Chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy: Ống nội khí quản, Mở khí quản

Số lần xem37
Chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy
Chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy

Bài viết Chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy được dịch bởi Bác sĩ Đặng Thanh Tuấn từ bài viết gốc: Respiratory Care for the Ventilated Neonate

Thông khí xâm lấn thường là cần thiết để điều trị trẻ sơ sinh bị suy hô hấp. Bệnh nhân sơ sinh có các đặc điểm sinh lý đặc biệt như kích cỡ đường thở nhỏ, ít đường thở bàng hệ, thành ngực đàn hồi, ổn định đường thở kém và dung tích cặn chức năng thấp. Bệnh lý ảnh hưởng đến phổi của trẻ sơ sinh cũng khác với nhiều bệnh được quan sát ở giai đoạn sau. Một số chế độ và chiến lược thông khí khác nhau có sẵn để tối ưu hóa thông khí cơ học và để ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở. Các khía cạnh quan trọng cần được xem xét ở trẻ sơ sinh thở máy bao gồm sử dụng ống nội khí quản có kích thước chính xác để giảm thiểu sức cản đường thở và công hô hấp, tư thế bệnh nhân, chăm sóc điều dưỡng, vật lý trị liệu hô hấp, an thần và giảm đau, và phòng ngừa nhiễm trùng, cụ thể là viêm phổi liên quan máy thở và nhiễm trùng bệnh viện, cũng như phòng ngừa và điều trị các biến chứng như rò rỉ không khí và xuất huyết phổi. Các khía cạnh của thông khí ở bệnh nhân theo ECMO (oxy hóa qua màng ngoài cơ thể) và trong chăm sóc giảm nhẹ đang được quan tâm ngày nay. Cơ học phổi và kiểm tra chức năng trực tuyến cũng như capnography đang trở nên phổ biến hơn. Siêu âm tim bây giờ là một thói quen trong hầu hết các đơn vị sơ sinh. Quang phổ gần hồng ngoại (NIRS) là một công cụ hấp dẫn có khả năng giúp ngăn ngừa xuất huyết não thất và nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất. Siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán mới nổi và có thể làm tăng hiệu quả theo dõi trẻ sơ sinh thở máy. Mục đích của tổng quan tài liệu khoa học này là nhằm giải quyết các khía cạnh liên quan liên quan đến chăm sóc hô hấp và theo dõi trẻ sơ sinh thở máy xâm lấn nhằm giúp các bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả chăm sóc.

1. Giới thiệu

Có một xu hướng ngày càng tăng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh (NICU, neonatal intensive care units) sử dụng các chế độ thông khí không xâm lấn; tuy nhiên, thông khí xâm lấn vẫn thường cần thiết để điều trị cho trẻ sinh non và đủ tháng bị suy hô hấp [1, 2].

Ngày nay, trẻ sơ sinh non tháng được rút nội khí quản tương đối nhanh chóng và thông khí xâm lấn kéo dài được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự phát triển của chứng loạn sản phế quản phổi (BPD, bronchopulmonary dysplasia) [3].

Nhiều chế độ và chiến lược thông khí khác nhau có sẵn để tối ưu hóa thông khí cơ học và để ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở, và các chế độ thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích đã báo cáo kết quả tốt hơn khi so sánh với các chế độ thông khí giới hạn áp lực [4].

Các khía cạnh quan trọng cần được xem xét trong việc thở máy cho trẻ sơ sinh bao gồm sử dụng ống nội khí quản có kích thước chính xác, tư thế bệnh nhân, chăm sóc điều dưỡng, vật lý trị liệu hô hấp, an thần và giảm đau, và phòng ngừa nhiễm trùng, cụ thể là viêm phổi và nhiễm trùng bệnh viện. như điều trị các biến chứng như rò rỉ không khí và xuất huyết phổi [3, 5].

Các khía cạnh của thông khí ở bệnh nhân đang ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) và trong chăm sóc giảm nhẹ đang được quan tâm ngày nay. Theo dõi trẻ sơ sinh thở máy bằng cơ học phổi và kiểm tra chức năng trực tuyến cũng như capnography đang được sử dụng phổ biến hơn và siêu âm tim hiện nay là một thói quen trong hầu hết các đơn vị sơ sinh. Quang phổ gần hồng ngoại (NIRS, near infrared spectroscopy) đang trở thành một công cụ hấp dẫn trong việc giúp ngăn ngừa tổn thương thần kinh và siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán mới nổi và có thể có giá trị gia tăng trong việc theo dõi trẻ sơ sinh thở máy.

Chăm sóc điều dưỡng cá nhân hóa và điều trị hô hấp là rất quan trọng và ngày càng trở nên phổ biến trong các NICU. Người ta đã chứng minh rằng trung bình mỗi trẻ sơ sinh thở máy đòi hỏi phải có sự chăm sóc của một điều dưỡng trong 60% thời gian [6].

Mục đích của chúng tôi là xem xét các tài liệu khoa học liên quan đến việc chăm sóc và theo dõi hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy xâm lấn nhằm giúp các bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả chăm sóc đồng thời ngăn ngừa các tác dụng gây hại của điều trị.

2. Ống nội khí quản

Ống nội khí quản (ETT, endotracheal tube), giao diện cơ bản giữa bệnh nhân và máy thở, là nền tảng cho thông khí thành công. Ống có kích thước phù hợp có thể được định nghĩa là ống có đường kính trong (ID, inner diameter) lớn nhất có thể sẽ thoải mái đi qua các dây thanh âm cung cấp một độ kín đủ để thông khí hiệu quả. Xác nhận sự tồn tại của một rò rỉ nhỏ ở áp lực hô hấp tối đa ≥ 20 cm H2O có thể giúp ngăn ngừa việc sử dụng một ống quá lớn [7]. Theo định luật của Poseuille, sức cản tỷ lệ nghịch với lũy thừa bậc bốn của bán kính ống (ID), sức cản tăng khi ID ống giảm [8, 9]. Sức cản đặc biệt thường gặp ở các ống có ID ≤ 2,5 mm, với sự khác biệt nhỏ hơn mong đợi giữa các ống 3.0, 3.5 và 4 mm [8]. Chiều dài ống cũng làm tăng sức đề kháng, và nên cắt ống dài không cần thiết [9]. Các ống vai cũng đã được chứng minh là cung cấp ít sức đề kháng hơn (ít hơn tới 50%) và nên được xem xét, đặc biệt đối với các ống ID nhỏ hơn [9, 10]. Bảng 1 xuất phát từ các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, nên hướng dẫn lựa chọn kích thước ống ban đầu [11].

