Bài viết Thông khí không xâm nhập trong suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu: Tổng quan hệ thống và phân tích gộp được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Noninvasive Ventilation in Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của thông khí không xâm lấn ở những bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu không liên quan đến đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phù phổi do tim.
Nguồn dữ liệu: PubMed, EMBASE, Thư viện Cochrane, Web of Science, và các thư mục của các bài báo đã được lấy ra từ khi bắt đầu cho đến tháng 6 năm 2016.
Lựa chọn nghiên cứu: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh việc áp dụng thông khí không xâm lấn với liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở người lớn bị suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu. Bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và bệnh nhân phù phổi cấp do tim đã được loại trừ. Kết cục chính là tỉ lệ đặt nội khí quản; Tử vong của ICU và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện là kết cục thứ phát.
Tổng hợp dữ liệu: Mười một nghiên cứu (1.480 bệnh nhân) đã đạt được các tiêu chuẩn thu nhận và được phân tích bằng cách sử dụng một mô hình tác động ngẫu nhiên. So với liệu pháp oxy tiêu chuẩn, hiệu quả tổng hợp cho thấy thở máy không xâm lấn giảm đáng kể tốc độ đặt nội khí quản với tỷ lệ nguy cơ là 0,59 (KTC 95%, 0,44-0,79, p = 0,0004). Hơn nữa, tỉ lệ tử vong ở bệnh viện cũng giảm đáng kể (tỷ lệ nguy cơ, 0,46, 95% CI, 0,24-0,87, p = 0,02). Phân tích gộp phân nhóm cho thấy việc áp dụng thông khí hỗ trợ hai mức áp lực dương làm giảm tử vong do ICU (p = 0,007). Hệ thống thông khí không xâm lấn dùng helmet có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh viện (p = 0.0004), trong khi thông khí không xâm lấn face/nasal mask thì không.
Kết luận: Thông khí không xâm nhập làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong tại bệnh viện trong suy hô hấp cấp thiếu oxy máu cấp tính, không kể bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh nhân phù phổi cấp do tim. Không có bằng chứng khoa học đầy đủ để khuyến cáo thông khí hỗ trợ hai mức áp lực dương hoặc helmet do số lượng thử nghiệm hạn chế. Cần có những thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn để trả lời những câu hỏi này một cách chắc chắn.
Keywords: acute hypoxemic respiratory failure, hospital mortality, intensive care unit mortality, intubation rate, noninvasive ventilation
Ứng dụng thông khí không xâm lấn (NIV) ngày càng trở nên quan trọng trong việc kiểm soát chứng suy hô hấp cấp (ARF) trong những năm gần đây (1). Đặc biệt, năm 2011 hướng dẫn của Canada về việc sử dụng NIV trong bối cảnh chăm sóc tích cực khuyến cáo việc sử dụng NIV trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và phù phổi do tim (CPE) với một khuyến cáo cấp 1A (2), chủ yếu là vì NIV có hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ đặt nội khí quản và giảm tử vong trong bệnh viện (3-5). Tuy nhiên, cho đến nay những lợi ích của NIV vẫn còn đang được tranh luận ở những bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính đặc biệt không liên quan đến CPE hoặc bệnh phổi mạn tính.
Năm 2004, Keenan et al (6) tạo ra một tổng quan hệ thống để đánh giá ảnh hưởng của NIV trong suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính (AHRF) ở bệnh nhân không phải do CPE hoặc một đợt cấp của COPD theo nghiên cứu được công bố vào đầu những năm 2000, trong đó đề nghị rằng việc áp dụng NIV có thể làm giảm tỷ lệ nội khí quản. Tuy nhiên, nó bao gồm một phần của bệnh nhân bị tăng CO2 máu mà có thể dẫn đến một đánh giá quá cao những lợi ích của NIV khi so sánh với liệu pháp oxy tiêu chuẩn. Điều quan trọng hơn là một số nghiên cứu ngẫu nhiên và tiền cứu gần đây (7-10) cho thấy những kết quả mâu thuẫn nhau về ảnh hưởng của NIV đối với bệnh nhân AHRF không liên quan đến CPE hoặc đợt cấp COPD.
