Cập nhật nhiễm trùng huyết trẻ em: Tổng quan, Định nghĩa

Bài viết Cập nhật nhiễm trùng huyết trẻ em: Tổng quan được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Update on pediatric sepsis: a review

Tóm tắt

Bối cảnh: Nhiễm trùng huyết (sepsis) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Thật không may, tuy nhiên, bằng chứng đáng tin cậy không đủ trong nhiễm trùng huyết trẻ em (NTH TE) và nhiều khía cạnh trong thực hành lâm sàng thực sự phụ thuộc vào sự đồng thuận của chuyên gia và một số bằng chứng trong NTH người lớn. Những phát hiện mới đây đã cho chúng ta những hiểu biết sâu sắc về NTH TE kể từ khi đưa ra các hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign 2012.

Văn bản chính: Đã có kiến thức mới về quản lý huyết động học và sử dụng thuốc kháng sinh kịp thời. Các sáng kiến nâng cao chất lượng của “gói nhiễm trùng huyết” (“sepsis bundles”) ở trẻ em được báo cáo là thành công trong các kết cục lâm sàng bởi một số trung tâm. Hơn nữa, một nghiên cứu dịch tễ học toàn cầu mới được công bố gần đây (nghiên cứu SPROUT) không chỉ tiết lộ nhân khẩu học, can thiệp điều trị và các kết cục tiên lượng mà còn làm sáng tỏ sự không hợp lý của định nghĩa hiện tại về NTH TE.

Kết luận: Với những kiến thức cập nhật này, việc quản lý NTH TE sẽ được tiến bộ hơn nữa. Ngoài ra, nó là có ý nghĩa rằng các dữ liệu cơ bản mà nghiên cứu trong tương lai nên dựa được thành lập thông qua nghiên cứu SPROUT.

Cơ bản

NTH là một tình trạng đe dọa mạng sống ảnh hưởng đến nhiều TE bất kể một số vấn đề về chăm sóc sức khoẻ cơ bản [1]. NTH được cho là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em ngay cả ở các nước tiên tiến. Mặc dù dữ liệu nhân khẩu học không hiển thị rõ ràng, nhưng nhiều trẻ em được báo cáo là chết vì các bệnh khác nhau nhưng thực sự chết do NTH.

Việc quản lý NTH TE đã được ủng hộ một cách toàn diện thông qua quy trình xem xét có hệ thống trong Surviving Sepsis Campaign guidelines (SSCG) 2008 [2] và 2012 [3]. Thật không may, nhiều khuyến nghị và đề xuất vẫn dựa trên bằng chứng chất lượng thấp và sự đồng thuận của chuyên gia, và đôi khi chỉ dựa trên bằng chứng trong NTH người lớn. Hơn nữa, phiên bản mới nhất của SSCG không bao gồm một mô tả cụ thể về quản lý NTH TE [4].

Tổng quan này chủ yếu tập trung vào kiến thức cập nhật và các chủ đề nóng về NTH TE được công bố sau SSCG 2012 [3].

Định nghĩa nhiễm trùng huyết trẻ em (NTH TE)

Trong hai thập niên vừa qua, NTH được xác định là “hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) do nhiễm trùng” cho người lớn và trẻ em [5-7]. Tuy nhiên, định nghĩa này từ lâu đã bị chỉ trích vì bao phủ rộng của các tình trạng nhẹ hơn, chẳng hạn như nhiễm virut cúm mà không có bất kỳ rối loạn chức năng cơ quan nào. Trên thực tế, Churpek et al. tiết lộ rằng gần một nửa số bệnh nhân người lớn được nhập viện đáp ứng hai hoặc nhiều tiêu chí SIRS ít nhất một lần trong thời gian ở bệnh viện [8], trong khi Kaukonen et al. cho thấy khoảng 12% bệnh nhân ở những người lớn nằm ICU có nhiễm trùng và ít nhất một rối loạn chức năng cơ quan lại âm tính đối với các tiêu chí SIRS, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn đáng kể [9]. Những phát hiện này ngụ ý rằng các tiêu chí SIRS không phải là một công cụ thích hợp để sàng lọc các bệnh nhân có nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các rối loạn cơ quan có thể thay thế cho SIRS để xác định những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn.

