Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Phúc Thiện.
Giới thiệu
Ngất được định nghĩa là tình trạng mất ý thức thoáng qua, đặc trưng bởi mất khả năng duy trì trương lực tư thế, và gây ra bởi sự giảm tưới máu não. Quan trọng hơn, bệnh nhân ngất có thể nhanh chóng trở về với trạng thái tâm thần cơ bản của họ. Khi đánh giá bệnh nhân ngất, điều quan trọng là phải phân biệt được giữa nguyên nhân do tim và không do tim. Bệnh nhân ngất do tim có tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân có nguyên nhân không do tim. Tiền sử bệnh hiện tại (history of present illness – HPI), thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), và xét nghiệm chẩn đoán trực tiếp có thể cung cấp thông tin có giá trị trong việc xác định nguyên nhân do tim của ngất.
HPI, bao gồm tiền sử bản thân và gia đình, là cần thiết trong việc đánh giá ngất và cung cấp những manh mối có giá trị cho nguyên nhân do tim. Một tiền sử suy tim sung huyết, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành, hoặc bất thường cấu trúc làm tăng khả năng ngất do tim. Những yếu tố này được bao gồm trong nhiều thang điểm đánh giá ngất và các quy tắc quyết định lâm sàng. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh tim trước đó, vẫn rất quan trọng để xem xét nguyên nhân do tim. Các triệu chứng tiền triệu như chóng mặt, hồi hộp, trống ngực, khó thở và đau ngực có thể thường gặp hơn ở những bệnh nhân có nguyên nhân do tim. Ngoài ra, bệnh nhân ngất khi ở tư thế nằm ngửa hoặc trong khi gắng sức cũng nên được đánh giá nguyên nhân do tim. Các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý co giật, chẳng hạn như rung giật cơ, có thể thấy ở bệnh nhân ngất và đã được báo cáo với nguyên nhân do tim. Tuy nhiên, sự vắng mặt của các triệu chứng cụ thể không nên được sử dụng đơn độc để loại trừ một nguyên nhân do tim của ngất. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm hoặc đột tử, không rõ nguyên nhân là điều quan trọng cần lưu ý.
Ngoài HPI, thăm khám lâm sàng là rất quan trọng và nên được dùng để xác định những phát hiện bất thường gợi ý nguyên nhân do tim, hoặc không do tim của ngất. Cần thiết để xác định các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân ở tư thế đứng. Knopp và các cộng sự đã chứng minh rằng sự gia tăng của nhịp tim từ 30 lần trở lên liên quan đến chóng mặt khi đứng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc xác định tụt huyết áp khi đứng so với những thay đổi của chỉ số huyết áp. Trong khi các dấu hiệu sinh tồn khi đứng dương tính gợi ý nguyên nhân không do tim của ngất, điều quan trọng là phải nhận ra những hạn chế của phương pháp này. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng đo các dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng không chính xác ở những bệnh nhân lớn tuổi. Và phương pháp này không thể loại trừ hoàn toàn nguyên nhân do tim của ngất. Các phát hiện thăm khám lâm sàng bổ sung cho thấy những bất thường về tim và làm tăng khả năng nguyên nhân do tim bao gồm âm thổi, nhịp tim không đều hoặc các dấu hiệu của suy tim sung huyết.
Như đã đề cập ở trên, ECG là một phần không thể thiếu trong đánh giá một bệnh nhân ngất. ECG cần được xem xét kỹ về các dấu hiệu của loạn nhịp, thiếu máu cục bộ và rối loạn cấu trúc.
Các chẩn đoán quan trọng cần xem xét tạo ra các phát hiện ECG đặc trưng được liệt kê trong Bảng 1.
| BẢNG 1. CÁC PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG TRÊN ECG CỦA NGẤT DO TIM | ||||
| Channelopathies | Vascular Abnormalities | Electrolyte Abnormalities | Stuctural Abnormarlities | Conduction Abnormarlities |
|
|
|
|
|
| ACS, Acute coronary syndrome; PE, Pulmonary embolism; K+, Potassium; Ca2+, Calcium; HOCM, Hypertrophic cardiomyopathy; WPW, Wolff-Parkinson-White; AV, Atrioventricular; SVT, Supraventricular tachycardia. | ||||
Việc dùng các xét nghiệm thường quy hiếm khi hữu ích trong đánh giá bệnh nhân ngất. Các xét nghiệm tim (ví dụ, troponin, B-type natriuretic peptide, và D- dimer) đã được nghiên cứu để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc xác định nguyên nhân do tim của ngất. Các kết quả từ tài liệu giới hạn này là không rõ ràng và việc sử dụng thường quy chúng không được khuyến cáo.
Khi nguyên nhân của ngất là không chắc chắn mặc dù đã có một tiền sử đầy đủ, thăm khám lâm sàng, và ECG, các thang điểm và quy tắc quyết định lâm sàng có thể được sử dụng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân. Các quy tắc phổ biến bao gồm OESIL Scoring System và San Francisco Syncope Rules. Hiện nay, các nghiên cứu về việc sử dụng các thang điểm và quy tắc này vẫn cho những kết quả không thống nhất. Mặc dù hữu ích, nhưng chúng vẫn không được chứng minh là vượt trội so với lâm sàng.
Nội dung chính
Một tiền sử suy tim sung huyết, bất thường van tim, hoặc bệnh mạch vành làm tăng khả năng ngất do tim.
Ngất xảy ra khi gắng sức hoặc ở tư thế nằm gợi ý nguyên nhân do tim.
Đo các dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng là không đáng tin cậy ở bệnh nhân lớn tuổi.
ECG là một công cụ thiết yếu trong đánh giá nguyên nhân do tim.
Các thang điểm phân tầng nguy cơ (OESIL, San Francisco Syncope Rule) có thể được sử dụng trong đánh giá bệnh nhân ngất nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi.
Tài liệu tham khảo
Costantino G, Furlan R. Syncope risk stratification in the emergency department. Cardiol Clin. 2013;31:27–38.
Costantino G, Sun BC, Barbic F, et al. Syncope clinical management in the emergency department: A consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department. Eur Heart J. 2016. [epub ahead of print].
Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope: From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Y oung, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: In collaboration with the Heart Rhythm Society: Endorsed by the American Autonomic Society. Circulation. 2006;113:316–327.
