Mổ lấy thai: Lập kế hoạch trước phẫu thuật và chuẩn bị bệnh nhân

Bài viết Mổ lấy thai: Lập kế hoạch trước phẫu thuật và chuẩn bị bệnh nhân của tác giả Vincenzo Berghella, MD được biên dịch bởi Bs Vũ Tài.

1. Giới thiệu

Mổ lấy thai (còn được gọi là sinh mổ) là một trong những phẫu thuật lớn phổ biến nhất được thực hiện trong phòng mổ ở Hoa Kỳ. Các ca sinh mổ chiếm gần một phần ba số ca sinh ở Hoa Kỳ [ 1 ]. Đây cũng là một phẫu thuật phổ biến ở nhiều quốc gia trên toàn thế giới, và tỷ lệ này nhìn chung đang tăng lên [ 2 ]. Lo ngại về tình trạng gia tăng tỷ lể mổ lấy thai đã thúc đẩy các tổ chức y tế đề xuất các biện pháp can thiệp tiềm năng để làm giảm tỷ lệ các phẫu thuật không cần thiết, như chuẩn bị cho việc sinh con tốt hơn, ý kiến thứ hai trước / đánh giá ngang hàng sau khi mổ lấy thai, chăm sóc toàn diện hon bởi nữ hộ sinh trưởng, thực hiện nhiều thử nghiệm chuyển dạ hơn sau mổ lấy thai, hỗ trợ chuyển dạ liên tục, và những thay đổi trong các khuyến khích / không khuyến khích tài chính hiện tại [ 3-6].

Chủ đề này sẽ xem xét việc lập kế hoạch trước phẫu thuật và chuẩn bị bệnh nhân để mổ lấy thai. Kỹ thuật mổ, các vấn đề hậu phẫu, mổ lấy thai lặp lại, mổ lấy thai theo yêu cầu của mẹ và thử nghiệm chuyển dạ sau sinh mổ được thảo luận ở chủ đề riêng:

• (See “Cesarean delivery: Surgical technique”.)
• (See “Cesarean delivery: Postoperative issues”.)
• (See “Repeat cesarean delivery”.)
• (See “Cesarean delivery on maternal request”.)
• (See “Choosing the route of delivery after cesarean birth”.)

2. Chỉ định

Mổ lấy thai được thực hiện khi bác sĩ lâm sàng và / hoặc bệnh nhân tin rằng mổ lấy thai có khả năng mang lại kết cục tốt hon cho mẹ và / hoặc thai nhi so với sinh ngả âm đạo. Do đó, chỉ định mổ lấy thai được chia thành hai nhóm lớn:

• Được chỉ định về mặt y tế / sản khoa, hoặc
• Theo yêu cầu của mẹ

Khoảng 70% các ca sinh mổ ở Hoa Kỳ là mổ lấy thai lần đầu. Ba chỉ định phổ biến nhất đối với mổ lấy thai lần đầu ở Hoa Kỳ chiếm gần 80% trong số các ca sinh này [ 7 ]:

• Không tiến triển trong quá trình chuyển dạ (35%)
• Tình trạng thai nhi không an toàn (24%)
• Ngôi thai bất thường (19%)

Ngoài ra, các chỉ định ít phổ biến hơn đối với mổ lấy thai lần đầu bao gồm, nhưng không giới hạn ở các chỉ định này:

• Nhau thai bất thường (ví dụ: nhau bong non, mạch máu tiền đạo, placenta accreta) •Nhiễm trùng mẹ với nguy cơ lây truyền chu sinh đáng kể khi sinh qua ngả âm đạo •Một số tình trạng dễ chảy máu của thai nhi
• Ngôi dây rốn hoặc sa dây rốn
• Nghi ngờ thai to (thường là 5000 gam ở phụ nữ không bị đái tháo đường, 4500 gam ở phụ nữ bị đái tháo đường)
• Tắc nghẽn cơ học nếu sinh ngả âm đạo (ví dụ, u xơ lớn, gãy xương chậu di lệch nghiêm trọng, thai bị não úng thủy nặng)
• Vỡ tử cung
• Phẫu thuật tử cung trước đó mà đi vào khoang nội mạc tử cung, như cắt bỏ cơ tử cung

Mặc dù không phổ biến, nhưng mổ lấy thai cũng được chỉ định ở những phụ nữ có sự gia tăng nguy cơ bị biến chứng / tổn thương do cổ tử cung mở, thai xuống và sổ hoặc cắt tầng sinh môn. Một số ví dụ bao gồm phụ nữ bị ung thư cổ tử cung xâm lấn, bệnh ruột viêm quanh hậu môn đang hoạt động hoặc tiền sử sửa chữa lỗ rò âm đạo-trực tràng hoặc sa cơ quan vùng chậu. (See “Cervical cancer in pregnancy”and “Fertility, pregnancy, and nursing in inflammatory bowel disease”and “Effect of pregnancy and childbirth on urinary incontinence and pelvic organ prolapse”and “Fecal and anal incontinence associated with pregnancy and childbirth: Counseling, evaluation, and management”.)

