Tác giả: Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn
GIỚI THIỆU
Hầu hết các bài giảng về máy thở cho các bác sĩ cấp cứu thường rất phức tạp và tinh tế, phụ thuộc vào các cài đặt của chuyên viên trị liệu về hô hấp. Tôi đã đưa ra những bài giảng như vậy trong quá khứ. Phần này thể hiện một sự khởi đầu khác. Hiểu 2 chiến lược thông khí đơn giản, bảo vệ phổi và tắc nghẽn, sẽ tạo nền móng và cơ sở cho xử trí tốt trong vài giờ đầu tiên của sự chăm sóc cho bệnh nhân cấp cứu (ED). Các khuyến nghị sau đây, khi không được trích dẫn cụ thể, được dựa trên thực tế của tôi vì có rất ít các thử nghiệm phân tích hầu hết các thành phần của xử trí máy thở.
CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI
Chiến lược bảo vệ phổi tập trung vào thông khí thể tích khí lưu thông thấp để giảm tổn thương phổi do thở máy như sang chấn do áp lực (barotrauma) và sang chấn do thể tích (volutrauma). Điều này phù hợp với bệnh nhân đã xác định có tổn thương phổi cấp và cũng có thể được sử dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào đặt nội khí quản để ngăn cản sự tiến triển của bệnh trạng vào tổn thương phổi cấp. [1,2] Chiến lược này nên được lựa chọn cho bất kỳ bệnh nhân nào đặt NKQ trong ED mà không có bệnh lý tắc nghẽn (hen phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính). Chiến lược bảo vệ phổi dựa trên nghiên cứu ARDSNet ARMA, một trong số ít các thử nghiệm về thở máy cho thấy có lợi ích về tỷ lệ tử vong. [3] Mặc dù đã chứng minh lợi ích này, nhiều bệnh nhân ED vẫn không được xử trí với một chiến lược thông khí an toàn. [4]
Chế độ
Kiểm soát – hỗ trợ thể tích (volume assist control – VC-A/C) có rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân bị bệnh nặng, bao gồm cả sự sẵn có trên tất cả các máy thở. Chế độ này cũng ngăn ngừa sự mệt mỏi của bệnh nhân bằng cách hỗ trợ hô hấp đầy đủ. Trong ED của tôi, lợi ích lý thuyết của các phương thức khác (chủ yếu là nhận thức về sự thoải mái của bệnh nhân tăng lên) được đánh giá cao bởi sự an toàn và dễ sử dụng VC-A/C. Khi chế độ đã được chọn, chỉ có 5 cài đặt khác phải chọn.
Thể tích khí lưu thông là để bảo vệ phế nang
Đặt thể tích khí lưu thông ban đầu lên 8 mL/kg. Thiết lập ban đầu này phù hợp với tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản tại ED. Trọng lượng được sử dụng là trọng lượng cơ thể dự đoán (predicted body weight) của bệnh nhân (dựa trên chiều cao của bệnh nhân) chứ không phải là trọng lượng cơ thể thực tế.
Thể tích thấp hơn này đã tính đến việc làm giảm thể tích phổi chức năng (“phổi trẻ em – baby lung”), gây ra bởi các phế nang bị tái xẹp (derecruited) hoặc bị thông nối (shunted), ở bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp. Trong một bệnh nhân bị bệnh nặng mà không có tổn thương phổi cấp tính hiện tại, những thể tích khí lưu thông nhỏ này có thể giảm thiểu tổn thương phổi do thở máy. Thể tích khí lưu thông có thể cần phải giảm nữa như sẽ thảo luận dưới đây. Không nên thay đổi cài đặt này để đạt được mục tiêu PaCO2 (trừ trường hợp bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng).
Tốc độ lưu lượng đỉnh hít vào là để cho bệnh nhân thoải mái
Khi chúng ta hít thở, chúng ta hít một lượng khí khổng lồ vào lúc bắt đầu nhịp thở và càng về sau tốc độ hít càng giảm xuống. Đây được gọi là kiểu lưu lượng giảm. Mặc dù một số máy thở mới hơn cho phép chọn kiểu lưu lượng này trong khi ở chế độ VC-A/C, hầu hết các máy thở ED không có. Thay vào đó, chúng ta chỉ có thể chọn kiểu lưu lượng cố định. Sai sót về dư thừa lưu lượng về cuối của nhịp thở cũng còn thoải mái hơn so với lưu lượng không đủ lúc bắt đầu của nhịp thở. Cài đặt ban đầu là 60 L/phút thường dẫn đến lưu lượng đủ cho sự thoải mái của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có vẻ đang cố hít vào nhiều khí hơn vào lúc bắt đầu của thì hít vào, thì cài đặt này có thể được điều chỉnh. Thiếu quan tâm đến cài đặt này có thể dẫn đến tăng an thần hoặc giảm đau nhưng không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.
