Quản lý bệnh nhân nặng với COVID-19 trong chăm sóc tích cực

Bài viết Quản lý bệnh nhân nặng với COVID-19 trong chăm sóc tích cực được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan, China.

Liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp

Suy hô hấp là rối loạn chức năng cơ quan chính, làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân COVID-19. Liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp là phương pháp điều trị chính cho ARDS do COVID- 19 gây ra. Do tắc nghẽn đường thở nhỏ gây viêm và hoại tử, được xác nhận bằng khám nghiệm tử thi ARVID-19 gây ra, thông khí áp lực dương là rất quan trọng để khôi phục đường thở bị xẹp và cải thiện trao đổi khí. Tuy nhiên, áp lực cuối thì hít vào cao làm tăng căng thẳng (stress) và biến dạng (strain) đối với phế nang bình thường và làm tăng nguy cơ tổn thương phổi. Liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp cho ARDS do COVID-19 gây ra nên cân bằng việc huy động đường thở và nguy cơ tổn thương phổi (Hình 1).

HFNC và NIV

Chỉ định HFNC và NIV.

=> Tuyên bố 9: NIV và HFNC có lẽ nên được sử dụng cho ARDS do COVID-19 gây ra với PaO2/FiO2 > 150 mmHg (GRADE 2+, khuyến cáo yếu).

Cơ sở lý luận

Hỗ trợ thông khí không xâm lấn (NIV) và HFNC là các phương pháp điều trị quan trọng đối với ARDS nhẹ và trung bình do COVID-19 gây ra. Cơ chế của hai phương pháp điều trị là áp lực cuối thì thở ra dương tính, giảm khối lượng công hô hấp, giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, dễ sử dụng và thoải mái hơn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân trưởng thành nhập viện ICU vì thiếu oxy cấp tính, suy hô hấp không tăng CO2 máu, áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) được cung cấp bằng mặt nạ có liên quan đến việc cải thiện oxy sớm; tuy nhiên, nó không liên quan đến việc giảm nhu cầu đặt nội khí quản hoặc kết quả cải thiện [38]. Một thử nghiệm so sánh oxy HFNC, oxy tiêu chuẩn qua mặt nạ và mặt nạ NIV ở 310 bệnh nhân bị suy hô hấp thiếu oxy cấp tính, báo cáo rằng tỷ lệ đặt nội khí quản thấp hơn đáng kể so với oxy HFNC so với oxy tiêu chuẩn hoặc NIV ở bệnh nhân có PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg khi ghi danh và, cho cả nhóm (bệnh nhân mắc PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), bệnh nhân được điều trị bằng HFNC đã cải thiện khả năng sống sót. Không có sự khác biệt về kết quả giữa NIV và oxy tiêu chuẩn [39]. Một nghiên cứu phụ đã kiểm tra thực hành sử dụng NIV trong ARDS của LUNGSAFE STUDY báo cáo rằng NIV có liên quan đến tỷ lệ tử vong ICU cao hơn ở những bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 150 mmHg [40]. Đối với COVID-19, không có bằng chứng đầy đủ để chứng minh rằng HFNC vượt trội hơn NIV.

Chỉ định đặt nội khí quản

=> Tuyên bố 10: Khi sử dụng NIV và HFNC, đề nghị theo dõi chặt chẽ oxy hóa và nhịp thở, và nên tránh sự chậm trễ đặt nội khí quản (ý kiến chuyên gia).

Cơ sở lý luận

Đối với tất cả các trường hợp có hỗ trợ không xâm lấn, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ, vì tình trạng xấu đi có thể xảy ra đột ngột [41]. Ở Trung Quốc, một số bệnh nhân bị thiếu oxy máu, sau này được đặt tên là thiếu oxygen máu thầm lặng “silent hypoxemia”, vì những bệnh nhân này không có biểu hiện lâm sàng tương ứng, ví dụ, không có nhịp thở tăng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp và các triệu chứng thiếu oxy khác. Những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao đột ngột và cần được theo dõi chặt chẽ và cung cấp kịp thời liệu pháp oxy.