Đường thở ở trẻ sơ sinh khác với trẻ lớn hơn (> 8 tuổi) và người lớn có phần hẹp nhất nằm ở sụn nhẫn [12]. Mặc dù những phát hiện gần đây đã đặt nó vào câu hỏi, tính năng giải phẫu này đã hướng dẫn nhiều năm thực hành với việc sử dụng ống nội khí quản không bóng chèn (UTT, uncuffed endotracheal tubes) cho trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh [13]. Kể từ khi phát triển bóng chèn thể tích cao áp lực thấp (HVLP, high- volume low-pressure), ống nội khí quản có bóng chèn (CTT, cuffed endotracheal tubes) đã được sử dụng ngày càng nhiều ở trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi và thậm chí cả trẻ sơ sinh [14]. Một báo cáo năm 2016 về các mô hình thực hành hiện tại của Hiệp hội Gây mê Nhi khoa Hoa Kỳ cho thấy 60% số người được hỏi đã sử dụng CTT trên trẻ sơ sinh đủ tháng > 50% thời gian [7]. Mặc dù một số báo cáo ngắn hạn đã coi CTT an toàn khi sử dụng ở trẻ sơ sinh không có tỷ lệ biến chứng lớn hơn UTT (với điều kiện áp lực bóng chèn được theo dõi) [15, 16], cũng đã có báo cáo mâu thuẫn với những phát hiện đó [17, 18]. Dữ liệu về sự an toàn và hiệu quả của việc sử dụng CTT để thông khí kéo dài và tác động đến kết quả lâu dài, trong bối cảnh NICU, còn thiếu [14].

Một số nghiên cứu so sánh đặt nội khí quản qua đường mũi so sánh với qua đường miệng (nasotracheal versus orotracheal). Xẹp phổi sau khi rút ống nội khí quản có thể xảy ra thường xuyên hơn khi đặt nội khí quản đường mũi, đặc biệt ở trẻ sơ sinh cực kỳ nhẹ cân (ELBW). Không có đường nào được chứng minh là tốt hơn so với cái kia, với tỷ lệ biến chứng tương tự như nhau [19].

Để xác nhận đặt ống nội khí quản đúng trên lâm sàng, cần kết hợp các dấu hiệu lâm sàng (phế âm nghe ở vùng nách, sự nở rộng của lồng ngực, tăng nhịp tim và ngưng tụ hơi nước thì thở ra có thể nhìn thấy trên ống) và theo dõi CO2 thở ra. Mặc dù hiệu quả trong hầu hết các tình huống, chúng phải được giải thích một cách thận trọng trong bối cảnh ngừng tim [20].

Sau khi đặt nội khí quản thành công, đặt ống ở độ sâu chính xác là rất quan trọng. Đặt quá sâu có thể dẫn đến đặt nội khí quản vào phế quản gốc bên phải, gây tràn khí màng phổi và/hoặc xẹp phổi. Đặt quá nông khiến bệnh nhân có nguy cơ cao tuột ống nội khí quản.

Vị trí an toàn lý tưởng cho đầu ETT là vị trí giữa khí quản, thường ở mức T1-T2 [21-23]. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh ELBW, mức độ của carina có thể cao ở T3, thay vì T4 thông thường, sẽ làm cho vị trí giữa khí quản cao hơn một chút [23].

Một số quy tắc và công thức đã được phát triển để giúp dự đoán chiều dài ống lý tưởng [24]. Quy tắc phổ biến 7-8-9, được phát triển bởi Tochen [25], ở dạng đơn giản hóa có thể được dịch là 6+ trọng lượng trẻ (đối với đặt nội khí quản qua đường miệng), giả định mối quan hệ tuyến tính giữa trọng lượng cơ thể và chiều dài ống thích hợp. Peterson và cộng sự [26] và Amallyo và cộng sự [27] đã đặt nghi vấn đối với trẻ sơ sinh ELBW, vì việc sử dụng công thức của Tochen sẽ dẫn đến đặt sâu quá mức của ETT, trong phân nhóm bệnh nhân đó. Kempley và cộng sự [28] đã chứng minh mối quan hệ tuyến tính giữa chiều dài ống ETT với tuổi thai nhưng không phải với trọng lượng cơ thể và đề xuất một mô hình sử dụng tuổi thai (được trình bày dưới dạng bảng) để dự đoán chiều dài ETT tốt hơn (Bảng 1). Tuy nhiên, Flinn et al. [29] không thể tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa bảng tuổi thai của Kemple và công thức trọng lượng cơ thể của Tochen để ước tính chiều dài ETT, mặc dù nghiên cứu của ông bị giới hạn bởi việc đưa vào một số lượng nhỏ trẻ sơ sinh cực kỳ sớm và/hoặc ELBW. Điều này có thể có nghĩa là dữ liệu tuổi thai chủ yếu liên quan đến trẻ sơ sinh ELBW.

Bảng 1 Độ sâu đặt ống nội khí quản cho đặt nội khí quản qua miệng và qua mũi ở trẻ sơ sinh [28].
Tuổi thai (tuần)Cân nặng(kg)Chiều dài NKQ đến môi (cm)Chiều dài NKQ đến lỗ mũi (cm)
23-240.5-0.65.56.5
25-260.7-0.86.07.0
27-290.9-16.57.5
30-321.1-1.47.08.0
33-341.5-1.87.58.5
35-371.9-2.48.09.0
38-402.5-3.18.59.5
41-433.2-4.29.010.0

X quang ngực vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác nhận đặt ống đúng vị trí [30]. Mặc dù các phương pháp kỹ thuật khác đã cho thấy sự hứa hẹn (ví dụ siêu âm), chúng đòi hỏi phải có kỹ năng chuyên môn đặc biệt hoặc không rộng rãi và/hoặc có sẵn [31].

Ống phải được cố định để đảm bảo di động tối thiểu có thể với đầu của bệnh nhân được giữ ở tư thế trung lập [21]. Một số phương pháp cố định ống đã được báo cáo, nhưng hiện tại không đủ bằng chứng để chỉ ra một phương pháp cụ thể so với phương pháp khác [32].

3. Tư thế bệnh nhân

Ở trẻ sơ sinh thở máy, người ta đã quan sát thấy rằng các tư thế khác với tư thế nằm ngửa tiêu chuẩn, chẳng hạn như tư thế nằm sấp, có thể cải thiện công hô hấp. Lợi ích của các tư thế này chưa được xác định rõ ràng đối với trẻ sơ sinh bị bệnh nghiêm trọng khi nhận MV. Một phân tích tổng hợp của Rivas-Fernandez và cộng sự, bao gồm 19 thử nghiệm với 516 người tham gia đã kết luận rằng bằng chứng về chất lượng thấp đến trung bình ủng hộ tư thế nằm sấp cho thấy cải thiện oxy hóa ở trẻ sơ sinh được thở máy. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào được tìm thấy cho thấy các tư thế cơ thể cụ thể trong quá trình thở máy ở trẻ sơ sinh có hiệu quả trong việc tạo ra sự cải thiện bền vững và liên quan đến lâm sàng [33]. Có thể có thêm lợi ích trong việc nâng đầu giường lên một chút để cho phép mở rộng phổi. Tư thế này nên được thay đổi định kỳ để tránh ứ đọng dịch tiết ở đáy phổi [33].