Tần số hô hấp là để điều chỉnh thông khí
Mục tiêu PaCO2 nên được chọn theo tình trạng bệnh tật và tình trạng acid-base của bệnh nhân. Một khi giá trị này được xác định, cài đặt duy nhất nên được sử dụng để đạt được mục tiêu này là tần số hô hấp. Tần số hô hấp từ 30 đến 40 lần/phút được chấp nhận để đạt được mục tiêu PaCO2. Tần số ban đầu từ 15 đến 16 lần/phút sẽ cho phép bình thường hóa ở hầu hết các bệnh nhân. Sau 20 đến 30 phút, máu tĩnh mạch hoặc động mạch phải được rút ra để kiểm tra khí máu để cho phép chuẩn độ chính xác hơn nữa. [5]
ETCO2 có thể được sử dụng như là yếu tố dựa vào đó để tăng tần số hô hấp nếu giá trị ETCO2 lớn hơn mục tiêu PaCO2; tuy nhiên, mức độ ETCO2 thấp không nên dựa vào đó để làm giảm tần số hô hấp. Shunt sinh lý, cung lượng tim giảm, và khoảng chết có thể dẫn đến các giá trị ETCO2 dưới mức dự đoán PaCO2 (nhớ quy tắc này: tất cả chúng ta có thể nói là PaCO2 ít nhất là cao như ETCO2).
Nếu mục tiêu PaCO2 không thể đạt được với tần số hô hấp nhanh, bạn nên xem xét tăng thán (CO2) cho phép (permissive hypercapnia).
PEEP và FiO2 dùng để điều chỉnh oxygen hóa
Khi phải đối mặt với SpO2 thấp, người ta có thể nghĩ một cách trực quan rằng phải tăng FiO2. Thật không may, chiến lược này chỉ có hiệu quả ngắn ngủi. Một khi FiO2 đạt đến trên 50%, bất kỳ tình trạng thiếu oxy máu tiếp tục là do shunt sinh lý. [6] Các giải pháp cho shunt này là làm tăng áp lực trung bình đường thở có nghĩa là thông qua áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP). Chiến lược ARDSnet hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng tăng FiO2 và PEEP song song để cho phép huy động phế nang.
Ngay sau khi đặt nội khí quản, giảm FiO2 xuống còn 30% đến 40% và cho bệnh nhân PEEP 5 cm H2O. Sử dụng biểu đồ trong Bảng 1, nhanh chóng điều chỉnh với các kết hợp PEEP- FiO2, nhằm tạo ra SpO2 từ 88% đến 95%. Cho phép bệnh nhân đạt được độ bão hòa 100% sẽ làm cho họ tiếp xúc với mức áp lực cao và tăng oxygen máu cao quá mức. Thông thường, các cài đặt PEEP và FiO2 ban đầu được sử dụng để đạt được mục tiêu độ bão hòa sẽ cần được điều chỉnh giảm dần; cuối cùng, huy động phế nang dần dần sẽ dẫn đến một bão hòa 100%. Vào thời điểm này, sự kết hợp PEEP-FiO2 nên được giảm dần theo Bảng 1. Giảm theo chiền điều chỉnh xuống nên tiến hành ở tốc độ chậm hơn so với điều chỉnh tăng để tránh bị tái xẹp phế nang.
Kiểm tra an toàn phế quản
Ngay sau khi đặt nội khí quản, và sau đó cứ mỗi 30 đến 60 phút, cần kiểm tra áp lực bình nguyên (plateau pressure). Trong khi đó, áp lực đỉnh của máy thở là sự kết hợp giữa áp lực phế nang và sức cản của đường thở lớn và thiết bị máy thở, áp lực bình nguyên xấp xỉ áp lực trong phế nang. Bằng cách nhấn vào nút “giữ hít vào” trên máy thở vào cuối nhịp thở, áp lực bình nguyên có thể đo được. Điều quan trọng là bệnh nhân phải được an thần đầy đủ để không chống lại sự ngưng thì hít vào này. Nếu áp lực bình nguyên lớn hơn hoặc bằng 30 cm H2O, có khả năng gây tổn thương phế nang.