Sinh mổ theo yêu cầu của mẹ là không phổ biến và được thảo luận riêng. (See “Cesarean delivery on maternal request”.)

MỔ lấy thai không được chỉ định thường quy cho trẻ nhẹ cân (see “Delivery of the low birth weight singleton fetus”) và hầu hết các dị tật bẩm sinh. (Tham khảo các tổng quan chủ đề về các dị tật riêng biệt.)

3. Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối với mổ lấy thai. Ngược lại với các loại phẫu thuật khác, nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật được xem xét vì chúng áp dụng cho hai bệnh nhân (mẹ và thai nhi). Tuy nhiên, nhiều thai phụ có khả năng chịu đựng thấp để chấp nhận bất kỳ nguy cơ nào của thai nhi khi sinh ngả âm đạo, bất kể nguy cơ của người mẹ liên quan đến sinh mổ [ 19].

4. Lập kế hoạch trước phẫu thuật

Danh sách kiểm tra – Danh sách kiểm tra có thể hữu ích trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật và có sẵn từ nhiều tổ chức khác nhau, như American College of Obstetricians and Gynecologists (ví dụ: danh sách kiểm tra an toàn cho bệnh nhân để lập kế hoạch trước phẫu thuậtvà lên lịchmổ lấy thai theo kế hoạch) [ 10,11].

Lên lịch mổ

Các phẫu thuật đưọc chỉ định về mặt y tế hoặc sản khoa – Các ca mổ lấy thai được chỉ định về mặt y tế / sản khoa được lên lịch khi có chỉ định lâm sàng. Chỉ định dùng một liệu trình corticosteroid trước sinh trước khi chuyển dạ, nếu thời gian cho phép, được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery”, section on ‘Gestational age at administration’.))

Khi mổ lấy thai lần đầu được chỉ vì lý do của mẹ hoặc thai nhi, ngoại trừ sinh non không được chỉ định, có sự đồng thuận rằng mổ lấy thai đủ tháng theo kế hoạch nên được lên lịch vào tuần thai thứ 39 hoặc 40 [ 12-14]. Chúng tôi thận trọng đối với việc thực hiện mổ lấy thai sớm (tuần thứ 37 hoặc 38 của thai kỳ) khi các chỉ định y tế / sản khoa để sinh mổ là “tương đối”, như tiền sử biến chứng của thai nhi, mẹ, hoặc sản khoa ở lần mang thai trước đó để không tái diễn.

Ở những thai kỳ có tuổi thai dưới mức tối ưu, việc lên lịch mổ phải dựa vào ước tính tuổi thai lâm sàng tốt nhất [ 15]. Thực hiện chọc ối để đánh giá sự trưởng thành phổi của thai nhi không được khuyến cáo như một phần của quyết định này. (See “Assessment of fetal lung maturity”.)

Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đều cho thấy tỷ lệ bệnh tật đường hô hấp ở trẻ sơ sinh và / hoặc tỷ lệ bệnh tật chung ở trẻ sơ sinh sau sinh mổ theo lịch trình cao hơn so với sinh ngả âm đạo và giảm khi tuổi thai tăng từ 37 đến 40 tuần [ 16 -24]. Một ví dụ về mức độ của những nguy cơ này được lấy từ một thử nghiệm đánh giá các kết cục sơ sinh bất lợi theo tuần tuổi thai đã hoàn thành ở hơn 13.000 ca mổ lấy thai chủ động được thực hiện trước khi bắt đầu chuyển dạ [ 25]. Sinh < 39 tuần tuổi thai có liên quan đến nguy cơ hô hấp và các kết cục sơ sinh bất lợi khác cao hơn có ý nghĩa thống kê so với sinh > 39 tuần tuổi thai:

• Tỷ lệ hội chứng suy hô hấp / thở nhanh thoáng qua theo tuổi thai là 37 tuần (8,2%), 38 tuần (5,5%), 39 tuần (3,4%), 40 tuần (3,0%) và 41 tuần (5,2%)
• Tỷ lệ của bất kỳ kết cục bất lợi / tử vong nào theo tuổi thai là 37 tuần (15,3%), 38 tuần
  (11,0%), 39 tuần (8,0%), 40 tuần (7,3%) và 41 tuần (11,3%)

Mổ lấy thai lặp lại theo lịch / kế hoạch – Thời điểm mổ lấy thai lặp lại theo lịch / kế hoạch dựa trên loại vết mổ tử cung trước đó và được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Repeat cesarean delivery”, section on ‘Timing’.)