Tư thế nằm ngửa của trẻ sơ sinh khi thở máy
Tư thế nằm ngửa của trẻ sơ sinh khi thở máy

Mặc dù không có câu trả lời dứt khoát, trẻ sinh non, vì nguy cơ xuất huyết quanh não thất và ảnh hưởng của tư thế đầu trên dẫn lưu tĩnh mạch cảnh, nên nằm sao cho đầu ở tư thế giữa, ít nhất là khi nguy cơ xuất huyết là lớn nhất, đó là trong ba ngày đầu tiên của cuộc đời [34].

4. Vật lý trị liệu hô hấp

Bệnh nhân sơ sinh có các đặc điểm sinh lý như duy trì và giải phóng đường thở khó khăn, kích cỡ đường thở nhỏ hơn, ít đường dẫn khí bàng hệ, thành ngực đàn hồi tốt, ổn định đường thở kém và dung tích cặn chức năng thấp hơn [35, 36]. Một lượng nhỏ chất nhầy có thể tạo ra sự gia tăng lớn sức cản đường thở, làm giảm lưu lượng không khí và, không có lưu lượng thở ra làm cho dịch tiết không bị thải ra ngoài. Một số thao tác trị liệu bằng đường hô hấp có thể cho phép đủ lưu lượng thở mà không dẫn đến đóng đường thở [35]. Sự hiện diện của ống nội khí quản có liên quan đến sự thanh thải đường thở bị tổn thương, cản trở phản xạ ho, làm suy yếu chức năng thanh thải niêm mạc và có thể làm tăng sản xuất chất nhầy [35, 36]. Các thủ thuật vật lý trị liệu thực hiện xung quanh thời điểm rút nội khí quản cho thấy sự cải thiện các triệu chứng phổi với sự giảm tỷ lệ mắc xẹp phổi sau rút ống [35, 36]. Các kỹ thuật vật lý trị liệu hô hấp dẫn đến các tác động lên cơ học của phổi, cải thiện thông khí và tạo điều kiện cho việc loại bỏ dịch tiết để tránh tắc nghẽn phế quản, cho phép duy trì tốt đường thở và tạo điều kiện cho cai máy thở [37, 38]. Tuy nhiên, một số tác giả báo cáo rằng không có đủ bằng chứng để xác định liệu vật lý trị liệu hô hấp tích cực có lợi cho trẻ sơ sinh khi thở máy hay không. Theo truyền thống, vật lý trị liệu hô hấp ở trẻ sơ sinh bao gồm nhiều kỹ thuật: tư thế, dẫn lưu tư thế, các kỹ thuật chủ động như rung và vỗ, và hút [39]. Gần đây, các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp khác như tăng bơm phồng phổi (hyperinflation) đã được áp dụng [35]. Mỗi loại đều có chỉ định và chống chỉ định và chúng thường được sử dụng kết hợp nên rất khó xác định hiệu quả chính xác của từng kỹ thuật cụ thể [39]. Các nghiên cứu sâu hơn vẫn cần thiết để giải quyết vấn đề này. Thao tác trên ngực ở trẻ sơ sinh không phải là không có nguy cơ và chỉ nên được thực hiện bởi những nhân viên được đào tạo có trình độ chuyên môn cao [35]. Các phiên vật lý trị liệu nên ngắn và nên đi trước khi cho trẻ ăn [38].

5. Chăm sóc điều dưỡng

Các điều dưỡng chăm sóc trẻ sơ sinh được thở máy phải đối mặt với nhiều thử thách. Quan sát màn hình theo dõi, thiết bị thông khí, hệ thống cung cấp oxy và tình trạng oxy hóa của bệnh nhân cùng với chính bệnh nhân là những thành phần thiết yếu của chăm sóc điều dưỡng. Thiết bị có độ nhạy cao rất hữu ích cho việc theo dõi bệnh nhân. Giới hạn báo động (trên và dưới) đối với nhịp tim, hô hấp, huyết áp và độ bão hòa oxy được đặt trên cơ sở bằng chứng hiện tại và tiêu chuẩn chăm sóc cụ thể của NICU [40].

Các khía cạnh chính của chăm sóc bao gồm điều chỉnh thân nhiệt, tư thế tối ưu, giải phóng đường thở, tình trạng huyết động ổn định và dinh dưỡng đầy đủ để duy trì sự tăng trưởng và phát triển [41].

Giao tiếp cởi mở, trung thực với gia đình là cần thiết để giảm bớt sự lo lắng của họ [42].

Điều dưỡng phải cung cấp một môi trường an toàn cho trẻ sơ sinh trong đơn vị và điều chỉnh các chính sách kiểm soát nhiễm trùng [40].

Rửa tay, cách ly, giám sát và sàng lọc khách là những khía cạnh liên quan đến các điều dưỡng trong các NICU [40].

Chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy
Chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy

Chăm sóc Kangaroo mang lại lợi ích cho trẻ sơ sinh thở máy ổn định, miễn là quy trình được thực hiện an toàn theo các quy trình điều dưỡng chuyển từ và trở lại lồng ấp [43, 44].

6. Làm ấm và làm ẩm không khí

Đặt nội khí quản giúp loại bỏ các cơ chế tự nhiên của quá trình lọc, làm ẩm và làm ấm không khí hít vào [45].

Không khí được hít vào mũi được làm ấm và làm ẩm gần 90% theo thời gian nó đi qua hầu họng [45] Việc sử dụng oxy khô làm giảm hàm lượng nước của không khí được hít vào, và sử dụng đường thở nhân tạo bỏ qua vùng mũi hầu và miệng hầu nơi làm ẩm của khí chủ yếu diễn ra [46].

Nếu độ ẩm của khí được hít vào không được đầy đủ, có thể xảy ra rối loạn chức năng thanh thải, viêm và hoại tử biểu mô phổi, ứ dịch tiết khô, xẹp phổi, xâm nhập vi khuẩn vào niêm mạc phổi và viêm phổi.

Máy tạo độ ẩm và làm ấm khí thở được cung cấp cho trẻ sơ sinh trong quá trình thở máy thông qua nhánh hít vào của bộ dây máy thở [47]. Máy tạo độ ẩm được phân loại là chủ động nếu chúng có nguồn nhiệt, nước và lưu lượng. Các máy làm ẩm bốc hơi được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay trong các NICU. Khí đi vào trẻ sơ sinh đi qua bề mặt nước nóng [48]. Các hệ thống tinh vi bao gồm bình chứa, dây điện trở, thiết bị sưởi ấm và các thành phần khác được sử dụng phổ biến trong phòng chăm sóc đặc biệt [49].

7. Khí dung và phun sương

Liệu pháp khí dung đã được chứng minh là một hình thức vận chuyển thuốc hiệu quả. Mặc dù sử dụng thường xuyên trong các NICU, việc phát triển các thiết bị phù hợp cũng như các thuốc vẫn đưa ra một thách thức [50, 51].