Giải pháp cho vấn đề này là làm giảm thể tích khí lưu thông xuống mỗi nấc 1 mL/kg cho đến khi đạt được áp lực thấp hơn 30 cm H2O. Các thể tích khí lưu thông thấp đến 4 mL/kg là chấp nhận được, mặc dù hiếm khi cần thiết trong ED. Trong những trường hợp như vậy, có thể bạn cần tăng tần số hô hấp để duy trì mục tiêu PaCO2. Nếu bạn đã đạt đến mức chuẩn độ hô hấp, bệnh nhân nên được phép duy trì tăng thán cho phép.
Ở những bệnh nhân đã chứng minh tổn thương phổi cấp nặng (PaO2/FiO2 < 200 mmHg), nên điều chỉnh nhanh thể tích khí lưu thông lên 6ml/kg sẽ xảy ra ngay cả khi áp lực bình nguyên là chấp nhận được. [3]
CHIẾN LƯỢC TẮC NGHẼN
Thông thường, những bệnh nhân duy nhất có nhu cầu ngược với chiến lược bảo vệ phổi nêu trên là những bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, có chứng co thắt phế quản. Những bệnh nhân bị tắc nghẽn này sẽ bị bẫy khí và barotrauma vì họ không thể thở ra đầy đủ khi cài đặt với tần số hô hấp nhanh của chiến lược bảo vệ phổi.
Chiến lược thông khí tốt nhất trong bệnh nhân tắc nghẽn là để tránh đặt nội khí quản. Những bệnh nhân này thường đáp ứng các chiến lược thông khí không xâm lấn và điều trị bằng thuốc tích cực. Nếu buộc phải đặt nội khí quản vì tình trạng tinh thần tồi tệ, nên lưu ý rằng máy thở thường làm tình trạng phổi tồi tệ hơn là tốt hơn.
Bệnh nhân tắc nghẽn được điều trị bằng máy thở cần phải được an thần sâu trong vài giờ chăm sóc đầu tiên. Thuốc giãn cơ thường không cần thiết nếu bạn được an thần và giảm đau sâu. Nếu thuốc giãn cơ được sử dụng, điều trị nên ngắn. Đặt nội khí quản và hô hấp bằng máy không phải là sự kết thúc của điều trị bằng thuốc đối với co thắt phế quản, mà là một cơ hội để tối đa hóa các phác đồ dùng thuốc này.
Mục tiêu chính của chiến lược thở máy đối với bệnh nhân tắc nghẽn là cho phép thời gian để thở ra. Tất cả các cài đặt được sắp xếp theo mục đích cho phép thở ra hoàn toàn sau mỗi nhịp thở của máy thở.
Chế độ
Giống như trong chiến lược chấn thương phổi, tôi chọn chế độ kiểm soát – hỗ trợ thể tích. Trong thực tiễn của tôi, bất kỳ lợi ích giả định nào của các phương thức khác không áp dụng được đối với giai đoạn đầu của giai đoạn sau khi đặt NKQ và được đánh giá cao bởi sự an toàn và sự quen thuộc của việc kiểm soát trợ giúp theo thể tích.
Tidal Volume
Sử dụng cùng một 8 mL/kg đầu tiên trọng lượng cơ thể dự đoán như đối với chiến lược chấn thương phổi. Thiết lập này không cần phải được điều chỉnh gì.
Lưu lượng
Một số văn bản đề nghị tăng tốc độ hô hấp để giảm thời gian cần thiết cho việc hít vào, và do đó cho phép kéo dài thời gian thở ra sau đó. Điều này sẽ chỉ làm tăng áp lực đỉnh, gây ra các báo động không cần thiết mà không làm thay đổi ý nghĩa lâm sàng trong thời gian thở ra. [7] Một cài đặt từ 60 đến 80 L/phút là quá đủ lưu lượng cho những bệnh nhân này.
Tần số hô hấp để cho phép thời gian thở ra
Đây là cài đặt chính xác định để quản lý một cách an toàn bệnh nhân đặt nội khí quản với bệnh phổi tắc nghẽn. Giảm tần số hô hấp cho phép thời gian thở ra. Những bệnh nhân này chắc chắn sẽ trở nên tăng CO2 máu khi tần số hô hấp được cài đặt đúng cách. Sự tăng áp này cần được cho phép. Nên sử dụng tần số bắt đầu từ 8 đến 10 và sau đó điều chỉnh theo trình bày dưới đây.