Mổ lấy thai theo yêu cầu của mẹ – Mổ lấy thai theo yêu cầu của mẹ được lên kế hoạch vào tuần thai thứ 39 hoặc 40. (See “Cesarean delivery on maternal request”.)

Mổ lấy thai nhẹ nhàng, tự nhiên hoặc lấy gia đình làm trung tâm – Phương pháp mổ lấy thai tự nhiên, nhẹ nhàng, hoặc lấy gia đình làm trung tâm được phát triển để cải thiện trải nghiệm sinh của phụ nữ sinh mổ không biến chứng, cố gắng tái tạo lại các đặc điểm của quá trình sinh ngả âm đạo càng nhiều càng tốt để làm cho phẫu thuật lấy thai trở nên thân thiện hơn với gia đình. Các thành phần của phương pháp này có thể bao gồm [ 26,27]:

• Phát nhạc nền do mẹ và bố lựa chọn trong khi mổ lấy thai và giảm cường độ ánh sáng khi có thể an toàn. Giảm tiếng ồn từ bên ngoài.
• Sử dụng săng trong suốt hoặc trải săng để cho phép mẹ (và bố) theo dõi quá trình mổ lấy thai.
• Tránh dùng thuốc an thần cho mẹ.
• Cho phép sinh thai bằng cách kết hợp sổ thai từ tử cung với sự hỗ trợ tích cực của bác sĩ để giống với quá trình sổ thai từ âm đạo.
• Giải phóng bàn tay thuận / cánh tay và ngực / bầu vú của mẹ khởi các dây truyền và máy theo dõi, khi có thể để cô ấy có thể bế và cho con bú.
• Thúc đẩy da kề da và cho con bú ngay sau sinh.

Chúng tôi thực hiện mổ lấy thai lấy gia đình làm trung tâm bất cứ khi nào có thể (tức là thường quy trừ khi cần mổ lấy thai cấp cứu). Bệnh nhân trở thành một phần tích cực của quá trình mổ lấy thai bằng cách quan sát trực tiếp quá trình sinh và cắt dây rốn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mổ lấy thai lấy gia đình làm trung tâm thì an toàn cho cả mẹ và trẻ và dẫn đến trải nghiệm sinh con tốt hơn, tỷ lệ bú mẹ cao hơn và cải thiện sự tương tác sớm giữa mẹ và trẻ [ 28].

Mổ lấy thai sau khi khỏi phát chuyển dạ – Mổ lấy thai sau khi khởi phát chuyển dạ đôi khi được phân loại theo mức độ khẩn cấp; ví dụ: (1) đe dọa tính mạng của mẹ hoặc thai nhi ngay lập tức, (2) có dấu hiệu tổn thương thai nhi hoặc mẹ nhưng không đe dọa tính mạng ngay lập tức, hoặc (3) sinh thai là cần thiết, nhưng không có bằng chứng tổn thương mẹ hoặc thai nhi. So với sinh mổ theo kế hoạch, mổ lấy thai sau khi khỏi phát chuyển dạ có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ chảy máu sau sinh, các biến chứng gây mê do sử dụng nhanh gây mê toàn thân và vô tình làm tổn thương thai nhi hoặc các tạng ở vùng bùng-chậu.

Mặc dù trước đây, các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ sản khoa được yêu cầu có khả năng bắt đầu mổ lấy thai trong vòng 30 phút sau khi quyết định thực hiện sinh mổ, nhưng tiêu chí này dựa trên những hạn chế thực tế mà hầu hết các bệnh viện ở vùng nông thôn gặp phải trong việc tập hợp đội ngũ điều dưỡng, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật phù họp. Ngưỡng thời gian này không dựa trên bằng chứng, không thể đạt được trên toàn cầu hoặc lý tưởng hóa từ quan điểm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật chu sinh [ 29-38Ị. Khả năng bắt đầu mổ lấy thai sau khi khởi phát chuyển dạ trong vòng 30 phút sau khi quyết định sinh mổ là một tiêu chuẩn họp lý để theo dõi chất lượng của đơn vị chuyển dạ và sinh nhưng không phải là yêu cầu bắt buộc đối với tất cả các ca mổ lấy thai phải được thực hiện trong vòng 30 phút sau khi quyết định. Trong các nghiên cứu trên người và động vật, tình trạng không có oxy hoàn toàn đột ngột, như xảy ra với đứt hoàn toàn hoặc tắc hoàn toàn dây rốn, có thể cần phải sinh trong vòng năm phút để tránh tổn thương thai nhi do thiếu oxy [ 39-41], mặc dù những người sống sót không hề bị tổn thương đã được báo cáo sau thời gian dài hơn bị thiếu oxy nặng. Hầu hết các thai kỳ có tổn thương thai nhi hoặc mẹ ít nghiêm trọng hơn hoặc phục hồi một phần hoặc hoàn toàn các biểu đồ nhịp tim thai không an toàn sẽ có kết cục tốt mặc dù đã trải qua khoảng thời gian dài hơn trước khi bắt đầu phẫu thuật [ 381.