Thiết bị cho quá trình aerosol hóa ở trẻ sơ sinh bao gồm ống hít định liều (MDI, metered dose inhalers), buồng giữ (holding chambers) và máy phun khí dung (nebulizers) (siêu âm – ultrasonic, phản lực – jet và màng rung – vibrating mesh), và máy tạo khí dung mao quản (capillary aerosol generator) [50, 52]. Ví dụ về các loại thuốc được sử dụng ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng là surfactant, corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, và thuốc chống vi rút và thuốc vận mạch [50, 51].

Các đặc điểm đặc biệt của dân số sơ sinh (thể tích khí lưu thông và dung tích cặn chức năng thấp, nhịp thở cao, thời gian cư trú của hạt rút ngắn và đường kính đường thở nhỏ hơn) làm giảm lượng khí dung hít vào [50, 51]. Hiệu quả của các liệu pháp đường hô hấp chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác, bao gồm chính thiết bị, loại và tư thế của máy phun khí dung, đặc tính khí dung (kích thước hạt, hình dạng và mật độ), điều kiện khí thông khí (lưu lượng và độ ẩm), giao diện bệnh nhân và chế độ hỗ trợ thở [50-53].

Các khuyến nghị hiện tại cho trẻ sơ sinh thở máy thông thường (SIMV, AC, VG và VC) và cho những trẻ đang điều trị bằng CPAP (áp lực đường thở dương liên tục) nhằm mục đích làm sạch đường thở nhân tạo trước khi phun sương, loại bỏ cảm biến lưu lượng máy thở ra khỏi đầu nối wye, sử dụng máy phun sương dạng lưới rung (Aeroneb, Pari e-Flow) hoặc MDI với buồng giữ, đặt thiết bị vào nhánh hít vào trong bộ dây máy thở cách đầu nối 20 cm và tối ưu hóa hỗ trợ hô hấp (tăng thời gian hít vào càng nhiều càng tốt, giảm nhịp hô hấp càng nhiều càng tốt, bỏ qua máy tạo độ ẩm và duy trì sự gia nhiệt luồng không khí trong quá trình phun sương) [53].

8. Phòng chống nhiễm trùng

Nhiễm trùng, và phòng ngừa của nó, là một mối quan tâm quan trọng ở bệnh nhân thở máy sơ sinh, đặc biệt là những trẻ có cân nặng khi sinh rất thấp. Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP), được định nghĩa là nhiễm trùng phổi được chẩn đoán ở bệnh nhân thở máy sau 48 giờ [54], là dạng nhiễm trùng bệnh viện phổ biến thứ hai và là biến chứng liên quan đến thiết bị phổ biến xảy ra với tỷ lệ thay đổi là 2,3 đến 10,9 đợt trên 1000 ngày máy thở ở các nước phát triển [55-57].

Không có tiêu chuẩn được chấp nhận phổ biến để chẩn đoán VAP trong thời kỳ sơ sinh [58]. Hướng dẫn chẩn đoán VAP cho trẻ sơ sinh dưới 12 tháng tuổi đã được sử dụng ở trẻ sơ sinh, theo đó, để được chẩn đoán mắc VAP, bệnh nhân thở máy phải có dấu hiệu lâm sàng (ít nhất một trong những điều sau đây: thở nhanh, ngưng thở và/hoặc co giật, tăng nhu cầu oxy bổ sung, tăng các cài đặt máy thở để đạt được các giá trị hô hấp mục tiêu, lượng dịch tiết, tần suất các lần mất độ bão hòa), X quang (thâm nhiễm kéo dài hoặc đông đặc phổi trong hai lần chụp X quang liên tiếp sau khi bắt đầu thở máy ) và các tiêu chí vi sinh vật (phân lập vi sinh vật thu được từ rửa phế quản hoặc phân lập vi sinh vật trong nuôi cấy máu mà không có bất kỳ ổ nhiễm trùng khác, hoặc kiểm tra mô bệnh học) [59, 60]. Nghiên cứu vi sinh học của dịch hút khí quản không đáng tin cậy để chẩn đoán VAP vì việc vi khuẩn cư trú đường thở không thể được loại trừ bằng kỹ thuật này. Tiêu chuẩn để lấy mẫu vi sinh của đường thở là rửa phế quản phế nang (bronchoalveolar lavage) bằng nội soi và lấy mẫu bệnh phẩm bằng bàn chải được bảo vệ (protected specimen brush), có đặc tính xâm lấn, không sử dụng phổ biến ở trẻ sơ sinh được đặt ống nội khí quản có đường kính nhỏ, nên thường được sử dụng thay thế bằng rửa phế quản phế nang mù được bảo vệ (blind-protected bronchoalveolar lavage)[61].

Một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự xuất hiện của VAP. Trong số này, thời gian thở máy và trẻ sơ sinh ELBW dường như có ý nghĩa nhất trong phân tích đa biến [60, 61], mặc dù những thời gian khác như thời gian nằm viện, đặt nôi khí quản lại, cho ăn đường ruột, thở máy, truyền máu, nhẹ cân, sinh non, loạn sản phế quản phổi và dinh dưỡng đường tĩnh mạch đã được xác định trong một phân tích tổng hợp gần đây của các nghiên cứu quan sát [62]. Ngược lại, việc giảm tần suất thay dây máy thở thay đổi từ bảy đến 14 ngày dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP [62].

Các tác nhân phổ biến nhất liên quan đến VAP là vi khuẩn gram âm (đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter và các loài Klebsiella) mặc dù các vi khuẩn gram dương, cụ thể là coagulase negative staphylococci và Staphylo- coccus aureus, cũng đóng vai trò [61, 62, 64, 65]. Nuôi cấy vi khuẩn thường được thực hiện bằng lấy mẫu dịch hút khí quản được sử dụng. Không có sự đồng thuận cho điều trị ban đầu của VAP. Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu nên bao gồm kháng sinh phổ rộng có độ bao phủ đối với vi khuẩn Gram dương và Gram âm, dựa trên các tác nhân gây bệnh có khả năng và mô hình kháng kháng sinh tại chỗ [65].

VAP có liên quan đến việc tăng thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong [61]. Trong sổ đăng ký Neo- Kiss, Leistner và đồng nghiệp nhận thấy tỷ lệ mắc VAP có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh từ 1000 g đến 1500 g [56], tùy thuộc theo kết quả từ các nhóm nghiên cứu khác nhau [64].

Triển khai gói phòng ngừa VAP sơ sinh đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ VAP trong các NICU [64]. Các gói như vậy, áp dụng một số thực tiễn dựa trên bằng chứng, đã chứng minh dẫn đến cải thiện thực tiễn lớn hơn so với tổng lợi ích của mỗi thực hành trên chính nó [66]. Chúng nên bao gồm các thực hành liên quan đến tư thế đầu cao ở trẻ sơ sinh thở máy, sử dụng ống thông hút đàm kín, tần số thay đổi hệ thống hút, thay đổi thường quy của bộ dây máy thở, đánh giá sự sẵn sàng cho rút ống và đánh giá thận trọng về nhu cầu đặt lại, sử dụng các loại thuốc can thiệp vào axit dạ dày, sử dụng khử trùng ruột bằng kháng sinh và vệ sinh răng miệng, và sử dụng các dụng cụ hút miệng và khí quản riêng biệt [66]. Cũng như các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe khác, cải thiện giáo dục người chăm sóc và vệ sinh tay vẫn là một biện pháp rất quan trọng để kiểm soát tỷ lệ mắc bệnh VAP.

