nguồn gốc hoàn toàn từ người. Thuốc này có khả năng tạo phức với TNF-α hòa tan và cản trở TNF-α tương tác với các thụ thể p55 và p75 trên bề mặt tế bào. Chức năng đại thực bào và tế bào lympho T bị điều hòa xuống.
+ Certolizumab: Đây là một kháng thể tái tổ hợp, với mảnh Fab từ kháng thể người liên kết với PEG, thuốc đặc hiệu cho TNF-α của người. Thuốc trung hòa được cả phần TNF-α hòa tan và TNF-α liên kết với màng tế bào. Khả năng trung hòa của thuốc phụ thuộc liều. Vì không chứa phần FC như các kháng thể hoàn chỉnh khác, thuốc không gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể in vitro.
+ Etanercept: Thuốc này là một protein dung hợp tái tổ hợp bao gồm 2 nửa thụ thể TNF hòa tan p75 liên kết với phần FC của IgG1 người. Nó liên kết trực tiếp với phân tử TNF-α. Đồng thời, thuốc cũng ức chế lymphotoxin α.
+ Golimumab: Kháng thể đơn dòng này có ái lực liên kết cao với cả TNF-α loại hòa tan và loại gắn trên màng tế bào.
+ Infliximab: Đây là một kháng thể đơn dòng IgG1 chimeric (25% có nguồn gốc từ chuột, 75% nguồn gốc còn lại là từ người). Nó có ái lực cao với dạng TNF-α hoàn tan và có thể là cả dạng TNF-α gắn với màng tế bào.
Các tác dụng không mong muốn của các thuốc kháng TNF-α bao gồm: Tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát (sàng lọc nhiễm trùng lao và viêm gan virus B trước khi sử dụng các thuốc nhóm này), tăng nguy cơ ung thư da (kiểm tra da định kỳ), làm trầm trọng thêm suy tim, phản ứng tại vị trí tiêm truyền (20-40%) và tăng nguy cơ loét đường tiêu hóa. Các độc tính hiếm gặp hơn của các thuốc nhóm này là viêm phổi kẽ không đặc hiệu, vảy nến, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và thiếu máu bất sản.
17% các bệnh nhân dùng thuốc có thể phát triển kháng thể kháng thuốc.
– Ustekinumab: Đây là một kháng thể đơn dòng IgG người kháng IL-12 và IL-23. Nó gắn với tiểu đơn vị protein p40, đây là một phần của IL-12 và IL-23. Bằng cách này, thuốc cản trở khả năng liên kết của IL-12 và IL-23 với thụ thể IL-12 b1 trên bề mặt tế bào T-CD4 và tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer, “NK”). Cuối cùng, nó dẫn đến sự ngăn chặn hình thành các tế bào TH1 và TH17 tiền viêm.
Tác dụng không mong muốn phổ biến của thuốc là tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng, hay gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên.
Nếu người bệnh muốn dùng vaccin sống giảm độc, phải ngừng Ustekinumab tối thiểu 15 tuần trước khi tiêm. Sau khi tiêm tối thiểu 2 tuần, bệnh nhân mới được dùng trở lại Ustekinumab.
– Secukinumab: Đây là một kháng thể đơn dòng IgG người kháng IL-17A bằng cách liên kết với IL-17A và không cho nó tương tác với thụ thể IL-17A. IL-17A vốn là một cytokine tham gia vào đáp ứng viêm và miễn dịch bình thường của cơ thể.
Tác dụng không mong muốn phổ biến của thuốc là tăng nguy cơ nhiễm trùng (gặp ở 28.7% bệnh nhân). Cần sàng lọc nhiễm trùng lao trước khi dùng thuốc. Chú ý thuốc có thể làm bệnh Crohn trở nên trầm trọng hơn.
– Tofacitinib: Mặc dù được tiếp thị như một thuốc sinh học, nhưng đây thực tế là một DMARD tổng hợp nhắm trúng đích, có kích thước phân tử nhỏ. Thuốc này ức chế chọn lọc tất cả các enzyme trong họ Janus kinase (JAK). Ở liều điều trị, thuốc ức chế chủ yếu JAK3, và một phần nhỏ hơn là JAK1, từ đó làm con đường JAK-STAT bị gián đoạn. Con đường này đóng một vai trò quan trọng trong các bệnh lý tự miễn, trong đó bao gồm cả viêm khớp dạng thấp. Sự ức chế con đường này làm giảm sự biệt hóa, tăng sinh và chức năng tế bào lympho B và T cũng như tế bào NK.