Khi xem xét các vấn đề này, các tiêu chuẩn mới về nhiễm trùng đã được ủng hộ là “Sepsis-3” vào năm 2017, định nghĩa lại NTH như là nhiễm trùng gây biến chứng một hoặc nhiều rối loạn chức năng cơ quan [10]. Các rối loạn chức năng hệ thống nội tạng được đánh giá với sự gia tăng điểm Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score, bởi 2 điểm trở lên. Mục đích chính của quá trình chuyển đổi này là tập trung vào những bệnh nhân nặng hơn cho việc tuyển dụng trong các nghiên cứu can thiệp trong tương lai [10].

Thật không may, sự thay đổi trong định nghĩa về NTH chỉ được áp dụng cho người lớn ở thời điểm này [10]. Khi nói đến sự đồng thuận trong trẻ em [7], các vấn đề khác đã được chỉ ra cùng với những lời chỉ trích tương tự với định nghĩa của người lớn, đặc biệt là về SIRS ở TE và các tiêu chuẩn về rối loạn chức năng của cơ quan. Ngưỡng thở nhanh ở các tiêu chí SIRS nhi khoa, chồng chéo thậm chí là phạm vi bình thường đối với người lớn (ví dụ: 18 lần/phút đối với trẻ em 6-12 tuổi và 14 lần/phút đối với thanh thiếu niên 13-18 tuổi) [7]. Các tiêu chuẩn chuẩn cho mỗi rối loạn chức năng của cơ quan [7] không dựa trên bằng chứng liên quan đến kết cục lâm sàng. Hơn nữa, một vài nghiên cứu chỉ cho thấy mức độ thỏa thuận vừa phải, khoảng hai phần ba, trong chẩn đoán NTH nặng giữa đánh giá lâm sàng của bác sĩ và các tiêu chí đồng thuận [11-13], rõ ràng là cho thấy các tiêu chí đồng thuận hiện tại của NTH TE dựa trên khái niệm SIRS không có vai trò hiệu quả trong việc xác định những bệnh nhân lâm sàng nguy hiểm. Rất cần thiết để xác định lại bệnh nhiễm trùng ở trẻ em trên cơ sở các kết quả ghi nhận rối loạn chức năng của cơ quan phù hợp với người lớn ở Sepsis-3 trong tương lai gần [13,14].

Dịch tễ học

Dịch tễ học của NTH ở trẻ em khác nhau từ nghiên cứu đến nghiên cứu có thể là do thời đại, dân số và tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau của họ. Watson và cộng sự lần đầu tiên báo cáo tỷ lệ mắc và kết quả NTH nặng ở trẻ em dưới 19 tuổi ở 7 tiểu bang ở Mỹ năm 1995 [1]. Tỷ lệ này là 0,56 trường hợp trên 1000 trẻ em một năm, cao nhất ở trẻ sơ sinh (5,16 mỗi 1000) và giảm đáng kể theo tuổi (0,20 trên 1000 trong số trẻ 10-14 tuổi). Tỷ lệ tử vong ở bệnh viện của họ là 10,3%, ít thay đổi theo lứa tuổi và cao hơn ở trẻ em có một số bệnh lý kèm theo.

Gần đây hơn, một vài nghiên cứu từ Mỹ đã bổ sung những phát hiện mới. Theo dõi cùng một dân số như nghiên cứu của Watson [1], Hartman et al. báo cáo rằng tỷ lệ hiện mắc tăng dần từ năm 1995 đến năm 2005 lên 81%, đạt 0,89 trường hợp trên 1000 trẻ em trong năm 2005 [15]. Mặt khác, tỷ lệ tử vong giảm từ 10,3% xuống còn 8,9% trong thập niên đó [15]. Dựa trên cơ sở điều trị bệnh viện của 44 bệnh viện nhi ở Mỹ, Balamuth et al. phát hiện ra rằng tỷ lệ NTH nặng đã tăng từ 3,7% lên 4,4% trong số tất cả trẻ em nằm viện (18 tuổi trở xuống) trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2012 [16]. Đáng ngạc nhiên là tỷ lệ tử vong có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm bệnh nhân chẩn đoán (21,2% so với 8,2%), một trong số đó là Phân loại Bệnh học Quốc tế (International Classification of Diseases), ấn bản lần thứ 9, các mã ICD-9 cho NTH nặng/sốc nhiễm trùng, với ICD-9 mã cho nhiễm trùng cộng với ít nhất một trong các rối loạn chức năng cơ quan (tiêu chí Angus sửa đổi [17]) [16]. Sử dụng cùng một cơ sở dữ liệu, Ruth et al. cho thấy tỉ lệ NTH nặng là 7,7% (6,2% năm 2004 lên 7,7% vào năm 2012) ở các bệnh viện có tỉ lệ tử vong liên quan là 14,4% (18,9% năm 2004 lên 12,0% vào năm 2012, sinh năm 19 năm tuổi) [18].