9. An thần và giảm đau

Hiện nay người ta biết rằng trẻ sinh non nhạy cảm với cơn đau hơn trẻ lớn và việc đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn có những thay đổi sinh lý xác định căng thẳng và đau đớn, có thể giảm khi dùng thuốc an thầnthuốc giảm đau [67]. Ngày nay, việc phòng ngừa và điều trị đau và kích xúc là một thành phần thiết yếu của thực hành lâm sàng [67, 68]. Một nghiên cứu gần đây, bao gồm 18 NICU châu Âu, cho thấy chỉ có 46% trẻ sơ sinh thở máy xâm lấn được đánh giá đau liên tục [69]. Một nghiên cứu khác ghi nhận việc sử dụng thuốc giảm đau/an thần và đánh giá đau rất phổ biến nhưng vẫn rất khác nhau tại các bệnh viện ở Ý, bất chấp sự phổ biến của các hướng dẫn quốc gia, cho thấy cần phải cải thiện việc đánh giá đau thường xuyên và kiểm soát/dự phòng cơn đau ở tất cả trẻ sơ sinh [70].

Sau khi đánh giá đau chính xác, nên điều trị đau và căng thẳng. Các biện pháp can thiệp phi dược lý như mút không có dinh dưỡng và sucrose phải được thử. Việc sử dụng chúng ở trẻ sơ sinh cực kỳ non tháng, không ổn định, đang thở máy cần được giải quyết [71].

Không nên dùng thuốc an thần hoặc giảm đau định kỳ ở trẻ sơ sinh non tháng do những lo ngại về an toàn liên quan đến dược lý. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh non tháng thở máy vẫn có thể cho sử dụng morphin. Hiếm khi sử dụng fentanyl hoặc remifentanil [71].

Chúng tôi tập trung vào thuốc an thần và giảm đau thường được sử dụng trong các thuốc điều trị trong NICU: midazolam, morphin và các loại thuốc phiện khác, cụ thể là fentanyl và remifentanil (Bảng 2) [67, 72-77].

Trong phòng sinh, midazolam mũi hiệu quả hơn ketamine để an thần đầy đủ cho trẻ sơ sinh cần đặt nội khí quản. Các huyết động và tác dụng hô hấp của cả hai loại thuốc này tương đương nhau [78]. Trẻ sinh non được điều trị MIST (liệu pháp chất hoạt động bề mặt xâm lấn tối thiểu) sẽ thoải mái hơn khi dùng thuốc an thần, nhưng cần thông khí thường xuyên hơn [79].

Bảng 2. Thuốc an thần và giảm đau thường được sử dụng.
ThuốcĐặc điểm
MidazolamĐược sử dụng rộng rãi trong các NICU, một vài thập kỷ trước. Liều truyền thông thường là 10-60 μg/kg/giờ. Ở trẻ rất thiếu tháng, tỷ lệ tụt huyết áp và xuất huyết não thất cao đã được báo cáo và chống chỉ định sử dụng [67]. Tuy nhiên, ngày nay, dữ liệu không đủ để thúc đẩy việc sử dụng truyền midazolam tiêm tĩnh mạch như một thuốc an thần cho trẻ sơ sinh đang được chăm sóc đặc biệt [72]. Gần đây tiếp xúc với midazolam có liên quan đến sự thay đổi cấu trúc trong sự phát triển vùng đồi thị và kết quả kém hơn phù hợp với rối loạn chức năng vùng đồi thị [73]. Dữ liệu cho thấy cần nghiên cứu thêm về hiệu quả và độ an toàn của midazolam ở trẻ sơ sinh trước khi sử dụng thường xuyên trong các NICU.
MorphineĐã được sử dụng trong truyền liều thấp (10 μg/kg/giờ) để kiểm soát căng thẳng ở trẻ thở máy. Opioids kéo dài thở máy do ức chế ổ hô hấp [67]. Tuy nhiên, do thiếu các loại thuốc thay thế có sẵn, chúng được sử dụng trong thực hành lâm sàng ở trẻ sơ sinh với sự thay đổi rõ rệt giữa các NICU [74]. Mặc dù người ta biết nhiều về morphin ở trẻ sơ sinh, nhưng không đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng opioid thường quy ở trẻ sơ sinh thở máy. Opioids nên được sử dụng có chọn lọc, bằng đánh giá lâm sàng và đánh giá đau. Nếu cần dùng thuốc an thần, morphin an toàn hơn midazolam [75, 76].
FentanylTruyền tĩnh mạch thường là 1,5 μg/kg/giờ. Nó có thể gây ra cứng thành ngực và co thắt thanh quản ở cả trẻ sơ sinh đủ tháng và sinh non. Có sự tích lũy đáng kể do thời gian bán hủy kéo dài ở trẻ sơ sinh non tháng, ngay cả khi dùng liều thấp. Vì vậy, nên tránh truyền fentanyl liên tục ở trẻ non tháng [67].
RemifentanilLiều 1-4 μg/kg cho thấy có hiệu quả tương đương với chế độ morphin-midazolam khi đặt nội khí quản. Việc sử dụng nhanh remifentanil cung cấp không đủ thuốc an thần và có liên quan, như fentanyl, làm cứng thành ngực ở trẻ sơ sinh non tháng [77].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát là cần thiết để kiểm tra xem lợi ích của thuốc an thần có cao hơn các nguy cơ biến chứng hay không.

Một giao thức giảm đau và an thần ở trẻ sơ sinh nên được thực hiện trong mỗi NICU. Nó có thể làm tăng tiếp xúc thuốc phiện, nhưng dường như không ảnh hưởng đến kết quả phát triển thần kinh của trẻ cực kỳ non tháng [80]. Tuy nhiên, như với bất kỳ loại thuốc nào, khả năng phản ứng bất lợi ngắn và dài hạn phải được xem xét. Điều trị phi dược lý nên được sử dụng càng nhiều càng tốt [81, 82].

Các chất ức chế thần kinh cơ không được khuyến cáo trong NICU. Một sự điều trị tạm thời có thể được sử dụng trong các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị ngắn để tránh hậu quả huyết động của thuốc an thần sâu [83].