Tác dụng không mong muốn: Thuốc làm tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng, không phối hợp Tofacitinib với các thuốc ức chế miễn dịch mạnh (như Azathioprine, Cyclosporine) hoặc các DMARDs sinh học khác. Các nhiễm trùng phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên và nhiễm trùng đường tiết niệu. Sàng lọc nhiễm trùng lao cho tất cả các bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc này. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có tăng nồng độ LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp), HDL (lipoprotein tỷ trọng cao) và cholesterol toàn phần, đặc biệt là sau 6 tuần dùng thuốc, vậy nên cùng cần chú ý giám sát nồng độ lipid huyết tương. Các tác dụng không mong muốn khác ít phổ biến hơn là đau đầu, tăng men gan, loét đường tiêu hóa và tiêu chảy. Nếu bệnh nhân bị thiếu máu hoặc giảm bạch cầu do thuốc, cần ngừng thuốc ngay.
– Thuốc kháng IL-1:
+ Canakinumab: Đây là một kháng thể đơn dòng IgG/κ người kháng IL-1β. Thuốc tạo phức hợp bền vững với IL-1β và ngăn không cho nó liên kết với thụ thể IL-1.
+ Anakinra: Đây là thuốc “cổ” nhất trong nhóm này và hiện nay rất hiếm khi được sử dụng trong viêm khớp dạng thấp.
+ Rilonacept: Thuốc này có một phần cấu trúc tương tự như thụ thể IL-1 (phần cấu trúc đặc biệt này chịu trách nhiệm gắn với IL-1). Do vậy, thuốc có thể liên kết với IL-1 và cản trở sự liên kết của IL-1 với thụ thể thực sự của nó. Ái lực của thuốc với IL-1β là cao nhất, ái lực với các IL-1α và IL-1RA thấp hơn.
Các tác dụng không mong muốn của các thuốc kháng IL-1 bao gồm: Phản ứng tại vị trí tiêm truyền (lên tới 40%), nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau đầu, buồn nôn và nôn, đau bụng, tiêu chảy, đau khớp, giảm bạch cầu thoáng qua và một số phản ứng quá mẫn.
– Belimumab: Kháng thể này ức chế đặc hiệu chất kích thích tế bào lympho B (B-lymphocyte stimulator, “BLyS”).
Các tác dụng không mong muốn phổ biến của thuốc này là buồn nôn, tiêu chảy, tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp), phản ứng tiêm truyền và phản ứng phản vệ.
* Nguồn: https://www.nature.com/articles/s41413-018-0016-9/figures/3
Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp của Bộ Y tế
Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y tế là một phần nằm trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ – xương – khớp.
Sau khi đã được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân sẽ được điều trị tích cực ngay từ đầu. Đây là điều tối quan trọng để làm chậm tiến triển của bệnh càng lâu càng tốt, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
– Điều trị triệu chứng:
+ NSAIDs: Hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 hơn nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc.
Ảnh. Một số lựa chọn các thuốc nhóm NSAIDs để điều trị triệu chứng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
* Chú ý giám sát các tác dụng bất lợi khi dùng các thuốc nhóm NSAIDs, đặc biệt là các tác dụng bất lợi trên thận và hệ tiêu hóa, ở các nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.
+ Corticoid: 3 thuốc được Hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng nằm trong nhóm này là Prednisone, Prednisolone và Methylprednisolone.
– Điều trị cơ bản: Sử dụng các thuốc DMARDs cổ điển và DMARDs sinh học.
+ Viêm khớp dạng thấp thể mới mắc và thể thông thường: Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp các DMARDs cổ điển.
+ Viêm khớp dạng thấp thể nặng, kháng với các DMARDs cổ điển: Lúc này phải phối hợp các DMARDs cổ điển với các DMARDs sinh học.
Chú ý vì các thuốc DMARDs sinh học này đều làm tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng (do phần nào đó ức chế hệ miễn dịch), cần phải xét nghiệm đánh giá và sàng lọc một số nhiễm trùng trước khi sử dụng thuốc (đặc biệt là nhiễm trùng lao và viêm gan virus B).