PEEP và FiO2
Trong bệnh tắc nghẽn đơn thuần, bệnh nhân nhận được một số lượng nhỏ bổ sung FiO2 không gặp khó khăn trong việc đạt được độ bão hòa oxy. Một FiO2 40% cho phép SpO2 lớn hơn 88%. Mức FiO2 cao hơn có thể được sử dụng khi cần thiết. Không có dữ liệu hấp dẫn để đề xuất bất kỳ lợi ích nào trong việc áp dụng PEEP trong vài giờ đầu sau khi đặt NKQ. PEEP cao không thích hợp có thể là có hại. Như vậy, một PEEP của 0 là khuyến cáo của tôi khi quản lý bệnh nhân trong ED. Một số sở thích hồi sức có thể chỉ ra mức PEEP thấp (5), nhưng lại không có bằng chứng xác đáng để hỗ trợ thực hành này.
”Đường chấm chấm cho thấy nhịp thở của một bệnh nhân bình thường. Các lưu lượng trong thì thở ra chấm dứt và có khoảng thời gian không có lưu lượng trước khi có nhịp thở tiếp theo (đường chấm). Trong một bệnh nhân hen phế quản, nhịp thở tiếp theo bắt đầu trước khi thở ra đầy đủ (đường liền). Nhịp thở này phải được điều chỉnh bằng cách giảm tần số hô hấp để tránh auto-PEEP gây tổn thương. Khi co thắt phế quản của bệnh nhân được cải thiện, biểu đồ lưu lượng theo thời gian của anh ta sẽ bắt đầu trông giống như đường bình thường của bệnh nhân; tại thời điểm này, bạn có thể dần dần tăng tần số hô hấp lên.”
Báo động áp lực đỉnh
Áp lực đỉnh biểu thị sức đề kháng trong các đường hô hấp lớn của bệnh nhân tắc nghẽn do co thắt phế quản. Thông thường, áp lực đỉnh cao sẽ là cần thiết để thông khí qua sự tắc nghẽn này. Những áp lực đỉnh cao này không được truyền vào phế nang và do đó không gây tổn hại đến nhu mô phổi. Nếu báo động áp lực cao của máy thở được đặt quá thấp, máy thở có thể chấm dứt thì hít vào sớm, và bệnh nhân sẽ ít hoặc không có thông khí phế nang. Để ngăn ngừa tình trạng này, hãy tăng cài đặt báo động áp lực đỉnh cho đến khi có thể thở được 8ml/kg. Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn, áp lực đỉnh có thể khá cao, nhưng áp lực cao nguyên nên ở dưới 30 cmH2O (miễn là bệnh nhân được cho phép thở ra đầy đủ), đảm bảo sự an toàn của chiến lược này.
Kiểm tra độ an toàn và đánh giá thêm
Sau khi cài đặt ban đầu, chúng ta phải đảm bảo rằng bệnh nhân có đủ thời gian để thở ra. Điều này có thể được thực hiện theo 2 cách: kiểm tra thở ra trên biểu đồ lưu lượng theo thời gian hoặc kiểm tra áp lực bình nguyên. Hầu như tất cả các máy thở hiện đại đều có biểu đồ lưu lượng theo thời gian có sẵn. Hình minh hoạ làm thế nào để bảo đảm sự vắng mặt của breath stacking trên biểu đồ này. Lưu lượng thở ra sẽ trở lại đường cơ bản trước khi thì hít vào tiếp theo được bắt đầu.
Ngoài ra, có thể sử dụng đo áp lực bình nguyên. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn, nếu áp lực cao nguyên tăng thì vấn đề không phải là thể tích khí lưu thông quá cao, mà thay vào đó là không đủ thời gian giữa các nhịp thở để cho phép thở ra đầy đủ.
Nếu áp lực cao nguyên trên 30 cm H2O hoặc biểu đồ lưu lượng thể hiện breath stacking, thì nên giảm tần số hô hấp để có thêm thời gian thở ra. Khi bệnh nhân được cải thiện, tần số hô hấp có thể được tăng dần theo các kiểm tra an toàn đã đề cập.
Tóm tắt về hai chiến lược nói trên có thể tìm thấy trong Bảng 2.
KẾT LUẬN
Sự phức tạp của việc quản lý máy thở tốt nhất là những bài y văn có chiều dài lớn hơn bài này. [8,9] Tuy nhiên, các cách thực hiện mô tả sẽ cung cấp một con đường an toàn thông qua các giai đoạn ban đầu của quản lý máy thở. Một cách tiếp cận tỉ mỉ để quản lý máy thở sẽ giữ cho những người chúng ta quan tâm đến an toàn cho đến khi họ có thể phục hồi.
Mô tả về các chiến lược trên có thể xem tại: EMCrit Podcast (http://emcrit.org/vent).