10. Cai máy và rút ống

Việc cai máy và rút ống làm thay đổi công hô hấp từ máy thở đến bệnh nhân và kiểm soát của trung khu hô hấp phải đủ để duy trì thông khí phế nang với thể tích khí lưu thông 4 ml/kg [84]. Thuốc giảm đau nên được giảm và dừng lại nếu có thể trước khi rút ống [85]. Khi sự thông khí của bệnh nhân được cải thiện, nên giảm FiO2 xuống dưới 0,40 và các thông số thông khí có thể được giảm cùng với khí máu bình thường, và trước tiên nên giảm thông số có hại nhất [86]. Methylxanthines rất hữu ích ở trẻ sơ sinh non tháng, và những quần thể này nên được bắt đầu bằng CPAP mũi hoặc HFNC (high flow nasal cannula) sau rút ống [86]. Steroid toàn thân và thuốc lợi tiểu có thể hữu ích để rút ống cho trẻ sinh non vẫn thở máy sau tuần đầu tiên của cuộc đời [86]. Thiếu máu có thể cần phải được điều chỉnh và huyết sắc tố trên 15 g/dl được chỉ định trong các trường hợp được chọn lọc [86]. Tư thế nằm sấp có thể hữu ích trong việc ổn định thành ngực và cải thiện cơ hoành. X quang phổi không cần thiết thường xuyên, trừ khi có bằng chứng lâm sàng về suy hô hấp [86].

11. Mở khí quản

Mở khí quản sơ sinh là một nhu cầu phổ biến của trẻ sơ sinh cần thông khí kéo dài. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật mở khí quản sớm giúp giảm tỷ lệ mắc chứng hẹp dưới thanh môn và hẹp khí quản ở trẻ được đặt nội khí quản trong thời gian dài và giúp cải thiện sự thoải mái, giảm nhu cầu an thần, corticosteroid toàn thân, cải thiện dinh dưỡng và tăng trưởng, khả năng cho ăn bằng miệng thành lập, phát âm với một van nói. Cải thiện khả năng sống sót của trẻ sơ sinh cân nặng cực kỳ thấp và rất thấp và trẻ sơ sinh bệnh lý phức tạp có thể dẫn đến thở máy kéo dài và đôi khi phải mở khí quản [87].

Các chỉ định cho phẫu thuật mở khí quản sơ sinh đã thay đổi theo thời gian. Với nhu cầu thông khí lâu dài, nó đã trở nên phổ biến hơn [88]. Overman et al. đã thực hiện đánh giá hồi cứu 165 trẻ sơ sinh cần phẫu thuật mở khí quản và hỗ trợ máy thở với tuổi thai trung bình là 27 tuần (từ 22-43 tuần) và cân nặng khi sinh là 820 g (từ 360 -860g). Tỷ lệ mở khí quản tổng thể là 6,9% (87/1345) đối với trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh ≤ 1000 g so với 0,9% (64/6818) đối với trẻ sơ sinh > 1000 g (P <0,001). Ngày sống trung bình của mở khí quản là 112 (18-573) cho trẻ sơ sinh ≤ 1000 g và 57 (1-385) cho trẻ sơ sinh > 1000 g (P <0,001). Trẻ sơ sinh ≤ 1000 g có thời gian dài hơn từ đặt nội khí quản đến không phụ thuộc thông khí áp lực dương, 505 ngày (phạm vi 62-1287) so với 372 ngày trong > 1000 g (phạm vi 15-1270; P = 0,011) [88].

Các chỉ định phổ biến cho phẫu thuật mở khí quản ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh bao gồm tắc nghẽn đường thở bẩm sinh hoặc mắc phải và các tình trạng mãn tính (bệnh tim, bệnh thần kinh cơ và loạn sản phế quản phổi). Các quyết định về phẫu thuật mở khí quản ở trẻ sơ sinh liên quan đến việc xem xét cẩn thận một số yếu tố. Tỷ lệ tử vong, các kết quả ngắn hạn và dài hạn, triển vọng cho liệu pháp thông khí tại nhà và các biện pháp thay thế cho phẫu thuật mở khí quản nên được xem xét [89].

Kỹ thuật mở khí quản sơ sinh nên được thực hiện trong phòng mổ [90]. Mở khí quản có khả năng gây khó khăn đáng kể. Kỹ thuật tỉ mỉ, kinh nghiệm phẫu thuật viên và chăm sóc chuyên khoa có thể đóng một vai trò trong việc giảm tỷ lệ biến chứng. Tuy nhiên, các biến chứng thường là nhỏ ở trẻ sơ sinh và không cần can thiệp phẫu thuật bổ sung [91].

12. Thông khí trong chăm sóc giảm nhẹ

Mặc dù có những tiến bộ trong y học sơ sinh và chăm sóc tích cực, có một số trẻ sơ sinh đang phải dùng phương pháp điều trị có hại, hoặc không còn có lợi và có thể ngừng sử dụng sau khi thảo luận với gia đình [92]. Mục đích của chăm sóc giảm nhẹ là giữ cho em bé thoải mái và hỗ trợ cha mẹ chăm sóc em bé theo mong muốn và niềm tin của họ [93, 94].

Quá trình ngưng bao gồm giải thích cho cha mẹ những gì sẽ xảy ra; thành viên nào của nhân viên sẽ chịu trách nhiệm rút ống nội khí quản và tắt máy thở; hút qua ống thông mũi dạ dày (xem xét không cho trẻ ăn ngay trước khi rút ống nội khí quản); các báo động của máy thở và màn hình nên được tắt trước khi ngắt kết nối; ống nội khí quản phải được hút trước khi lấy ra; cha mẹ nên được lựa chọn có mặt và bế trẻ. Việc rút các hình thức ít xâm lấn hoặc hỗ trợ hô hấp như áp lực đường thở dương liên tục qua mũi và oxy ống thông mũi có thể phù hợp nếu em bé sắp chết và tiếp tục cung cấp hỗ trợ hô hấp chỉ có tác dụng trì hoãn tử vong [92-95]. Các chất ức chế thần kinh cơ không bao giờ nên dùng khi rút máy thở. Nếu trẻ sơ sinh bị liệt, những lý tưởng này đã được cai máy hàng giờ đến vài ngày trước đó [93]. Thuốc giảm đau và thuốc an thần nên được chuẩn độ để giảm đau. Trẻ em thường bị đau, kích động và khó thở sau khi rút ống, cần tăng liều thuốc [92]. Trong một số trường hợp, không cần thiết phải tắt máy thở hoặc rút ống, các thông số của thông khí có thể được giảm cho đến khi đạt được giá trị tối thiểu, với việc giảm oxy. Thông khí không xâm lấn có thể được sử dụng để làm giảm các dấu hiệu suy hô hấp [93].

13. Chăm sóc trong ECMO

ECMO (oxy hóa màng ngoài cơ thể) là một điều trị cho phép cung cấp hỗ trợ tim mạch-hô hấp. ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV) làm tăng hàm lượng oxy trong máu tĩnh mạch. ECMO tĩnh mạch-động mạch (VA), ngoài việc tăng hàm lượng oxy trong máu, có thể cung cấp hỗ trợ huyết động bằng cách tăng lưu lượng máu toàn thân. Kỹ thuật này, với sự hiện diện của bệnh lý phổi, sẽ cho phép phục hồi cấu trúc và chức năng phổi để đảm bảo sự sống sót của trẻ sơ sinh [96, 97].