5. Chuẩn bị mẹ trước phẫu thuật

Làm sạch da – Chúng tôi không yêu cầu bệnh nhân sử dụng bất kỳ sản phẩm cụ thể nào để làm sạch da trước khi phẫu thuật. Các phân tích gộp của các thử nghiệm ngẫu nhiên về việc tắm bồn hoặc dưới vòi hoa sen trước khi phẫu thuật với chlorhexidinehoặc các sản phẩm khác trước một loạt các thủ thuật ngoại khoa không cho thấy giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ rõ rệt [ 42-44].

Tư vấn gây mê – Như với bất kỳ thủ thuật ngoại khoa nào, phụ nữ mổ lấy thai nến được tư vấn trước phẫu thuật với đội ngũ gây mê. Những người có nguy cơ liên quan đến thủ thuật trên mức nền nên có một buổi tư vấn trước khi nhập viện, nếu có thể. Các đặc điểm khiến bệnh nhân gia tăng nguy cơ bao gồm, nhung không giới hạn ở nhũng đặc điểm được liệt kê trong bảng (table 1).

Lựa chọn gây tê vùng hay gây mê toàn thân bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như mức độ khẩn cấp của thủ thuật, tình trạng sản phụ, sở thích của bác sĩ và bệnh nhân. Các vấn đề liên quan đến gây mê để mổ lấy thai, bao gồm thuốc tiền mê (ví dụ: thuốc kháng acid, thuốc đối kháng thụ thể histamine H2) và chế độ ăn uống, được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Anesthesia for cesarean delivery”.)

Xét nghiệm cận lâm sàng – Định lượng huyết sắc tố hoặc hematocrit nền được khuyến cáo cho những bệnh nhân thực hiện một cuộc phẫu thuật lớn, như mổ lấy thai, dự kiến sẽ dẫn đến mất máu đáng kể. Giá trị bình thường thu được trong vòng một tháng sau phẫu thuật có thể không cần phải lặp lại trước phẫu ở những thai kỳ không có biến chứng. (See “Preoperative medical evaluation of the healthy adult patient”.)

Phụ nữ mang thai thường được kiểm tra nhóm máu và kháng thể nhóm máu như một phần của chăm sóc tiền sản thường quy. Mặc dù bỏ qua việc kiểm tra lại nhóm máu và kháng thể trước phẫu thuật có thể là an toàn ở những phụ nữ có nguy cơ thấp chảy máu nặng trong phẫu thuật và những người không có kháng thể hồng cầu đã biết [ 45-49], chúng tôi thực hiện xét nghiệm này thường quy ở mọi phụ nữ trước phẫu thuật, hoặc bệnh nhân ngoại trú trong vòng ba ngày kể từ ngày mổ đã được lên kế hoạch hoặc vào buổi sáng ngày nhập viện. Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật có thể xem xét chỉ định “lấy sẵn máu để trong ống chống đông” ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp: Máu được lấy và chống đông, nhưng không thực hiện xét nghiệm nào trừ khi có chỉ định lâm sàng.

Khoảng 2% phụ nữ mổ lấy thai lần đầu được truyền máu [ 47]. Nguy cơ < 1% ở những phụ nữ có nguy cơ chảy máu thấp. Các yếu tố nguy cơ cần truyền máu bao gồm các bất thường nhau thai (ví dụ, nhau tiền đạo, phổ nhau cài răng lược, hoặc nhau bong non), sản giật hoặc huyết, xét nghiệm chức năng gan cao, tiểu cầu thấp), hematocrit trước phẫu thuật < 25%, sử dụng gây mê toàn thân , và tiền sử mổ lấy thai > 5 lần.

5.1 Dự phòng kháng sinh

Phác đồ – Đối với tất cả phụ nữ mổ lấy thai, chúng tôi dùng một liều cefazolinduy nhất trong vòng 60 phút trước khi rạch da và thêm một liều azithromycin 500 mg duy nhất tiêm tĩnh mạch cho nhũng người đang chuyển dạ hoặc vỡ ối.