Đáp ứng tích cực thường rõ ràng ngay sau khi bắt đầu NIV và HFNC. Nếu không có sự cải thiện đáng kể về trao đổi khí và nhịp thở trong vòng vài giờ, nên bắt đầu thở máy xâm lấn không chậm trễ. Việc không nhận ra sự thiếu cải thiện trong quá trình hỗ trợ không xâm lấn có thể dẫn đến suy giảm hô hấp và/hoặc ngừng tim, thường dẫn đến hậu quả tàn khốc.

Đặt nội khí quản chậm làm tăng tỷ lệ tử vong ARDS; do đó, việc nhận biết sớm mức độ nghiêm trọng của ARDS có thể tránh được đặt nội khí quản chậm. Nếu việc sử dụng HFNC thất bại, đặt nội khí quản là không thể tránh khỏi ngay cả khi sử dụng NIV cứu hộ [42].

Các chỉ định cho đặt nội khí quản với HFNC và NIV là mức độ nghiêm trọng cao hơn (điểm SAPS II > 34), giảm oxy máu (PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg), giảm oxy máu không cải thiện sau khi điều trị NIV trong 1 giờ và thở tự nhiên mạnh (thể tích khí lưu thông với NIV > 12 mL/kg PBW) [43]. Chỉ số ROX có thể được sử dụng để dự đoán suy thất và đặt nội khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp; > 4,88, cho thấy cơ hội thành công cao, < 3,85 cho thấy nguy cơ thất bại cao và đặt nội khí quản cho bệnh nhân; chỉ số giữa 3,85 và 4,88, cho thấy bệnh nhân cần được theo dõi rất chặt chẽ và nên tránh trì hoãn đặt nội khí quản [44].

Thông khí xâm lấn

=> Tuyên bố 11: Chiến lược bảo vệ phổi nên được sử dụng trong ARDS do COVID-19 gây ra (GRADE 1+, khuyến cáo mạnh).

Chín RCT bao gồm tổng cộng 1629 bệnh nhân đã so sánh các chiến lược thở máy hạn chế thể tích khí lưu thông (4-8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán [PBW]: nam = 50 + 0,91 × [chiều cao (cm) – 152,4] kg và nữ = 45,5 + 0,91 × [chiều cao (cm) – 152,4] kg) và áp lực hít vào theo chiến lược truyền thống (với thể tích khí lưu thông 10 sắt15 mL/kg PBW) [45, 46]. Một thử nghiệm khác sử dụng multilevel mediation analysis để phân tích dữ liệu cá nhân từ 3562 bệnh nhân mắc ARDS, cũng được bao gồm trong chín thử nghiệm ngẫu nhiên được báo cáo trước đây, xác định áp lực đẩy (driving pressure) là biến thông khí có nguy cơ phân tầng tốt nhất. Giảm áp lực đẩy do thay đổi cài đặt máy thở có liên quan mạnh mẽ đến tăng tỷ lệ sống [47].

Thể tích khí lưu thông thấp (6-8 mL/kg PBW), áp lực cao nguyên giới hạn (< 30 cm H2O) và áp lực đẩy (< 15 cm H2O) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ARDS.

=> Tuyên bố 12: Các phép đo đầu giường có lẽ nên được sử dụng để đánh giá khả năng huy động phổi (GRADE 2+, khuyến cáo yếu).

Cơ sở lý luận

Sự xẹp phế nang chủ yếu được tạo ra bởi phù phổi viêm, suy giảm chuyển động thành ngực và thiếu hụt chất hoạt động bề mặt. Một số báo cáo đã cho thấy những tác động khác nhau của thủ thuật huy động ở bệnh nhân ARDS do khả năng huy động phổi [48]. Từ kinh nghiệm của chúng tôi ở Vũ Hán, hầu hết bệnh nhân COVID-19 có khả năng huy động phổi thấp [49].

Do tính lây nhiễm của COVID-19, CT và các thiết bị cần thiết khác không thể luôn luôn được sử dụng để đánh giá khả năng huy động phổi. Tuy nhiên, một số phép đo đầu giường, như đường cong thể tích áp lực, tỷ lệ huy động so với bơm phồng (recruitment to infation ratio) và các thông số lâm sàng, có thể được đo bằng máy thở và được sử dụng để đánh giá khả năng huy động phổi [50].