Những cân nhắc này đã dẫn chúng tôi tiến hành tổng quan hệ thống và phân tích gộp để so sánh hiệu quả của NIV và điều trị oxy tiêu chuẩn tập trung vào các bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính không phải do COPD và CPE. Hơn nữa, sự thất bại chung của NIV xảy ra ở 16-30% bệnh nhân (11, 12), mà phụ thuộc vào không chỉ mức độ nghiêm trọng của AHRF mà còn là nguyên nhân kỹ thuật nhiều bao gồm giao diện NIV (13) và chế độ hoặc cài đặt thông khí cơ học (14, 15). Do đó, chúng tôi đã cố gắng thực hiện phân tích nhóm phụ theo các giao diện NIV khác nhau, các chế độ NIV, và mức độ nghiêm trọng của thiếu oxy máu với ý định đưa ra các khuyến nghị cụ thể cho bác sĩ lâm sàng.
KẾT QUẢ
Kết quả tìm kiếm và đặc điểm các nghiên cứu
Chúng tôi xác định được 1.066 trích dẫn; 40 nghiên cứu đã được thu thập để đánh giá chi tiết; và 11 RCTs (7-10, 19-25) đáp ứng các tiêu chí đưa vào (hình 1). 11 RCT này bao gồm tổng cộng 1.480 bệnh nhân người lớn (NIV, 753 [50.9%], kiểm soát, 727 [49.1%]).
Các đặc điểm chính của các nghiên cứu được đưa ra được tóm tắt trong Bảng bổ sung 1 và Bảng bổ sung 2. Số năm xuất bản dao động từ 2000 đến 2016. Tuổi trung bình của bệnh nhân dao động từ 46,5 đến 65,5. Trong số 11 thử nghiệm thu nhận, hai thử nghiệm đơn trung tâm (22, 25), và tất cả được thực hiện ở Châu Âu trừ một nghiên cứu được tiến hành ở Châu Á (19).
Đánh giá nguy cơ sai lệch được tóm tắt trong Hình 2. Trong số 11 RCT, không có thử nghiệm nào mù đôi. Tuy nhiên, những thử nghiệm này không thể làm mù bệnh nhân và người chăm sóc, và các tác giả đề xuất rằng các kết cục có thể không bị ảnh hưởng bởi không bị mù. Hai thử nghiệm được phân loại là có nguy cơ sai lệch không rõ ràng (7, 23).
NIV làm giảm tỉ lệ đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính
Bảng bổ sung 1 cho thấy tỷ lệ đặt nội khí quản đã được báo cáo trong 11 nghiên cứu. Trong số 753 bệnh nhân được điều trị bằng NIV, 230 (30,5%) được đặt nội khí quản so với 319 trong số 727 (43,9%) được điều trị oxy tiêu chuẩn. Sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ đặt nội khí quản giữa nhóm NIV và nhóm điều trị bằng oxy (RR, 0,59, 95% CI, 0,44-0,79, p = 0,0004) (Hình 3). Biểu đồ kênh cho thấy không có xu hướng rõ ràng trong phân tích gộp về tỉ lệ đặt nội khí quản. Chúng tôi đánh giá sức mạnh tổng thể của bằng chứng là vừa phải.
Một phân nhóm phân tích gộp được thực hiện để xác định ảnh hưởng của NIV đối với nhóm bệnh nhân cụ thể. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ đặt nội khí quản giữa hai nhóm bệnh nhân có các giao diện khác nhau (hình S2), chế độ NIV (Hình S3) hoặc mức độ nghiêm trọng (Hình S4), cho thấy rằng tất cả các bệnh nhân mục tiêu nhẹ đến trung bình có thể có lợi từ NIV trong việc giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, bất kể loại giao diện hay chế độ thở máy NIV được sử dụng.
NIV không làm giảm tỉ lệ tử vong trong bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính
Bảy nghiên cứu (503 bệnh nhân) báo cáo tử vong do ICU, chúng tôi phân tầng theo các giao diện NIV, các chế độ và mức độ nghiêm trọng của thiếu oxy máu. Có 62 trong số 253 ca tử vong (24,5%) ở nhóm NIV, so với 90 trong số 250 (36,0%) trong nhóm đối chứng. Không tìm thấy sự thiên vị rõ ràng (hình S5). Ước lượng tử vong do ICU ở bệnh nhân điều trị NIV so với điều trị bằng oxy tiêu chuẩn là 0,73 (KTC 95%, 0,51-1,03, p = 0,08) (Hình 4). Tuy nhiên, chúng tôi đánh giá sức mạnh tổng thể của các bằng chứng thấp, có nghĩa là nghiên cứu sâu hơn có thể sẽ thay đổi ước tính.