Liều lượng cefazolincủa chúng tôi như sau:

• Phụ nữ < 120 kg – 2 g tiêm tĩnh mạch
• Phụ nữ > 120 kg – 3 g tiêm tĩnh mạch

Chúng tôi cũng dùng các chế phẩm sát trùng vùng bụng và âm đạo. (See ‘Skin preparation’below and ‘Vaginal preparation’below.)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) cũng khuyến cáo một liều cephalosporin thế hệ 1 duy nhất; tuy nhiên, phác đồ liều của họ thấp hơn ( cefazolin1 g IV đối với phụ nữ < 80 kg, 2 g đối với phụ nữ > 80 kg, và 3 g đối với phụ nữ > 120 kg) Ị 50 Ị.
Bằng chứng – Trong trường hợp không dự phòng kháng sinh, phụ nữ mổ lấy thai có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn từ 5 đến 20 lần so với phụ nữ sinh ngả âm đạo [ 51]. Lợi ích của việc dự phòng kháng sinh trước khi mổ lấy thai được minh họa trong một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết cục của mẹ “có” so với “không” sử dụng kháng sinh dự phòng và nhận thấy rằng dự phòng kháng sinh làm giảm khoảng 60% nguy cơ viêm nội mạc tử cung ở cả mổ lấy thai trước chuyển dạ và sau khi khởi phát chuyển dạ (95 thử nghiệm, n > 15.000 phụ nữ) [ 51]. Các nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu và các biến chúng nhiễm trùng mẹ nghiêm trọng cũng giảm. Trong một tổng quan hệ thống nhỏ hon đánh giá kết cục sơ sinh (12 thử nghiệm, n > 5000 phụ nữ), dự phòng kháng sinh cho mẹ không ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh (risk ratio [RR] 0,76, CI 95% 0,51-1,13) hoặc nhiễm khuẩn huyết sơ sinh với vi khuẩn kháng kháng sinh (RR 0,70, CI 95% 0,32-4,14), nhung cần thêm dữ liệu để xác nhận những phát hiện này [ 52 ].

Mặc dù làm giảm nguy cơ tương đối nhiễm trùng ở mẹ có ý nghĩa thống kê và tương tự đối với cả thủ thuật trước khi chuyển dạ và sau khi khởi phát chuyển dạ, nguy cơ tuyệt đối nhiễm trùng ở mẹ là khá thấp trong các trường hợp trước khi chuyển dạ: Ở một nghiên cún quan sát lớn, viêm nội mạc tử cung sau sinh xảy ra ở 2% phụ nữ được dự phòng kháng sinh so với 2,6% không dùng kháng sinh dự phòng; nhiễm trùng vết mổ xảy ra ở 0,52% phụ nữ được dự phòng bằng kháng sinh so với 0,96% không được dự phòng kháng sinh [ 53]. Như vậy, 1000 phụ nữ mổ lấy thai trước khi chuyển dạ sẽ được dùng kháng sinh để ngăn ngừa 6 trường họp viêm nội mạc tử cung và 4,4 trường họp nhiễm trùng vết mổ ở bụng. Nguy cơ nhiễm trùng mẹ thấp trong những trường họp này và sự không chắc chắn về ảnh hưởng lâu dài đến con cái đã thúc đẩy một yêu cầu nghiên cứu thêm về nhũng nguy cơ tiềm ẩn lâu dài khi phơi nhiễm với kháng sinh dự phòng và các chiến lược phân tầng nguy cơ xác định các đối tượng thích họp nhất để dự phòng kháng sinh [ 54]. Cho đến khi có những dữ liệu này, chúng tôi dùng kháng sinh trước tất cả các ca mổ lấy thai, theo hướng dẫn của ACOG [ 50 1.

Liệu pháp kháng sinh nên được dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da để đảm bảo nồng độ thuốc trong mô thỏa đáng [ 50]. Khuyến cáo này được hỗ trợ bởi một phân tích gộp năm 2014 về các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh tỷ lệ nhiễm trùng ở những phụ nữ được chỉ định dùng một liều kháng sinh duy nhất trước khi rạch da so với những người được chỉ định dùng sau khi kẹp rốn [ 52]. Dự phòng trước khi rạch da hiệu quả hơn đáng kể so với việc dùng muộn để phòng ngừa viêm nội mạc tử cung (RR 0,54, CI 95% 0,36-0,79) và không liên quan đến sự gia tăng nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đã được chứng minh, các xét nghiệm nhiễm khuẩn huyết hoặc nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh, mặc dù các thử nghiệm có khả năng hạn chế trong việc phát hiện các ảnh hưởng bất lợi ở trẻ sơ sinh. (See “Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults”, section on ‘Timing’.)