Sau khi bắt đầu VA-ECMO, các thông số thông khí có thể được nhanh chóng giảm xuống. Bệnh nhân nên duy trì trong suốt quá trình điều trị (để cho phép phục hồi chức năng phổi) với các cài đặt của phổi nghỉ (FiO2 25-30%, áp lực hít vào tối đa (PIP) 20-25 cm H2O; thời gian hít vào (Ti) 0,5 – 1.0 giây, tần số (F) 20-25 nhịp thở mỗi phút) hoặc thậm chí ở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) với PEEP cao (10-12 cm H2O) để duy trì dung tích cặn chức năng (FRC) mà không gây tổn thương phổi (volutrauma, barotrauma hoặc atelectrauma). Trong VA-ECMO, điều cần thiết là tích hợp sự hiện diện của hai phổi và hai trái tim hoạt động song song. Cải thiện chức năng tim tự nhiên có thể làm giảm độ bão hòa oxy động mạch, nhưng với tăng cung cấp oxy mô.

Sau khi bắt đầu VV-ECMO, việc cai máy từ hỗ trợ thông khí và huyết động nên được thực hiện từ từ và thận trọng, vì việc cung cấp oxy phụ thuộc vào chức năng cơ tim tự nhiên và mặt khác, phổi tự nhiên vẫn cung cấp trao đổi khí. Việc sử dụng PEEP cao có thể làm giảm lưu lượng máu phổi và cung lượng tim. Các thông số nghỉ cần đạt được sẽ giống như đối với VA-ECMO, nhưng chúng ta nên sử dụng theo dõi CO2 khí thở ra để tối ưu hóa PEEP [98-100].

Trong quá trình điều trị ECMO, các chiến lược thông khí nhẹ nhàng và bảo vệ có thể và nên được sử dụng, mà không cần quan tâm đến thông khí/oxy hóa đã được đảm bảo bằng kỹ thuật ECMO [100].

Khi bị tuột cannula cấp tính do kỹ thuật, các thông số thở máy cứu nguy phải được chỉ định rõ ràng và phải được cài đặt ngay trên máy thở theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân [99].

14. Biến chứng: Rò rỉ khí và Xuất huyết phổi

Hội chứng rò rỉ khí đề cập đến sự thoát khí từ cây khí quản vào nhu mô phổi và khoang màng phổi nơi bình thường nó không có mặt, và bao gồm tràn khí màng phổi, khí thũng mô kẻ phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng ngoài tim, tràn khí khoang phúc mạc, tràn khí dưới da, thuyên tắc khí hệ thống.

Rò rỉ khí là một biến chứng phổ biến, xảy ra ở 40% trẻ sơ sinh thở máy [101]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sinh non, cân nặng khi sinh rất thấp, điểm Apgar thấp, áp lực hít vào đỉnh cao, thể tích khí lưu thông cao, thời gian hít vào cao, hội chứng suy hô hấp, hội chứng hít phân su, hít nước ối, viêm phổi và giảm sản phổi [102]

Rò rỉ khí thường xuyên nhất ở trẻ sơ sinh thở máy là tràn khí màng phổi. Các chiến lược thông khí khác nhau ảnh hưởng khác nhau đến nguy cơ tràn khí màng phổi, với bằng chứng cho thấy thông khí tần số cao [105], thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích [106] và tăng PEEP [104] có liên quan đến giảm nguy cơ và áp lực dương liên tục (CPAP) có liên quan đến việc tăng nguy cơ tràn khí màng phổi [107, 108].

Biểu hiện lâm sàng từ không triệu chứng đến suy hô hấp tiến triển nặng [102 ] và, trong trường hợp tràn khí màng phổi có áp lực gây ảnh hưởng đến huyết động [109 ]. Khám thực thể có thể cho thấy lệch khí quản, nâng ngực không đối xứng, phế âm giảm ở phía bị ảnh hưởng và tiếng tim mờ hoặc thay đổi [ 109 ]. Chẩn đoán thường được thực hiện bằng X quang [109]. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, các dấu hiệu kinh điển có thể khó nhận ra hơn. Một nghiên cứu đánh giá vai trò của các dấu hiệu X quang đặc biệt trong chẩn đoán tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh cho thấy 46% trẻ sơ sinh bị tràn khí màng phổi có các dấu hiệu X quang từ 0,5 đến 27 giờ trước khi chúng được chẩn đoán lâm sàng, cụ thể là dấu hiệu “deep sulcus sign” (dấu hiệu vòm hoành sâu), dấu hiệu sọc trung gian, đáy phổi tăng sáng, tăng độ sắc nét của tim trung thất, 1⁄2 ngực tăng sáng và dấu hiệu cơ hoành kép [110 ]. Do đó, những dấu hiệu này nên được tìm kiếm ở trẻ sơ sinh thở máy để thực hiện chẩn đoán sớm tràn khí màng phổi.

Một tràn khí màng phổi có áp lực đòi hỏi phải chẩn đoán và can thiệp ngay lập tức ngay cả trước khi có hình ảnh, và rọi đèn ánh sáng lạnh (transillumination) có vai trò trong những trường hợp này [101, 109 ].

Các lựa chọn điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, rửa nitơ bằng oxy, chọc hút bằng kim, dẫn lưu ngực và đặt ống thông đuôi lợn. Một nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân người lớn báo cáo tỷ lệ tái hấp thu tự phát tràn khí màng phổi là 1,2% thể tích của hemithorax mỗi 24 giờ [ 110 ]. Một điều trị bảo tồn có thể có hiệu quả ngay cả ở trẻ sơ sinh thở máy [111, 112 ], nhưng sự can thiệp thường là cần thiết [111].

Đặt trẻ sơ sinh dưới nồng độ oxy cao có thể đẩy nhanh quá trình tái hấp thu khí trong khoang màng phổi bằng cách tạo ra một gradient khuếch tán. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, kỹ thuật này bị hạn chế bởi độc tính oxy và tăng nguy cơ mắc bệnh võng mạc do sinh non [109].

Chọc hút giải áp bằng kim là phương pháp điều trị ưu tiên trong các trường hợp khẩn cấp như tràn khí màng phổi có áp lực, nhưng có thể không hoàn toàn khắc phục tình trạng này [ 109, 111 ]. Phương pháp điều trị tràn khí màng phổi truyền thống nhất là đặt ống dẫn lưu ngực bằng phẫu thuật lồng ngực [109, 112, 113]. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống gần đây cho thấy không đủ bằng chứng để xác định hiệu quả và độ an toàn của việc hút kim so với dẫn lưu ống ngực trong điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh [114].

Gần đây, ống thông đuôi lợn (pigtail catheters) đã được sử dụng để điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh, với bằng chứng là an toàn, hiệu quả và giảm sự khó chịu trong khi đặt và biến chứng [109] kể cả ở trẻ sơ sinh non tháng [115].