Một số liệu dịch tễ học quy mô lớn gần đây đã được đưa ra từ Cục Đăng ký Chăm sóc Nhi khoa Úc và New Zealand (Australia and New Zealand Pediatric Intensive Care Registry), bao gồm 9 PICU và 22 ICU. Schlapbach và cộng sự, điều tra hồi cứu sổ đăng ký (<16 tuổi) giữa năm 2002 và năm 2013, cho thấy các bệnh nhân nhiễm trùng xâm lấn, NTH và sốc nhiễm trùng chiếm lần lượt 6,9%, 2,9% và 2,1% trong tổng số nhập ICU. Tỷ lệ tử vong của ICU là 3,9%, 5,6% và 17,0% ở mỗi nhóm chẩn đoán, cao hơn nhiều so với 3,0% tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nói chung. Ngoài ra, so sánh nửa sau của giai đoạn nghiên cứu với nửa trước, tỷ lệ tử vong được điều chỉnh bởi nguy cơ giảm đáng kể đối với nhiễm trùng xâm lấn (tỉ lệ chênh (OR) 0,72, khoảng tin cậy 95% (CI) 0,56-0,94) và NTH (OR 0,66 , KTC 95% 0,47-0,93), nhưng không khác biệt đối với sốc nhiễm trùng (OR 0,79, KTC 95% 0,61-1,01) [19].

Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang hợp tác toàn cầu đã được tiến hành tại 128 địa điểm ở 26 quốc gia, bao gồm cả nước đã phát triển và đang phát triển [Nghiên cứu SPROUT] [20]. Nghiên cứu mốc này cho thấy tần suất NTH nặng là 8,2% ở trẻ ở ICU (<18 tuổi) với tỷ lệ tử vong ở bệnh viện là 25%, không khác nhau theo tuổi và giữa các nước phát triển và đang phát triển [20]. Nếu không, nghiên cứu này cũng tiết lộ nhân khẩu học bệnh nhân, đặc điểm của các bệnh truyền nhiễm và các chi tiết về các can thiệp điều trị [20]. Hơn nữa, thông qua phân tích phân nhóm của nghiên cứu SPROUT so sánh các bệnh nhân của PICU ở Châu Âu với những bệnh nhân của PICU ở Mỹ, sự sẵn có của giường bệnh PICU đã được đề xuất để tính ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của trẻ em bị NTH nặng ở các nước đã phát triển [21] giống như những kết quả trong bệnh NTH người lớn [22]. Bảng 1 cho thấy các nghiên cứu dịch tễ học gần đây về NTH TE từ các nước phát triển, bao gồm dữ liệu từ PICU của Nhật [23] và PICU của Ý [24].