Các thử nghiệm so sánh không cung cấp bằng chứng mạnh để làm căn cứ đưa ra khuyến cáo về loại thuốc và liều lượng tối ưu. Dựa trên ý kiến từ các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, chúng tôi dùng cefazolin, với liều lượng dựa trên cân nặng [ 55]. Liều lượng cao hơn đối với phụ nữ béo phì dựa trên dữ liệu dược động học thay vì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, và những dữ liệu này không nhất quán [ 56-60]. Cefazolin có thời gian bán thải dài hơn ampicillin(1,8 so với 0,7 đến 1,5 giờ ở người lớn có chức năng thận bình thường [ 61]), đó là một lợi thế ở các ca phẫu thuật dài. Tuy nhiên, ở một tổng quan hệ thống năm 2014 về các thử nghiệm ngẫu nhiên, cefazolin và ampicillin dường như có hiệu quả tương tự để ngăn ngừa nhiễm trùng ở mẹ sau phẫu thuật (viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ) sau khi mổ lấy thai [ 62]. Các tổng quan hệ thống khác về các thử nghiệm ngẫu nhiên đã ghi nhận rằng một liều kháng sinh duy nhất có hiệu quả tương đương với nhiều liều [ 63,64].

Dữ liệu gần đây ủng hộ việc sử dụng phối hợp kháng sinh phổ rộng cho những phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm trùng sau mổ lấy thai [ 65-67].Ở một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung
tâm có đối chứng – giả dược bao gồm hơn 2000 phụ nữ, sử dụng azithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch trước khi rạch da cùng với cefazolintrước khi phẫu thuật dẫn đến giảm 50% kết cục tổng hợp của viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ hoặc nhiễm trùng khác (viêm nội mạc tử cung 3,8 so với 6,1%, nhiễm trùng vết mổ 2,4 so với 6,6%; RR tổng hợp 0,51, CI 95% 0,38-0,68), mà không ảnh hưởng đến tần suất của các kết cục sơ sinh bất lợi [ 66]. Các tác giả cũng nhận thấy rằng dự phòng bổ trợ với azithromycin có hiệu quả về mặt chi phí [ 68]. Lưu ý, chỉ những phụ nữ mổ lấy thai trong khi chuyển dạ hoặc ít nhất bốn giờ sau khi vỡ ối mới được tuyển chọn vào thử nghiệm, vì vậy những dữ liệu này không áp dụng cho các ca mổ lấy thai khác (ví dụ, các ca mổ lấy thai trước khi chuyển dạ với các màng còn nguyên vẹn). Các xét nghiệm đặc hiệu đối với các loài ưreaplasma hoặc Mycoplasmakhông được thực hiện thường quy, do đó không biết liệu sự bao phủ chống lại các loài ưreaplasma và Mycoplasmađược cung cấp bởi phác đồ kháng sinh phổ rộng có làm giảm nhiễm trùng sau phẫu thuật hay không.

Tốt nhất, azithromycin được truyền 60 phút trước khi rạch da, nhưng điều này có thể không khả thi đối với mổ lấy thai sau khi khởi phát chuyển dạ. Ở thử nghiệm này, thuốc dường như có hiệu quả bất kể thời điểm dùng; 83% bệnh nhân nhận azithromycin từ 0 đến 60 phút trước khi rạch da, 5% nhận azithromycin > 60 phút trước khi rạch da, và 12% nhận sau khi rạch da [ 66 ].

Cho đến nay, thử nghiệm này cung cấp bằng chứng tốt nhất về lợi ích của phác đồ phổ rộng và đã khiến chúng tôi bắt đầu sử dụng cefazolinCỘNG azithromycin cho các ca mổ lấy thai sau khi khởi phát chuyển dạ, các ca mổ lấy thai ở phụ nữ bị vỡ ối. Một số bác sĩ lâm sàng cũng sử dụng kết họp này ở những phụ nữ khác có nguy cơ cao bị nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng một khuyến cáo mạnh ủng hộ việc sử dụng dự phòng kháng sinh phổ rộng thường quy hoặc phổ rộng hon là không có cơ sở tại thời điểm này, do tỷ lệ béo phì cao ở ít nhất một trong số các quần thể thử nghiệm (> 70% [ 66]), thiếu dữ liệu so sánh về hiệu quả của cefazolin liều cao (3 g) trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở phụ nữ béo phì mổ lấy thai, thiếu dữ liệu vi sinh vật trong các thử nghiệm này, lo ngại về việc gây kháng kháng sinh azithromycin, và lo ngại về những ảnh hưởng có thể có đối với việc hình thành hệ vi sinh vật đường ruột bản địa [ 69-72]. ACOG tuyên bố rằng azithromycin có thể được xem xét trong trường họp mổ lấy thai không có kế hoạch r 50 Ị.

Theo truyền thống, điều trị dự phòng sau sinh không được tiếp tục vì các nghiên cứu ở các quần thể phẫu thuật chung cho thấy không có lợi ích từ việc dự phòng kháng sinh sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một thử nghiệm ở phụ nữ béo phì mổ lấy thai báo cáo lợi ích của việc dự phòng kháng sinh trong 48 giờ sau mổ lấy thai khi được sử dụng cùng với dự phòng trước phẫu thuật. (See “Cesarean delivery of the obese woman1*, section on ‘Antibiotic prophylaxis’.)