Đáng chú ý là phân tích nhóm nhỏ cho thấy NIV làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong của ICU ở bệnh nhân có chế độ BiPAP nhưng không có trong CPAP (hình S6A), cho thấy rằng NIV với chế độ BiPAP có thể có hiệu quả để cải thiện kết quả của bệnh thiếu hụt suy hô hấp cấp tính giảm không bình thường. Ngược lại, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong của ICU giữa hai nhóm bệnh nhân có mức độ trễ hypoxic khác nhau (hình S6B). Trong số 7 RCT báo cáo tử vong do ICU, chỉ có một nghiên cứu (20) sử dụng mũ bảo hiểm NIV. Do đó chúng tôi đã không hiển thị kết quả phân tích nhóm nhỏ theo các giao diện.
NIV giảm tỷ lệ tử vong bệnh viện ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính
Các nhà điều tra báo cáo tỷ lệ tử vong ở bệnh viện trong sáu thử nghiệm, không có xu hướng rõ ràng. Trong số 252 bệnh nhân điều trị NIV, 31 (12,3%) tử vong trong bệnh viện, so với 62 trong số 251 (24,7%) được điều trị oxy tiêu chuẩn. Rõ ràng, có sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh viện ở nhóm NIV (RR, 0,46, 95% CI, 0,24-0,87, p = 0,02) (Hình 5). Chúng tôi đánh giá sức mạnh tổng thể của bằng chứng là vừa phải (Bổ sung Bảng 3).
Phân tích nhóm nhỏ cho thấy NIV làm giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện đặc biệt là bệnh nhân sử dụng helmet hoặc 200 mm Hg < P/F ≤ 300 mm Hg nhưng không đối với bệnh nhân dùng face/nasal mask hoặc 100 mm Hg ≤ P/F ≤ 200 mm Hg (Hình S8). Kết quả cho thấy bệnh nhân AHRF nhẹ có thể có lợi từ NIV với helmet để giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viện. Tương tự, trong sáu báo cáo RCT báo cáo tỷ lệ tử vong ở bệnh viện, chỉ có một nghiên cứu (19) áp dụng chế độ BiPAP. Do đó, chúng tôi đã không hiển thị kết quả phân tích nhóm nhỏ theo các chế độ NIV.
BÀN LUẬN
Tổng quan và phân tích gộp hiện nay cho thấy việc áp dụng NIV có liên quan đến tỉ lệ đặt nội khí quản thấp hơn đáng kể (13,4% giảm tương đối) và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện (giảm 12,4% so với so với điều trị oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính không liên quan đến đợt cấp COPD hay CPE. Hơn nữa, các phân nhóm nhỏ đề xuất rằng việc áp dụng BiPAP có liên quan đến việc giảm tử vong do ICU. Sử dụng NIV helmet có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh viện, trong khi NIV face/nasal mask thì không thể.
Gần đây, Cabrini và cs (26) đã thực hiện tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 78 RCTs, báo cáo rằng NIV cải thiện sự sống còn ở tất cả các cơ sở chăm sóc cấp tính và nó cũng được sử dụng rộng rãi (27, 28). Tuy nhiên, nhiều bằng chứng hiện tại cho việc sử dụng NIV đã bị đánh giá quá cao bằng cách đưa vào một quần thể không đồng nhất của bệnh nhân bị ARF bị đợt cấp COPD hoặc CPE (26). Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là đánh giá hệ thống đầu tiên và phân tích gộp để đánh giá hiệu quả của NIV ở ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính khi không có CPE hoặc đợt cấp COPD. Một số RCT chất lượng cao được đưa vào và một kết quả mạnh mẽ đã được đề nghị áp dụng NIV ở những bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính không liên quan COPD hoặc CPE.
Phân tích nhóm các giao diện NIV cho thấy NIV của helmet có thể làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện, trong khi đó NIV face/nasal mask không thể phù hợp với nhiều bằng chứng hiện tại (29-31). Hiệu quả này có thể là do tiện nghi tốt, dung nạp tốt hơn, và áp dụng phổ quát thông khí cho helmet (31). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chỉ có ba nghiên cứu với mẫu nhỏ (165 vs 588 sử dụng mặt nạ) đã điều tra biến này trong phân tích gộp này. Do đó, các RCT lớn hơn vẫn cần để khẳng định kết quả.