* Chú ý: Mỗi DMARD sinh học chỉ nên dùng trong 3-6 tháng, nếu sau khoảng thời gian đó mà bệnh vẫn không đáp ứng, nên đổi sang các DMARDs tiếp theo.
– Điều trị phối hợp khác:
Sơ đồ tóm tắt Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp theo Bộ Y tế.
Điều trị viêm khớp dạng thấp theo y học cổ truyền
Y học cổ truyền với hàng nghìn năm phát triển của mình, cũng có những loại thuốc đã được quan sát thực tế là có tác dụng cải thiện triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, các tác dụng này thường phải mất một thời gian khá dài mới biểu hiện được ra bên ngoài. Bên cạnh đó, không có nghiên cứu nào chứng minh được liệu các loại thuốc này có thực sự làm giảm tiến triển của bệnh hay không. Vậy nên thuốc cổ truyền chỉ nên là một phương pháp điều trị bổ trợ cho viêm khớp dạng thấp chứ không thể thay thế các phương pháp điều trị bằng thuốc tân dược và thuốc sinh học được.
Người bệnh cũng cần hết sức chú ý và cảnh giác với các loại “thuốc nam” hiện đang được quảng cáo tràn lan trên các trang mạng hay một số vùng nông thôn để điều trị viêm khớp dạng thấp. Trong số đó, có rất nhiều loại thuốc chỉ cần uống 1 liều, bệnh nhân đã thấy đỡ đau và sưng khớp đi rất nhiều. Với những loại thuốc như thế, bệnh nhân cần ngừng sử dụng ngay vì chúng chắc chắn đã bị trộn với thuốc tân dược, cụ thể là corticoid. Các tác dụng không mong muốn của corticoid rất nhiều và đã được được trình bày cụ thể ở trên, chưa kể đến việc dùng “thuốc nam” trộn corticoid như vậy thì liều corticoid hoàn toàn không kiểm soát được, rất dễ để lại các di chứng nặng nề sau này.
Trong điều trị viêm khớp dạng thấp thì nhóm thuốc trừ thấp đóng vai trò quan trọng nhất. Nhóm này gồm 3 phân nhóm nhỏ hơn: Thuốc trừ phong thấp, thuốc hóa thấp và thuốc lợi thấp, trong đó nhóm thuốc trừ phong thấp được sử dụng nhiều nhất trong các bệnh về xương khớp, bao gồm cả viêm khớp dạng thấp.
Các vị thuốc nằm trong nhóm thuốc trừ phong thấp:
– Hy thiêm (Herba Siegesbeckiae): Bộ phận dùng là phần trên mặt đất của cây hy thiêm (tên khoa học Siegesbeckia orientalis L., họ Cúc Asteraceae). Thuốc có vị đắng và cay, tính ôn, quy kinh can và thận.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, thuốc có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các vị thuốc khác như xích đồng nam, tô tử hoặc hành.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng bình can tiềm dương (dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp, đau đầu, hoa mắt chóng mắt), an thần (dùng cho bệnh nhân lo lắng, mất ngủ, thần kinh suy nhược) và chữa bệnh sốt rét, hoặc các vết thương do rắn cắn (tuy nhiên đây chỉ là theo các tài liệu xưa ghi lại, y học hiện đại không khuyến khích đắp hoặc bôi bất cứ thứ gì linh tinh lên vết thương để phòng tránh nguy cơ nhiễm trùng).
– Tang chi (Ramulus Mori): Bộ phận dùng là cành dâu non của cây dâu tằm (tên khoa học Morus alba, họ Dâu tằm Moraceae). Thuốc có vị đắng, tính bình, quy kinh phế và thận.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, thuốc có thể dùng phối hợp với ngưu tất, uy linh tiên, địa cốt bì hoặc hy thiêm.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng chỉ khái (dùng cho bệnh nhân ho hàn), lợi thấp (lợi tiểu, dùng cho bệnh nhân tiểu tiện khó, đái buốt, đái rắt hoặc phù thũng) và hạ huyết áp (dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp).