5.2 Các quần thế đặc biệt

Phụ nữ dị ứng vói penicillin – Những phụ nữ này được chia thành hai nhóm: những người có phản ứng nghiêm trọng trước đó và những người có nguy cơ thấp bị phản ứng nghiêm trọng.

• Đối với nhũng phụ nữ có tiền sử dị ứng nghiêm trọng vói penicillin thực hiện mổ lấy thai trước khi chuyển dạ với các màng còn nguyên vẹn, chúng tôi đề nghị liệu pháp kết họp với một liều duy nhất [ 50,55]:
• Clindamycin900 mg tiêm tĩnh mạch CỘNG
• Gentamicin5 mg/kg tiêm tĩnh mạch

Nếu mổ lấy thai được thực hiện sau khi chuyển dạ hoặc sau khi vỡ ối, chúng tôi bổ sung azithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch.

Các dạng dị ứng penicillin nghiêm trọng bao gồm các phản ứng tức thì (tức là phản vệ) ( bàng 2 ), cũng như một số dạng phản ứng chậm (hội chứng Stevens-Johnson [SJS], hoại tử biểu bì nhiễm độc [TEN], phát ban do thuốc với tăng bạch cầu ái toan và nhiều triệu chứng toàn thân [DRESS], tổn thương gan hoặc các cơ quan khác do thuốc và giảm 3 dòng tế bào do thuốc).

Khi gentamicinđược sử dụng để dự phòng kết họp với kháng sinh đường tiêm có hoạt tính chống lại các tác nhân kỵ khí, chúng tôi khuyến nghị dùng gentamicin 4,5 đến 5 mg/kg như một liều duy nhất vì nhiều nghiên cứu ủng hộ tính an toàn và hiệu quả của liều này khi được sử dụng như một liều duy nhất để dự phòng ở bệnh nhân không bị suy thận. Ngoài ra, một thử nghiệm dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng báo cáo rằng liều này có thể hiệu quả hơn nhiều liều tiêu chuẩn 1,5 mg/kg trong các ca phẫu thuật kéo dài [ 731. Tuy nhiên, mổ lấy thai thường mất ít hơn một giờ; do đó, một liều gentamicin thấp hơn có thể là đủ; khồng có thử nghiệm nào so sánh liều lượng ở quần này. Dùng gentamicin liều đơn hàng ngày dường như không liên quan đến độc tính trên thận hoặc thính giác ở trẻ sơ sinh cao hơn so với nhiều liều hàng ngày [ 74 ]

Đối với những phụ nữ có nguy CO’ thấp bị phản ứng dị ứng tức thì nghiêm trọng, có thể dùng cefazolin, như đã mô tả ở trên (see ‘Regimen*above) Nguy cơ bệnh nhân dị úng với penicilin phản ứng với cephalosporin có thể được đánh giá dựa trên kết quả test da penicilin (nếu có), các đặc điểm lâm sàng của phản ứng với penicilin và thời gian trôi qua kể từ lần phản úng cuối cùng với penicilin ( algorithm 1). Nếu mổ lấy thai được thực hiện sau khi khởi phát chuyển dạ hoặc sau khi vỡ ối, chúng tôi thêm azithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch. (See “Allergy evaluation for immediate penicillin allergy: Skin test-based diagnostic strategies and cross-reactivity with other beta-lactam antibiotics”and “Penicillin allergy: Immediate reactions”.)

Người phụ nữ đang dùng kháng sinh – Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá hiệu quả của phác đồ kháng sinh trong các tình huống lâm sàng này.

• Phụ nữ đang dùng kháng sinh dự phòng GBS – Khi mổ lấy thai được thực hiện ở phụ nữ đang chuyển dạ hoặc bị vỡ ối đang dùng penicillin Gđể dự phòng Liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) cho trẻ sơ sinh chúng tôi không thêm cephalosporin hoặc chuyển sang ampicillinđể dự phòng phẫu thuật, nhưng chúng tôi thêm một liều azithromycin. Ngoài ra, một số bác sĩ lâm sàng thêm một liều kháng sinh phổ hẹp duy nhất (ví dụ: cefazolin) cũng như một liều azithromycin vào phác đồ penicillin G để dự phòng GBS.
• Phụ nữ bị viêm màng đệm-màng ối – Ampicillincộng gentamicinlà một phác đồ phổ biến để điều trị viêm màng đệm-màng ối. Đối với những phụ nữ đang dùng phác đồ này, chúng tôi cũng dùng một liều clindamycin 900 mg hoặc metronidazole500 mg trước khi bắt đầu mổ lấy thai. Chúng tôi không dùng azithromycin đối với những bệnh nhân này.