Bảng 1
Bảng 1

Những nghiên cứu dịch tễ học vừa được công bố này cũng báo cáo các tình trạng bệnh nền và nơi lây nhiễm. Hartman et al. báo cáo tỷ lệ trẻ em NTH nặng giảm trong năm 2005 so với năm 2000 và năm 1995 (49,7% năm 2005, 58,8% năm 2000 và 63,3% năm 1995). Các bệnh lý về thần kinh cơ, tim mạch và hô hấp là các chứng bệnh thường là bệnh kết hợp nhất trong những năm đó. Các nơi lây nhiễm đã được xác định ít hơn vào năm 2005 so với năm 2000 và năm 1995 (54% năm 2005, 74% năm 2000 và 80% năm 1995, p <0,001), đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Nhiễm trùng hô hấp chiếm gần một nửa trong số các ca đã được xác định (48,9% năm 2005, 45,0% năm 2000 và 47,1% năm 1995), tiếp theo là NTH (18,1% năm 2005, 26,6% năm 2000, và 20,7% vào năm 1995) [15]. Ruth et al. tiết lộ từ cơ sở dữ liệu đa trung tâm của họ rằng tỷ lệ trẻ em NTH nặng có ít nhất một bệnh kèm đã tăng từ 64,9% năm 2002 lên 76,6% vào năm 2012 (p <0,001), cao hơn nhiều so với ước tính quốc gia trước đây ở Mỹ (49,0 % [1]), và những trẻ đó có tỷ lệ tử vong cao hơn trẻ không có bất kỳ bệnh kèm (15,8% so với 10,4%, p <0,001). Sau khi điều chỉnh độ tuổi và rối loạn chức năng của cơ quan, trẻ em bị bệnh lý ác tính có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người không có (OR 1,93, KTC 95% 1.79-2.08). Tương tự, rối loạn huyết học/miễn dịch (OR 1,49, KTC 95% 1,35-1,64) và các bệnh tim mạch (OR 1,41, KTC 95% 1,33-1,50) được coi là nguy cơ tử vong. Các vị trí giả định nhiễm trùng được ghi nhận ở 91,5% bệnh nhân, với máu và đường hô hấp phổ biến nhất (lần lượt là 67,8 và 57,2%) [18]. Schlapbach et al. phân tích đa biến các yếu tố liên quan đáng kể đến tử vong ở trẻ em NTH là bệnh lý ác tính (OR 1,95, KTC 95% 1,41-2,69), ghép tủy xương (OR 2,80, KTC 95% 1.76-4.44), các rối loạn thần kinh mãn tính (OR 1,76, KTC 95% 1.23-2.52), suy thận mãn (OR 3,22, KTC 95% 1,43-7,24), và các dấu hiệu nặng. Đánh giá các dấu hiệu (marker) nghiêm trọng bao gồm việc thực hiện thông khí cơ học trong giờ đầu tiên sau khi nhập viện PICU (OR 3,77, KTC 95% 2,97-4,77), sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể (OR 2,47, KTC 95% 1,46-4,16) và liệu pháp thay thế thận (OR 4,68 , 95% CI 3.43-6.40), và biến chứng của hội chứng suy hô hấp cấp (OR 1,53, KTC 95% 1.01-2.32) [19]. Trái ngược với những phát hiện này, nghiên cứu SPROUT cho thấy sự có mặt của bất kỳ bệnh kèm nào không ảnh hưởng đáng kể tới tỷ lệ tử vong của PICU (p = 0,35). Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em được ghép tạng/tế bào gốc (48,2%), tiếp theo là những người có khối u ác tính (41,3%), bệnh thận (38,2%) và bệnh lý về huyết học/miễn dịch (37,7%). Nghiên cứu này cũng chỉ ra các vị trí nhiễm trùng thông thường nhất là hô hấp (40%) và máu (19%) [20]. Người ta cho rằng sự khác nhau về dữ liệu dịch tễ và các yếu tố nguy cơ giữa các nghiên cứu này có thể bắt nguồn từ sự khác biệt về dân số nghiên cứu, định nghĩa chẩn đoán, và độ chính xác của các cơ sở dữ liệu.

Thuốc kháng sinh

Việc sử dụng kháng sinh và ổn định huyết động học sớm bằng cách hồi sức dịch truyền và hỗ trợ đồng thời với thuốc vận mạch cũng giống như cả hai bánh xe trong điều trị ban đầu của NTH. Kumar et al. cho thấy trong nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu rằng việc sử dụng các kháng sinh phù hợp trước đó có liên quan đến tỉ lệ sống sót cao hơn ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng ở người lớn sau khi hạ huyết áp dai dẳng hoặc tái phát [25]. Trong viêm phổi trẻ em, Weiss et al. gần đây đã báo cáo kết quả tương tự [26]. Họ điều tra lại 130 trẻ em bị NTH nặng hoặc sốc nhiễm trùng được điều trị trong PICU của họ và phát hiện ra sự chậm trễ của việc sử dụng thuốc kháng sinh thích hợp trong 3 giờ sau khi phát hiện nhiễm trùng có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở PICU (OR 3,92, KTC 95% 1.27-12.06, Hình 1) và ít ngày không rối loạn chức năng của cơ quan hơn (16 so với 20, p = 0.04). Các liên quan này vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu [26]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng trong 3 giờ đầu, sự chậm trễ trong việc sử dụng kháng sinh thích hợp đầu tiên không làm tăng tỷ lệ tử vong [26], khác với nghiên cứu người lớn của Kumar [25].