– Tang ký sinh (Herba Loranthi): Bộ phận dùng là toàn thân của cây tầm gửi (tên khoa học Loranthus parasiticus (L.) Merr., họ Tầm gửi Loranthaceae). Cây sống ký sinh trên thân cây dâu tằm (tên khoa học Morus alba, họ Dâu tằm Moraceae). Thuốc có vị đắng, tính bình, quy kinh can và thận.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, thuốc thường dùng phối hợp với độc hoạt và khương hoạt, ngưu tất, cẩu tích và tục đoạn.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng bổ huyết và an thai (dùng cho bệnh nhân có huyết hư gây động thai), hạ huyết áp (dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp).
– Phòng kỷ (Radix Stephaniae tetrandrae): Bộ phận dùng là rễ và thân của cây phòng kỷ (tên khoa học Stephania tetrandra S.Moore, họ Tiết dê Menispermaceae). Thuốc có vị cay và đắng, tính hàn, quy kinh bàng quang.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, chỉ thống (giảm đau), thuốc còn có tác dụng lợi thấp (dùng cho bệnh nhân phù thũng), hạ sốt, giảm viêm và hạ huyết áp.
– Ngũ gia bì gai (Cortex Acanthopanacis aculeati trifoliati): Bộ phận dùng là vỏ thân của cây ngũ gia bì gai (tên khoa học Acanthopanax trifoliatus (L.) Merr., họ Nhân sâm Araliaceae). Thuốc có vị cay, tính ôn, quy kinh can và thận. Các vị thuốc khác có thể sử dụng thay thế cho ngũ gia bì gai bao gồm ngũ gia bì chân chim (Cortex Schefflerae heptaphyllae), bộ phận dùng là vỏ thân của cây ngũ gia bì chân chim (tên khoa học Schefflera heptaphylla (L.) Frodin, họ Nhân sâm Araliaceae) và vỏ cây Vitex quinata (Lour.) F.N.Williams, họ Bạc hà Lamiaceae.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp hàn, thuốc có thể được phối hợp với các vị khác như tùng tiết, mộc qua, hay phối hợp với ngưu tất, cẩu tích, gối hạc và cỏ xước.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng bổ dưỡng khí huyết (dùng cho bệnh nhân suy nhược cơ thể, thiếu máu), cố thận (dùng cho bệnh nhân thận dương yếu), lợi niệu tiêu phù (dùng cho bệnh nhân phù thũng) và giải độc (dùng cho bệnh nhân mụn nhọt).
– Ké đầu ngựa (Fructus Xanthii strumarii): Vị thuốc còn có tên gọi khác là thương nhĩ tử. Bộ phận dùng là quả của cây ké đầu ngựa (Xanthium strumarium L., họ Cúc Asteraceae). Thuốc có vị cay và đắng, tính ôn, quy kinh thận, tỳ và phế.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp hàn, thuốc có thể được phối hợp với các vị khác như ngũ gia bì gai và tang ký sinh.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng giải độc (dùng cho bệnh nhân ngứa do phong, hoặc phong hủi), chỉ huyết (cầm máu) và tán kết nhuyễn kiên (làm mềm khối rắn).
Chú ý không dùng cho bệnh nhân huyết hư, khi dùng thuốc nên kiêng thịt lợn, thịt ngựa.
– Uy linh tiên (Radix Clematidis): Bộ phận dùng là rễ của cây uy linh tiên (tên khoa học Clematis chinensis Osbeck, họ Hoàng liên Ranunculaceae). Thuốc có vị cay và mặn, tính ôn, quy kinh bàng quang.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp hàn, thuốc có thể được phối hợp với các vị khác như độc hoạt, quế chi, phụ tử và bạch chỉ.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng làm thanh thấp nhiệt ở can đởm (dùng cho bệnh nhân bị hoàng đản), diệt giun chỉ và lợi thấp tiêu phù (dùng cho bệnh nhân bị phù thũng).
– Rắn: Bộ phận dùng là cả con của loài rắn hổ mang (tên khoa học Naja naja L.), rắn cạp nong (tên khoa học Bungarus fasciatus L.), rắn cạp nia (tên khoa học Bungarus candidus L.) hoặc rắn ráo (tên khoa học Zamenis mucosa L.). Thuốc có vị mặn và ngọt, tính ấm, quy kinh can.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, vị thuốc này thường được ngâm rượu với cẩu tích, cốt toái bổ, thiên niên kiện, ngưu tất, trần bì và kê huyết đằng.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng chỉ kinh (trừ kinh phong co giật).
Thận trọng với những bệnh nhân có cơ địa dị ứng. Thận trọng với những rắn có nọc độc.
– Mã tiền tử (Semen Strychni): Bộ phận dùng là hạt của cây mã tiền (tên khoa học Strychnos nux-vomica L., họ Mã tiền Loganiaceae). Thuốc có vị đắng, tính hàn, quy kinh tỳ và can.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, thuốc có thể được phối hợp với các vị khác như ngưu tất, thương truật, hay quế chi, địa liền, mộc hương và hương phụ.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng chỉ kinh (tương tự như rắn) và tán huyết ứ (dùng cho sưng viêm).
Chống chỉ định sử dụng thuốc cho trẻ em và phụ nữ có thai. Hoạt chất Strychnin có trong vị thuốc này có tác dụng kích thích thần kinh tủy sống, rất độc.
– Độc hoạt (Radix Angelicae pubescentis): Bộ phận dùng là thân rễ của cây độc hoạt (tên khoa học Angelica pubescens Maxim, hoặc A.laxiflora Diels, họ Cần Apiaceae). Thuốc có vị cay và đắng, tính ôn, quy kinh can và thận.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, có thể sử dụng phối hợp trong bài thuốc độc hoạt ký sinh thang. Thuốc có tác dụng trừ phong thấp ở hạ tiêu (khác với khương hoạt trừ phong thấp ở thượng tiêu).
– Tần giao (Radix Gentianae macrophyllae): Bộ phận dùng là rễ của cây tần giao (tên khoa học Gentiana macrophylla Pallas, họ Long đởm Gentianaceae). Thuốc có vị cay và đắng, tính hàn, quy kinh can, đởm, vị và đại tràng.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, có thể sử dụng phối hợp vị thuốc này với kê huyết đằng và tang ký sinh.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng thanh nhiệt (dùng cho bệnh nhân âm hư nội nhiệt).
– Thiên niên kiện (Rhizoma Homalomenae): Bộ phận dùng là thân rễ của cây thiên niên kiện (tên khoa học Homalomena occulta (Lour) Schott., họ Ráy Araceae). Thuốc có vị ngọt và cay, tính ôn, quy kinh can và thận.
Thuốc được dùng phối hợp với những vị thuốc khác như tế tân, phòng phong, hay khương hoạt để trừ phong thấp hàn. Thuốc có thể dùng theo đường uống hoặc dùng xoa bóp ngoài bên ngoài.
Thuốc cũng có tác dụng tiêu thực (kích thích tiêu hóa, dùng cho bệnh nhân tiêu hóa kém, đầy bụng, khó tiêu).
– Hổ cốt (Os Tigris): Bộ phận dùng là xương hổ (tên khoa học Panthera tigris L., họ Mèo Felidae). Thuốc có vị cay và mặn, tính ôn, quy kinh can và thận.
Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, hổ cốt có thể được ngâm rượu hoặc nghiền thành bột mịn, hoặc chế thành cao để dùng.
Ngoài tác dụng trừ phong thấp, thuốc còn có tác dụng bồi bổ khí huyết, nâng cao thể trạng (dùng cho bệnh nhân gầy yếu, suy nhược cơ thể).
Hiện nay hổ thuộc nhóm động vật nằm trong Sách đỏ Việt Nam, với số lượng cá thể ngày càng giảm sút. Không khuyến khích bệnh nhân sử dụng các sản phẩm có nguồn gốc từ hổ hay bất kỳ động vật quý hiếm nào khác vì đó là sản phẩm bất hợp pháp, chưa kể đến nhiều cá nhân và tổ chức lợi dụng điều này để làm cao hổ cốt giả (mà thực chất không phải xương hổ, mà có thể là xương các loài động vật khác như xương ngựa hay xương khỉ). Các thứ cao này nếu được chế biến không kỹ sẽ rất dễ làm cho người sử dụng bị dị ứng, phát ban, ngứa, nổi mụn…
Các vị thuốc nằm trong nhóm thuốc hóa thấp nhưng cũng có tác dụng trừ phong thấp:
– Sa nhân (Fructus Amomi): Bộ phận dùng là hạt của cây sa nhân (tên khoa học Amomum ovoideum Pierre, họ Gừng Zingiberaceae). Ngoài ra cũng có thể sử dụng một số loài khác cùng chi với sa nhân. Thuốc có vị cay, tính ôn, quy vào kinh thận và tỳ vị.
Thuốc vừa có tác dụng trừ phong thấp, vừa có tác dụng hóa thấp. Khi dùng với tác dụng trừ phong thấp, có thể ngâm rượu sa nhân với thiên niên kiện, dùng uống hoặc xoa bóp bên ngoài.
Ngoài các tác dụng kể trên, sa nhân cũng có tác dụng an thai (dùng cho phụ nữ có thai bị động thai).
– Thương truật (Rhizoma Atractylodis): Bộ phận dùng là thân rễ của cây thương truật (tên khoa học Atractylodes lancea Thunb., họ Cúc Asteraceae). Thuốc có vị cay và đắng, tính ôn, quy kinh tỳ vị.
Thuốc vừa có tác dụng trừ phong thấp, vừa có tác dụng hóa thấp, kiện tỳ. Thuốc khi dùng điều trị phong thấp hàn, có thể phối hợp với độc hoạt, cẩu tích, phòng phong.
Thương truật khi dùng cùng gan lợn có tác dụng thanh can sáng mắt (do can khai khiếu ra mắt).
Các vị thuốc nằm trong nhóm thuốc lợi thấp nhưng cũng có tác dụng trừ phong thấp:
– Ý dĩ (Semen Coicis): Bộ phận dùng là nhân hạt của cây ý dĩ (tên khoa học Coix lacryma-jobi L., họ Lúa Poaceae). Thuốc có vị nhạt và ngọt, tính hàn, quy kinh phế, can, tỳ vị và đại tràng.
Thuốc vừa có tác dụng trừ phong thấp, vừa có tác dụng lợi thấp tiêu phù (dùng cho bệnh nhân phù thũng, đái ít, đái rắt), vừa có tác dụng hóa thấp kiện tỳ (dùng cho bệnh nhân tiêu hóa kém, ăn uống không tiêu). Với tác dụng trừ phong thấp, nên phối hợp thuốc với các vị khác như mộc thông, ma hoàng và phòng kỷ.
Thuốc còn được dùng để giải độc (dùng để trừ mụn mủ, trứng cá) và giải kinh (dùng cho bệnh nhân kinh giản).
– Tỳ giải (Rhizoma Dioscoreae): Bộ phận dùng là thân rễ của cây tỳ giải (tên khoa học Dioscorea tokoro Makino, họ Củ mài Dioscoreaceae). Thuốc có vị đắng, tính bình, quy kinh thận, bàng quang và tỳ. Có thể thay thế vị thuốc này bằng nam tỳ giải (tên khoa học Smilax ferox Wall ex Kunth, họ Kim cang Smilacaceae).
Thuốc vừa có tác dụng trừ phong thấp, vừa có tác dụng lợi thấp, lại kiêm cả hành huyết. Thuốc được dùng phối hợp với ngưu tất và thổ phục linh trị phong thấp hàn.
Thuốc còn được dùng để giải độc (dùng để trị mụn).
Lưu ý trong quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp
Tuân thủ điều trị tuyệt đối theo chỉ định của bác sĩ. Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý mà nếu không điều trị tích cực từ sớm, nguy cơ tàn phế của bệnh nhân càng cao. Việc tự ý bỏ thuốc, tự ý dùng “thuốc nam” mà không tham khảo ý kiến bác sĩ có thể để lại những hậu quả khôn lường cho người bệnh.
Tuy nhiên, cũng cần phải tránh tâm lý lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc quá mức. Việc sử dụng thuốc quá mức này có thể dẫn đến các tác dụng bất lợi nguy hiểm cho người sử dụng, thường là do quá liều.
Bệnh nhân nên được theo dõi quá trình điều trị định kỳ và lâu dài, có thể là suốt đời.
Biến chứng của viêm khớp dạng thấp
Biến chứng hay gặp nhất của viêm khớp dạng thấp là nhiễm trùng. Điều này đặc biệt dễ xảy ra khi dùng các DMARDs có tác dụng ức chế miễn dịch. Bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng lao, tái hoạt viêm gan virus, tái hoạt Zoster virus (gây bệnh thủy đậu). Đó là lý do cần sàng lọc một số nhiễm trùng (đặc biệt là lao và viêm gan virus B) trước khi bắt đầu điều trị.
Biến chứng của việc dùng các thuốc điều trị:
– NSAIDs: Tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch (liên quan đến huyết khối), suy thận chức năng do giảm mức lọc cầu thận, viêm loét dạ dày – tá tràng.
– Corticoid: Hội chứng giả Cushing, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ), viêm loét dạ dày – tá tràng, rối loạn tâm thần hưng cảm hoặc trầm cảm, đục thủy tinh thể và mù lòa, ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (trực HPA) và suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.
– DMARDs: Tăng nguy cơ nhiễm trùng (do ức chế miễn dịch), có thể gây ung thư thứ phát và một số tác dụng không mong muốn khác.
Biến chứng tại khớp: Bào mòn đầu khớp, hẹp khe khớp, di lệch khớp, dính khớp…
Hình ảnh về biến dạng khớp trong viêm khớp dạng thấp
Hình ảnh X-quang bàn chân bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy có sự bào mòn đầu khớp và hẹp khe khớp ở các ngón từ thứ ba đến thứ năm (bên trái) và ngón thứ tư và thứ năm (bên phải). Ngoài ra, cũng có sự hẹp khe khớp ở các khớp bàn – ngón chân.
Hình ảnh X-quang bàn tay của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy có sự di lệch (trật khớp) và biến dạng khớp ở khớp bàn – ngón tay, đồng thời có dính khớp (liền khớp) ở khớp cổ tay.
Chế độ ăn dành cho người bị viêm khớp dạng thấp
Không có một bằng chứng lâm sàng nào cho thấy chế độ ăn có thể giúp cải thiện triệu chứng hay tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp. Không có một thực phẩm hay đồ uống nào là phải kiêng tuyệt đối với với bệnh nhân mắc viêm khớp dạng thấp. Do vậy, chế độ ăn với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nói chung không có gì đặc biệt, các bệnh nhân thường sẽ được khuyên sử dụng một chế độ ăn lành mạnh và khá chung chung, khá tương đồng với chế độ ăn cho bệnh nhân mắc một số bệnh tim mạch như tăng huyết áp hay bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, cần phải ghi nhớ rõ ràng rằng chế độ ăn được áp dụng như vậy chủ yếu giúp tăng cường sức đề kháng, cải thiện tình trạng một số bệnh nói chung (như thiếu máu, suy dinh dưỡng, rối loạn lipid máu…), chứ hoàn toàn không có tác dụng trên bản thân bệnh viêm khớp dạng thấp.
Một chế độ ăn lành mạnh thường được khuyến khích cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là:
– Cân bằng giữa các thành phần dinh dưỡng: Protein, glucid và lipid.
– Đảm bảo cung cấp đầy đủ cho cơ thể các vitamin và khoáng chất.
Muốn đảm bảo hai điều trên, chế độ ăn cần phải phong phú và đa dạng.
– Ưu tiên các loại đồ ăn tươi, tránh các đồ ăn chế biến sẵn.
– Ưu tiên sử dụng nước lọc, tránh các loại nước giải khát có đường.
– Tránh các loại bánh, kẹo ngọt.
– Hạn chế ăn muối (ăn nhạt).
– Nguồn glucid sử dụng nên ưu tiên tinh bột hấp thu chậm, ăn ít tinh bột đã tinh chế.
– Ưu tiên nguồn chất béo từ lạc (đậu phộng), vừng, dừa, dầu oliu, dầu cá và hãy nhớ ăn cả một chút mỡ động vật (với lượng vừa phải). Tránh các nguồn chất béo từ các dầu ăn công nghiệp, bơ thực vật.
– Nguồn protein cân đối giữa động vật và thực vật. Chú ý đảm bảo tính đa dạng, bao gồm thịt gà, thịt lợn, thịt bò, cá, tôm, mực, các loại đậu đỗ, nấm…
– Ăn nhiều rau xanh và trái cây tươi.
Ngoài chế độ ăn, bệnh nhân cũng cần chú ý vận động (tập luyện thể thao) và làm việc vừa sức, tránh căng thẳng quá độ.