Sau sinh, có thể là hợp lý-để tiếp tục ampicillinkết họp với gentamicinhoặc chuyển sang ampicilĩin-sulbactamcho đến khi bệnh nhân hết sốt trong ít nhất 24 giờ. Sự đề kháng của Bacteroides với clindamycin ngày càng tăng, do đó, ở những nơi có tỷ lệ kháng thuốc cao, ampicillin-sulbactam được ưu tiên. (Xem “Nhiễm trùng trong buồng trứng (viêm màng đệm lâm sàng hoặc viêm màng mạch ba độ I)”, phần ‘Điều trị sau sinh’.)

Phẫu thuật kéo dài hoặc mất máu quá mức – Nồng độ kháng sinh giảm theo thời gian và với mất máu. Mặc dù bổ sung liều là tiêu chuẩn chăm sóc ở các phẫu thuật khác, nhưng không có dữ liệu cụ thể đối với mổ lấy thai [ 75]. Một liều cefazolinthứ hai có thể là họp lý ở bệnh nhân chảy máu sau sinh > 1500 mL [ 50]. Liều cefazolin thứ hai cũng thích họp đối với trường hợp mổ lấy thai phức tạp hiếm gặp kéo dài hơn 4 giờ vì thời gian bán thải của cefazolin và azithromycintương ứng là khoảng 1,8 và 68,0 giờ.

Hướng dẫn chung của American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Surgical Infection Society, and the Society for Healthcare Epidemiology of America đề nghị xem xét liều bổ sung trong phẫu thuật ở những bệnh nhân mất máu quá mức (> 1500 mL) hoặc phẫu thuật kéo dài (thời gian phẫu thuật > hai lần thời gian bán hủy của thuốc) [ 55,76].

Sự CU’ trú của Tụ cầu vàng kháng methicillin ỏ’ mũi – Sàng lọc thường quy MRSA không được chỉ định. Quản lý những phụ nữ đã biết đến sự cư trú của chúng (bổ sung một liều vancomycin duy nhất ) được thảo luận ở chủ đề riêng. (See “Intraamniotic infection (clinical chorioamnỉonitis or triple I)”, section on ‘Postpartum treatment’.)

5.3 Dự phòng thuyên tắc huyết khối

Nguy CO’ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi – Một nghiên cún sử dụng dữ liệu hành chính từ 1,7 triệu trường hợp mang thai báo cáo rằng tần suất xảy ra biến cố huyết khối (đột quỵ thiếu máu não cục bộ, nhồi máu cơ tim cấp, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch) là 246 trên 100.000 ca mổ lấy thai trong sáu tuần đầu sau sinh [ 77]. Tỷ lệ này cao hơn 20 lần so với tỷ lệ một năm sau đó và cao hơn đáng kể so với tỷ lệ sau sinh ngả âm đạo (165 trên 100.000). So với sinh ngả âm đạo, một phân tích gộp phát hiện tỷ số chênh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (huyết khối tĩnh mạch sâu và / hoặc thuyên tắc phổi) sau mổ lấy thai chủ động và cấp cứu lần lượt là OR 2,3 và 3,6, và tỷ lệ mắc VTE gộp chung là 260 trên 100.000 ca mổ lấy thai [ 78]. Một nghiên cứu tiến cứu lớn báo cáo tỷ lệ VTE thậm chí còn thấp hơn: 63/100.000 ca mổ lấy thai lặp lại theo kế hoạch và 84/100.000 ca mổ lấy thai cấp cứu [ 79]. Mặc dù thuyên tắc phổi là nguyên nhân phổ biến gây tử vong mẹ [ 80 ] và hơn 80% trường hợp thuyên tắc phổi hậu sản tử vong xảy ra sau mổ lấy thai [ 81], những dữ liệu này gợi ý rằng mức độ nguy cơ tuyệt đối của các biến cố quan trọng trên lâm sàng là nhỏ và tương tự như ở những bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ rất thấp, những người không được khuyến cáo dự phòng huyết khối thường quy (ngoài đi lại sớm). (See “Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults”, section on ‘Role of vancomycin’.)

Cách tiếp cận của chúng tôi – Giá trị của dự phòng huyết khối đối với mổ lấy thai chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đủ mạnh để đánh giá cả lợi ích và tác hại [ 82,83]. Các hướng dẫn quốc tế về dự phòng huyết khối sau mổ lấy thai khác nhau rõ rệt trong việc lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp này vì cả ngưỡng tối ưu để bắt đầu dự phòng huyết khối bằng thuốc và thời gian điều trị tối ưu đều không rõ ràng [ 84]. Hơn nữa, không có công cụ được phê chuẩn, dễ sử dụng nào để xác định chính xác nguy cơ tuyệt đối của VTE sau sinh ở một bệnh nh