Xử trí huyết động học

Liệu pháp điều trị nhắm mục tiêu sớm

Kể từ Rivers et al. đã công bố cái gọi là “liệu pháp điều trị nhắm mục tiêu sớm (EGDT, early goal-directed therapy)” với việc giảm tỷ lệ tử vong đáng kể cho người lớn sốc nhiễm trùng (30,5% so với 46,5%, p = 0,009) vào năm 2001 [27], nền tảng của việc xử trí huyết động ban đầu cho trẻ sốc nhiễm trùng cũng đã được hồi sức dịch truyền tích cực và sau đó hỗ trợ thuốc tăng co bóp/vận mạch (inotropic/vasoactive) cho bệnh nhân sốc không đáp ứng với dịch truyền [2, 28, 29]. De Oliveira et al. đã thử nghiệm American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support (ACCM-PALS) algorithm (Hình 2), bao gồm giám sát liên tục SCVO2 và truyền hồng cầu lắng tương tự như EGDT ban đầu của Rivers, cho 102 trẻ em bị NTH nặng hoặc sốc nhiễm trùng không đáp ứng dịch truyền (1 tháng đến 18 tuổi) trong một thử nghiệm ngẫu nhiên và báo cáo cải thiện sự sống còn trong nhóm can thiệp (tỷ lệ tử vong 28 ngày 11,8% so với 39,2%, p = 0,002) [30]. Sankar et al. cũng gợi ý rằng thậm chí đo SCVO2 gián đoạn so với không theo dõi SCVO2, có thể góp phần tăng tỷ lệ sống sót thông qua nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu của họ với 120 trẻ bị sốc nhiễm trùng không đáp ứng dịch truyền (<17 tuổi) [31].

Hình 1
Hình 1

Tuy nhiên, trong vài năm qua, 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (ProCESS [32], ARISE [33] và ProMISe [34] và một phân tích gộp [35] chứng minh rằng việc xử trí huyết động học chuẩn mà không có theo dõi SCVO2 liên tục là có hiệu quả tương đương cho EGDT ở người lớn sốc nhiễm trùng. Xét đến xu hướng gần đây về chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn, một dạng EGDT ban đầu sẽ không được áp dụng cho NTH TE nữa.

Đánh giá và giám sát huyết động học

Đối với việc thay thế giám sát SCVO2, thanh thải lactat được cho là không kém hơn để đánh giá sự đảo ngược tình trạng thiếu oxy mô trong người lớn sốc nhiễm trùng [36, 37], hiện nay là một phần của Surviving Sepsis Campaign bundles còn sót lại kể từ năm 2012 [3]. Đây cũng có thể là trường hợp của NTH TE. Với nhóm 77 trẻ bị NTH nặng (<18 tuổi), nhóm nghiên cứu của họ, Scott et al. mới đây cho thấy những bệnh nhân có serum lactate trở về bình thường (<2 mmol/L) trong vòng 2–4h sau khi thử lúc đầu, có ít nguy cơ rối loạn chức năng kéo dài sau 48 h (RR 0,46, KTC 95% CI 0,29 – 0,73) [38]. Mặt khác, những bệnh nhân chỉ đạt được độ thanh thải lactate hơn 10% so với mức ban đầu không thấy giảm đáng kể rối loạn chức năng cơ quan [38].