Các nghiên cứu cho thấy CPAP có thể cải thiện trao đổi khí, giảm hô hấp và nhịp tim, giảm nhu cầu thông khí xâm lấn và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viện (7, 20). BiPAP mang lại áp lực dương tính ở hai mức khác nhau trong khi hít vào và thở ra, và có thể làm giảm công hô hấp thở nhiều hơn CPAP một mình (8, 19). Như được hiển thị trong phân tích nhóm nhỏ theo chế độ thông khí, các chế độ máy thở khác nhau không có sự khác biệt trong việc giảm tỷ lệ đặt nội khí quản. Tuy nhiên, BiPAP có thể làm giảm tử vong của ICU, trong khi CPAP không thể. Tương tự, RCTs với BiPAP có ít bệnh nhân hơn (221 vs 532 nhận CPAP). Do đó, những kết luận về hiệu quả tương đối của chế độ BiPAP còn hạn chế. Cần thêm các nghiên cứu để trả lời câu hỏi này dứt khoát.
Tỷ lệ P/F được coi là một biến đơn giản và hữu ích. Ví dụ, theo định nghĩa mới của Berlin về hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), bệnh nhân được phân loại thành ba loại khác nhau (nhẹ, trung bình hoặc nặng), dựa trên P/F với mức PEEP ≥ 5 (32). Mặc dù có những hạn chế, tỷ lệ P/F thực sự được sử dụng để dự đoán kết cục và đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân ARDS (33). Theo đó, chúng tôi đặt biên giới từ mức nhẹ đến trung bình là P/F = 200 mm Hg, trên cơ sở tỷ số P/F trung bình được cung cấp bởi tất cả các RCT và thực hiện phân tích nhóm phụ (34). Kết quả cho thấy NIV có thể làm giảm tốc độ đặt nội khí quản kết hợp với tỷ lệ tử vong ở bệnh viện thấp hơn ở nhóm 200 mmHg < P/F ≤ 300 mm Hg (nhẹ). Một phát hiện thú vị khác là NIV cũng có thể làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản ở nhóm 100 mm Hg ≤ P/F ≤ 200 mm Hg (vừa phải). Tuy nhiên, nó không liên quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh viện thấp hơn, có thể bị ảnh hưởng bởi số lượng RCT hạn chế. Cần lưu ý rằng vì quan sát của chúng tôi về mức độ trầm trọng của thiếu oxy máu là theo P/F trung bình được cung cấp, kết luận về hiệu quả tương đối của NIV trong các phân nhóm bệnh nhân sẽ gây hiểu nhầm. Tuy nhiên, chúng tôi có thể tạo ra giả thuyết có thể được thử nghiệm bởi các thử nghiệm trong tương lai.
Các điểm mạnh của tổng quan hệ thống và phân tích gộp này bao gồm phương pháp nghiên cứu toàn diện, khiến cho các nghiên cứu khoa học quan trọng về NIV đối với bệnh nhân không được dự báo sẽ bị bỏ qua. Lựa chọn bài báo, thu thập dữ liệu và đánh giá phương pháp thử nghiệm được thực hiện độc lập và nhân bản. Chúng tôi đã sử dụng phương pháp tiếp cận rủi ro nguy cơ Cochrane để đánh giá chất lượng phương pháp luận nhằm nâng cao tính tổng quát của các phát hiện của chúng tôi. Điểm yếu tiềm tàng nằm ở những sai lệch có thể xảy ra làm mù đôi với NIV trong tất cả các RCT là không khả thi. Hơn nữa, các nghiên cứu cho thấy thất bại của NIV có thể dẫn đến tử vong quá mức, có thể do đặt nội khí quản chậm (35, 36); tuy nhiên, chúng tôi đã không phân tích các yếu tố nguy cơ thất bại NIV. Cuối cùng, sự khác biệt về thời gian và chiến lược ứng dụng NIV (Bảng bổ sung 2) giữa các nghiên cứu là một nguồn có khả năng thiên vị khác.
KẾT LUẬN
NIV kết hợp với giảm tỉ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu không tăng CO2 máu cấp tính, ngoại trừ bệnh COPD và bệnh nhân CPE. Cần lưu ý rằng không có bằng chứng khoa học đầy đủ để đề xuất BiPAP hoặc helmet do số lượng các thử nghiệm có hạn. Cần có những thử nghiệm ngẫu nhiên khắt khe lớn hơn để trả lời những câu hỏi này một cách chắc chắn.