=> Tuyên bố 13: Dựa trên khả năng huy động phổi thấp trong ARDS do COVID-19 gây ra, có thể không nên sử dụng PEEP cao và cài đặt PEEP có thể dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm trao đổi khí, huyết động, huy động phổi và áp lực đẩy (GRADE 2+, khuyến cáo yếu).

Cơ sở lý luận

Sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) thường giúp cải thiện trao đổi khí và giúp giảm nhu cầu FiO2 cao. Ngoài ra, mức độ phù hợp có thể hạn chế VILI bằng cách duy trì huy động phổi và cải thiện tính đồng nhất của phổi [51]. Khi được áp dụng với Pplat không đổi, PEEP làm giảm áp lực đẩy và giữ cho phổi được huy động.

Do thiếu tài nguyên, tiêu chí lựa chọn PEEP có thể bao gồm khả năng huy động phổi, bảng PEEP/FiO2, độ giãn nở hệ hô hấp, oxy hóa tối ưu và áp lực đẩy [46, 47, 52]. Dựa trên dữ liệu có sẵn, tất cả các giá trị PEEP thể hiện sự cân bằng giữa mức độ huy động và tình trạng quá căng phổi và huyết động học.

=> Tuyên bố 14: Các chuyên gia đề nghị tối ưu hóa cài đặt máy thở để cải thiện việc tăng CO2 máu (ý kiến chuyên gia).

Cơ sở lý luận

Ở Trung Quốc, tăng CO2 máu thường được thấy trong ARDS do COVID-19 gây ra. Các cơ chế có liên quan đến tính không đồng nhất của tổn thương phổi và sự gia tăng khoảng chết. Thứ nhất, tối ưu hóa cài đặt máy thở là quan trọng; thứ hai, tư thế nằm sấp có thể làm giảm khoảng chết và cải thiện tăng CO2 máu [53]; Thứ ba, bơm phụt khí quản (TGI, tracheal gas inflation), ảnh hưởng đến thoát dịch đờm, có thể làm tăng thông khí phế nang và loại bỏ CO2 [54]; Thứ tư, hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể hoặc thiết bị loại bỏ CO2 có thể cải thiện tăng CO2 máu.

Thông khí tư thế nằm sấp

=> Tuyên bố 15: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân COVID-19 nặng để ngăn ngừa tình trạng bệnh nhân xấu đi (GRADE 1+, khuyến cáo mạnh).

Cơ sở lý luận

Tư thế nằm sấp ảnh hưởng có lợi cho oxygen hóa, huy động phổi và phân phối stress. Các tác động sinh lý của việc tư thế nằm sấp bao gồm phân phối lại mật độ phổi, thường là với việc huy động các vùng lưng được tưới máu tốt. Mặc dù tư thế nằm sấp làm tăng độ đàn hồi của thành ngực, sự thay đổi này thường đi kèm với việc cải thiện phổi, giảm shunt phế nang và cải thiện tỷ lệ thông khí/tưới máu, cải thiện oxygen hóa và giải phóng CO2, phân phối thông khí đồng nhất hơn và giảm nguy cơ VILI [ 55, 56].

Các chỉ định cho việc tư thế nằm sấp bao gồm ARDS từ trung bình đến nặng (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) và/hoặc tăng CO2 máu. Thời gian xác định tư thế nằm sấp kéo dài hơn 12 giờ và việc chấm dứt tư thế nằm sấp dựa trên đáp ứng oxygen hóa, cơ học phổi và huyết động học. Do tư thế nằm sấp có thể cải thiện tính không đồng nhất của phổi, nên cung cấp nằm sấp sớm cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 có/không bị suy hô hấp [57, 58] vì nó có thể ngăn ngừa suy hô hấp.

Vì COVID-19 có khả năng lây nhiễm cao, nên việc thực hiện tư thế nằm sấp có thể đòi hỏi nhiều nhân lực hơn, do đó làm tăng thêm khối lượng công việc của nhân viên y tế. Chấn thương áp lực của da và niêm mạc, phù mặt, phù giác mạc, di lệch ống thông và tắc nghẽn đường thở phải tránh khi đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

Chỉ định và thời gian của ECMO

Hầu hết các bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng nhẹ; tuy nhiên, khoảng 14% bệnh nhân phát triển thành các trường hợp nặng, 5% trong số họ bị bệnh nặng với ước tính tử vong là 2,3−3,83% [59,60,61]. Thông khí cơ học đơn thuần có thể không đủ để giải quyết tình trạng thiếu oxy kháng trị ở những bệnh nhân này. ECMO có thể được bắt đầu để duy trì oxy và tránh tổn thương phổi do máy thở. Một nghiên cứu cắt ngang cho thấy 14 bệnh nhân (6,2%) được điều trị bằng ECMO [62].

=> Tuyên bố 16: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng ECMO sớm ở bệnh nhân COVID-19 bị thiếu oxy máu hoặc chứng tăng huyết áp đã được thở máy xâm lấn và tư thế nằm sấp (GRADE 1+, khuyến cáo mạnh).

Cơ sở lý luận

Thời điểm thích hợp của ECMO ở bệnh nhân COVID-19 có thể là thách thức do nhu cầu rất lớn và sự không chắc chắn liên quan đến khả năng đảo ngược của phổi bị bệnh. Để đảm bảo khả năng đảo ngược của phổi bị tổn thương, ECMO nên được đưa ra trước khi thở máy gây tổn thương, thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 [63, 64]. Mục đích chính của ECMO là duy trì đủ oxygen hóa, loại bỏ CO2, tránh tình trạng tăng hoạt động trung khu hô hấp và ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở. Các chỉ định truyền thống sau đây về ECMO có thể phù hợp với bệnh nhân COVID-19: PaO2/FiO2 < 50 trong hơn 3 giờ; PaO2/FiO2 < 80 trong hơn 6 giờ; pH không thể đảo ngược < 7,2 trong hơn 6 giờ.

=> Tuyên bố 17: Các chuyên gia đề nghị sử dụng các chỉ định truyền thống cho ECMO trong các bệnh viện có đủ nguồn lực y tế. Tuy nhiên, đối với các khu vực có nguồn lực y tế kém, các chỉ định cho ECMO được đề nghị cân bằng giữa các nguồn lực sẵn có và kết quả mong đợi (ý kiến chuyên gia).

Cơ sở lý luận

Hướng dẫn của WHO đã đưa ra một tuyên bố, trong đó họ đề nghị chuyển bệnh nhân bị thiếu oxy máu kháng trị mặc dù thông khí bảo vệ phổi đến những cơ sở có chuyên môn về ECMO [3]. Tài liệu hướng dẫn mới nhất do ELSO ban hành cũng đề xuất rằng ECMO nên được xem xét theo quản lý tiêu chuẩn cho ARDS ở bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới do virus [65]. Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cho ECMO đã được nhận vào trong một thời gian ngắn, vượt quá khả năng của tài nguyên y tế, bao gồm cả lực lượng lao động và thiết bị. Trong bối cảnh này, mức độ ưu tiên của nguồn cung ECMO nên được cân bằng giữa các nguồn lực y tế có sẵn và khả năng đảo ngược bệnh.

Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn hoặc không có bệnh đi kèm nên được ưu tiên cao nhất khi nguồn lực bị hạn chế. Mặc dù có mâu thuẫn tiêu chuẩn, những bệnh nhân phù hợp với các tiêu chí dưới đây có thể được loại trừ: (1) BN bị bệnh đi kèm đáng kể; (2) BN cao tuổi có tiên lượng xấu; (3) BN thở máy hơn 7 ngày.

=> Tuyên bố 18: Tư thế nằm sấp, cũng như các liệu pháp bổ trợ khác có lẽ nên được sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng ngay cả trong ECMO (GRADE 2+, khuyến cáo yếu).

Thông khí hợp lý với tư thế nằm sấp, hiện đang được hướng dẫn khuyến cáo, có thể cải thiện sự không đồng nhất của phổi cũng như oxy hóa [66]. Nó nên được xem xét trong giai đoạn đầu của bệnh chứ không phải là một sự cố gắng ở giai đoạn muộn [58]. Thông khí tư thế nằm sấp hiện đang được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân COVID-19 nặng ở Trung Quốc [67]. Ngay cả khi một chiến lược thông khí bảo vệ cực kỳ được thực hiện với sự trợ giúp của ECMO, thông khí nằm sấp coi là có lợi cho sự phục hồi của phổi.