Siêu âm tim xuyên ngực đã thu hút nhiều sự chú ý hơn như là một công cụ không xâm lấn để đánh giá huyết động học ở trẻ em NTH đi kèm rối loạn chức năng cơ tim được biết đến rộng rãi hơn [39, 40]. Sankar et al. thấy rằng tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở 56 trẻ bị sốc nhiễm trùng không đáp ứng dịch truyền (3 tháng đến 17 tuổi) là 41% với tỷ lệ tử vong là 43% [41]. Raj và các cộng sự cũng điều tra 30 trẻ em và thanh thiếu niên NTH (từ 1 tháng tuổi đến 21 tuổi) và cho thấy tỷ lệ mắc của rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương và cả 2 ở thất trái là 37%, 33% và 17%, [42]. Hơn nữa, Abdel-Hady et al. đã gợi ý với nhóm nghiên cứu 20 trẻ sơ sinh đủ tháng có NTH rằng việc sử dụng siêu âm Doppler sẽ làm rõ hơn rối loạn chức năng cơ tim bị bỏ qua khi siêu âm tim thông thường [43]. Basu và cộng sự cũng cho thấy hiệu quả của siêu âm tim (strain echocardiography) để phát hiện giảm công năng của cơ tim mặc dù “ejection fraction and fractional shortening” bình thường trong trẻ bị sốc nhiễm trùng (1-13 tuổi) [44].

Với tất cả những phát hiện đáng quan tâm này, đáng tiếc, sự liên quan đến lâm sàng của việc quản lý theo hướng dẫn của siêu âm tim, đặc biệt là tiên lượng, vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Ranjit et al. được gợi ý từ nghiên cứu thuần tập của 48 trẻ bị sốc nhiễm trùng (từ 1 tháng đến 16 tuổi) về hiệu quả của siêu âm tim tại giường cùng với việc theo dõi huyết áp động mạch để nhận ra rối loạn chức năng cơ tim kết hợp NTH, tình trạng giảm thể tích không điều chỉnh được, và sau đó để điều chỉnh dịch truyền và thuốc vận mạch [45]. Haileselassie et al. gần đây đã báo cáo từ nghiên cứu thuần tập của 23 trẻ NTH (<19 tuổi) trong PICU của họ, so với lô chứng nội bộ của họ, rằng các bệnh nhân nhiễm trùng có mức độ siêu âm tim xấu hơn đáng kể, tương ứng với nồng độ lactate cao hơn, không liên quan đến thời gian lưu trú của ICU [46]. Các nghiên cứu này có nguy cơ không tránh khỏi của sự thiên vị, vì vậy các nghiên cứu lớn hơn được thiết kế tốt hơn là điều thiết yếu để xác định hiệu quả của việc quản lý huyết động học trong siêu âm tim ở trẻ em.

Hình 2
Hình 2

Đáp ứng với dịch truyền

Đối với người lớn chăm sóc đặc biệt, đáp ứng với dịch truyền được coi là quan trọng hơn so với tiền tải (ví dụ: thể tích nội mạch hay thể tích cuối tâm trương tâm thất) để dự đoán hiệu quả của dịch truyền cũng như tránh tình trạng quá tải. Nhiều thông số động học hứa hẹn đánh giá tốt đáp ứng dịch truyền, như độ dao động áp suất tâm thu (SPV, systolic pressure variation), độ dao động áp suất mạch (PPV, pulse pressure variation) và độ dao động thể tích nhát bóp (SVV, stroke volume variation) đối với người lớn thở máy. Tất cả đều bắt nguồn từ việc phân tích sự dao động của dạng sóng áp lực động mạch gây ra bởi chu kỳ thở máy. SSCG 2016 vừa công bố gần đây cũng gợi ý tính hữu dụng của các chỉ số động để đánh giá nhu cầu của dịch truyền đối với người bệnh NTH. Mặt khác, Gan và cộng sự đã tiến hành rà soát hệ thống các chỉ số tĩnh và động khác nhau để đánh giá đáp ứng dịch truyền ở trẻ thông khí qua việc so sánh các vùng dưới đường cong ROC (47). Họ chứng minh rằng hầu như tất cả các chỉ số tĩnh không hữu ích để dự đoán đáp ứng dịch truyền, bao gồm nhịp tim, huyết áp tâm thu và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Hơn nữa, đáng thất vọng nhất là hầu hết các chỉ số động, bao gồm cả các thông số dựa trên dạng sóng động mạch (ví dụ: SPV, PPV và SVV), đường kính và thể tích TM chủ dưới cũng thiếu giá trị tiên đoán, không phù hợp với kết quả ở người lớn.