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong tương lai là cần thiết để xác định phương pháp nào là ưu việt hơn trong điều trị tràn khí màng phổi sơ sinh ở bệnh nhân thở máy. Xuất huyết phổi là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, được đặc trưng bởi chảy máu ồ ạt trong nhu mô phổi và đường thở, với tỷ lệ tử vong trên 50% trong thời kỳ sơ sinh [116]. Các yếu tố nguy cơ phù hợp nhất cho sự xuất hiện của nó là sinh non, hội chứng suy hô hấp (RDS), sử dụng chất hoạt động bề mặt ngoại sinh và còn ống động mạch (PDA), đặc biệt ở trẻ sinh non dưới 28 tuần tuổi và/hoặc cân nặng khi sinh <1000 gram. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm khí phế thủng phổi (PIE), tràn khí màng phổi, nhiễm trùng phổi, nhiễm toan chuyển hóa, sốc, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, rối loạn đông máu lan tỏa (DIC), điều trị ECMO, bệnh lý rối loạn đông máu di truyền, sang chấn đường thở (đặc biệt là sau khi đặt nội khí quản) [118].

Xuất huyết phổi biểu hiện lâm sàng với chức năng phổi nhanh chóng xấu đi (phụ thuộc vào cường độ của xuất huyết), với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và nhu cầu tăng thông số thông khí. Máu có thể được nhìn thấy trong hầu họng hoặc khí quản. Dấu hiệu toàn thân với nhiễm toan chuyển hóa và sốc. Các thử nghiệm nên bao gồm chụp X-quang ngực, siêu âm tim (để loại trừ PDA), xử lý nhiễm trùng huyết và sàng lọc cuối cùng các bệnh di truyền (nếu không phát hiện được các yếu tố nguy cơ khác) [119].

Điều trị nên bao gồm các biện pháp hỗ trợ chung: truyền máu, huyết tương hoặc tiểu cầu, theo chỉ định; điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa; thuốc tăng co bóp để cải thiện huyết áp hệ thống; Điều trị PDA (trừ giảm tiểu cầu nặng); điều trị bằng kháng sinh bao gồm vancomycin và bao phủ cả vi khuẩn gram âm [118, 119].

Chiến lược thông khí được sử dụng chủ yếu dựa trên các quan sát thực nghiệm, không có khuyến nghị dựa trên bằng chứng. Trong hỗ trợ thông khí thông thường, khuyến nghị tăng cài đặt (tần số cao hơn (F), áp lực dương cuối thì thở ra cao hơn (PEEP) và áp lực đường thở trung bình cao hơn (Pāw)). Mặc dù không có bằng chứng, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng sự hỗ trợ với thông khí dao động tần số cao (HFOV) cho phép kiểm soát nhiều trường hợp xuất huyết phổi hơn khi so sánh với hỗ trợ thông thường [118, 119].

Các biện pháp điều trị cụ thể khác bao gồm điều trị bằng yếu tố tái tổ hợp VIIa (liều, tần suất và tính nhất quán của đáp ứng chưa được thiết lập ở bệnh nhân sơ sinh), epinephrine nebulized, và tiêm epinephrine lặp lại (0,5 ml pha loãng 1: 10.000) qua ống nội khí quản [108].

15. Giám sát trẻ sơ sinh thông khí

Cùng với việc chăm sóc hô hấp cho trẻ sơ sinh thở máy, theo dõi thông khí có tầm quan trọng rất lớn, đối với oxy hóa máu tốt, tránh tăng CO2 máu và giảm CO2 máu, cả hai đều liên quan đến các tác động xấu không chỉ đối với sinh non mà còn đối với não bộ. Đo oxy hóa xung (SpO2), pH và khí máu, đo carbon dioxide qua da và capnography là tiêu chuẩn chăm sóc trong hầu hết các NICU thực tế [120]. Capnography là một công cụ tiêu chuẩn ở bệnh nhân người lớn và trẻ em thở máy, nhưng nó có những hạn chế về sinh lý và kỹ thuật ở trẻ sơ sinh. Tốc độ hô hấp cao và thể tích khí lưu thông thấp ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải có cảm biến dòng chính với thời gian phản ứng nhanh và khoảng chết tối thiểu hoặc lưu lượng hút thấp khi sử dụng các phép đo dòng bên. Những yêu cầu kỹ thuật này rất khó thực hiện ở trẻ sơ sinh và CO2 cuối triều đo được (Pet CO2), phản ánh CO2 phế nang thường gây hiểu lầm và chủ yếu là sử dụng phương pháp capnography để đánh giá xu hướng của Pet CO2 [121].

Chức năng và cơ học phổi trực tuyến hiện đang là công cụ có giá trị để hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trong việc quản lý trẻ sơ sinh thở máy. Chúng là một công cụ để đánh giá tình trạng bệnh nhân, đánh giá điều trị và hướng dẫn quản lý trẻ sơ sinh trên máy thở. Kiến thức về biểu đồ sóng phổi cũng cải thiện sự hiểu biết về sinh lý phổi và sinh lý bệnh học và phản ứng của họ với hỗ trợ thở máy [122, 123 ]. Các máy thở mới hiện cung cấp thông tin như vậy và các bác sĩ lâm sàng nên làm quen với nó.

Siêu âm tim sơ sinh là một công cụ có giá trị và ngày càng được sử dụng nhiều trong NICU và có thể đóng góp đáng kể vào việc quản lý huyết động của trẻ sơ sinh thở máy. Nó có vai trò chính trong việc loại trừ khuyết tật tim bẩm sinh, trong đánh giá tăng áp phổi, trong đánh giá các trường hợp hạ huyết áp hoặc sốc, và đáp ứng với trị liệu, cũng như trong quản lý còn ống động mạch [124].

NIRS đo độ bão hòa oxy trong khu vực não và có thể đưa ra cảnh báo sớm về mức độ lưu lượng máu não và oxy hóa não thấp, có khả năng giúp ngăn ngừa xuất huyết não thất hoặc nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất ở trẻ sơ sinh [125].

Siêu âm phổi là một công cụ chẩn đoán mới nổi và có thể có giá trị gia tăng giúp theo dõi do bệnh lý cụ thể vốn có trong sự non nớt của phổi cũng như độ nhạy cảm đặc biệt của trẻ sơ sinh khi tiếp xúc với bức xạ nhiều lần. [126]

16. Kết luận

Tóm lại, chúng ta có thể nói rằng thông khí xâm lấn thường là cần thiết để điều trị cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, và bệnh nhân sơ sinh có đặc điểm sinh lý độc đáo. Mỗi tình huống lâm sàng đặt ra một sự chú ý toàn phần đối với tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân và các bệnh kèm theo. Chăm sóc hô hấp phải được cá nhân hóa và cần phải thích nghi với đặc điểm của bệnh nhân, tình trạng lâm sàng, bệnh kèm theo và tiên lượng tổng thể. Tầm quan trọng của tổng quan này là làm nổi bật các khía cạnh quan trọng cần được thực hiện trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy để tối ưu hóa thông khí và theo dõi bệnh nhân, đồng thời không gây ra các tổn thương có thể do thông khí không đầy đủ.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *