Thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19

Bài viết Thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19 được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Pulmonary embolism in hospitalised patients with COVID-19

Điểm nổi bật

• COVID-19 có liên quan đến tỷ lệ PE cao hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng.

• Việc xác định những đối tượng cần chẩn đoán hình ảnh là một thách thức do bệnh cảnh lâm sàng chồng chéo và D-dimer cao trong COVID-19.

• Nghiên cứu đơn trung tâm về kết quả hình ảnh (đối với PE), ở những bệnh nhân nghi ngờ/xác nhận COVID-19.

• 37% bệnh nhân nội trú được quét CT có PE. D- dimer > 4200 ng/mL được phân tầng nguy cơ, nhưng không thể loại trừ PE.

• Bác sĩ lâm sàng nên có chỉ số nghi ngờ cao đối với PE trong COVID-19.

Tóm tắt

Bối cảnh

Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19) được đặc trưng bởi chứng khó thở và các thông số đông máu bất thường, bao gồm cả D-dimer tăng. Dữ liệu cho thấy tỷ lệ thuyên tắc phổi (PE, pulmonary embolism) cao ở bệnh nhân thở máy với COVID-19.

Mục tiêu

Để xác định tỷ lệ PE ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19 và kết quả chẩn đoán của Chụp mạch máu phổi bằng cắt lớp vi tính (CTPA, Computer Tomography Pulmonary Angiography) cho PE. Chúng tôi cũng đã kiểm tra lợi ích của D-dimer và xác suất trước thử nghiệm (pre-test probability) thông thường để chẩn đoán PE trong COVID-19.

Bệnh nhân/phương pháp

Đánh giá hồi cứu dữ liệu đơn trung tâm của tất cả các nghiên cứu CTPA ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 được xác định từ Hồ sơ điện tử của bệnh nhân (EPR, Electronic Patient Records).

Các kết quả

Có 1477 bệnh nhân COVID-19 được thực hiện 214 lần chụp CTPA, trong đó n = 180 (84%) được yêu cầu ngoài chăm sóc đặc biệt. Hiệu suất chẩn đoán cho PE là 37%. Tỷ lệ PE chung ở bệnh nhân COVID-19 là 5,4%. Tỷ lệ có điểm Wells ≥4 (‘có khả năng’ PE) là 33/134 (25%) nếu không có PE so với 20/80 (25%) nếu có PE (P = 0,951). Điểm số Cảnh báo Sớm Quốc gia-2 (NEWS2, National Early Warning-2 score) trung bình (mức độ nghiêm trọng của bệnh tật) là 5 (phạm vi liên phần tư [IQR] 3–9) ở nhóm PE so với 4 (IQR 2–7) ở nhóm không có PE (P = 0,133). D- dimer ở PE (trung bình 8000 ng/mL; IQR 4665– 8000 ng/mL) cao hơn so với người không PE (2060 ng/mL, IQR 1210–4410 ng/mL, P <0,001). Trong nhóm ‘xác suất thấp’, D-dimer cao hơn (P <0,001) ở những người có PE nhưng có vai trò hạn chế trong việc loại trừ PE.

Kết luận

Ngay cả bên ngoài môi trường chăm sóc đặc biệt, PE ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19 là phổ biến. Đáng chú ý, gần một nửa số trường hợp PE được chẩn đoán khi nhập viện. Cần có thêm dữ liệu để xác định lộ trình chẩn đoán tối ưu ở bệnh nhân COVID-19. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về dự phòng huyết khối tăng cường là cần thiết.

1. Giới thiệu

Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng coronavirus 2 (SARS-CoV-2), được định nghĩa là bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) là một đại dịch toàn cầu. Các đặc điểm lâm sàng của COVID- 19 bao gồm sốt, ho, mệt mỏi, đau cơ, tiêu chảy và viêm phổi. Khó thở gặp ở khoảng 1/5 bệnh nhân 18,7% [1]. Tuy nhiên, trong một loạt ca từ Trung Quốc, COVID-19 không tạo ra bất thường trên X quang hoặc CT ở 157 trong số 877 bệnh nhân (17,9%) mắc bệnh không nặng [1]. Các trường hợp nặng được đặc trưng bởi hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, toan chuyển hóa, sốc nhiễm trùng, rối loạn chức năng đông máu và suy các cơ quan [2-4].

Ngoài tình trạng bất động gây ra bởi tình trạng mệt mõi và khó thở, COVID-19 có khuynh hướng gây viêm hệ thống, đã được báo cáo là làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT, deep vein thrombosis) [5], với PE gặp ở 16,7- 47% bệnh nhân được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [6-9] mặc dù đã sử dụng dự phòng huyết khối.

Giá trị D-dimer tăng cao đã được báo cáo ở 43% bệnh nhân mắc COVID-19 [10], với giá trị cao hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn [11,12]. Vì vậy, trong bối cảnh nhiễm COVID-19, việc xác định ai để kiểm tra có đồng mắc bệnh thuyên tắc phổi (PE) là một thách thức rất lớn.

D-dimer là một biến số liên tục, phản ánh nguy cơ ngày càng tăng đối với PE [13], và được sử dụng để phân tầng nguy cơ hơn nữa ở những bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm thấp – không cần chụp ảnh ở những bệnh nhân có D- dimer âm tính [14,15]. Những bệnh nhân có PE và D-dimers tăng lên đáng kể đã được chứng minh là thường xuyên bị hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và/hoặc giảm oxy máu [16]. Gánh nặng chụp X quang của bệnh huyết khối phổi cũng có thể lớn hơn với giá trị D-dimer cao [17,18].

Do đó, chúng tôi đã kiểm tra các đặc điểm lâm sàng và chụp X quang của những bệnh nhân bị COVID-19, những người đã được chụp phổi để tìm bệnh huyết khối có thể xảy ra. Chúng tôi báo cáo tỷ lệ PE và xem xét tiện ích của điểm D-dimer và Wells trong nhóm bệnh nhân này.

2. Vật liệu và phương pháp

2.1 Dân số nghiên cứu

Đây là một phân tích hồi cứu bệnh nhân nội trú người lớn nghi ngờ COVID-19, có hình ảnh để đồng chẩn đoán PE, tại Bệnh viện King’s College, London, Vương quốc Anh, với số trường hợp COVID-19 cao trong khu vực [19]. Dữ liệu được thu thập từ ngày 3 tháng 3 năm 2020 và kết thúc vào ngày 7 tháng 5 năm 2020. Tại cơ sở của chúng tôi, bệnh nhân nghi ngờ PE được làm điểm PE Wells hai mức, với việc ghi lại bắt buộc tất cả các thành phần của điểm Wells trong yêu cầu điện tử về chụp PE. Việc chẩn đoán hình ảnh không được thực hiện đối với những trường hợp được coi là “PE không chắc chắn” theo quy tắc Wells (điểm <4) kết hợp với kết quả D-dimer dưới 500 ng/mL. Bệnh nhân nhập viện được phân loại là bệnh nhân ICU hoặc bệnh nhân tại khoa (nếu họ không được chuyển đến ICU khi nhập viện). Dự phòng huyết khối dựa trên cân nặng là tiêu chuẩn chăm sóc cho tất cả bệnh nhân nhập viện COVID-19 (trong trường hợp không có chống chỉ định). Bệnh nhân có cân nặng <50 kg được dùng enoxaparin 20 mg x 1 lần/ngày; trọng lượng 50-100 kg, enoxaparin 40 mg 1 lần/ngày; 100-150 kg, enoxaparin 80 mg x 1 lần/ngày và > 150 kg, enoxaparin 120 mg x 1 lần/ngày. Đây cũng là trường hợp ở những bệnh nhân nhập viện ICU với eGFR > 30 mL/phút, với heparin không phân đoạn 5000 đơn vị hai lần mỗi ngày cho những người < 100 kg, tăng lên ba lần mỗi ngày khi có trọng lượng cơ thể cao hơn. Từ ngày 24 tháng 4, liều lượng trung gian chỉ được sử dụng trong ICU (xem Bảng bổ sung 1).

2.2 Vật liệu

D-dimer được đo bằng xét nghiệm miễn dịch trắc quang cao su, với STA-Liatest. Giá trị trên 500 ng/mL được coi là dương tính; CV nội bộ ở giá trị này là 10%. Giới hạn báo cáo trên của xét nghiệm D-dimer là 8000 ng/mL, chúng tôi thu được các giá trị thô cho nghiên cứu này, nếu có. Fibrinogen được đo bằng phương pháp Clauss, với STA-Fibrinogen. Thời gian prothrombin (PT được đo bằng xét nghiệm dựa trên đông máu với STA NeoPTimal. Tất cả các thuốc thử được lấy từ Diagnostica Stago (Asnières, Pháp), với các xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích tự động STA-R Evolution theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Diagnostica Stago). Phát hiện COVID-19 là từ RNA của vi rút được phân lập từ phết mũi họng bằng phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (rtPCR). Chụp động mạch phổi bằng cắt lớp vi tính (CTPA) được thực hiện bằng cách sử dụng GE Discovery CT750HD (Chicago, Il, Hoa Kỳ). Khoảng thời gian giữa D-dimer và CTPA chưa đầy 48 giờ.

2.3 Thu thập dữ liệu

Bằng cách sử dụng Hồ sơ bệnh nhân điện tử (EPR; Allscripts Sunrise TM, Chicago, Il), chúng tôi đã thu thập dữ liệu về các dấu hiệu quan trọng (bao gồm Điểm cảnh báo sớm quốc gia 2; NEWS2 [20]), các thành phần của điểm Wells từ các ghi chú lâm sàng (không phải toàn bộ mẫu yêu cầu chụp ảnh), dữ liệu nhân khẩu học cơ bản, giá trị phòng thí nghiệm và kết quả hình ảnh (CTPA và siêu âm tĩnh mạch, nếu được thực hiện). PE có nhiều khả năng được coi là xuất hiện ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi đột ngột không giải thích được về lâm sàng, ví dụ: nếu không có những thay đổi mới trên X-quang phổi. Nếu không có tài liệu cho một thành phần của điểm Wells, nó được coi là không có. Trong trường hợp không có tài liệu trong EPR, điểm Wells không được tính. Bác sĩ điều trị yêu cầu chụp CT để phát hiện PE nghi ngờ. Văn bản miễn phí của EPR đã được xem xét cho mục nhập của bác sĩ lâm sàng cho biết liệu COVID-19 có bị nghi ngờ hay không. Kết quả tăm bông COVID-19 thu được từ EPR. Ngày và giờ của yêu cầu CTPA được trích xuất từ EPR. Tất cả các biến trong phòng thí nghiệm và lâm sàng được lấy làm giá trị cuối cùng được ghi lại trước khi yêu cầu CTPA.

2.4 Phân tích dữ liệu

Điểm Wells được các tác giả tính toán hậu kỳ [21,22], chỉ sử dụng dữ liệu có sẵn trong hồ sơ lâm sàng tại thời điểm yêu cầu CTPA. PE được coi là nhiều nhất hoặc có khả năng tương đương khi có tình trạng lâm sàng xấu đi không rõ nguyên nhân. Tính bình thường được xác định bằng phép thử Kolmogorov-Smirnov. Các biến định lượng có phân phối tham số và phi tham số được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm t của Student và thử nghiệm Mann – Whitney U. Các biến phân loại bao gồm giới tính hoặc sự hiện diện của yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE, venous thromboembolism) được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm chi bình phương (hai bên). Các bảng dự phòng được xây dựng để đánh giá độ chính xác của việc sử dụng mức D-dimer để chẩn đoán PE, với CTPA là tiêu chuẩn vàng. Phân tích đường cong đặc tính hoạt động (ROC, Receiver operating characte- ristics) được thực hiện và tính diện tích dưới đường cong (AUC, area under the curve).

Các kết quả được đưa ra dưới dạng sai số trung bình ± chuẩn của giá trị trung bình (SEM), giá trị trung bình (phạm vi liên phần tư) hoặc số (phần trăm), nếu thích hợp. Giá trị P <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng SPSS Statistics dành cho Windows, phiên bản 26 (IBM Corp, Armonk, New York, USA).

2.5 Các cân nhắc về đạo đức

Đây là đánh giá dựa trên công cụ quyết định của Cơ quan Nghiên cứu Y tế (HRA) [23] và không cần phê duyệt đạo đức của Bộ phận Nghiên cứu và Đổi mới của Bệnh viện King’s College.

3. Kết quả

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 1477 bệnh nhân nhập viện COVID-19, trong đó có 222 bệnh nhân nhập viện ICU. Vào cuối quá trình thu thập dữ liệu, 8,2% bệnh nhân vẫn nằm viện và 16% đã tử vong.

Tổng cộng, 339 lần quét CTPA đã được thực hiện (Hình 1). 19 bệnh nhân có nhiều hơn một CTPA trong thời gian nhập viện. Sau khi sàng lọc thêm các trường hợp để loại bỏ số bệnh viện hoặc bản chụp trùng lặp vì lý do khác với PE nghi ngờ, 310 bản chụp CT vẫn còn. Trong số này, 214 trường hợp là những bệnh nhân đã được xác nhận COVID-19 (n = 145) hoặc nghi ngờ về mặt lâm sàng (n = 69) tại thời điểm yêu cầu CTPA.

3.1 Mô tả theo nhóm

Trong số 214 lần quét, n = 80 (37%) đã xác nhận PE. Do đó, từ 1477 bệnh nhân nhập viện COVID-19, 5,4% được chẩn đoán PE. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của những người có và không có PE được nêu trong Bảng 1. Tại thời điểm chuẩn bị bản thảo, n = 214, n = 36 bệnh nhân vẫn đang được điều trị tại bệnh viện và 31 bệnh nhân đã tử vong trong bệnh viện. Ba mươi hai bệnh nhân có CTPA trong thời gian tái khám tại bệnh viện (tái khám trong vòng 90 ngày kể từ ngày xuất viện; thời gian trung bình để tái khám là 18,5 ngày [IQR 7–46 ngày]). Trong số 32 CTPA này, chín CTPA dương tính với PE. Ba mươi bốn bệnh nhân (16%) đang được thông khí áp lực dương xâm lấn (IPPV), trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) vào thời điểm CTPA được yêu cầu (mười sáu trong số họ cho thấy có PE). Tuy nhiên, thêm n = 44 trong số thuần tập sau đó được chăm sóc ICU (20 với PE), tạo nên tổng số 78 bệnh nhân được điều trị ICU (Bảng 1). Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân ICU có PE là 16,2%. Không có sự khác biệt về phân bố tuổi, giới tính hoặc trọng lượng cơ thể giữa các nhóm. Điểm NEWS2 trung bình là 5 (IQR 3–9) ở những người có PE so với NEWS2 là 4 (IQR 2–7) ở những người không có (P = 0,133).

Tỷ lệ PE ở bệnh nhân chăm sóc tại khoa là 3,5% (trong số 1255 bệnh nhân nhập viện vào khoa). Tám mươi hai lần quét (38%) được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện (trong đó n = 31 cho thấy PE); 26 lần quét (14%, n = 4 cho thấy PE) được thực hiện ở 24-72 giờ. Phạm vi hình ảnh là 0–120 ngày: một bệnh nhân đã nhập viện hơn 2 tháng trước khi ghi nhận trường hợp COVID-19 đầu tiên. Thời gian trung bình từ khi nhập viện đến khi chụp là 2 ngày. Trong số tất cả các trường hợp nhập viện, 2,1% được chẩn đoán PE trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Trong số các bệnh nhân được chụp cắt lớp sau 24 giờ nhập viện, 124 bệnh nhân đang được điều trị chống đông máu (chủ yếu là dự phòng huyết khối dựa trên cân nặng, n = 95) từ khi nhập viện. Chín bệnh nhân bắt đầu điều trị chống đông máu trong khi chờ chụp hình, 9 bệnh nhân được truyền heparin không phân đoạn để duy trì khả năng lọc máu và 11 bệnh nhân tiếp tục điều trị chống đông cho các bệnh đi kèm từ trước (ví dụ như rung nhĩ). Bốn bệnh nhân không được điều trị dự phòng chống đông máu do chống chỉ định (chảy máu tích cực hoặc giảm tiểu cầu nặng). Dữ liệu không có sẵn cho bốn bệnh nhân đang sử dụng hồ sơ kê đơn giấy.

3.2 Điểm Wells

Điểm Wells không khác nhau giữa những người có và không có PE (Bảng 1). Các con số và tỷ lệ có điểm Wells ≥4 (‘có khả năng’ PE) là 33/134 (25%) không có PE so với 20/80 (25%) có PE (P = 0,951). Các mục điểm Wells thường gặp nhất có mặt là bất động (n = 112), nhịp tim > 100/phút (n = 84) và ‘chẩn đoán thay thế ít có khả năng xảy ra hơn’ (n = 47). Bốn bệnh nhân được phẫu thuật gần đây và được nghi ngờ đồng nhiễm COVID. Không ai có chuyến bay đường dài gần đây. Không có bệnh nhân nào có tiền sử tăng huyết khối. Siêu âm tĩnh mạch chi dưới được thực hiện trên 19 bệnh nhân; DVT được xác nhận ở 11 bệnh nhân (n = 7 với PE được xác nhận). Tần suất của tất cả các thành phần của điểm Wells được nêu trong Bảng 1.

3.3 Các xét nghiệm đông máu

Tổng cộng, 161 (75,2%) bệnh nhân có kết quả D-dimer được ghi lại. Trong số này có n = 158 (98,1%) dương tính và n = 3 bệnh nhân âm tính (với các giá trị 205, 270 và 490 ng/mL). Khoảng nồng độ D-dimer trong máu là từ 270 đến 19.450 ng/mL. Giá trị D-dimer cao hơn đáng kể ở những người có PE được xác nhận (Bảng 1), với giá trị cao hơn ở những người có PE ở cả nhóm xác suất trước xét nghiệm thấp và cao (Hình 2).

Hiệu suất của xét nghiệm D-dimer để xác định PE được thể hiện dưới dạng đường cong đặc tính hoạt động (ROC) (Hình 3). Diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,772 (khoảng tin cậy 95% (CI) 0,697–0,847). Chỉ số Youden là 0,54 ở giá trị D-dimer là 4800 ng/mL; điểm cắt này có độ nhạy là 0,75 và độ đặc hiệu là 0,78. Không có kiến thức về tỷ lệ phổ biến cơ bản của PE trong COVID-19, PPV và NPV nên được coi là chỉ định nhưng dữ liệu của chúng tôi cho thấy rằng giá trị D-dimer ở ngưỡng này (4800 ng/mL) có giá trị dự đoán dương (PPV) là 72,2 % (KTC 95% từ 63,3 đến 79,7%) và giá trị dự đoán âm (NPV) là 80,9% (KTC 95% 73,4 đến 86,7%). Kết hợp ngưỡng D-dimer này với xác suất trước xét nghiệm thấp (Wells) không cải thiện NPV (82,4%; KTC 95% 73,9 đến 88,5%). Fibrinogen được đo ở n = 13 và tăng cao (> 6 g/dL) ở n = 9.

3.4 Các trường hợp dương tính

Trong số những người bị PE được xác nhận (n = 80), CTPA cho thấy PE rất lớn ở n = 3 và PE hai bên trong 34 trường hợp. Trong số các trường hợp 1 bên, huyết khối là phân đoạn (n = 28) và không phân đoạn (n = 13). Một bệnh nhân có PE một bên kéo dài từ động mạch phổi và một bệnh nhân có huyết khối thùy một bên. Căng (strain) thất phải thấy rõ trên CT ở n = 9. Một trong những trường hợp PE được điều trị bằng tiêu huyết khối. Trong số các trường hợp dương tính, tất cả trừ một người (chăm sóc cuối đời) được điều trị bằng thuốc kháng đông. Điều này thực hiện với enoxaparin n = 36, rivaroxaban n = 15, apixaban n = 8, edoxaban n = 7, truyền heparin không phân đoạn n = 13.

4. Thảo luận

Nghiên cứu này trên bệnh nhân nhập viện cho thấy ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19, và nghi ngờ lâm sàng đối với PE, hơn một phần ba nghiên cứu CTPA dương tính với PE. Điều này so với sánh với CTPA của bệnh nhân nội trú, trước khi xảy ra dịch COVID-19, là 12 đến 17% [24-26] và 18% trong môi trường ICU [25]. Hầu hết các tài liệu về việc sử dụng CTPA đều tập trung vào việc sử dụng quá mức, đặc biệt nếu năng suất giảm xuống dưới 10% [24-26]. Hiệu suất cao từ CTPA trong loạt bài của chúng tôi làm tăng khả năng chẩn đoán tương đối thấp của PE ở bệnh nhân COVID-19. Cả điểm Wells, cũng như NEWS2 (một dấu hiệu đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh tật nói chung), đều không phân biệt giữa các nghiên cứu dương tính và âm tính. Trong số các thành phần điểm Wells, chỉ có sự hiện diện của các triệu chứng hoặc dấu hiệu của DVT là lớn hơn đáng kể trong PE, mặc dù chỉ rõ ràng trong hơn một phần mười trường hợp. Dữ liệu của chúng tôi cho thấy D- dimer có giá trị tiên đoán dương tính đối với các biến cố huyết khối khoảng 70% khi giá trị tiếp cận 5000 ng/mL. Không có ngưỡng D-dimer có NPV thích hợp để loại bỏ nhu cầu chẩn đoán hình ảnh. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ chung của bệnh nhân PE là 5,4%, tăng lên 16,2% ở bệnh nhân ICU. PE được chẩn đoán ở 3,5% bệnh nhân được chăm sóc tại bệnh viện, tương tự như được báo cáo ở Ý và Hà Lan (6,6% và 3,3% tương ứng) [8,9]. Tỷ lệ PE cao hơn ở bệnh nhân ICU phù hợp với các báo cáo trước đây (16,7–47%), mặc dù ở mức thấp hơn. Điều này có thể được giải thích một phần bằng hình ảnh yêu cầu khi nghi ngờ lâm sàng, so với một số trung tâm kết hợp hình ảnh sàng lọc [6-9].

Việc sử dụng EPR có nghĩa là việc thu thập dữ liệu của các yêu cầu và kết quả là rất cao. Tuy nhiên, như với bất kỳ đánh giá tập dữ liệu hồi cứu nào, có thể xảy ra sai lệch lựa chọn. Yêu cầu CTPA nhiều khả năng sẽ được thực hiện sau khi có kết quả D-dimer cao, khiến việc đánh giá hiệu suất của D-dimer trở nên khó khăn. Chúng tôi đã sử dụng giá trị D-dimer gần nhất với yêu cầu cho CTPA. Sự phát triển của các giá trị D-dimer có thể xảy ra trong thời gian bị bệnh và việc đánh giá phép đo nối tiếp sẽ được quan tâm ở bệnh nhân COVID-19. Tính toán hồi cứu của điểm Wells dựa trên đánh giá của tác giả về các ghi chú cho đến thời điểm yêu cầu chụp ảnh dựa trên việc ghi chép chính xác các bệnh đi kèm và các đặc điểm lâm sàng trong ghi chú. Chúng tôi đã áp dụng cách tiếp cận này vì cuộc đánh giá trước đó đã chứng minh rằng các dữ liệu Wells không được ghi lại một cách nhất quán với độ chính xác trong yêu cầu chụp ảnh [21].

Trong loạt bài của chúng tôi, rất ít người được đo fibrinogen (bên ngoài ICU) và do đó chúng tôi không thể xác định sự hiện diện của DIC trong hầu hết các nhóm thuần tập. Tang và cộng sự [12] nhấn mạnh rằng phần lớn bệnh nhân COVID-19 tử vong trong thời gian nằm viện, đáp ứng các tiêu chí về đông máu nội mạch lan tỏa (71,6 so với 0,6% ở những bệnh nhân sống sót) mặc dù con số tổng thể thấp (15 trong số 21 bệnh nhân không sống sót, tổng số n = 182). Đáng lưu ý, các dấu ấn khác của DIC không phổ biến trong nhóm thuần tập của chúng tôi (bảy bệnh nhân có tiểu cầu < 100 × 109/l và 11 bệnh nhân có PT kéo dài > 3 giây). Ngoài D-dimer, các dấu hiệu đông máu khác không liên quan đáng kể với PE.

Có một cuộc tranh luận về việc liệu PE được thấy trong COVID-19 có đại diện cho “thuyên tắc huyết khối” thực sự hay không hay liệu điều này có thể là “huyết khối miễn dịch tại chỗ” hay không [27,28]. 51% trường hợp trong nhóm thuần tập của chúng tôi được giới hạn ở bệnh lý mạch máu phân đoạn/nhánh một bên. Một số ít bệnh nhân (9%) đã được thực hiện chụp DVT, với DVT được xác nhận trong 11/19 lần chụp bao gồm bảy bệnh nhân có PE được xác nhận. Đáng chú ý, phần lớn các sự kiện là DVT gần (n = 8). Trong số những bệnh nhân có cả DVT và PE, chỉ có 1 bệnh nhân có PE giới hạn ở đoạn mạch và tất cả những bệnh nhân khác chứng tỏ có nhiều huyết khối đoạn gần. Chúng tôi không thu thập dữ liệu về việc liệu PE phân đoạn/không phân đoạn có đồng khu trú với các vùng có bệnh nhu mô phổi hay không.

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán PE trong thời gian nhập viện đã được điều trị dự phòng huyết khối ít nhất dựa trên cân nặng trước đó. Trong khi điều này có thể làm dấy lên lo ngại về hiệu quả của dự phòng huyết khối, cần lưu ý rằng tổng thể chỉ có 5,4% bệnh nhân nhập viện với COVID-19 được chẩn đoán là PE. Hơn nữa, trong loạt bài của chúng tôi, hơn một nửa số hình ảnh thực hiện trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện (43% dương tính) cho thấy PE có thể phát triển sớm hơn trong bệnh, trước khi nhập viện. Do đó, chúng tôi thận trọng với các chiến lược dự phòng huyết khối tăng cường bên ngoài ICU mà không đánh giá thêm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

5. Kết Luận

Tóm lại, chúng tôi nhận thấy rằng hiệu suất chẩn đoán của CTPA đối với PE ở những bệnh nhân có COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ là cao. Chỉ số nghi ngờ lâm sàng cao đối với PE ở bệnh nhân COVID-19 được đảm bảo. Không xác định được ngưỡng D-dimer tối ưu để loại trừ PE mà không có hình ảnh; Các nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đối với chụp PE được hoan nghênh. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá các chiến lược dự phòng huyết khối tăng cường là cần thiết.