Chỉ có một tham số đáng tin cậy là sự thay đổi về hô hấp trong vận tốc đỉnh lưu lượng máu động mạch chủ (aortic blood flow peak velocity) (ΔVpeak) được đo bằng siêu âm tim Doppler, dự đoán sự gia tăng thể tích nhát bóp hơn 15% với 10 ml/kg dịch truyền bằng bolus. Các tác giả phỏng đoán rằng sự khác biệt về hiệu quả của các biến số động có thể bị ảnh hưởng bởi độ giãn nở của phổi và thành ngực, mạch máu động mạch đàn hồi hơn, và độ giãn nở tâm thất ở trẻ nhỏ tốt hơn so với người lớn [47]. Độ tin cậy của ΔVpeak để dự đoán khả năng đáp ứng của dịch truyền cũng đã được khẳng định trong số trẻ em được thở máy trong một bài tổng quan hệ thống khác của Desgranges et al. [48]. Thật không may, cho đến nay, giá trị cut-off tối ưu của ΔVpeak chưa được xác định để phân biệt giữa những người đáp ứng và người không đáp ứng bởi vì các giá trị này dao động từ 7 đến 20% trong sáu nghiên cứu [48].

Nâng chân thụ động (PLR, passive leg raising) là một biện pháp đơn giản để đánh giá đáp ứng dịch truyền, thách thức dịch truyền “ảo” bằng cách tạo điều kiện cho tĩnh mạch trở về từ các chi dưới. Ba đánh giá có hệ thống đã tiến hành gần đây đã chứng minh được PLR có hiệu quả cao để dự đoán khả năng đáp ứng của dịch truyền ở người lớn bị suy tuần hoàn, dù là thông khí cơ học hay thở tự nhiên [49-51]. Ngoài ra, khi PLR được tiến hành, sự thay đổi các biến số như cung lượng tim, thể tích nhát bóp và lưu lượng máu động mạch chủ dự đoán đáp ứng dịch chính xác hơn so với độ dao động áp suất mạch [50, 51]. Mặt khác, PLR đã từng được thử nghiệm chỉ trong một nghiên cứu cho trẻ em [52]. Lukito et al. đã tuyển dụng 40 trẻ em (1-8 tuổi) trong PICU của họ với nhiều chẩn đoán khác nhau, thở máy hoặc thở tự nhiên, và chỉ ra rằng sự gia tăng chỉ số tim sau khi PLR được điều khiển có liên quan đáng kể đến đáp ứng của dịch truyền [52].

Cần lưu ý rằng trẻ em bị NTH chiếm tỷ lệ phần trăm giới hạn trong số những người tham gia trong các nghiên cứu này [47, 48, 52], do đó tầm quan trọng của các chỉ số động này chưa được làm rõ trong việc quản lý huyết động học của NTH TE. Hơn nữa, trong cả chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn và trẻ em, khái niệm rằng các chỉ số động này có thể đoán trước được đáp ứng dịch truyền hơn các thông số huyết động tĩnh sẽ không bị cản trở nữa, tuy nhiên cần phải tính đến việc quản lý huyết động dựa trên các chỉ số động này chưa bao giờ được xác nhận để cải thiện kết quả lâm sàng của bệnh nhân cho đến nay.

Xử trí dịch truyền

Từ quan điểm hồi sức của dịch truyền, thử nghiệm FEAST [53], thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn nhất (RCT) về điều trị bằng bolus dịch truyền cho 3141 trẻ em bị nhiễm trùng nặng và tưới máu kém (60 ngày đến 12 tuổi), đã gây ra nhiều tranh cãi kể từ khi công bố vào năm 2011. Ngược lại với kỳ vọng, thử nghiệm cho thấy rằng những bệnh nhân được cho dùng dịch truyền, dung dịch muối hoặc albumin 5% như là một phần của can thiệp ban đầu có tỷ lệ tử vong 48 giờ cao hơn đáng kể so với những người không dùng bolus dịch truyền (RR 1,45, 95% CI, 1,13-1,86) [53]. Kết quả gây sốc này được giải thích hợp lý do tỷ lệ sốt rét cao (57%) hoặc thiếu máu trầm trọng (hemoglobin < 5 g/dL, 32%) trong số quần thể nghiên cứu và dưới mức nhận biết thừa dịch truyền [54]. Tuy nhiên, các phân tích sau nghiên cứu của họ về cơ chế tử vong vượt quá [55] cũng như các phân tích dưới nhóm [53] mâu thuẫn với những lý do hợp lý. Giải thích hợp lý hơn cho các kết cục bất lợi trong nhóm dùng bolus sẽ là giảm nhanh sự bù trừ tuần hoàn qua trung gian giao cảm, tổn thương do thiếu máu-tái tưới máu hoặc thiếu giám sát tiên tiến, thông khí cơ học và hỗ trợ với thuốc tăng co bóp/vận mạch trong môi trường giới hạn nguồn lực sau khi hồi sức dịch [56-59]. Tổng quan hệ thống điều trị bằng bolus dịch truyền ở bệnh nhi đã ảnh hưởng rất lớn từ thử nghiệm FEAST [60], cho thấy tác dụng có hại của bolus dịch. Gần đây, Gelbart et al. đánh giá một cách có hệ thống các nghiên cứu về liệu pháp điều trị chảy nước mũi ở trẻ nhập viện với NTH nặng hoặc sốc nhiễm trùng (29 ngày đến 18 tuổi), bao gồm các bệnh nhiệt đới, như sốt rét và sốt xuất huyết [61]. Họ chỉ tìm thấy ba RCT, hai từ Ấn Độ và một ở Braxin [30], và 8 nghiên cứu quan sát, chủ yếu theo hồi cứu. Thật không may, những nghiên cứu này quá không đồng nhất về phương pháp luận và các kết quả, với quy mô mẫu nhỏ, không đưa vào phân tích gộp [61].

Khi nói đến loại dịch truyền dùng để hồi sức, SSCG 2012 không chỉ ra được sự vượt trội của các dung dịch tinh thể đẳng trương hoặc dung dịch keo. Tuy nhiên, sự tương đương của dung dịch tinh thể đẳng trương với dung dịch keo chỉ dựa trên 3 RCT ở trẻ bị hội chứng sốc sốt dengue [62-64], điều này rõ ràng khác với tình hình ở các nước phát triển. Trong thử nghiệm FEAST, bao gồm một tỷ lệ lớn trẻ em bị sốt rét, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 48 giờ và 4 tuần giữa nhóm albumin-bolus và saline-bolus (10,6% so với 10,5% đối với tỷ lệ tử vong 48 giờ, RR 1,00, KTC 95% 0,78-1,29; 12,2% so với 12,0% đối với tử vong 4 tuần, RR 1,01, KTC 95% 0,80-1,28). Như đã trình bày ở trên, cả hai nhóm bolus đều có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm không có bolus [53], nhưng một lần nữa, điều này lại khác với các nước phát triển. Jian et al. gần đây đã xuất bản một phân tích gộp – RCTs, trong đó albumin so với các dịch truyền khác được so sánh để hồi sức dịch truyền ở các quần thể khác nhau có NTH. Họ không thấy có ảnh hưởng đáng kể của albumin đối với các loại dịch khác trên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở trẻ có NTH (fixed effect model, RR 0.92, 95% CI 0.74–1.14; random effect model, RR 0.55, 95% CI 0.21–1.45) [65]. Tuy nhiên, thật không may, cần lưu ý rằng tất cả các RCT được thông qua trong phân tích gộp này cũng được tiến hành ở các nước đang phát triển với tỷ lệ cao bệnh nhân sốt rét, người mà nghiên cứu FEAST [53] chiếm phần lớn [65]. Mặt khác, nghiên cứu SPROUT đã xác định việc sử dụng albumin như là một yếu tố nguy cơ đáng kể của tỷ lệ tử vong do biến chứng theo tuổi, giới tính, mức độ nghiêm trọng, khu vực địa lý và số lượng bệnh nhân đi kèm (điều chỉnh OR 2,50, KTC 95% 1.54-4.05) [20]. Những phát hiện âm tính của việc sử dụng anbumin ở trẻ b